CC BY
146
Современные подходы к хирургическому лечению
кавернозных ангиом головного мозга
УДК 616.831-006.31-089
Добросовестный врач, прежде чем назначить больному лечение, должен узнать не только его болезнь, но и привычки его в здоровом
состоянии, и свойства тела.
Марк Туллий Цицерон
Резюме. Статья представляет собой анализ современных аспектов диагностики, течения и хирургического лечения кавернозных ангиом (КА) головного мозга на основе наблюдений за 154 пациентами (96 мужчин и 58 женщин в возрасте от 18 до 65лет) с гистологически верифицированным диагнозом «кавернозная ангиома головного мозга», прошедшими комплексное обследование по общепринятой схеме и прооперированными в РНПЦ неврологии и нейрохирургии (Минск) в период с 2011 по 2017 г. включительно. Выделены основные типы клинического течения КА (эпилептический, геморрагический, псевдотуморозный, смешанный и латентный (бессимптомный)) и предложена дифференцированная тактика их хирургического лечения. Обоснована необходимость комплексной нейрохирургической диагностики, определена методика ангиографического, КТ- и МРТ-обследования, описана роль каждого из них. Разработаны рекомендации по выбору и способу выполнения оперативного вмешательства, а также по послеоперационному ведению пациентов.
Ключевые слова: кавернозная ангиома, мальформация, неврологические симптомы, нейрохирургическая диагностика, хирургическое лечение.
В последнее время наблюдается значительное увеличение числа пациентов с кавер-номами головного мозга, что можно связать с улучшением качества и расширением диагностических возможностей. Возросло количество случаев обнаружения бессимптомных и небольших (до 1 см) мальформаций с минимальной неспецифической симптоматикой. Поскольку по своей природе это доброкачественные образования, определить показания к операции непросто [1]. Хирургическое удаление каверномы зарекомендовало себя как эффективный способ лечения, позволяющий исключить риск кровоизлияния и во многих случаях существенно облегчить течение эпилепсии. Однако практика различных клиник показала, что оперативные вмешательства, особенно при образованиях, расположенных в функционально важных зонах, может вызывать тяжелые осложнения [5]. Четких показаний к проведению операции при КА головного мозга пока не сформулировано, и в значительной степени ее выбор зависит от опыта конкретного медицинского учреждения. Для улучшения качества лечения, выявления влияющих на его исход факторов и определения направлений и задач дальнейших исследований необходим мониторинг и анализ имеющихся практических наработок и научных данных.
Кавернозные ангиомы составляют 5-13% сосудистых мальформаций головного мозга и встречаются примерно у 0,5% популяции [8, 10, 11]. Симптоматич-
ные церебральные супратенториальные КА проявляются, как правило, эпилептическими припадками (79%) и кровоизлияниями (16%) и чаще развиваются у пациентов в возрасте 30-50 лет [13]. Каверномы могут быть причиной редких приступов, хорошо реагирующих на противоэпилептическую консервативную терапию, а также вызывать тяжелую фарма-корезистентную эпилепсию; последняя составляет приблизительно 4% всех фармакорезистентных парциальных эпилепсий [3]. Симптомы КА чрезвычайно разнообразны: эпилептические припадки, внутримоз-говые или субарахноидальные кровоизлияния, очаговый неврологический дефицит, окклюзионная гидроцефалия [6]. Окончательно причины разного течения заболевания не установлены.
Цель настоящего исследования - на основе комплексного изучения клинического течения кавернозных ангиом головного мозга, определения ценности различных методов диагностики разработать рекомендации по улучшению выявления патологии, дифференцированной тактике лечения и ведения пациентов.
В основу работы положен анализ наблюдений за 154 пациентами (96 мужчин (62,3%) и 58 женщин (37,7%) в возрасте от 18 до 65 лет) с гистологически верифицированным диагнозом «кавернозная ангиома головного мозга», прошедшими комплексное обследование по общепринятой схеме и прооперированными нами в РНПЦ неврологии и нейрохирургии в период с 2011 по 2017 г. включительно. В 107 случаях (69,5%) размер очага был от 10 до 20 мм, в 47 (30,5%) - более 20 мм.
Диагностический нейрохирургический комплекс включал клиническое, лабораторное, электроэнцефалографическое, офтальмологическое, ангиографи-ческое (АГ) обследования, выполнение спиральной компьютерной томографии (СКТ) или СКТ-АГ, магнитно-резонансной томографии (МРТ). АГ сосудов головного мозга была проведена у 27 пациентов, КТ -у 43 чел. (при этом почти у всех как с введением контрастного вещества внутривенно, так и без усиления), МРТ в режимах Т1 и Т2 - у 154 чел.
Изучение данных КТ, МРТ, АГ и гамма-топографии показало, что ни один из перечисленных методов в отдельности не способен выявить патогномоничных признаков каверномы, на основании которых можно с уверенностью выставить диагноз (хотя частота обнаружения ангиом при СКТ или МРТ была высокой).
Ангиография в 24% случаев показывала лишь косвенные признаки крупного образования в виде сме-
щения магистральных сосудов или венозных коллекторов, в 76% - не было видно ни патологии сосудов, ни признаков объемного процесса, в 8% - определялась либо мелкая сосудистая сеть, которая трактуется чаще всего как сеть опухоли, либо контрастиро-вался конгломерат сосудов по типу артериовенозных мальформаций.
На СКТ каверномы выявлялись уже на нативных снимках в виде участков неоднородной плотности, которая после контрастного усиления обычно не менялась, КА имели округлую, несколько угловатую форму, в 13% случаев включали кальцинаты.
При МРТ в режиме Т1 у всех 154 пациентов ангиомы давали выраженный повышенный сигнал, в режиме Т2 изменения сигнала не происходило. При этом признаков кровоизлияния, которые имеют характерный для сосудистых мальформаций особый сигнал, не было. При подозрениях на КА нельзя ограничиваться МРТ, так как при этом методе исследования образование выглядит более крупным за счет наложения одинаковых сигналов от КА и атрофически измененного вследствие перенесенных кровоизлияний мозгового вещества.
Наши наблюдения и данные литературы позволяют рекомендовать проведение СКТ либо МРТ головного мозга во всех случаях, когда заболевание проявляется клиникой субарахноидального кровоизлияния, а данные АГ не показывают признаков патологии сосудов. При дифференциальной диагностике КА и опухоли следует обращать внимание на тот факт, что ка-верномы не вызывают ни перифокального отека мозга (за исключением острого периода кровоизлияния), ни смещения срединных структур, даже при больших размерах патологического очага. Последнее связано, вероятно, с врожденным характером процесса и адаптацией к нему мозгового вещества [6, 7]. Особое внимание хирурга должно привлечь контрастирование сосудистого конгломерата на ангиограммах, что указывает на более интенсивный кровоток в КА и возможность рецидивирующих кровоизлияний и значительного кровотечения во время операции.
Клиническая картина КА в настоящем исследовании наиболее часто была представлена эпилептическими припадками (66%), головными болями различного характера (45%), пирамидной симптоматикой (27%). Однако среди такого полиморфизма невозможно выделить отдельный признак, который можно было бы считать патогномоничным для каверномы. Исходя
http://innosfera.by
| №10 (188) | Октябрь 2018 | НАУКА И ИННОВАЦИИ 71
НАУЧНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ
из собственных и литературных данных [2, 12], мы
выделили следующие типы клинического течения КА:
■ эпилептический;
■ геморрагический;
■ псевдотуморозный;
■ смешанный;
■ латентный (бессимптомный).
У 68 (44,2%) пациентов КА протекали по эпилептическому типу (превалировал пароксизмальный синдром), у 54 (35,0%) - по геморрагическому (КА проявлялись кровоизлияниями), у 32 (20,8%) - по смешанному (эпилептические припадки плюс наличие кровоизлияний в анамнезе, поскольку часто они остаются неверифицированными). В исследование не включались пациенты с латентным типом течения каверном (такие мальформации не проявлялись клинически и, как правило, обнаруживались случайно при МРТ) и псевдотуморозным.
Выбор тактики хирургического лечения определялся клиническими, рентгенологическими проявлениями КА и локализацией мальформации и не зависел от размера образования. Использовалась классификация, предложенная R. Spetzler и N. Martii (1986): они выделяли функционально «звучащие» зоны головного мозга, при поражении которых наиболее вероятно развитие неврологических выпадений. К ним относятся сенсомоторная, речевая и зрительная кора, гипоталамус и таламус, внутренняя капсула, ствол мозга, ножки и глубокие ядра мозжечка. Области мозга, при поражении которых менее вероятно развитие неврологического дефицита (полюс височной доли и кора мозжечка), условно обозначаются как функционально «незвучащие».
Все 154 операции (100%) делали с применением микроинструментария и увеличительной техники (бинокулярная оптика, операционный микроскоп Leica). Во всех случаях выполнено радикальное удаление каверном.
Использовали общепринятые доступы к отделам головного мозга. Костно-пластическую трепанацию производили по стандартной методике. Поскольку в структуре КА отсутствует мозговое вещество, манипуляции на ней не вызывали значительной травмы мозга. Наиболее опасным этапом операции считается доступ к мальформации, поэтому старались минимизировать размер энцефалотомии. Широко применяли внепроекционные доступы, при которых энце-фалотомию осуществляли вне функционально «зву-
чащих» зон либо с минимальной их травматизацией. При локализации каверномы в глубоких отделах височной доли вмешательство проводили через латеральную щель мозга обязательно с применением микрохирургической техники. Учитывая, что КА кро-воснабжаются из мелких сосудов капиллярного типа и не связаны с крупными сосудами, при выделении образования необходимо сохранять артерии и вены, которые расположены вблизи мальформации, а зачастую и прилежат к ее стенке.
Для уточнения локализации глубоко расположенных каверном и выбора оптимального доступа в 94 (61,0%) случаях использовали интраоперационную ультразвуковую навигацию, в 47 (30,5%) - интраоперационную нейронавигацию. У 79 (51,3%) пациентов с целью определения очага пароксизмальной активности выполняли интраоперационную электрокор-тикографию. Эти данные очень важны для выбора места и вида разреза твердой мозговой оболочки, зоны энцефалотомии.
Показаниями к удалению каверном у наблюдаемых нами пациентов являлись:
■ при эпилептическом типе течения: фокальные эпилептические припадки, отражающие долевую локализацию; проявление на ЭЭГ эпилептического очага, совпадающего по локализации с расположением каверномы; частые эпилептические припадки, резистентные к противосудорожной терапии.
■ геморрагическом: субарахноидальное кровоизлияние с формированием внутримозговой гематомы, сопровождающееся дислокационной симптоматикой; повторные кровоизлияния в анамнезе; углубление неврологического дефицита;
■ смешанном: повторные кровоизлияния в анамнезе; фокальные эпилептические припадки, отражающие долевую локализацию; проявление на ЭЭГ эпилептического очага, совпадающего по локализации с расположением КА; частые эпилептические припадки, резистентные к противосудорожной терапии; углубление неврологического дефицита.
На основании результатов исследования нами сформулированы следующие рекомендации:
• Для установления диагноза пациентам с подозрением на наличие кавернозной ангиомы следует обязательно проводить комплексное обследование, включающее СКТ, МРТ и АГ головного мозга. При СКТ важными диагностическими признаками КА, в отличие
от опухоли, являются отсутствие перифокального отека и смещения срединных структур. Компьютерная томография помогает обнаружить кальцификаты. Наиболее информативно МРТ в режимах Т1 и Т2, поскольку позволяет уточнить морфологические особенности образований. Магнитно-резонансная ангиография необходима для исключения шунтирующего процесса. Ни один из перечисленных методов, отдельно взятый, не способен выявить патогномоничные признаки каверном полноценно.
• Основные показания к хирургическому лечению пациентов при эпилептическом, геморрагическом и смешанном типах клинического течения КА: паренхиматозно-субарахноидальные кровоизлияния, сопровождающиеся дислокационной симптоматикой; повторные кровоизлияния; частые эпилептические припадки, резистентные к противосудорожной терапии; усугубление неврологического дефицита.
• Хирургическая тактика должна выбираться индивидуально - с учетом результатов клинических исследований, локализации образования и максимально подробных данных нейровизуализации.
• При тотальном удалении КА обязательно применение микрохирургической техники, оптического увеличения и интраоперационной навигации (нейро-сонографии) - это снижает травму мозга и магистральных сосудов, что делает возможным удаление мальформаций, расположенных в функционально «звучащих» зонах мозга. Этот вид операции предупреждает кровоизлияние, а удаление измененного мозгового вещества по периферии каверномы необходимо для профилактики рецидивов эпилептического синдрома.
• Прооперированные пациенты нуждаются в динамическом наблюдении и обследовании в ближайшем и отдаленном периодах. Особого внимания требуют больные с эпилептическим и смешанным типами течения КА, им рекомендуется постоянный прием противоэпилептических препаратов, которые можно отменять постепенно и только при положительной динамике ЭЭГ и ремиссии (отсутствие пароксизмально-го синдрома не менее 3 лет).
Внедрение изложенных рекомендаций в широкую практику позволит выявлять патологию на ранних стадиях, выбирать адекватную тактику лечения и повысит качество жизни пациентов с кавернозными ангиомами головного мозга.
Статья поступила в редакцию 17.05.2018 г.
Антон Родич,
врач-нейрохирург нейрохирургического отделения №2, научный сотрудник нейрохирургического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии; a.rodzich@mail.ru Арнольд Смеянович,
руководитель нейрохирургического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии, академик НАН Беларуси Рышард Сидорович,
директор РНПЦ неврологии и нейрохирургии, доктор медицинских наук Юрий Шанько,
заместитель директора РНПЦ неврологии и нейрохирургии, член-корреспондент НАН Беларуси;yuri shanko@hotmail.com Сергей Капацевич,
ведущий научный сотрудник РНПЦ неврологии и нейрохирургии, кандидат медицинских наук; sergey.kapatsevich@gmail.com
Андрей Щемелев,
заведующий нейрохирургическим отделением №2 РНПЦ неврологии и нейрохирургии, кандидат медицинских наук; schemelev.neuro@mail.ru Павел Сусленков,
врач-нейрохирург нейрохирургического отделения №2 РНПЦ неврологии и нейрохирургии; pavel.suslenkov@mail.ru
The article is an analysis of modern aspects of diagnostics, the course and surgical treatment of cavernous angiomas of the brain on the basis of treated 154 patients (96 men and 58 women aged 18 to 65 years) with a histologically verified diagnosis of «cavernous angioma of the brain», who underwent a comprehensive examination according to the generally accepted scheme and operated in the RSPC neurology and neurosurgery (Minsk) in the period from 2011 to 2017 inclusive. The main types of clinical course of CA (epileptic, hemorrhagic, pseudotumorous, mixed and latent (asymptomatic) and suggested a differentiated tactic of their surgical treatment. The substantiation of necessity of complex neurosurgical diagnostics is given, tactics and a technique are defined angiographic, CT and MRI examinations, describes the role of each method. The recommendations on the choice and the tactics of performing surgical intervention, on post-surgical management of patients. Keywords: cavernous angioma, malformation, neurological symptoms, neurosurgical diagnosis, surgery.
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
1. Галанов A. В., Коновалов А. Н., Корниенко В. Н. и др. Первый опыт применения установки «Гамма-нож» для радиохирургического лечения интракраниальных объемных образований // Вопросы нейрохирургии. 2007. Т. 1. С. 3-10
2. Орлов К. Ю. Диагностика внутричерепных кавернозных мальформаций с псевдотуморозным типом течения // Поленовские чтения. Сборник трудов конф. молодых нейрохирургов.- СПб., 2001. С. 20-21.
3. Страхов А. А., Шершевер А. С., Киселева Е. В. Особенности строения артериовенозных мальформаций, осложненных симптоматической эпилепсией // Поленовские чтения. Материалы Юбилейной всерос. конф.- СПб., 2006. С. 156-157.
4. Элиава Ш. Ш. Клиника, диагностика и микрохирургическое лечение артериовенозных мальформаций глубинных структур головного мозга: дис. ... д-ра мед. наук.- М., 1992.
5. Bambakídís N. C., Sunshine J. L., Faulhaber P. F. et al. Functional evolution of arteriovenous malformation // Neurosurg. Focus. 2001. W. 11 (5). P. 123-128.
6. Challa V. R., Moody D. M., Brown W. R. Vascular malformation of the central nervous system // J. Neuropathol. 1995. Vol. 54. P. 609-621
7. DiRocco C., lannelliA., TamburriniG. Surgical management of paediatric cerebral cavernomas // J. Neurosurg. Sei. 1997. Vol. 41. P. 343-347.
Полный список литературы размещен на сайте http://innosfera.by/2018/10/angiomas_brain
http://innosfera.by
I №10 (188) I Октябрь 2018 | НАУКА И ИННОВАЦИИ 73
