CC BY
5
Клинико-биохимические и функциональные изменения у пациентов с разорвавшимися артериальными аневризмами при наличии и отсутствии у них эпилептических приступов в до- и послеоперационном периодах
Сидорович Р.Р., Змачинская О.Л., Нечипуренко Н.И., Пашковская И.Д., Рубахов А.М.
Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь
Sidorovich R.R., Zmachynskaya O.L., Nechipurenko N.I., Pashkouskaya I.D., Rubakhau A.M.
Republican Research and Clinical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus
Clinical-biochemical and functional changes in patients with ruptured cerebral arterial aneurysms in the presence and absence of epileptic seizures in the pre-and postoperative periods
Резюме. Представлен анализ особенностей течения эпилептических приступов и клинико-неврологического состояния у пациентов с разорвавшимися артериальными аневризмами, а также динамика функциональных и биохимических показателей у пациентов с эпилептическими приступами и без них при разорвавшихся артериальных аневризмах головного мозга до оперативного лечения, на 10-12-е сутки и через 11-13 месяцев после выключения аневризмы. Биохимические исследования включали определение концентрации метаболитов углеводного обмена, показателей про- и антиоксидантной систем и провоспалительного цитокина - фактора некроза опухоли а. Функциональные исследования включали электроэнцефалографию, дуплексное сканирование экстракраниальных отделов магистральных артерий головы и транскраниальное дуплексное сканирование.
Ключевые слова.: разорвавшаяся церебральная артериальная аневризма, эпилептические приступы, метаболиты углеводного обмена, показатели про- и антиоксидантной систем, фактор некроза опухоли а, ЭЭ, транскраниальное дуплексное сканирование.
Медицинские новости. — 2020. — №1. — С. 76-79. Summary. The article presents an analysis of peculiarities of the course of epileptic seizures and the clinical and neurological state in patients with ruptured arterial aneurysms, as well as the dynamics of functional and biochemical parameters in patients with and without epileptic seizures and ruptured cerebral arterial aneurysms before surgical treatment, on 10-12 days and 11-13 months after Biochemical studies included the determination of the concentration of carbohydrate metaboiites, indicators of the pro-, antioxidant system and pro-inflammatory cytokine - tumor necrosis factor а. Functional studies included electroencephalography, duplex scanning of the extracranial sections of the main arteries of the head, and transcranial duplex scanning. Keywords: ruptured cerebral arterial aneurysm, epileptic seizures, carbohydrate metabolites, indicators of the pro-antioxidant system, tumor necrosis factor-alpha, EEG, transcranial duplex scanning. Meditsinskie novosti. - 2020. - N1. - P. 76-79.
Эпилептические приступы могут возникать до разрыва церебральной артериальной аневризмы (АА) и появляться впервые после нейрохирургического лечения АА. В исследовании Ь СоаЮ и соавт. приводятся данные о предполагаемом существовании взаимосвязи между впервые возникшими приступами и последовавшим за ними внутричерепном кровоизлиянии [7]. По некоторым данным, риск возникновения эпилептических приступов после нейрохирургического лечения разорвавшихся аневризм сосудов головного мозга составляет 10,7% при клипировании и 11,1% при эндоваскулярном лечении [8].
Субарахноидальное кровоизлияние (САК) может сопровождаться острыми симптоматическими судорожными
приступами, возникающими в тесной временной взаимосвязи с острыми повреждениями центральной нервной системы метаболического, токсического, структурного, инфекционного или воспалительного характера [1]. Временной период обычно ограничен первой неделей после острого патологического состояния [6]. Приступы, возникающие после госпитализации пациента, но предшествующие хирургическому лечению аневризмы, часто являются симптомом повторного кровоизлияния [9, 10].
Известно большое количество исследований по этиопатогенезу, клиническим проявлениям и диагностике церебральных АА, однако сведения по особенностям клинико-биохимических показателей, их взаимосвязи у пациентов
с эпилептическими приступами при АА весьма ограничены.
Цель исследования - изучение особенностей клинико-биохимических и функциональных изменений у пациентов с разорвавшимися АА при наличии и отсутствии у них эпилептических приступов до операции и в различные сроки послеоперационного периода.
Материалы и методы
Для проведения исследования были сформированы основная и контрольная группы пациентов. В основную группу вошли 38 пациентов с эпилептическими приступами на фоне разорвавшихся АА в возрасте 47,2±12,8 года. У 25 (65,8%) пациентов разрыв АА привел к САК, у 13 (34,2%) человек - к САК и внутримозговому кровоизлиянию. У 6
(15,8%) пациентов на фоне ангиоспазма вследствие разрыва аневризмы развился инфаркт мозга (ИМ).
В контрольную группу вошли 30 пациентов с разорвавшимися АА без эпилептических приступов в возрасте 52,2±7,6 года. У 25 (83,3%) пациентов разрыв АА привел к САК, у 5 (16,7%) - к САК и внутримозговому кровоизлиянию. У 1 (3,3%) пациентки на фоне вторичного ангиоспазма вследствие разрыва аневризмы развился ИМ.
Обследовано 27 практически здоровых испытуемых, средний возраст которых был 47,4±13,8 года (женщин -67%, мужчин - 33%).
В неврологическом статусе оценивали состояние высшей нервной деятельности, черепных нервов; двигательную, чувствительную, координаторную сферы, менингеальные знаки. Для оценки тяжести САК применяли шкалы Ханта - Хесса Всемирной федерации нейрохирургов (World Federation of Neurosurgical Societies, WFNS).
Для определения размеров и локализации аневризмы выполнялась компьютерная томографическая ангиография на аппарате Discovery CT750HD.
Концентрацию лактата определяли на анализаторе BiosenC_line. Содержание пирувата изучали модифицированным методом Умбрайта [2]. Активность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в плазме крови измеряли по содержанию вторичных продуктов, вступающих в реакцию с тиобарбиту-ровой кислотой (ТБК-П), по методике, модифицированной В.А. Костюком [4]. Количественное определение антиок-сидантной активности (АОА) в сыворотке крови проводили спектрофотометрически с помощью набора реагентов «Оксистат» производства ИБОХ НАНБ (Беларусь). Активность супероксиддисмутазы (СОД) в цельной крови изучали по реакции супероксидзависимого окисления кверцетина [5], активность каталазы в плазме крови - по методу, описанному в работе М.А. Королюка и др. [3]. Концентрацию фактора некроза опухоли а (ФНО-а) в сыворотке крови определяли на иммуноферментном анализаторе BioTek методом твердофазного иммуноферментного анализа ELISA, используя тест-наборы ЗАО «Вектор-Бест».
Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов магистральных
артерий головы и транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС) выполняли на ультразвуковом аппарате HD 11 XE (Philips). Оценивали спектральные и скоростные характеристики кровотока во внутренней сонной артерии (ВСА) и позвоночной артерии (ПА). Определяли количественные характеристики: пиковую систолическую скорость кровотока - Vps (см/сек.) и максимальную конечную диа-столическую скорость кровотока - Ved (см/сек.). Для оценки степени церебрального ангиоспазма в СМА вычислялся индекс Линдегаарда (ИЛ).
Электроэнцефалографические (ЭЭГ) исследования выполнены на многофункциональном компьютерном комплексе «Нейрон-Спектр-5» фирмы «Нейрософт» (Россия). Оценивали региональную медленно-волновую активность (РМВА), региональную эпилептиформную активность (РЭА), генерализованную медленно-волновую активность (ГМВА), генерализованную эпилептиформную активность (ГЭА).
Статистическую обработку полученных результатов в исследуемых группах проводили на основе пакета STATISTICA 10 (StatSoft, США). При нормальном распределении признака результаты описаны в виде среднего значения и стандартного отклонения (M±SD), при распределении признака, отличного от нормального, данные представлены как медиана значений и межквартильный интервал (Ме (25%; 75%)). Для проверки гипотезы о различии выборок при нормальном распределении использован расчет критерия Стьюдента (t). Для непараметрических данных при сравнении двух зависимых групп использован критерий Уилкоксона либо критерий Манна -Уитни при сравнении данных двух независимых групп. Сравнительный анализ качественных признаков осуществляли с помощью критерия X2. Статистически значимыми принимались различия при р<0,05.
Клинико-биохимические и функциональные изменения оценивали у пациентов до оперативного вмешательства и в послеоперационном периодах: на 10-12-е сутки и через 11-13 месяцев после выключения аневризмы.
Результаты и обсуждение
Распределение аневризм по локализации у пациентов основной
группы было следующим: у 16 (42,1%) человек выявлена аневризма средней мозговой артерии (СМА), у 18 (47,4%) - передней мозговой-передней соединительной артерии (ПМА-ПСА), у 3 (7,9%) - внутренней сонной артерии (ВСА), у 1 (2,6%) пациента имела место аневризма базилярной артерии. Медиана размера аневризмы в данной группе пациентов составила 7,5 (5-10) мм.
Неврологический статус до оперативного лечения у 26 (70,3%) пациентов был без очаговой симптоматики, у 10 (27,0%) - выявлен гемипарез (у 3 - в сочетании с афатическими нарушениями), у 1 (2,7%) человека обнаружена пирамидная недостаточность.
В таблице 1 приведены результаты оценки тяжести САК по шкалам WFNS и Ханта - Хесса у пациентов основной группы до оперативного лечения.
Нейрохирургическое лечение выполнено 37 (97,4%) пациентам. Одна (2,6%) пациентка не оперирована по причине наличия тромбированной АА малых размеров. Произведены следующие виды оперативных вмешательств: 29 (78,4%) пациентам выполнено клипирование шейки аневризмы, 8 (21,6%) - эндова-скулярное выключение аневризмы. После оперативного лечения у 33 (89,2%) человек неврологический статус оставался на дооперационном уровне. У 1 (2,7%) пациента выявлен легкий гемипарез, у 2 (5,4%) - пирамидная недостаточность, у 1 (2,7%) человека возникли психические нарушения в виде дезориентации и некритичности, у 6 (16,2%) пациентов развился ИМ.
При анализе времени возникновения эпилептических приступов установлено следующее: у 2 (5,3%) человек приступы возникли за 7 и 21 день до разрыва аневризмы, у 14 (36,8%) - в сроки от 0
Оценка состояния
пациентов основной группы по шкалам WFNS и Ханта - Хесса (n=38)
Степень тяжести (градация) Количество пациентов, абс., шкала WFNS Количество пациентов, абс., шкала Ханта -Хесса
I 15 15
II 14 14
III 8 8
IV 1 1
V 0 0
до 7 дней после разрыва, у 22 (57,9%) -в срок от 11 дней до 14 лет после разрыва аневризмы и последующего оперативного лечения. В 2 случаях это были только фокальные моторные приступы, у 5 пациентов имело место сочетание фокальных и билатеральных тонико-клонических приступов (у 4 человек фокальные приступы были моторными, у 1 - психическими). В 31 случае приступы носили билатеральный тонико-клонический характер с неуточненным дебютом.
Распределение аневризм по локализации у пациентов контрольной группы было следующим: у 8 (26,7%) человек обнаружена аневризма СМА, у 6 (20%) - ВСА, у 15 (50%) - ПМА-ПСА, у 1 (3,3%) пациента обнаружена аневризма базилярной артерии. Медиана размера аневризмы составила 7 (5-9,5) мм.
Неврологический статус до оперативного лечения у 29 (97%) пациентов был без очаговой симптоматики, у 1 (3%) пациента выявлен легкий парез в руке и пирамидная недостаточность в ноге вследствие развившегося до оперативного лечения гемодинамического ИМ.
В таблице 2 приведены результаты оценки тяжести САК по шкалам WFNS и Ханта - Хесса у пациентов контрольной группы до оперативного лечения.
В контрольной группе оперативное лечение АА выполнено всем пациентам. У 25 (83,3%) пациентов выполнено кли-пирование АА, у 5 (16,7%) - эндоваску-лярное выключение аневризмы.
После оперативного лечения у 26 (86,68%) человек неврологический статус оставался на дооперационном уровне, у 4 (13,3%) пациентов развился ИМ. Из них у 1 (3,33%) человека возникли психические нарушения в виде
Оценка состояния пациентов контрольной группы по шкалам WFNS и Ханта - Хесса (п=30)
Степень тяжести (градация) Количество пациентов, абс., шкала WFNS Количество пациентов, абс., шкала Ханта -Хесса
I 17 18
II 12 11
III 1 1
IV 0 0
V 0 0
дезориентации и некритичности, у 1 (3,33%) - умеренный парез в руке и пирамидная недостаточность в ноге, у 1 (3,33%) - выраженный парез в ноге и пирамидная недостаточность в руке, 1 (3,33%) пациент умер.
В клинической картине пациентов не выявлено статистически значимой разницы между группами.
Для повторного обследования через 11-13 месяцев после оперативного лечения АА прибыло на обследование 38 человек из 2 групп. В контрольной группе эпилептические приступы ни у кого не отмечались.
Для оценки клинических особенностей течения эпилепсии у пациентов с разорвавшимися церебральными АА были отобраны пациенты, у которых эпилептические приступы случились спустя 1 неделю и более после разрыва АА. В исследование вошли 23 пациента (14 мужчин и 9 женщин), оперированные в РНПЦ неврологии и нейрохирургии, а также отобранные из архива 5-й ГКБ. Средний возраст пациентов данной группы составил 46,78±12,92 года. Медиана времени, прошедшего после оперативного лечения аневризмы, составила 39 (17-99) месяцев.
У 9 (39,1%) пациентов имел место повтор приступов. У 4 (44,4%) человек приступы являлись билатеральными тонико-клоническими с неуточненным дебютом, у 5 (55,6%) имелось сочетание фокальных и билатеральных тонико-клонических приступов (у 4 человек фокальные приступы были моторными, у 1 -психическими). Наблюдалась следующая частота возникновения приступов: у 1 (11%) человека приступы возникали с частотой 1 раз в 6 месяцев, у 2 (22,2%) -с частотой 1 приступ в 2-3 месяца, у 3 (33,4%) - по 1-2 приступа в месяц, у 3 (33,4%) пациентов приступы были еженедельными. Серийность приступов наблюдалась у 2 (22,2%) человек. Эпилептического статуса не было ни у одного обследованного. У 14 (60,9%) пациентов приступы не повторялись. Приступы не отмечались в течение 1 года у 4 (28,6%) человек, в течение 2-3 лет - у 4 (28,6%), в течение 4-6 лет - у 4 (28,6%), в течение 10 лет и более - у 2 (14,2%) пациентов.
На момент повторной госпитализации либо телефонного интервьюирования 9 (39,1%) человек не получали противо-эпилептические лекарственные средства
(ЛС). Приступы не повторились ни у кого из них. Одно противоэпилептическое ЛС получали 14 пациентов: 6 из них (42,9%) потребовалось повышение дозы противоэпилептического ЛС, 3 (21,4%) пациентам назначили второе противоэпилептическое ЛС в связи с отсутствием контроля над приступами.
У пациентов в основной и контрольной группах было проведено исследование показателей про- и антиоксидантной систем, метаболитов углеводного обмена, содержания ФНО-а в крови до и после лечения. Как в контрольной, так и в основной группах установлено достоверное увеличение концентрации лактата и соотношения Л/П относительно данных здоровых лиц. У всех обследованных выявлено возрастание содержания ТБК-П и снижение активности СОД по сравнению с нормой. Различий в биохимических показателях между основной и контрольной группами не выявлено, что свидетельствует о тяжелых метаболических сдвигах вследствие разрыва АА и последовавшего развития САК. У пациентов с разорвавшимися АА с развитием эпиприступов в патогенезе последних играют определенную роль существенное снижение неферментативной антиоксидантной защиты (АОА сыворотки (р=0,016)) и достоверно высокая концентрация ФНО-а (р=0,001) относительно нормы.
После проведенного комплексного лечения у пациентов основной группы на 10-12-е сутки сохранялось повышение соотношения Л/П (р=0,019) относительно нормальных значений. В то же время выявлено достоверное увеличение активности СОД до 100,2 (86,2-136,0) Е/ мл (р=0,013) относительно данных до лечения. Через 11-13 месяцев у пациентов данной группы не наблюдалось отличий в биохимических показателях по отношению к нормальным значениям, за исключением концентрации ФНО-а, которая оставалась существенно (р=0,025) выше нормы в различные сроки наблюдения после операции.
На момент выписки из стационара и через 11-13 месяцев после лечения у пациентов контрольной группы соотношение Л/П оставалось повышенным и достоверно отличалось от нормальных значений (р=0,001 и р=0,003). На 10-12-е сутки исследования
сохранялась повышенная концентрация ТБК-П (р=0,043) относительно нормы при увеличении активности СОД (р=0,049) по сравнению с данными до лечения. Спустя 11-13 месяцев у этих пациентов выявлена нормализация содержания ТБК-П, повышение активности СОД (р=0,028) на фоне снижения активности каталазы (р=0,012) по сравнению с данными до лечения, что указывает на относительное восстановление баланса показателей про-и антиоксидантной систем. Концентрация ФНО-а в крови пациентов до лечения и на 10-е сутки наблюдения после операции существенно не отличалась от нормы. Через 11 -13 месяцев уровень изученного цитокина был повышен как по сравнению с нормой (р=0,002), так и с данными до лечения (р=0,039).
Был выполнен визуальный анализ ЭЭГ пациентов основной и контрольной групп до и после операции. У пациентов основной группы до операции обнаружены следующие изменения: у 2 (20%) пациентов отмечалась РЭА, у 4 (40%) - РМВА. В контрольной группе до операции у 5 (25%) человек выявлена РМВА. Установленные изменения у пациентов обеих групп совпадали со стороной оперативного лечения по поводу АА.
После оперативного лечения на момент выписки из стационара у пациентов основной группы изменения носили следующий характер: у 1 (6,25%) пациента наблюдали РЭА, у 2 (12,5%) - РМВА. У пациентов контрольной группы после операции обнаружены следующие изменения: у 8 (36,4%) - установлена РМВА, у 1 (4,5%) - РЭА. Обнаруженные изменения у пациентов обеих групп совпадали со стороной оперативного лечения по поводу АА.
Спустя 11-13 месяцев после операции в основной группе изменения биоэлектрической активности головного мозга не установлены ни у одного пациента. Свыше 13 месяцев после оперативного лечения ЭЭГ записана 9 пациентам с разорвавшимися АА и эпилептическими приступами. У 3 (33,3%) человек выявлена РЭА, у 2 (22,2%) - РМВА, которые совпадают со стороной оперативного лечения по поводу АА. В контрольной группе изменения биоэлектрической активности мозга установлены у 3 (13%) человек: у 2 (8,7%) - РМВА, которая совпадает со стороной оперативного лечения по поводу аневризмы, у 1 (4,3%) пациента выявлена РЭА.
При анализе линейных скоростей в сегменте А1 ПМА на стороне локализации аневризмы и интактной стороне у пациентов основной группы до оперативного лечения и в различные сроки после операции не установлено статистически значимых различий. Индекс Линдегаарда также достоверно не отличался в аневризматически измененном и интактном сосудах, а также в различные сроки наблюдения. Через 11-13 месяцев после нейрохирургического лечения установлено снижение линейных скоростей Vps и Ved в сегменте М1 СМА (р=0,043) и (р=0,043) на стороне аневризмы относительно скоростей по СМА до лечения.
При анализе линейных скоростей и ИЛ в артериях на стороне локализации аневризмы и интактной стороне у пациентов контрольной группы до, на 10-12-е сутки и через 11-13 месяцев после нейрохирургического лечения не установлено статистически значимых различий между собой. Через 1113 месяцев после нейрохирургического лечения установлена тенденция к снижению Vps в сегменте А1 ПМА на стороне аневризмы (р=0,069) и тенденция к снижению Vps (р=0,063) и Ved (р=0,062) в сегменте А1 ПМА на интактной стороне относительно скоростей по аналогичным артериям до лечения.
Для выявления разницы в показателях мозгового кровотока в группах с эпиприступами и без таковых провели сравнительный анализ скоростных характеристик в аневризматически измененных и интактных сосудах между основной и контрольной группами в различные сроки исследования. До лечения статистически значимой разницы скоростных характеристик между группами не установлено. На 10-12-е сутки после нейрохирургического лечения в группе пациентов с эпиприступами выявлены тенденции к снижению пиковых скоростей (Vps) в СМА (р=0,052) и ПМА (р=0,058) на стороне аневризмы относительно скоростных характеристик контрольной группы пациентов, а также тенденция к повышению значения ИЛ на интактной стороне (до 1,38 (1,2-1,75), р=0,080) по сравнению с данными, полученными в группе без эпилептических приступов (1,1 (0,97-1,49)). Через 11-13 месяцев после операции в основной группе установлено достоверное снижение Ved
в СМА на стороне аневризмы (р=0,012) и тенденция к повышению Vps в ПМА на стороне аневризмы (р=0,079) относительно показателей контрольной группы. Заключение
Таким образом, у пациентов с разорвавшимися АА (как с эпилептическими приступами, так и без таковых) выявлены признаки нарушения углеводно-энергетического обмена, на что указывают высокий уровень лактата и соотношения Л/П в крови, а также дисбаланс в про- и антиоксидантной системах по сравнению с данными здоровых лиц. Сравнительная характеристика пациентов с разорвавшимися АА при наличии либо отсутствии эпилептических приступов по клинико-биохимическим данным не выявила статистически значимой разницы между группами до оперативного лечения. В процессе динамического наблюдения пациентов обеих групп на момент выписки из стационара и спустя год после нейрохирургического лечения установлена нормализация про- и антиоксидантного состояния крови при сохранении повышенного уровня соотношения Л/П. Концентрация ФНО-а у пациентов с эпиприступами до и в различные сроки наблюдения после операции достоверно превышала значения, полученные у здоровых лиц. Показана статистически значимая разница по наличию РЭА в группе пациентов с разорвавшимися АА и эпилептическими приступами, в отличие от пациентов без эпилептических приступов, до оперативного лечения (p=0,04), не установленная в послеоперационном периоде. Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Вайчене-Магистрис Н. // Эпилепсия и пароксиз-мальные состояния. - 2011. - Т.3, №4. - С.42-44.
2. Камышников В.С. Справочник по клинико-био-химическим исследованиям и лабораторной диагностике. - М., 2004. - 920 с.
3. Королюк М.А. и др. // Лабораторное дело. -1988. - №1. - С.16-19.
4. Костюк В.А., Потапович А.И. // Вопр. мед. химии. - 1987. - №3. - С.115—118.
5. Костюк В.А., Потапович А.И., Ковалева Ж.В. // Вопр. мед. химии. - 1990. - Т.36, №2. - С.88-91.
6. Beghi Е., Carpio A., Forsgren L., et al. // Epilepsia. -2010. - Vol.51, N4. - P.671-675.
7. Cocito L., Nizzo R., Bisio N., et al. // Stroke. -1994. - Vol.25. - P.2292-2293.
8. Hoh B.L., et al. // Neurosurgery. - 2011. - Vol.69, N3. - P.644-650.
9. Lanzino G., D'Urso P.I., Suarez J. // Neurocrit. Care. - 2011. - Vol.15. - P.247-256.
10. Molyneux A.J., Kerr R.S., Yu L.M., et al. // Lancet. - 2005. - Vol.366. - P.809-817.
Поступила 15.10.2019 г.
