Клиника и микробиота кишечника у пациентов с болезнью Крона Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.34: 616.594.171.2:616.34:616.344-002-031.84

КЛИНИКА И МИКРОБИОТА КИШЕЧНИКА У ПАЦИЕНТОВ С БОЛЕЗНЬЮ КРОНА

1Авалуева Е.Б. (профессор кафедры)*, 2Шевяков М.А. (профессор кафедры), 1Ситкин С.И. (доцент кафедры), 1Жигалова Т.Н. (доцент кафедры), 3Нилова Л.Ю. (с.н.с.), 1Сказываева Е.В. (доцент кафедры), 1Иванов С.В. (ассистент кафедры)

Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова Минздрава: 1кафедра пропедевтики внутренних болезней; 2кафедры клинической микологии, аллергологии и иммунологии, 3 кафедра микробиологии, Санкт-Петербург, Россия

© Коллектив авторов, 2013

Обследовали 60 пациентов (10 мужчин и 50 женщин) с болезнью Крона, средний возраст - 39,13±0,15 лет. Проанализировали клинические проявления заболевания, применяя стандартный опросник, рассчитывали индекс активности заболевания (индекс Беста), проводили микробиологический анализ кала на дисбиоз. Candida spp. идентифицировали с помощью хромогенных сред, изучали адгезивные свойства грибов с определением среднего индекса активности. У 24 пациентов с болезнью Крона выявили избыточный рост Candida spp. в кале, у всех больных форма существования дрожжевых микромицетов была определена как неинвазивный кандидоз кишечника. Наблюдали достоверно более частую встречаемость симптомов кишечной диспепсии и увеличение индекса Беста у пациентов с избыточным ростом грибов в кишечнике. Установлено, что у пациентов с болезнью Крона имеет место нарушение композиции фекальной биоты с угнетением облигатной микробиоты и ростом условно-патогенных микроорганизмов и их ассоциаций.

Ключевые слова: болезнь Крона, Candida spp., кишечная ми-кробиота, неинвазивный кандидоз кишечника, условно-патогенные микроорганизмы

CLINIC AND MICROBIOTA OF INTESTINTE IN PATIENTS WITH CROHN'S DISEASE

1Avaluyeva E.V. (professor of the chair), 2Shevyakov M.A. (professor of the chair), 1Sitkin S.I. (associate professor of the chair), 1 Zhigalova T.N. (associate professor of the chair), 3 Nilova L.Yu. (senior scientific

* Авалуева Елена Борисовна, тел. (812)543-95-38

collaborator), 1 Skazyvayeva E.V. (associate professor of the chair), 1 Ivanov S.V. (assistant of the chair)

North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov: 1Chair of Propaedeutics of Internal Diseases; 2Chair of Clinical Mycology, Allergology and Immunology, 3Chair of Microbiology, St. Petersburg, Russia

© Collective of authors, 2013

Examined 60 patients (10 men and 50 women) with Crohn's disease, with an average age 39,13±0,15 years. Analyzed the clinical manifestations of the disease using a standard questionnaire, calculated the index of disease activity index (Best), conducted microbiological fecal dysbiosis. Candida spp. identified using a chromogenic media, studied the adhesive properties of fungi with the definition of the index average activity. In 24 patients with Crohn's disease have revealed the overgrowth of Candida spp. in feces. In all patients form of existence of yeast micromycetes was defined as a non-invasive candidosis of intestine. Significantly more frequent occurrence of intestinal dyspepsia symptoms and the increase of the index Besta in patients with excessive growth of fungi in the intestine have been observed. It was found that at patients with Crohn's disease was a violation of the composition of the fecal biota with the oppression of obligate microbiota and rise of conditionally pathogenic microorganisms and their associations.

Key words: Candida spp., conditionally pathogenic microorganisms, Crohn's disease, intestinal microbiota, non-invasive candidosis of intestines

ВВЕДЕНИЕ

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) - язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) протекают тяжело и характеризуются рецидивирующим течением.

В настоящее время полагают, что при ВЗК в патогенезе заболеваний имеют значение комплексные взаимоотношения между генетическими, микробными факторами, факторами окружающей среды, которые могут способствовать постоянной активации иммунной системы слизистых оболочек, при этом интестинальная микробиота является важным этиологическим звеном патогенеза при данных патологических состояниях [1]. Ныне концепцию о микробном факторе, как одном из факторов патогенеза ВЗК, поддерживают большинство исследователей [24]. Полагают, что изменения в микробиоте толстой кишки ухудшают течение основного заболевания, способствуют более частым рецидивам и развитию осложнений [5-7]. К сожалению, несмотря на все усилия, прилагаемые в этом направлении, и совершенствование методов идентификации микроорганизмов в последние годы, конкретный специфический агент или группа агентов, вызывающих заболевание, не идентифицированы.

В многочисленных экспериментальных работах на лабораторных животных ученые полностью поддерживают точку зрения о том, что при ВЗК имеет место генетически детерминированная нарушенная регуляция иммунного ответа слизистой оболочки кишечника на антигены нормальной микробиоты [2]. Доказано, что воспалительные изменения слизистой

оболочки при ВЗК у животных возникают только при наличии бактериобиоты в просвете кишки [8], а изъязвление слизистой оболочки невозможно в условиях стерильного пищеварительного тракта.

В ряде работ было установлено, что у больных с ВЗК уменьшается количество адгезированных представителей Bifidobacterium spp. в участках с измененной слизистой оболочкой [6, 9], а у пациентов с БК уменьшается и количество представителей Lactobacillus spp. как в измененных, так и в неизмененных участках, при этом количество адгезирован-ных бактерий снижается при прогрессировании процесса [10]. Количество лактобацилл и бифидобакте-рий уменьшается при ВЗК и в составе «просветной» микробиоты. C. Neut и соавт. [11] при исследовании состава микробиоты толстой кишки у пациентов с БК выявили увеличенное количество агрессивных бактерий, таких как Bacteroides spp., Escherichia coli, с измененной ферментативной активностью, уменьшенное количество Lactobacillus spp. и Bifidobacterium spp. и возрастание представителей рода Enterococcus [6, 9].

Влияние усиленной пролиферации Candida spp. в кишечнике на течение ВЗК масштабно не изучали. Опубликованы работы как подтверждающие [7], так и опровергающие [12] факт более частого выявления этих грибов у больных с ВЗК, чем у пациентов группы контроля, и более частой колонизации Candida spp. слизистой оболочки кишечника в активной фазе болезни и при длительном течении заболевания. А. Kalkanci и соавт. [13] установили, что у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, при исследовании ПЦР ДНК с праймерами PCon1, PCon2 и PspA2, в биоптатах кишечника чаще регистрировали данные гены (по сравнению с лицами в контрольной группе), но уровень специфических противо-кандидозных IgM и IgG антител в сыворотке крови в данных группах статистически значимо не различался. Другие авторы [14] выявили, что Candida albicans продуцирует маннозилтрансферазу - фермент, который катализирует реакцию синтеза олигоманнана у Saccharomyces cerevisiae, в зависимости от благоприятных условий роста колоний. Антитела к олигоманноз-ной последовательности а-1,3-маннана и терминальным дисахаридом в клетках Saccharomyces cerevisiae (ASCAs) являются маркером болезни Крона. Маннан S. cerevisiae, который экспрессирует эти гаптены, используется для определения ASCA, но точный имму-ноген ASCA не известен. А. Standaert-Vitse и соавт. [15] обнаружили способность C. albicans экспрессировать ASCA эпитопы, подобные S. cerevisiae, на маннопро-теинах. При улучшении условий для роста дрожжевых микромицетов, маннан C. albicans способен мимикрировать под маннан S. cerevisiae, который играет роль в патогенезе БК. Данным фактом подтверждена гипотеза, что C. albicans является одним из нескольких им-муногенов ASCA и, возможно, источником иммунного ответа при БК [14, 15]. В настоящее время авторы гипотез о развитии ВЗК не исключают, что данное за-

болевание является результатом дефектного иммунного ответа на микробиоту кишечника, в том числе - на персистирующие дрожжевые микромицеты.

С учетом вышеизложенного, мы изучали взаимосвязи клинических проявлений и микробиологических характеристик кишечной биоты при болезни Крона, оценили частоту выявления Candida spp. и их адгезивных свойств при данной патологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находились 60 пациентов с БК, средний возраст составил 39,13±0,15 года, продолжительность болезни - 3,58±0,85 года. Диагноз БК был подтвержден клиническими, инструментальными и гистологическими методами. У 14 (23,3%) пациентов процесс был локализован в тонкой кишке (терминальный илеит), у 45 (75%) - в тонкой и толстой кишках, у одного (1,7%) - только в толстой кишке. Внекишечные проявления БК отмечали у 24 (40%) больных. Наиболее часто имели место явления артрита - у 12 (20%) человек.

Были сформированы группы пациентов с БК Csp- и Csp+, в зависимости от уровня пролиферации Candida spp. в кишечнике, выявленных при бактериологическом исследовании фекалий. Группу Csp+ составили 24 больных (6 мужчин, 18 женщин), у которых пролиферация колоний Candida spp. в кале была более 3 -lg КОЕ/г фекалий. В группу Csp+ вошли 36 пациентов с БК (4 мужчины, 32 женщины), у которых при микробиологическом анализе кала Candida spp. не выявляли или они не превышали 3 -lg КОЕ/г фекалий.

Методы исследования пациентов: стандартный опрос, оценка индекса клинической активности болезни Крона (ИКАБК), клинический, биохимический и иммунологический анализы крови, анализы мочи и копрограммы, фиброколоноскопия, микробиологическое исследование кала на дисбиоз и выявление адгезивной способности Candida spp. к эпителию слизистой оболочки.

Материалом для исследования на дисбиоз и выделения Candida spp. были фекалии. Посевы на плотные среды проводили по методу Gold; на полужидкие среды однорядным титрационным методом [16]. Результаты оценивали в соответствии с нормативами отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» [17]. Candida spp. до вида идентифицировали с помощью хромо-генных сред HiCrome Candida Differential Agar Base, Modified M1456A производства «HiMedia» (Индия). Для определения адгезии Candida spp. к клеткам эпителия использовали методику А.Г. Бойцова [18]. Адгезию Candida spp. осуществляли на эпителиальные клетки больных, у которых и были выделены данные микроорганизмы. В каждом препарате анализировали не менее пяти эпителиальных клеток. Результат, называемый средним индексом адгезии

(СИА), выражали в виде среднеарифметического числа адгезированных микроорганизмов на одной эпителиальной клетке. Интенсивность адгезивной активности Candida spp. подразделяли на 3 степени. Низкой считали степень адгезии при прилипании 1-5 клеток гриба на одну эпителиальную клетку, СИА от 1 до 5 адгезированных клеток Candida (АКС); средней - при выявлении СИА от 5 до 10 АКС на одной эпителиальной клетке, высокой - при СИА > 10 АКС на одной эпителиальной клетке.

Для оценки клинических проявлений БК использовали ИАБК по Бесту (CDDAI) (1976) и производили по стандартной шкале с учетом таблиц идеального веса.

Все клинические и лабораторно-инструменталь-ные показатели были адаптированы для математической обработки с применением методов статистического анализа. Использовали пакет прикладных программ StatSoft (версия Statistica 8.0) для Windows. Критический уровень значимости (р) нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

У пациентов группы Csp+ количество Candida spp. в посеве кала составило 5,83±0,67 -lg КОЕ/г; преобладали C. albicans - у 14 (58,3%) из 24 человек, у 10 (41,2%) больных выявили не-albicans виды Candida. У пациентов с БК с избыточным ростом дрожжевых грибов в кишечнике наблюдали высокие уровни адгезии клеток грибов, выделенных из кала, к клеткам буккального эпителия и клеток грибов, выделенных из кала, к клеткам кишечного эпителия (табл. 1).

Таблица 1

Результаты микробиологического исследования

фекалий на Candida spp. у пациентов группы Csp+

Показатель Частота выявления, фекалии (n=60)

Частота выявления Candida spp., абс. (%) 24 (40)

Виды Candida spp., абс. C. albicans 14 (58,3)

C. tropicalis 6 (25)

C. glabrata 4 (16,7)

C. krusei 0

Выявление двух видов грибов 0

Характеристика выявленных Candida spp. и их адгезии

Количество Candida spp., -lq КОЕ/г, M±s 5,83±0,67

СИА, буккальный эпителий, АКС 12,28±0,17

СИА, кишечный эпителий, АКС 13,25±0,17

группе Csp- (24,3±4,7 раза в неделю, р<0,001), и более частые эпизоды послаблений стула. Пациентов в группе Csp+ чаще беспокоили вздутие живота, урчание в животе, повышенное газообразование, чем в группе Csp-, но эти различия не были статистически значимы.

Количество выявленных в кале Candida spp. в группе пациентов Csp- составило 1,76±0,59 -lg КОЕ/г (различия между группами Csp+ и Csp- по количеству обнаруженных грибов статистически значимы, p<0,001).

У пациентов группы Csp+ чаще, чем в группе Csp-, отмечали появление таких симптомов, как кожный зуд (р<0,01), опрелости различной локализации (паховая зона, зона под грудными и молочными железами, зона анального сфинктера) (р<0,05), ложные позывы на дефекацию (р<0,01), патологические примеси в кале (p<0,05), неполное опорожнение кишки (p<0,01) (Рис. 1). В группе Csp+ больные отмечали более частый стул (65,7±11,2 раза в неделю), чем в

■ Candida <103 КОЕ/г фекалий Candida >103 КОЕ/г фекалий

Рис. 1. Частота симптомов кишечной диспепсии у пациентов с болезнью Крона с низким и высоким уровнем Candida spp. в кале

У больных группы Csp+ ИАБК был статистически значимо выше, чем в группе Csp- (297,2±30,6 против 215,2±28,9 балла соответственно, р<0,05), при этом у лиц с БК выявили устойчивые и, в высшей степени, достоверные прямые корреляционные связи между величиной ИАБК и количеством Candida spp. в кишечнике (r=0,627 p=0,004), что представляло значимость клинических проявлений основного заболевания при диагностике кандидоза кишечника.

У всех пациентов с БК в микробиологическом анализе кала имели место признаки нарушений состава фекальной микробиоты, проявляющиеся глубоким угнетением представительства облигатной составляющей микробиоты и значительной пролиферации представителей-комменсалов. Изменения облигатной составляющей микробиоты характеризовались снижением количества бифидобактерий, лактобацилл, бактероидов, кишечной палочки с нормальной физиологической активностью. У пациентов с БК обнаружили признаки дисбаланса в составе Escherichia coli, увеличение представительства УПМ. У пациентов группы Csp+ чаще, чем в группе Csp-, отмечали снижение количества лактобацилл (у 54,7% человек в группе Csp+ и у 16,7% - в группе Csp-, р<0,01) и энтерококков (у 33,3% - в группе Csp+ и у 11,1% - в группе Csp-, р<0,05) (табл. 2). Были установлены обратные корреляции между степенью адгезии клеток грибов, выделенных из кала, к клеткам кишечного или буккального эпителия и количеством Lactobacilli (r=-7458, p=0,008) и Bifidobacteria (r=-0,9518, p=0,001).

Таблица 2

Частота нарушений микробиоты толстой кишки у пациентов с БК с разным уровнем пролиферации дрожжевых грибов

Частота, абс. (%)

Показатель группа Csp-(n=36) группа Csp+ (n=24) Х2 p

Bifidobacterium spp. 36 (100) 24 (100) -

Lactobacterium spp. 6 (16,7) 13 (54,7) 9,35 <0,01

Bacteroides spp. 36 (100) 24 (100)

E. coli с норм. ФА 26 (72,2) 20 (83,3) 0,993 >0,05

E. coli со сниж. ФА 31 (86,1) 16 (66,7) 3,2 >0,05

Enterococcus spp. 4(11,1) 8 (33,3) 4,44 <0,05

Гемолитические микроорганизмы 4(11,1) 6 (25) 2 >0,05

S. aureus 4(11,1) 3 (12,5) 0,027 >0,05

Candida spp. 0 24 (100) - -

S. еpiderm. или S. saproph. C101 2 (5,56) 2(8,33) 0,179 >0,05

УПМ (без дрожжевых грибов) 24 (66,7) 15 (62,5) 0,109 >0,05

По данным микробиологического исследования фекалий, у пациентов с БК более чем в 1/3 случаев наблюдали ассоциации представителей УПМ, в том числе устойчивые ассоциации Enterobacter spp. и Candida spp., Staphylococcus spp. и Candida spp.

Представители УПМ в кале и ассоциации различных представителей УПМ у пациентов с БК группы Csp+ обнаруживали статистически значимо чаще, чем у пациентов, у которых пролиферация дрожжевых грибов была низкой (р<0,01). Установлены прямые корреляции между количеством Сandida spp. и количеством гемолитических микроорганизмов (r=0,9096, p<0,001), Enterobacter agglomerans (r=0,9099, p=0,02), S. еpidermalis or S. saprophytic C101 (r = 0,9980, p = 0,039). При этом величина адгезии Сandida spp. зависела от наличия тех или иных патогенов в кишечнике - у пациентов с БК выявили прямую связь адгезивных свойств дрожжевых микромицетов с количеством S. еpidermalis или S. saprophytic C101 (r=0,9502, p=0,002), S. aureus (r=0,9952, p=0,009).

Обращало на себя внимание, то что адгезивные свойства не-albicans видов Candida не только были сходными с C. albicans, а возрастали в присутствии различных представителей УПМ, таких как S. aureus, Enterobacter amnigenus, S. еpidermalis или S. saprophytic C101 и др., а адгезия C. glabrata и C. tropicalis увеличивалась при наличии в составе Corinebacter spp.

Для наиболее полного объяснения статистического показателя дисперсии целевой переменной «содержание Candida spp. в кишечнике», по данным множественного регрессионного анализа, для БК на кафедре пропедевтики внутренних болезней СЗГМУ им. И.И. Мечникова была разработана следующая модель:

Y = -10,03 + 1,49Х, + 0,06Х2 + 1,33Х3 - 1,43Х4 +5,23Х5 -- 0,53Х6 + 2,57Х7 + 1,32Х8 + 1,51Х9 + 0,77Х10,

где: Y - содержание грибов рода Candida в кишечнике, -lg КОЕ/г;

Xj - ложные позывы на дефекацию (0 - нет, 1 -есть);

Х2 - частота стула, количество раз в неделю;

Х3 - боли в животе (0 - нет, 1 - слабые, 2 - умеренные, 3 - сильные);

Х4 - количество эритроцитов в периферической крови, абс. (1012/л);

Х5 - количество моноцитов в периферической крови, абс. (109/л);

Х6 - уровень а2-глобулинов в периферической крови, г/л;

Х7 - уровень триглицеридов в периферической крови, ммоль/л;

Х8 - количество переваренных растительных волокон в кале (0 баллов, 1 балл, 2 балла, 3 балла);

Х9 - наличие лимфоидных фолликулов при гистологическом исследовании биоптатов (0 - нет, 1 - да), -lg КОЕ/г кала;

Х10 - содержание Enterobacter agglomerans в кале, -lg КОЕ/г.

Использование данной статистической модели необходимо для получения доказательства причинно-следственной связи между наличием микроорганизмов и клиническими признаками заболевания.

Согласно полученным данным, при возрастании частоты ложных позывов на дефекацию, повышении интенсивности болей в животе и частоты обнаружения лимфоидных фолликулов при гистологическом исследовании биоптатов из кишечника, увеличении частоты стула в неделю, количества моноцитов и триглицеридов в крови, переваренных волокон растительной клетчатки в кале и количества Enterobacter agglomerans, выявленных при микробиологическом исследовании кала, содержание Candida spp. в кишечнике у пациентов с БК возрастало, в то время как при повышении уровня эритроцитов и уровня а2-глобулинов содержание дрожжевых микромицетов снижалось.

ОБСУЖДЕНИЕ

Кандидоз кишечника - поражение его слизистой оболочки Candida spp., протекающее чаще как не-инвазивный дисбиотический процесс и реже - как инвазивное микотическое поражение. «Конфликт» между факторами патогенности гриба и факторами антифунгальной резистентности приводит к развитию той или иной формы кандидоза. По-видимому, развитию собственно патологического воздействия грибов предшествует колонизация слизистой оболочки. По результатам анализа кандидоза кишечника, проведенного у пациентов с БК, можно сделать заключение о неравнозначности вклада Candida spp. в развитие, течение и исход изучаемой патологии. Не вызывает сомнения, что сложные механизмы регуляции симбиоза прокариотических и эукариоти-ческих клеток оказывают существенное влияние на процессы размножения, существования и избыточного роста клеток-симбионтов. По данным, полученным в результате исследования спектра УПМ и их ассоциаций у пациентов с БК, установили, что роль коммуникаций микроорганизмов в кишечнике может быть более весомой и патогенетически

значимой, чем предполагают. При этом действие на эукариотические клетки оказывают не только живые активные клетки симбионтов. На процессы жизни могут влиять метаболиты микроорганизмов-симбионтов, в т.ч. Candida spp. Из этого следует, что микробиота хозяина и, прежде всего, микробиота пищеварительного тракта, может являться первичной мишенью воздействия физических, химических, биологических агентов, поэтому необходимо ее детальное изучение.

ВЫВОДЫ

1. Для пациентов с БК и нарушением состава ми-кробиоты кишечника характерно увеличение пред-

ставительства условно-патогенных микроорганизмов и их консорциумов на фоне снижения облигат-ной составляющей микробиоты.

2. У пациентов с БК частота выявления избыточной пролиферации Candida spp. в кишечнике достигает 40%, при этом дрожжевые микромицеты обладают высокими агрессивными свойствами, и наиболее вероятной формой взаимодействия их с макроорганизмом является неинвазивный кандидоз кишечника.

3. При избыточной пролиферации Candida spp. в кишечнике у пациентов с БК имеет место усугубление клинической картины заболевания.

ЦИТИРОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Endo K., Shiga H., Kinouchi Y., Shimosegawa T. Inflammatory bowel disease: IBD // Rinsho Byori. - 2009. - Vol. 57. -P. 527-532.

2. Farrell R.J. Microbial factors in inflammatory bowel disease // Gastroenterol. Clin. North. Am. - 2002. - Vol. 31, №1. -P. 41-62.

3. Perencevich M., Burakoff R. Use of antibiotics in the treatment of inflammatory bowel disease // Inflammat. Bowel Dis. -2006. - Vol. 12, №7. - Р. 651-64.

4. Tamboli C.P., Neut C., Desreumaux P., et al. Dysbiosis in inflammatory bowel disease // Gut. - 2004. - Vol. 53. - P. 1-4.

5. Sokol H., Seksik P. , Rigottier-Gois L., et al. Specificities of the fecal microbiota in inflammatory bowel disease // Inflamm. Bowel. Dis. - 2006. - Vol. 12. - P. 106-111.

6. Seksik P., Sokol H., Lepageet P., et al. Review article: the role of bacteria in onset and perpetuation of inflammatory bowel disease // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2006. - Vol. 24, Suppl. 3. - P. 11-18.

7. Zwolinska-Wsislo M., Brozovski T., Budak A. Effect of Candida colonization on human ulcerative colitis and healing of inflammatory changes of the colon in experimental model of colitis ulcerosa // J. Physyol. and Pharmac. - 2009. - Vol. 60, №1. - P. 107-119.

8. Swidsinski A., Ladhoff A., Pernthaler A., et al. Mucosal flora in inflammatory bowel disease // Gastroenterology. - 2002. -Vol. 122. - P. 44-54.

9. Fyderek K., Strus M., Gosiewski T., et al. Mucosal bacterial microflora and mucus layer thickness in adolescents with inflammatory bowel disease // World J. Gastroenterol. - 2009. - Vol. 15, №42. - P. 5287-5294.

10. Guarner F., Casellas F., Borruel N. Role of microecology in chronic inflammatory bowel diseases // Eur. J. Clin. Nutr. -2002. - Vol. 56, Suppl 4. - S. 34-38.

11. Neut C., Bulois P., Desreumaux P., et al. Changes in the bacterial flora of the neoterminal ileum after ileocolonic resection for Crohn's disease //Am. J. Gastroenterol. - 2002. - Vol. 97. - P. 939-946.

12. Ksiadzyna D., Semianow-Wejchert J., Nawrot U., et al. Serum concentration of interleukin 10, anti-mannan Candida antibodies and the fungal colonization of the gastrointestinal tract in patients with ulcerative colitis // Adv. Med. Sci. -2009. - Vol. 54. - P. 170-176.

13. Kalkanci A., Tuncer C., Degertekin B. Detection of Candida albicans by culture, serology and PCR in clinical specimens from patients with ulcerative colitis: re-evaluation of an old hypothesis with a new perspective // Folia Microbiol (Praha). -2005. - Vol. 50. - P. 263-267.

14. Sartor R.B. Microbial influences in inflammatory bowel diseases// Gastroenterology. - 2008. - Vol. 134, №2. - P. 577-5940.

15. Standaert-Vitse A., Jouault T., Vandewalle P., et al. Candida albicans is an immunogen for anti-Saccharomyces cerevisiae antibody markers of Crohn's disease // Gastroenterology. - 2006. - Vol. 130, №6. - P. 1764-1775.

16. Иванов В.П. Совершенствование методов диагностики дисбактериоза толстого кишечника: информационное письмо. - СПб., 2002. - 31 с.

17. ОСТ 91500. 11. 004-2003 (приложение). Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника. Утвержден приказом Минздрава РФ от 9 июня 2003. - № 231. - 82 с.

18. Бойцов А.Г., Рищук C.B., Ильясов Ю.Ю., Гречанинова Т.А. Адгезия лактобактерий к клеткам вагинального и бук-кального эпителия // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. - 2004. - №4(5). - C. 191-193.

Поступила в редакцию журнала 20.11.2013

Рецензент: В.Г. Радченко