КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА и ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА А у ДЕТЕЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

заболевания у пациентов с хроническими гепатитами В и С при суперинфицировании HAV определяет целесообразность проведения вакцинации от вируса гепатита А у этой категории больных..

Н.П.Блохшн, Н.В.Воронкова, Н.А.Мальшев, Инфекционная клиническая больница№1, г. Москва.

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА и ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА А у ДЕТЕЙ. Гепатит А ( ГА ) - хорошо известный и наиболее изученный вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом передачи.

Его давно и заслуженно относят к детским инфекциям. В регионах с умеренной и высокой заболеваемостью ГА циркуляция возбудителя в популяции так интенсивна, что дети с самого раннего возраста встречаются с инфекцией и способны заболеть как только кончается иммунитет, полученный от матери внутриутробно и поддерживаемый кормлением грудью (чаще - после 1 года). Чем выше заболеваемость ГА населения, тем больше в ней доля детей и меньше их возраст.

В России в разные годы дети традиционно составляли от 60 до 80% всех заболевших, причем преимущественно болели дети 3-10 лет. Однако в самые последние годы на фоне значительного снижения заболеваемости ГА (предшествовавшая нынешнему подъёму «эпидемиологическая яма») возрастной состав больных сдвинулся в сторону подростков и лиц молодого и зрелого возраста. За годы спада значительно утрачена настороженность педиатров в отношении этой инфекции. В связи с этим представляется целесообразным вспомнить основные положения клиники, диагностики и лечения гепатита А у детей.

Гепатит А - кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи вируса-возбудителя, который реализуется у детей в основном контактным путём в детских коллективах и семьях. Возможны также пищевой и водный пути заражения. В последние годы в связи с ранним началом сексуальной жизни и распространением наркомании подобные пути заражения вирусом ГА также стали встречаться в практике педиатров.

ГА-вирусная инфекция может протекать как в манифестной, так и в субклинической формах, К манифестным относятся наиболее часто диагностируемая желтушная и, к сожалению, обычно остающаяся «за кадром» безжелтушная форма, которая встречается в 10-20 раз чаще. Но обе они представляют собой лишь видимую часть айсберга, а его невидимую и наибольшую часть являют так называемая субклиническая и инаппарантная формы.

К желтушным формам относятся заболевания, протекающие с полным набором характерных для этой инфекции клинических симптомов и лабораторных сдвигов. К безжелтушным - формы, при которых отсутствует единственный симптом - желтуха.

При субклинической форме все клинические проявления отсутствуют, но при целенаправленном исследовании выявляется подъём индикаторных ферментов (АЛТ, ACT).

Инаппарантной называется форма, при которой определяются только соответствующие серологические маркёры ГА. Широкая распространённость этой формы в высоко эндемичных по ГА регионах даёт эффект «бытовой иммунизации».

Инкубационный период ГА - от 2х недель до 1,5 мес. Однако, собирая эпиданамнез, на эти сроки можно ориентироваться только при прямом контакте с известным источником.

На вспышке в детском коллективе (особенно при недостаточном обследовании окружения) весьма вероятны вторичные контакты с невыявленными больными безжелтушными и стёртыми формами. В этих случаях заболевание «неожиданно» развивается уже после снятия карантина, сигнализируя о продолжающейся циркуляции возбудителя и неэффективности предпринятых мер профилактики. В связи с этим заподозрить и исключить ГА следует при заболевании ребёнка, находившегося в очаге инфекции и 3 -4 мес. назад.

Клиническая картина ГА хорошо известна. Однако в отсутствие (или без учёта!) эпиданамнеза поначалу установить диагноз бывает непросто. Начало, как правило, острое, обозначенное с подъёма температуры тела до 37,50 -390С и небольших катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей. Это в большинстве случаев служит основанием для диагноза «ОРЗ». Однако уже в этот период (так наз. преджелтушный) внимательный врач мог бы обнаружить увеличение печени, которое у детей происходит значительно чаще и раньше, чем у взрослых, и тем выраженнее, чем младше ребёнок. Печень имеет плотность надутого мяча с преимущественным увеличением левой доли. Подъём температуры продолжается не более 1 - 2х, максимум Зх дней. Однако с её нормализацией состояние ребёнка не улучшается, и это второе, что коренным образом отличает преджелтушный период ГА от ОРЗ. Ребёнок вял, сонлив: неутомимый вьюн вдруг начинает прикладываться среди дня без видимых причин, более старшие жалуются на необъяснимую слабость. Выраженность этих явлений от незначительной до полной апатии и адинамии.

3-й важнейший признак - снижение аппетита от едва отмечаемого внимательной мамой до полной анорексии и отвращения к виду и запаху пищи. Появляются тошнота и рвота. Рвота обычно нечастая, не многократная, как при ОКИ, но упорная, 1-2 р, в день. Абдоминальный синдром чаще всего проявляется тупыми болями и тяжестью в правом подреберье, изредка возможны острые боли, симулирующие аппендицит. Также в отличие от ОКИ, для ГА характерна не диарея, а задержка стула. Знаменует конец преджелтушного периода (в случае развития желтушной формы) появление тёмной (как заварка чая) мочи и осветлённого стула. Однако эти симптомы могут быть кратковременны и остаться незамеченными. Длительность преджелтушного периода обычно от 3 до 8 дней.

Желтушный период начинается с появления желтухи: сначала склер, затем и кожи. Именно на этом этапе обычно ставится диагноз, и дети госпитализируются, хотя основной период заразительности к этому времени уже позади. Желтуха при ГА нарастает быстро, острым пиком, за 1-2 дня достигая максимума (в отличие от ГВ, при котором желтуха может нарастать в течение 2-3 недель). Отличием ГА является также то, что с появлением желтухи быстро улучшается общее состояние, уходят интоксикация, диспептические и абдоминальные симптомы.

Увеличение печени также достигает максимума (2-5 см из-под края рёбер), появляется болезненность при её пальпации, лёгкий дефанс.

Увеличение селезёнки пальпаторно обнаруживается примерно у половины больных, небольшое и по величине и по плотности.

Желтушный период продолжается 1-2 недели, сменяясь таким же по длительности постжелтушным, в течение которого происходит быстрый «уход» всех основных симптомов, кроме размеров печени. Последние нормализуются медленно на протяжении 2-3 месяцев, уже в периоде поздней реконвалесценции.

Полное восстановление размеров и функции печени, а также состояния организма происходит не ранее 4-6 мес. от начала болезни. И хотя ГА не связан с развтием хронического гепатита, период поздней реконвалесценции может затягиваться до 6-8 и более месяцев (затяжная реконвалесценция), протекать волнообразно с ферментативными или даже клиническими обострениями, сопровождаться выраженным астеническим синдромом, функциональными расстройствами ЖКТ, дисхолией. ГА может способствовать проявлению синдрома Жильбера, инициировать некоторые аутоиммунные заболевания, а наслоившись на другие вирусные гепатиты и хронические поражения печени, резко ухудшать их течение.

Тяжесть ГА у детей может быть различной. Среди госпитализированных преобладают легкие и среднетяжёлые формы, а в очагах - безжелтушные. Но встречаются и тяжёлые формы даже с элементами печёночной энцефалопатии, а также холестатические - с выраженным и затяжным холестазом. Наиболее часто это происходит у детей с ожирением, аллергической настроенностью и у находящихся в периоде полового созревания подростков, особенно на фоне предшествовавшей парко- и токсикомании.

Диагностика ГА, как и всех инфекций, исходно опирается на клиническую картину и эпиданамнез. Однако окончательный диагноз может быть поставлен только с привлечением результатов лабораторных исследований.

Из биохимических проб это прежде всего трансаминазы (АЛТ, ACT), многократное повышение активности которых происходит с конца инкубации и продолжается весь период заболевания, являясь главным показателем наличия гепатита, его активности и течения.

Повышение уровня билирубина происходит только при желтушных формах. Повышаются обе его фракции, но с преобладанием связанной (прямой билирубин). Уровень билирубина может служить косвенным показателем тяжести гепатита (в дополнение к основному показателю - интоксикации, а также степени падения уровня протромбина).

Увеличение тимоловой пробы характерно именно для ГА (в отличие от гепатитов В и С) и поэтому чаще встречается у детей.

Однако, в целом, биохимические пробы, отражая собственно синдром гепатита, не могут дать представления о его этиологии.

Этиологический диагноз в настоящее время может и должен базироваться на выявлении специфических серологических маркёров гепатита А.

Общепринятым является обнаружение в сыворотке крови методом ИФА анти-HAV IgM, представляющих собой первичные, класса IgM, антитела к вирусу ГА. Они появляются в крови заболевшего уже в конце инкубационного периода и сохраняются чаще всего до 2-3 мес., являясь надёжным критерием постановки диагноза ГА.

Примерно с середины желтушного периода начинают вырабатываться «поздние» антитела класса IgG (анти- HAV IgG), которые сохраняются у переболевшего пожизненно. Они служат надёжным признаком перенесённой инфекции и залогом невосприимчивости к повторному заражению.

Определение РНК ВГА в ПЦР возможно, но в каждодневной практике используется редко.

Лечение ГА носит в основном симптоматический характер. Основу его составляет так называемая базис-терапия, включающая:

1) трудно достижимый у детей постельный и полупостельный режим;

2) щадящую (в смысле кулинарной обработки и раздражающих веществ), но полноценную диету;

3) выпаивание (5% р-р глюкозы, щелочные минеральные воды, чай, компоты от 1 до 2,5 л в сутки в зависимости от возраста).

При выраженной интоксикации мы в последние годы широко применяем энтеросорбенты (энтеродез, энтеросгель и др.), которые эффективно уменьшают интоксикацию, значительно оьлегчая течение гепатита и многократно снижая потребность в инфузионной терапии, применяемой лишь в самых тяжёлых случаях.

Специального внимания заслуживают так называемые холестатические формы, напоминающие картину подпечёночной желтухи и протекающие с интенсивной и длительной желтухой, иногда затягивающейся до 1,5-2 мес. и более. Нередко (преимущественно у подростков) желтуха сопровождается мучительным кожным зудом при отсутствии других симптомов печёночной недостаточности.

В этих случаях препаратами выбора в последние годы являются УДХК (урсосан) в дозе 10-12 мг/кг в сутки и гептрал (20 - 25мг/кг/сут.). Наиболее эффективно их сочетание.

Таким образом, особенностями клиники ГА у детей являются:

- преобладание безжелтушных и стертых форм инфекции,

- связанные с этим трудности и запаздывание клинического распознавания,

- возрастающая частота и тяжесть холестатических форм у детей пре- и пубертатного возраста,

- возможность затяжного течения и неблагоприятных последствий у детей с ожирением, аллергической настроенностью, предшествующими и сопутствующими заболеваниями ЖКТ и других органов и систем, у подростков-нарко- и токсикоманов.

Учитывая отсутствие специфических средств лечения, позднюю, эпидемиологически неэффективную госпитализацию, а также возможность затяжного течения и неблагоприятных последствий ГА, самым эффективным средством борьбы с этой инфекцией следует считать её профилактику, которую наиболее радикально обеспечивает вакцинация.

А. Р. Рейзис, Центральный НИИэпидемиологии Минздрава РФ, г. Москва.