CC BY
28УДК 616.992.282
КОНТАМИНАЦИЯ КИШЕЧНИКА CANDIDA SPECIES ПРИ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ
Жорнишева В.Г. (проф. кафедры), 23верякина Е.Н. (врач-дерматовенеролог)*
'Кафедра дерматовенерологии ГОУ ДПО СПб МАПО, 2НИИ медицинской микологии им.П.Н.Кашкина ГОУ ДПО СПб МАПО, Санкт-Петербург, Россия
© Корнишева В.Г., Зверякина Е.Н., 2010
Обследовано 42 больных в возрасте от 17 до 59 лет с атопическим дерматитом, из них 75% - в состоянии средней тяжести. У29 пациентов (69%) выявили дисбиоз кишечника, при этом у 13 (30,9 %>) из них пролиферация Candida spp. в кишечнике составила более 104 КО Е/г. В 40-59% случаев контаминацию грибами наблюдали у больных, имевших сопутствующие заболевания желудоч-но-кишечного тракта (дискинезию желчевыводящих путей, хронический гастродуоденит, синдром раздраженного кишечника) вне обострения. Колонизация кишечника грибами рода Candida была одной из причин, способствующих частому рецидивирова-нию атопического дерматита, и предрасполагала к более частому поражению кожи век и периорбитальной области. Коррекция дисбиоза кишечника является необходимым и перспективным направлением в терапии атопического дерматита.
Ключевые слова: атопический дерматит, дисбиоз, Candida.
CONTAMINATION OF INTESTINES BY CANDIDA SPECIES AT ATOPIC DERMATITIS
1Kornisheva V.G. (professor of the chair) 2Zveryakina E.N. (dermatovenerologist)
'Chair of dermatovenerology SEI APE SPb MAPE,
2Kashkin Research Institute of Medical Mycology SEI APE SPb MAPE, Saint-Petersburg, Russia
© Kornisheva V.G., Zveryakina E.N., 2010
42 patients aged 17 to 59 years with atopic dermatitis, 75% of them - in a state of moderate severity have been examined. At 29 patients (69%) was revealed the intestines dysbiosis, while at 13 (30,9%) of them the proliferation of Candida spp. in the intestines was more than 104 CFU/g. In 40-59% cases the fungi s contamination was observed in patients who had concomitant diseases of the gastrointestinal tract (biliary dyskinesia, chronic gastroduodenitis, irritable intestine syndrome) without exacerbation. Colonization of the intestines by Candida was one of the reasons which contribute the frequent recurrence of atopic dermatitis, and predisposed to more frequent lesion of eyelid skin and the periorbital region. The correction of intestinal dysbiosis is a necessary and promising direction in the therapy of atopic dermatitis. Key words: atopic dermatitis, Candida, dysbiosis
* Контактное лицо: Зверякина Елена Николаевна Тел.: (812) 303-51-40
ВВЕДЕНИЕ
Атопический дерматит (АД) - хроническое аллергическое заболевание, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, имеющей рецидивирующее течение с возрастными особенностями клинических проявлений и характеризующейся экссудативными и/или лихеноидными высыпаниями, повышением уровня сывороточного IgE и гиперчувствительностью к специфическим (аллергенным) и неспецифическим раздражителям. В течение последних десятилетий отмечают прогрессирующий рост заболеваемости АД. Дерматоз, начинаясь в раннем детском возрасте, периодически обостряется. Сменяются периоды обострения на периоды ремиссии; 77-91% взрослых продолжают страдать от АД, начавшегося в детском возрасте [1]. Очаги фокальной инфекции, так же как и поражение желудочно-кишечного тракта, отягощают течение АД. В настоящее время в патогенезе дерматозов аллергического генеза значительную роль отводят триггерным факторам (бактериальным, микогенным, герпетическим и цитомегаловирусным инфекциям), а также дисбиозу кишечника с повышенной пролиферацией патогенной и условно-патогенной биоты [2]. Доказана роль дисбиоза кишечника в увеличении тяжести течения дерматоза у детей [3]. Одним из наиболее распространенных микроорганизмов, сопутствующих человеку, является Candida albicans, влияние которой на тяжесть АД остается неясной.
Цель исследования - изучить колонизацию кишечника С. albicans и оценить влияние контаминации грибами на течение и степень тяжести АД.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовали 42 больных с АД (20 мужчин и 22 женщины) в возрасте от 17 до 59 лет (средний возраст
- 22 года). Практически все пациенты (81%) страдали АД с первых месяцев жизни. Более чем у половины больных наблюдали непрерывно рецидивирующее течение дерматоза с короткими ремиссиями. У всех пациентов процесс был распространенным. Эрите-мато-сквамозные высыпания с инфильтрацией, ли-хенификацией, экскориациями, участками мокнутия имелись на коже конечностей и туловище. Дермато-респираторный синдром был у 9 (21,4%) больных (аллергический ринит - у 7 и бронхиальная астма - у 2); хронический аллергический конъюнктивит, аллергический блефарит, аллергический вульвит - у 20% обследованных лиц. У 35% больных была выявлена наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
При поступлении в клинику 75% больных были в состоянии средней тяжести. У всех пациентов заболевание сопровождалось интенсивным зудом, который иногда носил приступообразный характер, особенно - в ночное время. На момент обследования
ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ МИКОЛОГИИ. 2010. Т. 12. №4
все больные находились в фазе обострения. Тяжесть течения АД оценивали по шкале SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis). У 17 пациентов с тяжелым течением заболевания этот индекс составил 55,0 ±7,9 баллов, у 25 больных со средней тяжестью течения АД - 35,2 ± 9,8 баллов. У 6 больных имела место вторичная пиококковая инфекция, осложнявшая течение АД. При обследовании в клинике у всех больных выявили заболевания желудочно-кишечного тракта.
На момент поступления в стационар сопутствующие заболевания находились в фазе ремиссии или умеренного обострения.
У всех пациентов исследовали кал на дисбиоз. Результаты представлены в таблице №1.
Таблица №1 Микробоценоз кишечника у пациентов
с атопическим дерматитом
Отклонение от нормы показателей микробоценоза Количество пациентов
абс. %
Снижение бифидобактерий (<107) 3 7
Снижение молочнокислых бактерий (лактобацилл) (<Ю?) 2 4,7
Снижение общего количества кишечной палочки с нормальной ферментативной активностью (< 103) 6 14
Присутствие лактозонегативных эшерихий (>105) 2 4,7
Повышение содержания условно-патогенных энтеробактерий {(itrobacter и др.) (>104) 7 16,6
Klebsiella sp. (>10'1) 8 19
Гемолизирующие кокки (5. aureus и др.) (влюбом количестве) 4 9,5
Candida spp. (>104) 13 30,9
Всего пациентов с дисбиозом кишечника 29 69
У 29 пациентов (69%) выявили дисбиоз кишечника, из них у 13 пациентов (30,9%) пролиферация Candida spp. в кишечнике была более 104 КОЕ/ г. У половины больных грибы находились в ассоциации с условно-патогенной бактериобиотой - Citrobacter sp., Klebsiella sp. (УПБ). Таким образом, пролиферацию Candida spp. обнаружили почти у половины больных АД, имевших дисбиоз кишечника.
Проанализировали наличие дисбиоза и контаминацию кишечника Candida spp. в зависимости от имеющихся сопутствующих заболеваний. Дис-кинезию желчевыводящих путей и хронический холецистит выявили у 25 пациентов, у 23 (92%) из них
- дисбиоз кишечника и у 10 (40%) - контаминацию кишечника Candida spp., которая составляла более 104 КОЕ/г. Из 17 пациентов с хроническим гастродуоденитом и синдромом раздраженного кишечника (диарейный вариант- у 2 пациентов, вариант запоров - у 2, смешанный вариант- у 5) дисбиоз кишечника наблюдали у 16 (94%), из них у 10 (59%) - контаминацию кишечника Candida spp. Из 8 больных с интестинальным лямблиозом дисбиоз кишечника выявили у 6, контаминацию кишечника Candida spp.
- у 1 (12,5%). Дисбиоз кишечника не обнаружили у 5 больных с АД и нарушением минерального обмена в почках и у 4 - с хроническим тонзиллитом.
Таким образом, при АД дисбиоз с контаминацией кишечника Candida spp. отмечали в 40-59% случаев
у больных с сопутствующей патологией желудочнокишечного тракта (дискинезией желчевыводящих путей, хроническим гастродуоденитом и синдромом раздраженного кишечника).
Для выявления влияния имеющегося дисбиоза кишечника на течение АД был проведен сравнительный анализ частоты рецидивирования АД у следующих групп больных: 1 группа - с контаминацией кишечника Candida spp. (13); 2 группа - пациенты с нормальными показателями микробиоты кишечника (13). У трех больных 1 группы отмечали непрерывно рецидивирующее течение АД, у 10 - по два сезонных обострения в год (с необходимостью госпитализации). У больных 2 группы рецидивы АД были реже (1-2 обострения в год) и протекали легче. В половине случаев пациенты получали лечение амбулаторно. У одного больного была стойкая ремиссия в течение 15 лет. Таким образом, имеющаяся контаминация кишечника Candida spp. была одной из причин, способствующих частому рецидивированию АД.
Проанализировали наличие дисбиоза с пролиферацией Candida spp. у 6 больных АД, получавших по поводу присоединения вторичной инфекции антибиотики (пенициллинового ряда, цефалоспорины). У всех пациентов выявили дисбиоз кишечника и у 4 из них - дисбиоз с пролиферацией Candida albicans.
Исследовали степень тяжести клинических проявлений дерматоза в зависимости от наличия или отсутствия контаминации кишечника грибами. Индекс SCORAD у больных 1 группы составил 47,0 ± 6,9 баллов, 2 группы - 51,0 ± 4,9 баллов (р>0,05). Из клинических особенностей у больных 1 группы, имевших контаминацию кишечника грибами, следует отметить более частое, чем у больных 2 группы, поражение кожи век и периорбитальной области с явлениями отечности и гиперемии, сочетающиеся с аллергическим конъюнктивитом (у 9 из 13 больных 1 группы и у 4 из 13 пациентов 2 группы). Таким образом, дисбиоз кишечника с пролиферацией грибов не оказывал влияния на степень тяжести обострения АД, но предрасполагал к более частому поражению кожи век и периорбитальной области, которое сочеталось с аллергическим конъюнктивитом.
ОБСУЖДЕНИЕ
При обследовании 42 больных с АД у 69% выявили дисбиоз кишечника, почти у половины из них дисбиоз был с пролиферацией Candida spp. Дисбиоз кишечника - это клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного и/или количественного состава микробиоты кишечника с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений с возможным развитием желудочно-кишечных расстройств [4]. Основная функция нормобиоты кишечника заключается в поддержке неспецифических защитных реакций и стимуляции ассоциированной с ним иммунной системы. Иммуномодулирующие механизмы обеспечиваются бифидо- и лактобактериями, причем последние ока-
зывают стимулирующий эффект на уровне системного иммунитета |5]. Основные направления деятельности нормальной микробиоты в обеспечении нормального иммунного ответа: изменение иммуно-генности чужеродных белков путем протеолиза; снижение секреции медиаторов воспаления в кишечнике; снижение интестинальной проницаемости и направление антигена к пейеровым бляшкам. Эти же эффекты реализуются в пробиотических препаратах
[6]. Дефицит облигатных бифидум-бактерий и лактобацилл создает условия для адгезии на слизистой оболочке кишечника условно-патогенной бактерио-биоты. Носительство УПМ в кишечнике у 29 обследованных больных при обострении АД не вызывало желудочно-кишечных расстройств, но поддерживало прогрессирование дерматоза, так как колонизация кишечника условно-патогенными бактериями повышала риск бактериальной сенсибилизации у больных с аллергозами. У половины пациентов обнаружили дисбиоз с пролиферацией С. albicans. Кандидоз-ный дисбиоз - это увеличение представительства Candida spp. в составе микробиоты желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на фоне устойчивого дефицита нормальной бактериобиоты И. Развитию грибов в кишечнике способствовало применение антибактериальной и глюкокортикостероидной терапии у больных с АД.
Имеющиеся сопутствующие заболевания ЖКТ у обследованных больных с АД сочетались в 40-59% случаев с дисбиозом кишечника и колонизацией Candida spp. Наличие гастродуоденита с пониженной кислотностью создавало благоприятные условия для развития кандидозного дисбиоза вследствие развития ахлоргидрии, способствующей размножению грибов на слизистой оболочке. Заболевания билиарной системы (дискинезия желчевыводящих путей, хронический холецистит) создавали благоприятную среду для размножения микроорганизмов и способствовали поражению кишечника грибами.
У половины больных (7) Candida spp. находились в ассоциации с УПБ. По частоте встречаемости
данных микст-инфекций можно предположить, что в формировании Этих ассоциаций лежит взаимное усиление патогенности условно-патогенных грибов и бактерий. Увеличение содержания УПБ привело к снижению числа анаэробных представителей облигатной микробиоты, таких как бифидо- и лактобациллы.
Контаминация кишечника Candida spp. была одной из причин, способствующих более частому ре-цидивированию АД у больных с дисбиозом, по сравнению с больными, не имеющими такового. Candida spp. могут быть причинными аллергенами за счет маннана клеточной стенки и протеинов цитоплазмы, включая кислую протеазу С. albicans, индуцирующих аллергические реакции немедленного, иммуноком-плексного и замедленного типов [7]. Сенсибилизацию к аллергену С. albicans при контаминации кишечника Candida spp. обнаружили в 50% случаев при АД у детей [8]. Candida-носительство в кишечнике от 7,0-102 до 7,7 • 103 КОЁ/г может вызывать накопление IgG и реагиновых антител к С. albicans. С нарастанием уровня обсемененности фекалий грибами увеличивается степень сенсибилизации организма
[7]. Таким образом, более частое рецидивирование АД, очевидно, связано с имеющейся сенсибилизацией к С. albicans у больных с кандидозным дисбиозом, а пролиферация грибов при АД предрасполагала к более частому поражению кожи век и периорбигаль-ной области, что, в свою очередь, косвенно доказывало наличие аллергии к С. albicans.
Полученные нарушения кишечного биоценоза ведут к возрастанию частоты и длительности рецидивов АД, поэтому такие больные подлежат обследованию на наличие дисбиоза кишечника, при выявлении которого целесообразно назначение про- и пребиотиков - препаратов, способствующих восстановлению естественной антимикробной резистентности слизистой оболочки кишечника. Коррекция дисбиоза кишечника является необходимым и перспективным направлением в лечении аллергодерматозов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Скрипкин ЮЖ., Кубанова А.А., Акимов В.Г. Кожные и венерические болезни.- Издательство ГЭОТАР-Медиа, 2009.
2. Федорова Ю.С., Васенова В.Ю., Анихоъская Р1.А. Патология ЖКТ и эндотоксиновая агрессия в патогенезе атопического дерматита// Тезисы 2 Форума Медицины и Красоты НАД К. - М., 2009.
Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М., КоханМ.М. Атопический дерматит, типы течения, принципы терапии. - Екатеринбург: Из-во Уральского университета, 2000. - 267 с.
4. Шевяков М.А. Коррекция дисбиоза кишечника: современные подходы // Лечащий врач. - 2007. - №6. - С. 10-14.
5, Orrhage К., Nord С.Е. Bifidobacteria and lactobacilli in human health // Drugs Exp. Clin. Res. - 2000. - Vol.26, №3. - P. 95-111.
Копанев Ю.А. Взаимосвязь функции местного иммунитета и микробиоценоза кишечника, возможности иммунокоррекции дисбактериоза// Аещий врач. - 2009. - №9. - С, 9-13.
Лебедева Т.Н. Патогенез алелргии к CANDIDA SPECIES (обзор) // Проблемы медицинской микологии. - 2004. -Т.6, №1. - С. 3-8.
Маркин А.В., Корнишева В.Г., Горланов И.А. Вторичная пиококковая инфекция и пролиферация грибов рода Candida в кишечнике при атопическом дерматите у детей // Современная микология в России. Первый съезд микологов. Тезисы докладов. - М., 2002. - С.328.
Поступила в редакцию журнала 25.10.10
Рецензент: М.А.Шевяков
