CC BY
35
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
4-л
УДК 616-08-035
Е.С. Жуков1, Е.К. Дюсембеков (д.м.н.)2, Р.М. Кастей1, К.А. Никатов2, С.Т. Калдыбаев1
1 ГКП на ПХВ «Городская клиническая больница №7», г. Алматы, Казахстан
2 Казахский медицинский университет непрерывного образования, г. Алматы, Казахстан
особенности тактики хирургического лечения сложной
аневризмы средней мозговой артерии головного мозга
В статье приводится пример хирургического лечения пациентки с острым паренхиматозно-субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва артериальной аневризмы левой средней мозговой артерии головного мозга. Симптомы резкого ухудшения состояния, возникновение внезапных головных болей и потери сознания, присоединения тошноты, рвоты, послужили причиной для госпитализации пациентки в неврологическое отделение ближайшего стационара в экстренном порядке. Проведенная магнитно-резонансная томография головы в сосудистом режиме и селективная церебральная ангиография подтвердила наличие у пациентки артериальной аневризмы бифуркации левой средней мозговой артерии с широкой шейкой. Учитывая сложную анатомию аневризмы, с целью профилактики повторного разрыва, проведено микрохирургическое клипирование шейки аневризмы. Нарушение мозгового кровообращения, возникшее в результате разрыва артериальных аневризм сосудов головного мозга, на сегодняшний день остается одной из наиболее серьезных экстренных нейрохирургических ситуаций. Для лечения данной патологии сосудов головного мозга применяются как эндоваскулярные, так и микрохирургические методы. Для лечения аневризм, имеющих сложное анатомическое строение, широкую шейку или наличие высокого риска окклюзии задействованных артерий, одним из эффективных вариантов лечения является микрохирургическое клипирование шейки аневризмы.
Ключевые слова: организация нейрохирургической помощи, острое нарушение мозгового кровообращения, сосудистая нейрохирургия, аневризма головного мозга.
Введение
Нарушение мозгового кровообращения, по типу субарахноидального кровоизлияния возникшее в результате разрыва артериальных аневризм сосудов головного мозга, на сегодняшний день остается одной из наиболее серьезных экстренных нейрохирургических ситуаций. Аневризмы сосудов головного мозга являются сосудистыми аномалиями, которые развиваются на протяжении всей жизни пациента [1]. Данная патология сосудов головного мозга развивается вследствие истончения и расширения стенок сосудов, проявляющаяся потерей эластических свойств эндотелиального слоя, истончением среднего гладкомышечного слоя с последующим ремоделированием и деградацией внеклеточных белков по всей стенке сосуда. В большинстве случаев, аневризматические расширения сосудов головного мозга встречаются в местах бифуркаций Виллизиева Круга, поскольку эти места являются наиболее гемодинамически уязвимыми [2]. Несмотря на значительные успехи в развитии лечения артериальных аневризм головного мозга за последние 30 лет, прогноз заболевания остается неблагоприятным. Показатели общей смертности более 30% и менее 50% пациентов, которые достигли полного функционального восстановления [3-5]. Цель минимизации риска повторного аневризматического разрыва заключается в том,
чтобы изолировать аневризму из мозгового кровообращения. Микрохирургическое клипирование и эндоваскулярная эмболизация аневризмы равноценно эффективны, хотя существует множество споров относительно каждого оперативного вмешательства [1]. Предпочтительным лечением аневризм средней мозговой артерии (СМА) является клипирование шейки аневризмы, в связи с хорошей доступностью артерии для хирургии, а так же ввиду специфичной сосудистой анатомии, которая часто требует проведения ремоделирования бифуркаций СМА, достичь которого эффективнее путем микрохирургического клипирования [6]. Проведение оперативного вмешательства возможно через 9-10 дней или более у пациентов находящихся в стабильном состоянии с целью исключения осложнений связанных с развитием церебрального вазоспазма (оценка по шкале Hunt and Hess 1-2 балла). Пациентам, состояние которых оценивается как нестабильное, оперативное лечение откладывается до стабилизации состояния. Исключением для проведения экстренной хирургии принято считать наличие внутримозговой гематомы, вызывающей прогрессирующий масс-эффект или продолжающееся аневризматическое кровотечение [7]. Учитывая анатомические особенности аневризмы, а так же отсутствие возможности проведения эндовас-кулярного лечения аневризмы в полном объеме,
Е.С. Жуков, e-mail: [email protected]
НЕЙРОХИРУРГИЯ И НЕВРОЛОГИЯ КАЗАХСТАНА
№1 (50), 2018
микрохирургическое клипирование, на наш взгляд, является обоснованно эффективным.
Клиническое наблюдение
Пациентка С., 1978 г.р., 17.11.2017 г. с резким ухудшением состояния, возникновением внезапных головных болей и потерей сознания, присоединением тошноты, рвоты, в экстренном порядке была госпитализирована в неврологическое отделение центральной городской клинической больницы г. Алматы. Пациентке проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) головы в сосудистом режиме (21.11.2017 г.), результат которой показал наличие признаков субарахноидально-паренхима-тозного кровоизлияния с формированием внутри-мозговой гематомы (по шкале Фишера IV балла) в базальных отделах левой лобной доли головного мозга, признаки мешотчатой аневризмы бифуркации левой СМА (рис. 1). После чего пациентка была консультирована нейрохирургом отделения сосудистой нейрохирургии ГКБ №7 г. Алматы, рекомендовано проведение оперативного лечения. Произведен перевод пациентки в ГКБ №7 г. Алматы на 6 сутки после кровоизлияния (23.11.2017 г.) Общее состояние пациентки на момент поступления стабильное, по шкале Hunt and Hess 2 балла, по модифицированной шкале Рэнкина 3 балла, по шкале WFNS 2 балла.
Пациентке проведена селективная церебральная ангиография (СЦА), и ротационная 3D ангиография из левой внутренней сонной артерии (ВСА), результаты которой так же подтвердили наличие аневризмы бифуркации левой СМА сложного анатомического строения с широкой шейкой и отходящими от нее М2 сегментами левой СМА, а так же наличие вазоспазма (рис. 2).
Учитывая анатомические особенности аневризмы, высокий риск послеоперационных осложнений ишемического характера при проведении эндоваскулярного оперативного вмешательства, а так же стабильное общее состояние пациентки, решено провести микрохирургическое клипирование аневризмы из птерионального доступа слева. На 11 сутки от момента кровоизлияния (28.11.2017 г.) пациентке проведено оперативное лечение. Интраоперационно на этапе выделения аневризмы отмечался выраженный рубцовый процесс, уплотнение арахноидальной оболочки вследствие субарахноидально-паренхима-тозного кровоизлияния. После выделения шейки и купола аневризмы и получения надежного проксимального и дистального контроля задействованных ветвей СМА, на шейку аневризмы наложена одна клипса (рис. 3).
М2 '
Aneurysm ¿¡¡р
Рисунок 1 - На МРТ и МРА головного мозга выявлены признаки субарахноидально-паренхиматозного кровоизлияния с формированием внутримозговой гематомы в базальных отделах левой лобной доли головного мозга, признаки мешотчатой аневризмы бифуркации левой СМА.
Рисунок 3 - Интраоперационные снимки. Установленная клипса на шейке аневризмы - контроль М1, М2 сегментов левой СМА.
С целью исключения послеоперационных осложнений, а так же контроля установленной клипсы, пациентке проведена контрольная СЦА (рис. 4).
Рисунок 2 - СЦА (24.11.2017 г.) до операции из левой ВСА (А - прямая проекция; Б - боковая проекция; В - 3Э ангиография). Мешотчатая аневризма бифуркации левой СМА.
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
Рисунок 4 - СЦА после операции из левой ВСА (А - прямая проекция; Б - боковая проекция; В - визуализация установленной клипсы). Данных за окклюзию М2 сегментов, реканализацию аневризмы не выявлено.
Результаты
Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, без признаков воспаления, швы сняты на 10-е сутки после операции. На момент выписки общее состояние пациентки удовлетворительное, отмечается регресс общемозговой симптоматики, нарастания неврологической симптоматики нет. Оценка по модифицированной шкале Рэнкина на момент выписки - 1 балл.
Заключение
Хирургическое лечение артериальных аневризм СМА до проведения International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) до 2002 г., продемонстрировали хорошие хирургические результаты.
Тем не менее, за последние 10 лет во многих нейрохирургических стационарах количество открытых операций значительно снизилось, что подтверждает редкость статей о микрохирургическом клипиро-вании при анализе интернет-базы данных PubMed с 2001 года [6]. Однако в обширном обзоре опыта Финляндии в хирургическом лечении аневризм СМА, Dashti et al. заявили, что лучшим лечением артериальных аневризм данной локализации по-прежнему остается микрохирургическое клипирование [8-10]. Попытки эндоваскулярного лечения аневризм СМА, зачастую с использованием новых клинически не протестированных эндоваскулярных устройств, совершенно не обоснованы в ситуациях, когда есть превосходная возможность проведения микрохирургического клипирования аневризмы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Dupont S.A., Wijdicks E.F., Lanzino G., Rabinstein A.A. Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: an overview for the practicing neurologist // Semin Neurol. - 2010. - Vol. 30. - P. 545-54.
2. Penn D.L., Komortar R.J., Sander Connolly E. Hemodynamic mechanisms underlying cerebral aneurysm pathogenesis // J Clin Neurosci. - 2011. -Vol. 18. - P. 1435-8.
3. Adams H.P., Kassell N.F., Torner J.C., et al. Early management of aneurismal subarachnoid hemorrhage. A report of the Cooperative Aneurysm Study // J Neurosurg. - 1981. - Vol. 54. - P. 141-5.
4. Kassell N.F., Torner J.C., Jane J.A., et al. The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery. Part 2: Surgical results // J Neurosurg. - 1990. - Vol. 73. - P. 37-47.
5. Adams C.B., Loach A.B., O'Laoire S.A. Intracranial aneurysms: analysis of results of microneurosur-gery // Br Med J. - 1976. - Vol. 2. - P. 607-9.
6. van Dijk J.M., Groen R.J., Ter Laan M., Jeltema J.R., Mooij J.J., Metzemaekers J.D. Surgical clipping as the preferred treatment for aneurysms of the middle cerebral artery // Acta Neurochir (Wien). -2011. - Vol. 153(11). - P. 2111-7.
7. Hunt W.E., Hess R.M. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms // J Neurosurg. - 1968. - Vol. 28. - P. 14-20.
8. Dashti R., Hernesniemi J., Niemela M., Rinne J., Le-hecka M., et al. Microneurosurgical management of distal middle cerebral artery aneurysms // Surg Neurol. - 2007. - Vol. 67. - P. 553-563.
9. Dashti R., Hernesniemi J., Niemela M., Rinne J., Porras M., et al. Microneurosurgical managemen to middle cerebral artery bifurcation aneurysms // Surg Neurol. - 2007. - Vol. 67. - P. 441-456.
10. Dashti R., Rinne J., Hernesniemi J., Niemela M., Ki-vipelto L., et al. Microneurosurgical management of proximal middle cerebral artery aneurysms // Surg Neurol. - 2007. - Vol. 67. - P. 6-14.
НЕЙРОХИРУРГИЯ И НЕВРОЛОГИЯ КАЗАХСТАНА
№1 (50), 2018
ТТЙ1НДЕМЕ
Е.С. Жуков1, Е.К. Дюсембеков (м.г.д.)2, Р.М. Кастей1, К.А. Никатов2, С.Т. Калдыбаев1
1 «№7 Калалык, клиникалык, ауруханасы» ШЖК, МКК, Алматы к,., К,азак,стан
2 Казак медициналык, Yздiксiз бтм беру университету Алматы к,., Казакстан
бас миы ортацгы ми артериясыньщ ^рдел1 аневризмасыньщ хирургиялык, ем1ндег1 тактикалык, ерекшел1ктер (тэж1рибеден
алынган жагдай)
Макалада бас миыныц сол жак орта^ы ми артериясыныц артериалды аневризмасыныц жарылуы салдарынан бас миына жедел паренхи-матозды-субарахноидалды кан к¥ЙылFан наукас эйелдщ хирургиялык емЫщ мысалы келтiрiлiп отыр. Жалпы жаFдайынын кYрт нашарлауы, кенеттен пайда бс^ан басыныц ауыруы жэне естен тану, жYрек айнуы мен кусудыц косылуы, осы аталFан симптомдар наукас эйелдщ жедел тYрде жакын мандаFы стационардыц неврологиялык бeлiмшесiне жаткызылуына себеп болды. Наукаска жасалFан кантамырлык режимдегi магнигпк-резонанстык томография жэне сурыптамалык церебралдык ангиография наукаста сол жак орта^ы ми артериясыныц бифур-кациясында кец мойынды артериалды аневризма бар екенiн растады. Аневризманыц кYрделi анатомиясын ескере келе, кайта жарылуыныц алдын алу максатында, аневризманыц мойнын
микрохирургиялык клипсалау отасы жасалды. Бас миы кантамырларыныц артериалды аневризмаларыныц жарылуы салдарынан болFан бас миы канайналымыныц жедел бузылысы, к,азiргi такдаFы аса кауiптi жедел нейрохирургиялык жаFдайлардын бiрi болып кала бермек. Осы аталFан бас миы кантамырларыныц патоло-гиясын емдеуде эндоваскулярлык та, сонымен катар микрохирургиялык та эдктер колданылады. Аневризма мойнын микрохирургиялык клипсалау, кYрделi анатомиялык курылымы бар, мойны кец немесе аневризмаFа кандай да бiр катысы бар артериялардыц бкелуЫщ жоFары каупi бар аневриз-маларды емдеуде бiрден бiр тиiмдi ем нускасы болып турFан жайы бар.
Непзп свздер: нейрохирургиялык кемект уйымдастыру, бас ми канайналымыныц жедел бузылысы, кантамыр нейрохирургиясы, бас миыныц аневризмасы.
SUMMARY
Y.S. Zhukov1, E.K. Dusembekov (D.Med.Sci.)2, R.M. Kastey1, K.A. Nikatov2, S.T. Kaldybaev1
1 City Clinical Hospital № 7, Almaty, Republic of Kazakhstan
2 Kazakhstan Medical University of Continuing Education, Almaty, Republic of Kazakhstan
peculiarities of tactics in surgical treatment of complex middle cerebral artery brain aneurysm (case report)
The article gives an example of surgical treatment of a patient with acute parenchymal-subarachnoid hemorrhage due to rupture of arterial aneurysm of the left cerebral middle cerebral artery. Symptoms of severe deterioration, the occurrence of sudden headaches and loss of consciousness, the admission of nausea, vomiting, caused an emergency hospitalization of the patient in the neurological department of the nearest hospital. Conducted magnetic resonance arteriography imaging of the head and selective cerebral angiography confirmed the patient's arterial aneurysm of the left middle cerebral artery bifurcation with a wide neck. Given the complex anatomy of the
aneurysm, microsurgical clipping of the aneurysm was performed in order to prevent a repeated rupture. Subarachnoid haemorrhage, which has arisen as a result of ruptured arterial aneurysms, today remains one of the most serious emergency neurosurgical situations. In the management of ruptured intracranial aneurysms a preference is given for endovascular coiling versus surgical clipping. For the aneurysms with a complex anatomical structure, a wide neck or a high risk of occlusion of the involved arteries, one of the effective treatment options is microsurgical clipping.
Keywords: organization of neurosurgical care, acute disorder of cerebral circulation, vascular neurosurgery, brain aneurysm.
