CC BY
110
ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ ИД
Эпидемиология и механизмы развития эпилептических приступов у пациентов с аневризмами церебральных артерий
Сидорович Р.Р., Нечипуренко Н.И., Змачинская О.Л., Сельский М.С., Рубахов А.М.
Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии, Минск, Беларусь
Sidorovich R.R., Nechipurenko N.I., Zmachynskaya O.L., Sielski M.S., Rubakhau A.M.
Republican Research and Clinical Center of Neurology and Neurosurgery, Minsk, Belarus
Epidemiology and development mechanisms of epileptic seizures
in patients with cerebral artery aneurysms
Резюме. Рассмотрена классификация аневризм, представлены наиболее частые локализации аневризм и наследственные заболевания, ассоциированные с ними. Приведены обзор современных представлений о механизмах развития эпилептических приступов при мешотчатых аневризмах церебральных артерий, частота их встречаемости. Представлены первоначальные данные собственных наблюдений. Ключевые слова: мешотчатые аневризмы, эпилептические приступы, эпидемиология, патогенез.
Медицинские новости. — 2015. — №10. — С. 4-6. Summary. Classification of aneurysms is reviewed, the most common localization of aneurysms and the associated hereditary diseases are presented. An overview of the modern concepts development mechanisms of epileptic seizures in cerebral artery aneurysms is given. The first data of own observations are presented.
Keywords: saccular aneurysms, epileptic seizures, epidemiology, pathogenesis. Meditsinskie novosti. - 2015. - N10. - P. 4-6.
Артериальная аневризма (АА) - это локальное выпячивание стенки сосуда. АА встречаются у 1-5% от всех умерших по данным вскрытий. Чаще аневризмы наблюдаются у женщин, однако при анализе разных возрастных групп выявляется следующая тенденция: соотношение аневризм у мальчиков и девочек - 3:2, у молодых людей - 1:1, у взрослых лиц - 2:3 [1].
Морфологические параметры АА Выделяют следующие морфологические параметры АА: форма, размер, локализация относительно несущего сосуда, наличие в полости АА тромбов и солей кальция в стенке. По форме бывают ме-шотчатые, фузиформные (веретенообразные), пузыреобразные АА. Мешотчатые аневризмы встречаются чаще всего. Их соотношение с другими видами аневризм составляет 50:1. Мешотчатая аневризма состоит из шейки, тела и купола. Разрыв аневризмы обычно возникает в области купола, так как это самая слабая часть, состоящая лишь из внутреннего эндоте-лиального слоя. Шейка аневризмы имеет обычное строение артериальной стенки и состоит из внутреннего эндотелиального, среднего мышечного и наружного адвен-тициального слоев.
По размерам аневризмы делят на милиарные (до 3 мм в диаметре), обычного размера (4-15 мм), большие (16-25 мм), гигантские (более 25 мм). АА могут быть однокамерными, многокамерными, одиночными, множественными. Около 15% аневризм множественные и локали-
зуются чаще всего в бассейнах средней мозговой артерии (СМА) и внутренней сонной артерии (ВСА) - 35 и 34% соответственно. Одиночные аневризмы чаще всего располагаются в области передней мозговой - передней соединительной артерии (ПМА - ПСА) (46%), ВСА (22%), СМА (19%) [1].
Артериальная аневризма может вызвать внутричерепное кровоизлияние. Частота разрывов мешотчатых аневризм сосудов головного мозга составляет ежегодно 5-8 случаев на 100 000 населения. По данным А.У Сшгеа и соавт., около 11% пациентов умирают до оказания медицинской помощи, 40% - в течение 4 недель после попадания в стационар [18]. Чаще всего внутричерепные кровоизлияния происходят у лиц в возрасте от 40 до 60 лет. Основные факторы риска разрыва АА - артериальная гипертензия, курение, возраст.
«Семейные» аневризмы
Описаны так называемые «семейные» аневризмы. Семейными считают АА, если у пациентов имеется не менее двух родственников (первой, второй или третьей степени родства) с доказанными аневризмами, не обусловленными какими-либо наследственными заболеваниями. У пациентов из одной семьи аневризмы расположены на одной и той же стороне либо зеркально [24, 25].
Разрыв семейных АА наблюдается чаще у женщин молодого возраста и ассоциируется с более тяжелым клиническим течением и более высокой смертностью
относительно разрыва спорадических аневризм [14, 25].
Широко обсуждаются наследственные факторы образования аневризм. Известно большое число наследственных заболеваний, ассоциирующихся с АА. В первую очередь к ним относятся ахондроплазия, синдромы Элерса - Данло, Марфана, нейрофиброматоз 1 типа, туберозный склероз, незавершенный остеогенез и
др. [1, 28].
По большинству из них установлен тип наследования, локус хромосомы, дефектный ген и продукт дефектного гена. Однако истинная частота встречаемости наследственных заболеваний среди пациентов с АА до сих пор не установлена. Это объясняется сложностью получения достоверных данных о наличии в семье пациента с АА наследственных заболеваний и фенотипической вариабельностью заболевания.
Основные причины,
вызывающие формирование АА
Этиопатогенетические представления о формировании мешотчатых аневризм сосудов головного мозга не являлись целью данной работы, однако нельзя не упомянуть основные причины, вызывающие формирование АА. К ним относятся морфологические изменения стенки артерий, гемодинамические особенности циркуляции крови в сосудах артериального круга большого мозга, механическое повреждение стенки сосуда, ассоциации с наследственными заболеваниями и атеро-склеротическими изменениями [29, 33, 35].
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 10 • 2015
Проблемные статьи и обзоры
Получены данные, свидетельствующие о том, что в местах разветвления сосудов виллизиева круга у человека в постнатальном онтогенезе происходит определенная структурная перестройка стенки артерий, характеризующаяся нарастанием интимальных утолщений и истончением средней оболочки, что обусловлено процессами атерогенеза, а интимальные утолщения могут увеличиваться под влиянием кровотока [9, 10]. На основании результатов экспериментальных исследований, физического и математического моделирования кровотока в артериальных сосудах большого мозга были установлены факторы, способствующие образованию АА в местах бифуркации и апикального угла сосудов виллизиева круга, обусловленные морфологическими особенностями строения сосудистой стенки, гемодинамическими показателями церебрального кровотока [9].
Формирование аневризм в сосудах артериального круга большого мозга связано с меньшей адаптированностью этих сосудов к возрастающей гемодина-мической нагрузке, повышенной чувствительностью структур головного мозга к ишемии, асимметрией сосудов виллизиева круга, наличием низкого периферического сопротивления потоку крови, высоким ге-модинамическим давлением на стенку артерий в области бифуркаций, нарушением функционирования эндотелийзависимого механизма регуляции тонуса и диаметра сосуда, обусловленного величиной напряжения пристеночного сдвига [8, 13, 15, 20, 31, 34, 36].
Эпилептические приступы
Мешотчатые аневризмы сосудов головного мозга могут проявляться эпилептическими приступами до или во время их разрыва и возникать впервые после нейрохирургического лечения. Аневризмы, проявляющиеся эпилептическими приступами до разрыва, чаще всего гигантские, составляют около 5% всех АА. В исследовании H.B. Locksley, посвященном аневризмам сосудов головного мозга, у 4% пациентов из 2621 с субарахноидальным кровоизлиянием, имелись предшествующие эпилептические приступы. Из 151 пациента с неразорвавшимися АА в 36% случаев приступы возникали при их локализации на средней мозговой артерии и в 8% случаев - на задней соединительной артерии [26]. Из 202 случаев неразорвавшихся церебральных аневризм, описанных H. Ellamushi, эпилепсия встречалась у 5% пациентов [19]. Риск возникновения эпилептических приступов после нейрохирургического лечения разо-
рвавшихся аневризм сосудов головного мозга составляет 10,7% при клипировании и 11,1% при эндоваскулярном лечении. В случае неразорвавшихся артериальных аневризм риск достигает 9,2% и 6,2% соответственно [21], а среднее время возникновения эпилептических приступов после нейрохирургического лечения аневризм составляет около 7 месяцев [30].
До конца не ясно, как гигантские аневризмы средней мозговой артерии могут вызывать эпилептические приступы. Существует несколько гипотез их возникновения. Во-первых, сдавление и инфаркт структур височной доли, которые имеют низкий порог судорожной готовности и являются эпилептогенными очагами при их повреждении. Во-вторых, минимальные аневризматические утечки крови могут способствовать возникновению эпилептического фокуса в поврежденной зоне мозга [32]. В-третьих, кальцифици-рованные стенки аневризмы ведут себя подобно гамартомам и могут приводить к возникновению эпилепсии [12]. Описаны случаи эпилепсии и при неразорвавшихся аневризмах малых размеров [23].
При разрыве АА с субарахноидальным кровоизлиянием высок риск развития ише-мических осложнений, которые являются основной причиной инвалидизирующих и летальных исходов. Показано, что симптоматический вазоспазм церебральных сосудов развивается в 20-40% случаев разорвавшихся АА [7]. Можно предположить, что вазоспазм сосудов головного мозга с формированием ишемических очагов может способствовать растормаживанию определенных структур антиэпилептической системы.
В формировании и компенсации эпилептической активности головного мозга определенную роль играют гемодинами-ческие нарушения. Диссоциация между высоким уровнем эпилептической активности и ее гемодинамическим обеспечением способствует развитию гипоксии мозга и, как следствие, прогрессированию эпилептического процесса [1].
Постсинаптическое торможение обусловлено действием тормозных медиаторов (ГАМК, глицин) на постсинаптический нейрон, реализуется при связывании ГАМК с рецепторной субъединицей ГАМКА-бен-зодиазепин-хлориноформного комплекса (ГАМКА-рецепторный комплекс). При повышенном образовании в головном мозге эпилептогенов происходит блокирование связывания бензодиазепинов в ГАМКа-рецепторном комплексе с нарушением тормозных процессов [1]. Не исключено, что дисбаланс возбудительных и тормоз-
ных процессов в головном мозге может быть обусловлен развитием больших и гигантских аневризм артерий, способствующих перераспределению кровотока с ишемизацией определенных церебральных структур.
Молодой возраст (младше 40 лет), тяжесть клинического состояния, высокая плотность кровоизлияния, острая гидроцефалия, повторное истечение крови способствуют возникновению приступов в момент кровоизлияния, что связано с биохимической дисфункцией клеток [17].
При эпилепсии выявляются признаки нарушения процессов клеточного обмена с развитием митохондриальной дисфункции, что влечет за собой повышение уровня молочной и пировиноградной кислот в крови с возрастанием соотношения лак-тат/пируват, а также активацию процессов перекисного окисления липидов и белков. В ряде исследований показано, что мито-хондриальная дисфункция, связанная с хроническим окислительным стрессом, играет существенную роль в процессе эпилептогенеза [16, 37].
Высказано предположение, что хирургическое вмешательство приводит к активации свободнорадикальных процессов, которые способствуют формированию эпилептического фокуса [17].
Окислительный стресс способствует развитию нейрогенного воспаления, связанного с активацией глиальных клеток, в частности астроцитов и микроглии, в местах повреждения. Несмотря на то что непосредственный контакт активизированной глии с нейронами не обязательно обладает повреждающим действием, активные формы кислорода и азота, провоспалительные цитокины, вырабатываемые активированными клетками глии, способны снижать индивидуальный судорожный порог и способствуют развитию эпилептогенеза [22]. Так, в экспериментальных исследованиях на собаках было показано, что повышение концентраций TNF -а и IL-6 в спинномозговой жидкости играет существенную роль в патогенезе развития эпилептических приступов [27].
Антиэпилептическая система, которая контролирует развитие фокальной эпилептической активности в мозге, возникновение парциальных и генерализованных судорожных приступов, является сложной и многообразной. Эпилептическую активность способны подавлять различные образования головного мозга, в частности хвостатые ядра, некоторые ядра таламуса, каудальное ретикулярное ядро моста, задняя часть гипоталамуса, верхние бугорки четверохолмия, кора и ядра мозжечка и
№ 10 • 2015
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Проблемные статьи и обзоры |
некоторые другие структуры мозга [1, 6]. Эти образования имеют множественное нейромедиаторное обеспечение, что в свою очередь позволяет повысить надежность контроля за эпилептической активностью [1]. Однако увеличение числа очагов, то есть числа звеньев в эпилептической системе, повышает ее резистентность к влияниям антиэпилептической системы [1].
Как следует из вышеизложенного, патогенетическая структура симптоматической эпилепсии на фоне мешотчатых АА изучена недостаточно, что связано со сложностью оценки патофизиологических и патобиохимических проявлений при росте и разрыве аневризм церебральных сосудов с внутричерепными кровоизлияниями, развитием вазоспазма или формированием ишемического очага. Генераторы патологического возбуждения могут образовываться во всех отделах ЦНС, приводя к формированию патологической системы, и наличие аневризмы может служить эндогенным фактором развития симптоматической эпилепсии, особенно в условиях ишемии отдельных церебральных структур, нарушения процессов торможения в условиях дисбаланса возбудительных и тормозных нейромедиаторных систем.
В 2014 г. сотрудниками нейрохирургических отделений РНПЦ неврологии и нейрохирургии выполнено 272 оперативных вмешательства у пациентов с мешотчатыми аневризмами церебральных сосудов. С октября 2014 по март 2015 г. у 10 пациентов на фоне мешотчатых аневризм имелись эпилептические приступы. У 4 из них эпилептические приступы предшествовали выявлению аневризм артерий головного мозга, у 3 случились в момент их разрыва, у 3 - спустя некоторое время после нейрохирургического лечения церебральных аневризм. У 8 пациентов имели место только генерализованные судорожные приступы. У 1 пациента были
приступы по типу dej'avue, временами со вторичной генерализацией. У 1 пациентки были простые парциальные моторные приступы.
Таким образом, многие вопросы патогенеза развития эпилептических приступов на фоне артериальных аневризм и лечения этих состояний диску-табельны, противоречивы, отсутствуют четкие представления о патогенетической взаимосвязи и взаимообусловленности различных звеньев патогенетической структуры симптоматической эпилепсии на фоне мешотчатых аневризм. Учитывая достаточно большое число пациентов с АА и многообразные проявления симптоматической эпилепсии у них, требуется систематизация назначения противосудорожной терапии в сочетании с лекарственными средствами, направленная на улучшение процессов нейро-пластичности и нейропротекции на фоне ишемизации отдельных церебральных структур, что представляется актуальной проблемой современной нейрохирургии и неврологии.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Гузева В.И. // Эпилепсия и неэпилептические пароксизмальные состояния у детей. - М.: Мед. ин-форм. агентство, 2007. - 568 с.
2. Гусев А.С., Гусев С.А., Крылов В.В. // Неврол. журн. - 2000. - №6. - С.36-40.
3. Крыжановский Г.Н. // Общая патофизиология нервной системы. - М., 1997. - С.281-288.
4. Крыжановский Г.Н. и др. // Успехи физиол. наук. - 1992. - Т.23, №3. - С.53-77.
5. Крыжановский Г.Н., Шандра A.A., Годлевский Л.С. // Бюл. эксперим. биол. - 1985. - Т.100, №10. - С.407-409.
6. Крыжановский Г.Н., Шандра A.A., Годлевский Л.С. // Успехи физиол. наук. - 1990. - Т.21, №3. - С.38-58.
7. Сидорович Р.Р., Сельский М.С., Пархач Л.П., Змачинская О.Л. // Актуал. пробл. невр. и нейро-хир. - 2014. - №17. - С.200-209.
8. Спиридонов A.A., Лаврентьев A.B., Морозов K.M., Пирцхалаишвили З.К. Микрохирургическая рева-скуляризация каротидного бассейна. - М.: НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2000. - 266 с.
9. Трушель Н.А., Лукьяница В.В. // Мед. журн -
2012. - №3. - С.120-123.
10. Трушель Н.А., Пивченко П.Г. Роль морфологического и гемодинамического факторов в атеро-генезе сосудов виллизиева круга. - Минск: БГМУ
2013. - 180 с.
11. Хирургия аневризм головного мозга / под ред. В.В.Крылова. - М., 2011. - Т.1. - С.12-41.
12. Baeesa S.S. et al. // Pediatr. Neurosurg. - 1998. -N28. - Р.198-203.
13. Box, FM., van der Geest R.J., Rutten M.C. et al. // J. Invest. Radiol. - 2005. - Vol.40, N5. - P.277-294.
14. Bromberg J.E.C. et al. // Br. Med. J. - 1995. -Vol.311. - P.288-289.
15. Canham, P.B., Ferguson G.G. // Neurosurg. -1985. - Vol.17. - P.291-295.
16. ChangS.J., YuB.C.// J. Bioenerg. Biomembranes. -2010. - Vol.42, N6. - P.457-459.
17. Choi K.S. et al. // J. Korean Neurosurg. Soc. -2009. - Vol.46, N2. - Р.93-98.
18. Ciurea A.M. et al. // J. Med. Life. - 2013. - Vol.6, N2. - P.120-125.
19. Ellamushi H., Thorne L., Kitchen N. // Seizure. -1999. - N8. - P.310-313.
20. Foutrakis G.N, Yonas H., Sclabassi R.J. et al. // Am. J. Neuroradiol. - 1999. - Vol.20. - P.1309-1317
21. Hoh B.L. et al. // Neurosurg. - 2011. - Vol.69, N3. -P.644-650.
22. Ishikawa N. et al. // Seizure. - 2015. - Vol.25. -P.136-140.
23. Kamaii A.. W, Cockerel O.C, Butlar P. // Seizure. -2004. - N13. - Р.40-44.
24. Leblanc R. // Stroke. - 1996. - Vol.27. - P.544-549.
25. Leblanc R., Melanson D, Tampieii R.D. // Neurosurg. - 1995. - Vol.37. - P.633-639.
26. Locksley H.B. // J. Neurosurg. - 1966. - N25. -Р.321-368.
27. Merbl Y et al. // J. Vet. Intern.Med. - 2014. - Vol.28, N6. - P.1775-1781.
28. Nahed B.V et al. // Neurosurg. - 2007. - Vol.60, N2. - P.213-225.
29. Nixon A.M., Gunel M, Sumpio B.E. // J. Neurosurg. - 2010. -Vol.112, N6. - Р.1240-1253.
30. Raper D.M. et al. // World Neurosurg. - 2013. -Vol.79, N5-6. - P.682-690.
31. Reneman R.S., Arts T, Hoeks A.P. // J. Vasc. Res. -2006. - Vol.43, N3. - P.251-269.
32. Sena J.C., Reynier Y, Alliez B. // Arq. Neuro-psiquiatr. - 2003. - Vol.61, N3-A. - P.663-667.
33. Sforza D.M, Putman C.M., Cebral J.R. // Annu. Flu-idMech. - 2009. - Vol.41, N1. - Р.91-107.
34. SteigerH.J. et al. // Heart and Vessels. - 1989. -Vol.5. - P.41-46.
35. Tateshima S. et al. // Am. J. Neiroradiol. - 2007. -Vol.28. - P.622-627.
36. Topper J.N, Cai J, Falb D, Gimbrone M.A. // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1996. - Vol.93. - P.10417-10422.
37. Zsurka G, Kunz W.S. // J. Bioenerg. Biomembranes. - 2010. - Vol.42, N6. - P.443-448.
Поступила 25.03.2015 г.
^^ Уважаемые читатели! Начинается подписка на журнал «Медицинские новости» на I полугодие 2016 года. Оставайтесь вместе с нами во имя здоровья людей! Напоминаем, что сейчас Вы можете подписаться как на печатную (по каталогам РУП «Белпочта» и «Белсоюзпечать», индексы: инд. - 74954, вед. - 749542), так и на электронную в формате pdf (по заявке в редакцию) версии нашего журнала. Вся необходимая информация - на сайте www.mednovosti.by в разделах «Подписка» и «Электронная подписка».
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 10 • 2015
6
