CC BY
363
▲1
SSM
4. European Renal Association (ERA-EDTA) Registry. Nephron. 2001. P. 54.
5. Volker W., Lin T., Sudtida S. et al. Atrial fibrillation in hemodialysis patients: clinical features and associations with anticoagulant therapy. Kidney International. 2010. № 77. P. 1098-1106.
6. Seliger S.L., Gillen D.L., Longstreth W.T. et al. Elevated risk of stroke among patients with end-stage renal disease. Kidney Int. 2003. № 64. P. 603-609.
7. Николаев А.Ю. Особенности диализной гипертонии. Нефрология. 2000. № 1 (4). С. 95-97.
NikolaevA.Yu. Osobennostidializnoygipertonii. Nephrologiya. 2000. № 1 (4). S. 95-97.
8. Kovesdy C.P., Bleyer A.J., Molnar M.Z. et al. Blood pressure and mortality in US veterans with chronic kidney disease: a cohort study. Annals of internal medicine. 2013. № 4 (159). P. 233-242.
9. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease Kidney. International supplements. 2013. Vol. 3. issue 3.
10. KDIGO Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Nephrology and dialysis. 2011. Vol. 13. № 1. Р. 8-12.
11. Ochiai H., Uezono S., Kawano H. Factors affecting outcome of intracerebral hemorrhage in patients undergoing chronic hemodialysis. Ren.Fail. 2010. № 8 (32). P. 923.
12. Ефимов В.С., Озолиня Л.А., Кашежева А.З. и др. Гипергомоцистеинемия в клинической практике: руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 80 с.
Ephimov V.S., Ozolinya L.A., Kashezheva A.Z. etal. Heperhomocysteinemia v klinicheskoy praktike: rukovodstvo. M.: HEOTAR-Media Publ, 2013. 80 s.
13. Жиляева Т.В. Нарушения обмена фолатов в свете дизонтогенетической гипотезы этиологии шизофрении. Социальная и клиническая психиатрия. 2012. Т. 22. № 1. С. 88-94.
Zhilyaeva T.V. Narusheniya obmena folatovvsvete dysontogeneticheskoy hy-potezy etiologii shizophrenii. Social'naya i klinicheskaya psykhiatriya. 2012. T. 22. № 1. S. 88-94.
УДК: 616.853:542.231.2 Код специальности ВАК: 14.01.11
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ЭПИЛЕПСИЯ СОСУДИСТОГО ГЕНЕЗА (ОБЗОР)
Бейн Борис Николаевич - e-mail: beyn@rambler.ru
На основании данных литературы и собственных исследований рассматриваются различные формы симптоматической эпилепсии сосудистого генеза. Использованы клинические и МРТ-критерии, которые позволили выделить особенности симптоматической эпилепсии в зависимости от патоморфологического субстрата в головном мозге. К ним относятся возраст дебюта, локализация поражения мозга, характер эпилептических приступов, ассоциированные клинические симптомы, сосудистые церебральные осложнения. Показаны возможности хирургического воздействия на эпилептогенный органический очаг, помимо симптоматической противоэпилеп-тической терапии. Наличие длительного периода созревания эпилептической системы повышает значение МРТ-диагностики, способной идентифицировать патоморфологический очаг в латентной стадии - до манифестации вазогенной симптоматической эпилепсии и сосудистых осложнений в головном мозге.
Ключевые слова: эпилепсия симптоматическая, сосудистая патология мозга, МРТ.
On the basis of literature data and own research deals with various forms of symptomatic epilepsy of vascular origin. Used clinical and MRI criteria, which allowed to identify the features of symptomatic epilepsy, depending on the pathomorphological substrate in the brain. These include the age of the onset, localization of the brain lesion, the form of epileptic seizures associated with clinical symptoms, cerebral vascular complications. Demonstrated the possibilities of surgical destruction of epileptogenic organic lesion, in addition to symptomatic antiepileptic therapy. The presence of a long period of maturation of the epileptic system increases the value of MRI diagnostics capable of identifying the pathological lesion in the latent stage - before demonstrations vasogenic symptomatic epilepsy and vascular complications in the brain.
Key words: epilepsy symptomatic, vessel's pathology of brain, MRI.
Б.Н. Бейн1, К.Б. Якушев2,
1ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет», 2Лечебно-диагностический Центр МИБС, г. Киров
Дата поступления 02.03.2017
Введение
Известно, что в возникновении эпилепсии ведущими факторами являются наследственная предрасположенность, перинатальная патология и приобретённые болезни и «вредности». Под «симптоматической эпилепсией» (СЭ) предполагается ведущее участие органического поражения мозга вследствие перенесенного церебрального заболевания, вызвавшего структурно-функциональную перестройку определённой зоны головного мозга, с эпилептизацией нервных клеток [1-3]. Нередко у подобных больных имеет место моносимптомное течение эпилептических припадков, преимущественно, очагового характера [1-2]. Диагноз
«симптоматическая эпилепсия» у пациентов устанавливается при исключении активно текущего органического заболевания, сопровождающегося эпилептическими приступами. При этом существенное значение имеет анализ МРТ головного мозга [4-5].
Среди различной типовой патологии церебральной коры - пороки развития, опухоли, рубцовые изменения, дегенерации и другие - частыми являются наблюдения сосудистой патологии головного мозга как причины СЭ [1, 5-6]. В литературе подобные взаимоотношения рассматриваются для каждого вида сосудистого поражения отдельно [5, 7].
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
В настоящем обзоре нами проводится сравнительная характеристика различных форм органической васкулярной патологии у больных с СЭ.
Цель исследования: уточнение характеристик сосудистой патологии головного мозга, ответственной за эпилептические припадки у больных с СЭ.
Эпилептические припадки при сосудистой патологии головного мозга.
С помощью МРТ и МРТ-ангиографии у 117 пациентов с СЭ установлена разнородная вазогенная структурная патология головного мозга (таблица). Сочетанная оценка клинических характеристик эпилептического синдрома, данных неврологического статуса, картины ЭЭГ биопотенциалов и варианта МРТ-находок позволила установить патогенетическую связь локализованных патоморфологических изменений мозгового вещества с эпилептическим синдромом и их взаимные особенности.
Рассмотрим особенности СЭ при отдельных формах сосудистой причинной патологии у обследованных пациентов и с учётом данных литературы.
Артериовенозная мальформация (АВМ). Наряду с гистологически хорошо дифференцированными артериями и венами имеют место конгломераты изменённых сосудов разного калибра, в стенках которых содержится избыток гиалина (вещество типа амилоида). Вокруг гемангиомы всегда обна-
руживается паренхиматозная дегенерация окружающей мозговой ткани, нередко с включениями гемосидерина. Арахно-идальная оболочка в зоне поверхностных ангиом имеет белесоватый вид и уплощена [8].
На рис. 1 показана типичная МРТ-характеристика артерио-венозной гемангиомы. Видно (рис. 1А), что АВМ включает аномальную сеть артерий, запитанную из многих источников (ветвей обеих сонных и нередко и задних мозговых артерий), переходящую в патологический клубок более мелких артериальных стволов и непосредственно продолжающуюся в венозное русло [5]. Венозные стволы растянуты из-за напора артериальной крови; цвет их приобретает красноватый оттенок. Даже при физиологическом повышении АД растяжение вен может приводить к их разрыву и к повторным внутримозговым кровоизлияниям (рис. 1Б). Так как при АВМ отсутствует капиллярная сеть, то возникает облегчённый сброс крови из артерий в вены, формируется патологический шунт, обладающий присасыванием крови из мозгового русла в маль-формацию. Это может усугублять кровоснабжение собственного мозгового вещества с возникновением гипоксии из-за «обкрадывания» артериальной крови у мозга. «Обеднение» заполнения собственных мозговых артерий и, напротив, гипертрофия приводящих сосудов маль-формации видны на МРТ-ангиограмме (рис. 1А).
ТАБЛИЦА.
Признаки дифференциации симптоматической эпилепсии сосудистого генеза
Вид сосудистого поражения головного мозга Число наблюдений Этиология и способствующие факторы Дебют клиники (лет) Локализация поражения Клиническая картина Эпилептические припадки
Артериовенозная мальформация (АВМ) 7 Врождённый порок развития сосудов мозга 20-30 Вещество полушария мозга Головные шум и боль, снижение психики Генерализованные судорожные припадки
Кавернозная ангиома (КА) 11 Врождённый микродефект развития сосудов 10-30 Бассейн СМА (лоб-висок) - внутримоз-говая гематома При разрыве КА клиника внутримозговой гематомы Моносимптомные очаговые припадки
Мешотчатая артериальная аневризма (МАА) 16 Порок эластической мембраны в стенке мозговой артерии в области бифуркации. Подъёмы АД при стрессах, нагрузках 20-40 Заполнение кровью субарахноидально-го пространства головного мозга При разрыве МАА -жизнеопасная клиника субарахноидального геморража Эпилептическая реакция (статус) при разрыве МАА
Ангиоматоз Гиппель-Линдау 4 Генетическая мутация - блокада синтеза супрессора фактора эндотелия сосудов 15-30 Припадки при полу-шарной локализации ангиомы Триада: растущие ангиомы мозга, глаз, внутренних органов Прогрессирующий рост сосудистой опухоли, подавление припадков
Энцефалотригеми-нальный ангиоматоз Штурге-Вебера 2 Генетическая мальформация экто-и мезодермальных элементов - плоские ангиомы кожи и мозга 5-10 Ангиома лица и мозга (теменная и затылочная доли) Триада - ангиома лица, эпилепсия, глаукома Прогрессирующее течение эпилепсии,отставание в развитии
ОНМК геморрагический (ГИ) 13 АГ, амилоидоз, гиалиноз артерий мозга. Кризы АГ, стресс 45-50 Кровоизлияние в бассейне мозговой артерии В остром периоде - эпилептическая реакция на геморрагию или эмболия мозговых сосудов В восстановительном периоде на 1-2-м году после инсульта - рецидивирующие припадки
ОНМК ишемический (ИИ) 14 Атеросклероз, СД, внемозговые эмболы из сердца и сосудов 60-65 Полушарный очаг инфаркта мозга и зоны пенумбры
Кардиогенные (вазоаноксические) нетромботические инсульты 8 Кардиосклероз, инфаркт миокарда. Нарушения кардиоритма 50-70 Сбой ритма сердца - «нищенское» кровоснабжение мозга Эпилептическая реакция на гипоксию Повторные приступы типа Морганьи-Эдемс-Стокса
Хроническая ишемия мозга (ХИМ) 32 ЦВЗ, атрофия мозга. Функциональные перегрузки, стресс 65-70 Диффузное поражение белого и серого вещества Прогрессирующая симптоматика ЦНС, деменция Парциальные и вторично генерализованные припадки
Примечание: АГ - артериальная гипертония; СД - сахарный диабет; СМА - средняя мозговая артерия; ЦВЗ - церебро-васкулярные заболевания.
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
При геморрагиях пропитывание перифокальной мозговой ткани продуктами деградации гематом - гемосиде-рином - является ирритативным фактором для нервных клеток. В итоге возникает многофакторное нарушение мозгового кровообращения, проявляющееся в том числе эпилептическими припадками, чаще парциального характера.
Усиленное присасывание крови к артериовенозному шунту способствует «росту» мальформации - за счёт объёма сосудистого клубка, увеличения числа питающих сосудов, набухания венозных стволов и переполнения синусов, что приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки и к мозговому отёку смешанной этиологии (венозная энцефалопатия, «прозрачность» гематоэнцефаличе-ского барьера, гипоксия и другие).
Возможны различные клинические синдромы АВМ. Это «псевдотуморозный» вариант с хронической головной болью, снижением когнитивных функций, застойными явлениями на глазном дне, шумом в голове пульсирующего характера, головокружением. «Сосудистый» тип течения характеризуется повторными паренхиматозно-субарахно-идальными кровотечениями из АВМ. «Эпилептический»
РИС. 1.
МРТпациента с артериовенозной мальформацией левой теменной области (белая стрелка), протекающей с эпилептическими припадками. Осложнение - массивное кровоизлияние в левое полушарие (черная стрелка). А - МР-ангиография АВМ; Б и В - МРТ головного мозга (T1 SE)в сагиттальной и коронарной проекциях.
моносимптом при небольших размерах АВМ. Он отражает более локальный характер течения заболевания, с перифо-кальным эпилептогенным влиянием на мозговую ткань (гипоксия, ограниченная дегенерация клеток и волокон).
Для адекватной терапии требуется нейровизуализация головного мозга и верификация АВМ. Оцениваются возможности её непосредственного лечения: эндоваскуляр-ное введение в мальформацию тромбирующих средств с выключением артериовенозного шунта, прямое открытое иссечение мальформации (при небольшом её объёме) или радиохирургия (гамма-нож) с последующим сморщиванием и запустеванием клубка сосудов мозга [5]. Антиэпилептические средства переходят в разряд симптоматических.
Кавернозные ангиомы (КА) - одна из наиболее частых причин массивных кровоизлияний в вещество головного мозга у лиц молодого возраста. «Кавернома» представляет собой дисэмбриоплазию небольших размеров, связанную с отщеплением пролиферирующих ангиобластических элементов [5,7]. При этом формируется конгломерат из тонкостенных уродливых сосудов, имеющих расширенный просвет и иногда сообщающихся между собой синусоидами. Локализация кавернозных гемангиом чаще связана с бассейном средней мозговой артерии, расположены они в глубине полушария (рис. 2-3). Гемангиомы бывают одиночные и множественные (ангиоматоз).
Клиническая картина КА проявляется локальной неврологической симптоматикой - чаще в виде парциальных эпилептических припадков. Это симптомы раздражения височной или лобной доли (обонятельные, слуховые, вегетативные ауры, иллюзорные галлюцинации, а также сложные парциальные припадки - автоматизмы и реже вторично генерализованные судорожные пароксизмы. Мелкие одиночные «каверномы» могут протекать латентно до момента кровоизлияний, они могут быть небольшого объёма по периферии ангиомы или же достигать массивной величины в виде жизнеопасной внутримозговой гематомы.
В диагностике подобных пациентов используют нейрови-зуализацию (рис. 2 -3), которая в качестве «находки»
ГШ
\
\
i ш
РИС. 2.
МРТ пациента с кавернозной ангиомой левой лобной области (стрелка) с повторными эпилептическими припадками. Перифокальные участки низкого сигнала на Т2ВИ за счет отложений гемосидерина (стрелка).
РИС. 3.
МРТ пациента с множественными кавернозными ангиомами головного мозга (стрелки). Перикавернозные участки низкого сигнала на Т2*ВИ в обоих полушариях мозга (стрелки).
РИС. 4.
МРТ (T2 TSE tra). Множественные гемангиомы головного мозга при болезни Гиппель-Линдау.
IYK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
идентифицирует мальформацию у больных с изолированными эпилептическими припадками. У молодых лиц с внезапной геморрагией мозга при поиске источника кровоизлияния МРТ проводится по экстренным показаниям.
При разрыве каверномы с образованием массивной гематомы в мозге проводится экстренная эвакуация излившейся крови и одновременно удаление КА. Плановое вмешательство применяют у пациентов с плохо курабель-ными эпилептическими припадками: при этом выполняется резекция самой мальформации и перифокальной эпилеп-тогенной коры мозга [2]. Мелкие каверномы разрушают гамма-ножом через покровы головы, используя концентрированный пучок у-лучей [5].
Мешотчатые артериальные аневризмы (МАА) головного мозга возникают из врождённого дефекта внутренней эластической мембраны стенки артерии - обычно в месте бифуркации мозговой артерии. Под влиянием колебаний АД происходит многолетнее выпячивание ослабленной сосудистой стенки, с образованием тонкостенного шаровидного образования (рис. 4-5).
Ускорению формирования МАА способствует артериальная гипертония, особенно с кризовым течением. Первое кровоизлияние из МАА чаще происходит в интервале 30-50 лет. Так как МАА связана с магистральными сосудами и их ветвями 1-го порядка, проходящих под паутинной оболочкой на основании головного мозга и вдоль крупных гемисферных щелей, то при её разрыве кровь под большим давлением заполняет субарахноидальные пространства, вытесняя ликвор и тампонируя подоболочечные цистерны, камеры и ячеи.
Начальный период образования мешотчатой аневризмы протекает латентно и может случайно идентифицироваться при выполнении МРТ головного мозга по другому поводу. Клиническая картина внезапного разрыва аневризматиче-ского мешка и субарахноидального кровоизлияния хорошо известна. Диагностика субарахноидального кровоизлияния, кроме бурной клинической картины, дополняется исследованием цереброспинальной жидкости, которая содержит примесь крови. Компьютерная томография хорошо идентифицирует кровь в подпаутинном пространстве, тогда как источник геморрагии и его топика уточняются МРТ-ангиографией (рис. 4).
При субарахноидальном кровоизлиянии возникает отёк головного мозга, происходит спазм сосудов pia mater, что может вызвать эпилептические припадки и даже эпилептический статус, что усугубляет гипоксию мозга и общее состояние пациентов. Эти судорожные приступы расцениваются как эпилептическая реакция на сосудистую катастрофу.
При разрыве аневризмы хирургическое лечение заключается в наложении клипс на шейку аневризмы. Также используется эндоваскулярное тромбирование аневризмы - эмбо-лизация её спиралями для побуждения тромбирования полости мешка [5, 7]. При случайном выявлении МАА на МРТ оценивают возраст пациентов, размер, форму и стабильность МАА. Целесообразно профилактическое выключение МАА из кровообращения, в связи с высоким риском её разрыва даже при физиологических повышениях АД [5].
Гемангиоматоз головного мозга может быть составной частью некоторых наследственных синдромов, при кото-
рых имеет место мутация генов, связанных с нарушениями преимущественно пролиферативных процессов в нервной системе и коже [3, 7]. Симптомы факоматоза (phacomatosis: phacos - пятно, oma - новообразование) включают разнообразные кожные пятна, нарушения пигментации, папилломы, фибромы, ангиомы, ангиоретику-лёмы, сочетающиеся с разнообразными неврологическими, глазными и соматическими нарушениями.
Гемангиоматоз цереброретиновисцеральный Гиппель-Линдау проявляется преимущественно геман-гиомой мозга, глаз и внутренних органов. Представляет аутосомно-доминантное заболевание с полной пене-трантностью.
Ген болезни Гиппель-Линдау локализуется в 3-й хромосоме и контролирует специфический протеин (супрессор), который сдерживает пролиферацию фактора роста эндотелия сосудов [7].
Клинические проявления обычно возникают между 15 и 50 годами. Неврологическая симптоматика может быть разнообразной в связи с возможным поражением полушарий большого мозга, ствола и чаще мозжечка. Характерна триада: ангиомы сетчатки, головного мозга, поликистоз внутренних органов или ангиоретикулёмы почек (рис. 6).
При наличии эпилептических припадков парциального характера, соответствующих топике ангиомы, можно думать о причинной взаимозависимости органического поражения и симптоматической эпилепсии. Клиническое совпадение следует подтвердить объективной регистрацией эпилептических разрядов на ЭЭГ в той же зоне.
Лечение эпилептического синдрома включает применение противоэпилептических средств и хирургического удаления гемангиобластом, которые представляют доброкачественную сосудистую опухоль, иногда осложняющуюся кровоизлияниями в вещество новообразования и перифо-кально [2].
Энцефалотригеминальный ангиоматоз Штурге-Вебера представляет мальформацию мезодермальных (ангиомы) и эктодермальных (кожа) элементов головы. Заболевание встречается спорадически или носит семейный характер.
РИС. 5.
КТ и фото пациента с энцефалотригеминальным ангиоматозом Штурге-Вебера. А - КТ. В левой теменной области в проекции оболочек и коры мозга определяется обширное обызвествление (стрелка). Б - фото мальчика с красным пятном («пламенный» ангиоматоз) на левой половине лица.
lYh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Характерна триада: «пламенный» невус лица, эпилептические припадки, глаукома.
При этом имеется врождённое крупное сосудистое пятно (nevus) на одной половине лица в зоне иннервации ветвей тройничного нерва (рис. 7Б). Крупные плоские ангиомы красно-вишнёвого цвета на лице могут также распространяться на кожу волосистой части головы и шеи. Наружные изменения ассоциируются с ангиоматозом ЦНС, локализованы в теменно-затылочной области мозга -в оболочках мозга и конвекситальной коре (рис. 7А). Имеются очаги корковой атрофии с участками обызвествления.
Неврологически у пациентов возможна задержка умственного развития, гемипарез, отставание развития паре-тичных конечностей (гипотрофия), а также гомонимная гемианопсия и гидрофтальм. Клиника дополняется данными КТ и МРТ головного мозга с идентификацией ветвистой ангиомы корково-оболочечной локализации, наряду с очагами атрофии коры, кальцинацией, расширением желудочков и подоболочечных пространств.
В лечении комбинируют назначение антиконвульсантов и хирургическое удаление эпилептогенной коры вокруг ге-мангиомы. В случае кровоизлияния из ангиомы - производят эвакуацию излившейся крови и коагуляцию патологических сосудов мальформации [2].
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) встречаются в популяции с высокой частотой в возрасте после 50-60 лет. Сосудистые катастрофы являются следствием разнообразных цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ). В результата инсульта повреждается значительный участок головного мозга со стойким неврологическим дефицитом. Вместе с тем наблюдаются и симптомы раздражения церебральной коры, проявляющиеся эпилептическими припадками. Изучения последних десятилетий показали, что второй пик частоты эпи-лепсий связан именно с постинсультной симптоматической эпилепсией в пожилом возрасте [11].
Наиболее часто эпилептические пароксизмы встречаются при кровоизлияниях в вещество больших полушарий (рис. 8) и при эмболиях сосудов головного мозга (рис. 9). Эти виды инсультов связаны с быстрым нарастанием гипоксии и ишемии, отёка мозга, процессами эксайтотоксич-ности, оксидантного стресса и апоптоза. В последующем рассасывание гематомы в головном мозге приводит к нарушению проницаемости ГЭБ и геморрагическому пропитыванию. Указанные явления могут приводить к повышению возбудимости нейронов, равно как и к ослаблению тормозных физиологических механизмов, в норме препятствующих гиперактивности мозга. Возникающие в остром периоде мозгового инсульта эпилептические припадки большинство авторов расценивают как эпилептическую реакцию на острую ишемию мозга. Пароксизмы имеют генерализованный характер судорог, могут быть стволовые приступы децеребрационной ригидности и горметонии, а также длительный эпилептический статус. Приступы отягощают состояние пациентов и требуют немедленного купирования инъекционными средствами.
В восстановительном периоде - на протяжении 1-2 лет -эпилептические пароксизмы носят рецидивный характер и обычно связаны с формированием в зоне повреждения головного мозга генератора эпилептической активности. Причиной этого являются продолжающиеся оксидативный стресс и апоптоз, деафферентация и атрофия корковых нейронов и их связей, распад ассоциативных и комиссу-ральных систем, дизонтогенез сенсомоторных систем [8]. Эпилептизация мозга подтверждается появлением в ЭЭГ эпилептиформных разрядов [9-10].
При сбоях сердечной деятельности (блокада сердца, па-роксизмальная тахикардия или внезапная брадикардия синусового ритма, мерцание желудочков) характер эпилептической реакции отличается особой тяжестью. Приступ начинается с внезапной утраты сознания, падения и развития судорог, сходных по клинической картине с grand mal. В тяжёлых случаях может возникнуть недержание
РИС. 6.
МР-ангиография. Мешотчатая аневризма правой средней мозговой артерии (стрелка).
1 •
ж о
J |
А Л
РИС. 7.
КТ-ангиография. 3D реконструкция аневризмы средней мозговой артерии. Стрелками показаны ветви СМА и истончённые локусы стенки аневризмы, угрожаемые разрывом и кровотечением.
РИС. 8.
МРТ (T1SE tra). Подострый период геморрагического инсульта. Латеральная гематома правого полушария головного мозга (стрелка).
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
мочи и кала. Возникновение подобных эпилептических приступов у лиц пожилого возраста требует прежде всего исключения «нетромботической ишемии» мозга, связанной с патологией насосной функции сердца. Применение (одно- или поли-) суточного мониторинга ЭКГ, запись ЭКГ с чреспищеводной стимуляцией миокарда, ультразвукового обследования миокарда и других методик позволяют идентифицировать характер сбоя сердечной деятельности и участие сердца в развитии эпизодической гипоксии головного мозга [6, 9].
В лечении постинсультной эпилепсии используют перо-ральные антиконвульсанты, а также назначают средства, предупреждающие повторную ишемию, вазоактивные препараты и антиоксиданты. Для профилактики геморрагий значимыми являются контроль АД и поддержание его на нормализованном уровне. Патология «малого сердечного выброса» составляет компетенцию кардиолога. По показаниям имплантируется кардиостимулятор.
Хроническая ишемия (ХИМ) и динамические гипоксии мозга. ХИМ объединяет состояния с перманентным пониженным кровотоком головного мозга (например, при атеро-склеротическом стенозе магистральных артерий мозга), а также с повторными эпизодами преходящей ишемии, например, при рецидивирующей эмболии сосудов мозга или при пароксизмальном нарушении ритма сердца (рис. 10).
ХИМ завершается патологической перестройкой вещества мозга - очажками микроинфарктов, явлениями лей-коареоза (т. е. «разряжения плотности белого вещества»), «пересечением» внутримозговых связей и нервных сетей, уменьшением массы мозга, а также эксайтотоксичностью, оксидантным стрессом, дисбалансом процессов апоптоза и пролиферации стволовых клеток (рис. 10). В этих случаях возникают временные дисфункции отдельных участков или всего мозга, с явлениями выпадения функций и/или с симптомами раздражения - эпилептическими припадками [11].
Кроме органических причин усугубления мозгового кровообращения, возникают и динамические предпосылки, обусловленные нарушением гомеостатической функции головного мозга. При наличии патологии сердечнососудистой системы возникает несостоятельность механизма приспособления кровообращения к различным видам жизнедеятельности человека [11]. В качестве примера неблагоприятной роли рутинной перестройки сосудистого тонуса использована проба с гипервентиляцией у больных с цереброваскулярной патологией. С помощью МРТ показано избыточное сужение просвета мозговых сосудов в ответ на выведение углекислоты (СО2) при углублении дыхания (рис. 11)).
Таким образом, при развитии ХИМ у пациентов неадекватность вегетативной дисрегуляции и структурный пато-морфоз сосудов и сердца могут вызывать декомпенсацию кровообращения даже при незначительных рутинных нагрузках, волнении. Снижение доставки кислорода и глюкозы к мозгу может легко провоцировать избыточную активацию нервных клеток и центров и создавать условия для их эпилептизации. Эпилептические припадки у пожилых лиц на фоне соматического неблагополучия и преходящих нарушений мозгового кровообращения чаще имеют характер сложных парциальных припадков - автоматизмов с частичным сужением сознания. Эти приступы протекают с явлениями общего цианоза, подскока АД, нарушения сердечного ритма и другими событиями. Реже бывают абортивные судорожные приступы.
Использование МРТ головного мозга до и после транзи-торных ишемических атак (ТИА) выявило отсроченный па-томорфологический «хвост» в головном мозге. Патологические нарушения включали очажки изменённого сигнала, микрогеморрагии, перифокальный или распространённый отёк вещества мозга и другие изменения, которые через несколько часов или дней регрессировали с полным восстановлением рисунка сигнала мозга и его функции (рис. 12).
РИС. 9.
МРТ (T2 TSE tra). Множественные эмболии в сонные артерии кардиогенного генеза. Ишемические очаги в лобно-височных областях с обеих сторон (стрелки).
РИС. 10.
МРТ (T2 TSE tra) больной с хронической ишемией мозга 2-й стадии, с редкими эпилептическими припадками. Истончение корковых извилин, множественные гиперинтенсивные очаги в белом веществе (стрелки), лейко-ареоз, умеренная внутренняя гидроцефалия.
РИС. 11.
Сужение мозговых сосудов (стрелки). А - до и Б - после 3-минутной гипервентиляции у больного с цереброваскулярной недостаточностью. Чрезмерные реакции сердечно-сосудистой системы указывают на дезадаптацию вегетативной системы, нестабильность.
М\
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Подобные изменения были описаны нами у больных после grand mal в 1990 году [4]. Позднее эти же патоморфоло-гические явления в мозге наблюдались после артериальных кризов, затяжных приступов мигрени [6]. В 1996 г. J. Hinchey обозначил эти неспецифические структурные явления как «синдром задней обратимой энцефалопатии» - универсальный исход разнообразных острых поражений мозга: при почечной интоксикации (гломеру-лонефрит), лекарственном гепаторенальном синдроме, осложнениях при приёме иммуносупрессантов и введении больших доз кортикостероидов, при эклампсии [12]. Через несколько дней (недель) как структурные нарушения, так и неврологические расстройства полностью регрессировали. Предполагается, что причиной их может быть спазм церебральных сосудов в ответ на гипертензионный криз или нарушение ауторегуляции церебрального кровотока с экс-травазацией жидкой части крови в межклеточное пространство и развитием паренхиматозного отёка мозга.
Заключение
В связи с возможностью прижизненной идентификации симптоматических вариантов эпилепсии, возрастанием частоты её диагностики в популяции расширяется круг возможных этиологических факторов - нервных заболеваний, черепно-мозговых травм и их резидуальных последствий -в генезе эпилептических проявлений. Возрастает роль це-реброваскулярной патологии, отличающейся большим разнообразием и генерирующей, в том числе, эпилептическую трансформацию нейронов и нервных сетей, что подтверждается перестройкой ЭЭГ. Возникает интерес к сравнительному анализу взаимоотношению васкулярных и сосудистых проявлений в клинике и патогенезе симптоматической эпилепсии.
В обзоре основных цереброваскулярных вариантов, сопровождающихся у пациентов эпилептическими припадками, выделено несколько групп сосудистых болезней мозга - это врождённые сосудистые аномалии, наследственные факоматозы с ангиомами и ангиоретикулёмами, ОНМК и их последствия, хроническая ишемия мозга и
транзиторные ишемические атаки (церебральные микроэмболии, кардиогенные вазоаноксические пароксизмы).
Отмечено участие в преходящих нарушениях мозгового кровообращения также функциональной составляющей -при смене физиологической активности пациентов или при жизненных стрессах. Показано нередкое развитие после эпилептических судорожных припадков структурных нарушений мозга преходящего характера (обратимый очаг ишемии изменённого сигнала, зона перифокального отёка мозгового вещества), возникающих не только вокруг зоны органического дефекта мозга, но и в зонах смежного кровообращения в задних отделах полушарий.
Наличие сосудистой патологии, взаимосвязанной с эпилепсией, требует комбинированной терапии и профилактики. При наличии показаний необходимо нейрохирургическое лечение для предупреждения разрывов сосудистых мальформаций и гемангиобластом (факоматозы) с жизненно опасными кровоизлияниями в головной мозг.
ЛИТЕРАТУРА
1. Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых, женщин и мужчин. М. 2007. 707 с.
Karlov V.F. Tpilepsia u detei i vzroslikh, zenschin i muszchib. M. 2007. 707 s.
2. Скрябин В.В., Бейн Б.Н. Хирургическое лечение очаговых форм эпилепсии: монография. Свердловск: изд-ство Уральского ун-та, 1989, 123 с.
Skryabin V.V., Beyn B.N. Chirurgicheskoe lechenie ochagovih form epilep-sii: monographia. Sverdlovsk: izdatelstvo Uralskogo universiteta, 1989. 123 s.
3. Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Эпилептические энцефалопатии и схожие синдромы у детей. М.: АртСервис ЛТД, 2011. 680 с.
Muhin K.Yu, Petruhin A.S. Epileptichskie ehcephalopathii i shozie syndrom.i u detei. M.: ArtServis LTD, 2011. 680 s.
4. Бейн Б.Н., Журавлева Л.А., Перунова Н.Ю. Роль компьютерной томографии при поражении головного мозга у больных с судорожными припадками. Журн. невропат. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 1990. Т. 90. № 6. С. 25-29.
Bein B.N., Zuravleva L.A., Perunova N.Yu. Rol kompjuternoi tomographii pri porazenii golovnogo mozga u bolnih s epileptichskimi prepadkami. Zurn. nevrol. ipsyhiatrii im. S.S. Korsakova. 1990. Т. 90. № 6. S. 25-29.
5. Усачёв Д.Ю., Коновалов А.Н., Белоусова О.Б. Хирургические методы лечения сосудистой патологии головного мозга // в кн.: Неврология, национальное руководство. М.: Геотар, 2009. С. 386-417.
Usachev D.Yu., Konovalov A.N., Belousova O.B. Chirurgichskie metidi lechenia sosudistoi pathologii golovnogo mozga //v knige: Ntvrologia. Na-cionalnoe rukovodstvo. M.: Geotar, 2009. S. 386-417.
6. Бейн Б.Н. Эпилепсия: вегетативно-сосудистые и микроциркуляторные расстройства. Киров: КГМА, 1997. 183 с.
Bein B.N. Epilepsia: vegetativno-sosudistie i microcirculatornie rassroist-va. Kirov: KGMA, 1997. 183 s.
7. Коновалов А.Н., Козлов А.В. и др. Опухоли ЦНС // в кн.: Энциклопедия клинической онкологии. М.: ООО РЛС, 2004. С. 534-580.
Konovalov A.N., Kozlov A.V. i soavtori. Opuholi CNS //v knige: Enciklope-dia klinichskoi onkologii. M.: OOO RLS, 2004. S. 534-580.
8. Дизрегуляторная патология нервной системы / под ред. акад. Е.И. Гусева, Г.Н. Крыжановского. М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2009. 512 с.
Discirkulatornaya patologia nervnoi systemi/pod red. akad. E.I. Guseva, G.N. Krizanovskogo. M.: Medicinskoe informacionnoe agentstvo, 2009. 512 s.
// \V / \
Ж € Ш \
РИС. 12.
МРТ (Т1 GD ^а) пациента после гипертонического криза, осложнённого эпилептическим судорожным припадком. А - сразу после возникшего припадка; Б - МРТ через два месяца. Транзиторный очаг накопления контраста (стрелка) с перифокальным отёком в правой теменной области. Через два месяца после криза - регресс очага накопления контраста и отёка мозга.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
9. Гнездицкий В.В. Обратная задача ЭЭГ и клиническая электроэнцефалография. Таганрог: издат-во ТГРУ, 2000. 636 с.
Gnezditskii V.V. Obratnaya zadacha EEG i klinicheskaya elektroencepha-lographia. Taganrog: izdat. TGRU, 2000. 636 s.
10. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова В.Ю. Эпилепсия: атлас электроклинической диагностики. М.: Альварес Паблишинг, 2004. 440 с.
Muhin K.Ju, Petruhin A.S., Gluhova V.Yu. Epilepsia: atlas elektro-clin-icheskoi diagnostiki. M.: Alvares Pablishing, 2004. 440 s.
11. Неврология.Национальное руководство / под ред. акад. Е.И. Гусева, акад. А.Н. Коновалова, проф. А.Б. Гехта. М.: Геотар-медиа, 2009. 1035 с.
Nevrologia. Nacionalnoe rukovodstvo / pod red. acad. E.I. Guseva, A.N. Konovalova, A.B. Gehta. M.: Geotar-media, 2009. 1035s.
12. Lamy C., Oppenheim C., Meder J.F. Neuroimaging in posterior reversibi^ encephalopathy. J. of Neuroimaging. 2004. Vol. 14. № 2. Р. 89-96. E3
ПРЕГАБАЛИН В ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: ТРЕВОГА, БОЛЬ, ЭПИЛЕПСИЯ
В.Э. Медведев,
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», г. Москва
Появление в последнее время препаратов с полимодальными клиническими эффектами обусловливает их успешное применение сразу в нескольких областях медицины. Одним из примеров таких препаратов является модулятор кальциевых каналов прегабалин.
Фармакология и механизм действия
Химически прегабалин представляет собой искусственную аминокислоту - ^)-энантиомер 3-изобутил-гамма-амино-бутировой кислоты - аналог ГАМК, хотя и не обладающий свойствами ГАМК на клеточных рецепторах ГАМК-А и ГАМК-В. Препарат способствует инги-бированию моноаминов, таких как норадреналин, дофамин и серотонин.
Прегабалин относится к классу a2d-лигандов Са2+ каналов. Высокий аффинитет связывания прегабалина с a2d-1 и a2d-2 рецепторами приводит к снижению транспорта Са2+ в пресинаптических потенциал-чувствительных кальциевых каналах и последующей редукции высвобождения нейротрансмиттеров, включая глутамат. Данный эффект ингибирования противодействует состоянию нейрональ-ной гипервозбудимости, которая наблюдается при различных психических (тревога, психалгии) и неврологических (боль, эпилепсия и т. д.) расстройствах.
Препарат обладает линейной фармакокинетикой при приеме 150-600 мг/сут и характеризуется высокой биодоступностью, которая составляет не менее 90% и не зависит от принятой дозы.
Прегабалин не метаболизируется в печени и практически не взаимодействует с препаратами, которые метабо-лизируются или элиминируются через печень. В терапевтических концентрациях у прегабалина отсутствует инги-бирующее влияние на изоферменты цитохрома CYP Р-450. Выводится препарат в неизменном виде (99%) через почки. Средний период полувыведения составляет 6,3 часа.
Прегабалин удобен в применении, его начальная доза составляет 75 мг 2 раза в день, однако через 3 дня ее рекомендуется увеличивать до оптимальной терапевтической -150 мг 2 раза в день.
Клиническое применение
В различных странах прегабалин разрешён для лечения генерализованного тревожного расстройства (ГТР), боле-
вого синдрома (БС) различного генеза. Также он лицензирован в Европе и в США для лечения эпилепсии, фиброми-алгии и нейропатической боли. В литературе представлены данные об эффективности прегабалина при терапии коморбидной (с тревогой) депрессии, алкогольной и бен-зодиазепиновой зависимостей.
Результаты ряда рандомизированных двойных слепых пла-цебо-контролируемых исследований убедительно демонстрируют эффективность 4-8-недельного курса прегабалина (150-600 мг/сут) при лечении ГТР. В качестве инструмента для оценки эффективности препарата традиционно используется шкала Гамильтона для оценки тревоги (НАМ-А1).
Прегабалин в дозах свыше 150 мг/сут статистически значимо эффективнее плацебо во всех клинических исследованиях. Снижение общего балла шкалы НАМ-А в группе прегабалина составляет от 9,24 до 14,7 балла, в то время как в группе плацебо - 6,82-11,7. Клинический эффект прегабалина достигает статистически значимого отличия от плацебо уже на 1-й неделе терапии. Уровень достижения респонса (50% и более редукция общего балла НАМ-А) в группах прегабалина составляет 47-61%, а в группе плацебо - лишь 34-44%. Аналогичные результаты получены в исследовании на отдельной выборке пожилых пациентов с ГТР (старше 65 лет, средний балл НАМ-А 27±4,8): прегабалин (средняя доза 270 мг/сут).
В сравнительных исследованиях прегабалина с антидепрессантом венлафаксином и анксиолитиками бензодиа-зепинового ряда лоразепамом и алпразоламом установлена сравнимая противотревожная эффективность препаратов. При этом уже к 4-му дню лечения средняя доза прегабалина (424 мг/сут) более эффективна, чем фиксированная доза венлафаксина (75 мг/сут).
Комбинированная терапия ГТР с присоединением прегабалина к антидепрессантам из группы СИОЗС и СИОЗСиН также является более эффективной, чем монотерапия антидепрессантами в отношении таких показателей, как число респондеров и время наступления ремиссии.
Наконец, в длительных (от 6 месяцев) исследованиях у больных ГТР установлена статистически достоверная (р<0,0001) противорецидивная эффективность прегабалина (450 мг/сут).
1 НАМ-А содержит 14 пунктов, каждый из которых оценивается от «0» до «4». По семи пунктам измеряются соматические, по другим семи - психические
симптомы тревоги. Суммарный балл НАМ-А, равный 8-17, указывает на наличие симптомов тревоги, 18-24 - о тревожном расстройстве легкой и средней степени тяжести, а сумма баллов более 25 - о средней и тяжелой степени выраженности тревожного расстройства.
