СОВРЕМЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГЕПАТИТА А у ВЗРОСЛЫХ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

активности сывороточных аминотрансфераз и изоцитратдегидрогеназы, антител к ВГА класса М (анти-ВГА IgM). Фекальные пробы собирали с 4-го по 90-й день после заражения и исследовали их на наличие АgВГА методом ИФА. В течение указанного периода у двух обезьян из 2-ой группы не было обнаружено ни анти-ВГА IgM, ни экскреции ВГА с фекалиями.

Отсутствие вышеперечисленных диагностических маркеров однозначно свидетельствовало об отсутствии ГА инфекции. Однако у одной из двух обезьян наблюдался на ранних сроках подъем активности биохимических показателей, не связанных с развитием инфекционного процесса.

Возможно, подъём связан с наличием некоторого количества дезинфектанта в инокуляте, использованном для заражения. 3-я группа обезьян была внутривенно заражена вируссодержащим 10 % фекальным экстрактом, необработанным дезинфектантом. Процедура заражения, периодичность взятия крови и сбор фекальных проб были идентичными описанным выше. У одной из обезьян наблюдался подъём уровней активности трех исследованных биохимических показателей, превышающий в 2 и более раз фоновый уровень в конце первой и в течение второй недель после заражения.У данного животного на 5-6 день была выявлена кратковременная экскреция ВГА с фекалиями. Анти-ВГА IgM в пробах сывороток крови выявлялись, начиная с 14-го дня после заражения. Перечисленные диагностические маркёры свидетельствуют о развитии инфекционного процесса, связанного с ГА у данного животного. Контрольные обезьяны из 1-й группы оставались серонегативными в отношении ГА, а также по показателям уровня активности ALT, AST, Icd в пределах нормы в течение всего срока эксперимента.

В дальнейшем необходимо применить комплексный подход при изучении системы вирусологической оценки действия дезинфектанта на ВГА, находящийся в естественных условиях окружающей среды.

Н.А.Замятина, В.В.Куприянов, В.Ф.Полещук, Л.И.Николаева, Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова РАМН, г. Москва.

СОВРЕМЕННЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ГЕПАТИТА А у ВЗРОСЛЫХ. В настоящее время гепатит А (ГА) продолжает оставаться одним из наиболее распространенных вирусных гепатитов в мире. Его удельный вес в суммарной заболеваемости вирусными гепатитами колеблется в весьма широких пределах, составляя в развитых странах 10-30%, в развивающхся странах, эндемичных по гепатиту А, - 70-80%.

В России за последние 5 лет в динамике заболеваемости гепатитом А отмечались противоположные тенденции: в 1998-99гг. имело место значительное сокращение заболеваемости, тогда как в 2000 г. уровень заболеваемости возрос по сравнению с предыдущим годом - на 90.1%, а в 2001г, еще на 38,3%. В связи с резким ростом заболеваемости доля ГА в структуре вирусных гепатитов увеличилась с 31% в 1999г. до 58% в 2001г.

Аналогичные закономерности динамики заболеваемости ГА наблюдались и в г.Москве. Так, если уровень заболеваемости ГА в г.Москве в 1997г. составлял 24,5, то к 2001г. заболеваемость ГА выросла до 50,3 на 100 тыс. населения. Такой рост заболеваемости оживил интерес к гепатиту А как эпидемиологов, так и клиницистов.

Вирусный гепатит А достаточно хорошо изучен, его клинико-эпидемиологические особенности хорошо известны. Это острое антропонозное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи. Источниками инфекции являются больные желтушными и безжелтушными формами в ранней стадии болезни - в конце инкубационного периода, в преджелтушный период и в первые дни появления желтухи. Гепатит А протекает в виде спорадических случаев с выраженным сезонным подъемом заболеваемости в осенний период. При неблагоприятных условиях возможно развитие массивных эпидемий. Гепатитом А чаще болеют в раннем и молодом возрасте, за исключением детей первого года жизни. Течение гепатита А, в основном, нетяжелое, характеризуется сравнительно коротким преджелтушным периодом, чаще с острым лихорадочным началом, умеренной выраженностью клинических симптомов, достаточно быстрым обратным их развитием и полным выздоровлением с формированием стойкого пожизненного иммунитета. При гепатите А не наступает хронизация. Такой благополучный отдаленный прогноз при гепатите А определил достаточно спокойное отношение клиницистов к этому заболеванию, особенно на фоне растущей проблемы парентеральных вирусных гепатитов.

Однако в последние годы гепатит А все чаще привлекает к себе внимание клиницистов. Изменение ряда социально-экономических и эпидемиологических условий повлияло на течение гепатита А и обусловило появление некоторых особенностей этого заболевания на современном этапе.

Так, в России в последние годы отмечается снижение популяционного иммунитета к гепатиту А. У значительной части населения отсутствуют антитела к вирусу ГА, которые прежде формировались в детском возрасте за счет интенсивного, зачастую скрытого вовлечения детей в эпидемический процесс. Сохраняющийся риск заражения взрослого населения на этом фоне обусловил в последние 5 лет перемещение максимальных возрастных показателей заболеваемости на более старшие возрастные группы. Если ранее удельный вес лиц старше 14 лет среди больных ГА составлял менее 40%, то в 2001 году он приблизился к 60%. Известно, что у детей ГА протекает в основном в легкой, зачастую в безжелтушной, форме. С возрастом же вероятность развития тяжелого течения ГА возрастает. Данные английских исследователей (Kyrlagkitsis I, Cramp M.E., Smith H. et al., 2002), проанализировавших течение острого гепатита А за 25-летний период, свидетельствуют о наличии прямой зависимости тяжести заболевания от возраста.

Существует определенная связь между характером клинических проявлений ГА и способом инфицирования. Несмотря на то, что гепатит А является кишечной инфекцией, в ряде случаев может быть реализован и парентеральный путь передачи. Наиболее грозное течение ГА возникает при посттрансфузионной передаче вируса ГА. В научной

литературе имеются сообщения об инфицировании ГА при переливании крови, тромбомассы, противоопухолевых препаратов (Meyers ID., Huff J.C., Holmes K.K. et al.,1974; Weisfuse I.B., Graham D.J., Will M. et al.,1990; Mannucci P.M., Gdovin S., Gringeri A. et al.,1994).

Другой эпидемиологической особенностью современного этапа является широкое распространение наркомании. У лиц, употребляющих наркотические препараты внутривенно, риск инфицирования ГА выше, чем в популяции. Это связано и с недостаточным соблюдением норм санитарной гигиены, и с большей вероятностью реализации парентеральной передачи ГА.

Кроме этого, с рапространением наркомании связан рост заболеваемости парентеральными гепатитами, особенно хроническим гепатитом С. На этом фоне ГА все чаще регистрируют в качестве микст-инфекции у больных как острыми, так и хроническими гепатитами В и С. При этом ГА сохраняет свою цикличность течения, однако заболевание протекает чаще в более тяжелой форме и более длительно, обусловливая, в целом, более серьезный прогноз для пациента (Keeffe Е.В.,1995; AsselahTJ., Bernuau I, Marcellin P.,1999; HelblingB., RennerE.L., KammerlanderR.,1999).

Аналогичные закономерности наблюдаются и при заболевании гепатитом А ВИЧ-инфицированных больных (Costa-Mattioli M., AUavena С., Poirier A.S. et al.,2002).

Суперинфицирование вирусом ГА больного с хроническим заболеванием печени, особенно на стадии сформированного цирроза, чаще всего определяет значительно более тяжелое течение заболевания, может вызвать декомпенсацию основного процесса в печени и определить серьезный прогноз болезни, вплоть до летального исхода. Иллюстрацией осложненного течения гепатита А служит следующий клинический пример.

Больной Л., 47лет. Поступил в ИКБ№1 на 10-й день болезни 3-й день желтухи с признаками выраженной интоксикации. При биохимическом обследовании была выявлена высокая гипербилирубинемия (до 316мкмоль/л) и гиперферментемия (АЛТдо437мкмоль/мин.л). При вирусологическом обследовании были обнаружены анти-HAV IgM. Маркеры HBV u HCV не выявлялись. Эти данные позволили диагностировать у больного вирусный гепатит А. Пациенту проводилась дезинтоксикационная симптоматическая терапия. Несмотря на проводимую терапию, с 4-го дня пребывания больного в стационаре его состояние стало прогрессивно ухудшаться: появились симптомы подострой печеночной недостаточности, развился отечно-асцитический синдром. Проводимая терапия была неэффективна, и при нарастающих явлениях печеночной недостаточности больной скончался на 27-й день болезни. При патолого-анатомическом исследовании у больного был диагностирован цирроз печени.

В литературе последних лет имеется ряд сообщений, посвященных фульминантному течению ГА. По данным американских авторов (ShiodtF.V., Atillasoy E., Obaid Shakil A. et al.,1999) из 295 больных, развивших острую печеночную недостаточность, у 20 пациентов был диагностирован ГА, а у 30 больных - ГВ. И хотя в целом частота развития фульминантноготечения ГА низкая и составляет < 1,5 %, все же такая форма при ГА возможна и требует от клиницистов определенной настороженности.

Значительное влияние на течение и клинические проявления гепатита А на современном этапе имеют также и более общие процессы, происходящие в обществе. Ухудшение экологической обстановки в целом, бесконтрольное и подчас необоснованное применение лекарственных препаратов, усиление солнечной активности способствуют более частому появлению иммунных нарушений. Известно, что вирус ГА, как и другие вирусы, может стать триггером для аутоиммунных нарушений, которые на определенном этапе могут приобретать самостоятельное значение и требовать корригирующей терапии (Vento S., Garofano Т., Di Peni G. et al., 1991; Munoz Bertran E., Rosa Salazar V., Hostalet Robles F. et al.,2002; Skoog S.M., Rivard R.E., Batts K.B. et al.,2002).

Иллюстрацией возможного развития аутоиммунных нарушений при гепатите А служит следующий клинический

пример.

Больной К., 38 лет. Поступил в ИКБ№1 на 10-й день болезни 2-й день желтухи с умеренно выраженными признаками интоксикации. При биохимическом обследовании была выявлена умеренная гипербгширубинемия (до 136 мкмолъ/л),выраженная гиперферментемия (АЛТ до 383мкмоль/мин.л). Диагноз вирусного гепатита А был верифицирован обнаружением анти-HAV IgM при отсутствии маркеров HBV и HCV. Заболевание протекало длительно, волнообразно, проводимая симптома-тическая терапия была малоэффективна. С 58 дня пребывания в стационаре после получения положительныхрезультатов исследования крови на аутоантитела пациенту был назначен преднизалон парентерально в течение 14 дней с положительным эффектом. При последующем диспансерном амбулаторном наблюдении у больного произошла нормализация уровня аутоантител, рецидива гиперферментемии не отмечалось.

В научной литературе продолжает дискутироваться вопрос о возможности развития хронического течения ГА. По данным японских исследователей (Yotsuyanagi H., Ishii M., Nagura H. etal.,1996) вирус ГА может выделяться во внешнюю среду в течение многих недель после начала заболевания. Описан случай выявления у больного анти-HAV IgM через 31 мес. от начала болезни. У пациента при этом наблюдалась умеренная гиперферментемия, при биопсии печени были найдены признаки воспалительной активности (Inoue К., Yoshiba M., Yotsuyanagi H. et al.,1992) Однако большинство клиницистов склонно считать, что такое течение ГАвызванодополнительными неизвестными причинами, а не истинной хронизацией ГА.

Таким образом, сохраняя в целом привычные закономерности течения, гепатит А в настоящее время имеет большой диапазон клинических проявлений. Это заставляет клиницистов более вдумчиво и внимательно относиться к этой инфекции. Все более частая регистрация нестандартного течения гепатита А позволяет рекомендовать проводить тестирование анти-HAV IgM, особенно в диагностически сложных случаях. Возможность ухудшения прогноза

заболевания у пациентов с хроническими гепатитами В и С при суперинфицировании HAV определяет целесообразность проведения вакцинации от вируса гепатита А у этой категории больных..

Н.П.Блохшн, Н.В.Воронкова, Н.А.Мальшев, Инфекционная клиническая больница №1, г. Москва.

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА и ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА А у ДЕТЕЙ. Гепатит А ( ГА ) - хорошо известный и наиболее изученный вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом передачи.

Его давно и заслуженно относят к детским инфекциям. В регионах с умеренной и высокой заболеваемостью ГА циркуляция возбудителя в популяции так интенсивна, что дети с самого раннего возраста встречаются с инфекцией и способны заболеть как только кончается иммунитет, полученный от матери внутриутробно и поддерживаемый кормлением грудью (чаще - после 1 года). Чем выше заболеваемость ГА населения, тем больше в ней доля детей и меньше их возраст.

В России в разные годы дети традиционно составляли от 60 до 80% всех заболевших, причем преимущественно болели дети 3-10 лет. Однако в самые последние годы на фоне значительного снижения заболеваемости ГА (предшествовавшая нынешнему подъёму «эпидемиологическая яма») возрастной состав больных сдвинулся в сторону подростков и лиц молодого и зрелого возраста. За годы спада значительно утрачена настороженность педиатров в отношении этой инфекции. В связи с этим представляется целесообразным вспомнить основные положения клиники, диагностики и лечения гепатита А у детей.

Гепатит А - кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи вируса-возбудителя, который реализуется у детей в основном контактным путём в детских коллективах и семьях. Возможны также пищевой и водный пути заражения. В последние годы в связи с ранним началом сексуальной жизни и распространением наркомании подобные пути заражения вирусом ГА также стали встречаться в практике педиатров.

ГА-вирусная инфекция может протекать как в манифестной, так и в субклинической формах, К манифестным относятся наиболее часто диагностируемая желтушная и, к сожалению, обычно остающаяся «за кадром» безжелтушная форма, которая встречается в 10-20 раз чаще. Но обе они представляют собой лишь видимую часть айсберга, а его невидимую и наибольшую часть являют так называемая субклиническая и инаппарантная формы.

К желтушным формам относятся заболевания, протекающие с полным набором характерных для этой инфекции клинических симптомов и лабораторных сдвигов. К безжелтушным - формы, при которых отсутствует единственный симптом - желтуха.

При субклинической форме все клинические проявления отсутствуют, но при целенаправленном исследовании выявляется подъём индикаторных ферментов (АЛТ, ACT).

Инаппарантной называется форма, при которой определяются только соответствующие серологические маркёры ГА. Широкая распространённость этой формы в высоко эндемичных по ГА регионах даёт эффект «бытовой иммунизации».

Инкубационный период ГА - от 2х недель до 1,5 мес. Однако, собирая эпиданамнез, на эти сроки можно ориентироваться только при прямом контакте с известным источником.

На вспышке в детском коллективе (особенно при недостаточном обследовании окружения) весьма вероятны вторичные контакты с невыявленными больными безжелтушными и стёртыми формами. В этих случаях заболевание «неожиданно» развивается уже после снятия карантина, сигнализируя о продолжающейся циркуляции возбудителя и неэффективности предпринятых мер профилактики. В связи с этим заподозрить и исключить ГА следует при заболевании ребёнка, находившегося в очаге инфекции и 3 -4 мес. назад.

Клиническая картина ГА хорошо известна. Однако в отсутствие (или без учёта!) эпиданамнеза поначалу установить диагноз бывает непросто. Начало, как правило, острое, обозначенное с подъёма температуры тела до 37,50 -390С и небольших катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей. Это в большинстве случаев служит основанием для диагноза «ОРЗ». Однако уже в этот период (так наз. преджелтушный) внимательный врач мог бы обнаружить увеличение печени, которое у детей происходит значительно чаще и раньше, чем у взрослых, и тем выраженнее, чем младше ребёнок. Печень имеет плотность надутого мяча с преимущественным увеличением левой доли. Подъём температуры продолжается не более 1 - 2х, максимум Зх дней. Однако с её нормализацией состояние ребёнка не улучшается, и это второе, что коренным образом отличает преджелтушный период ГА от ОРЗ. Ребёнок вял, сонлив: неутомимый вьюн вдруг начинает прикладываться среди дня без видимых причин, более старшие жалуются на необъяснимую слабость. Выраженность этих явлений от незначительной до полной апатии и адинамии.

3-й важнейший признак - снижение аппетита от едва отмечаемого внимательной мамой до полной анорексии и отвращения к виду и запаху пищи. Появляются тошнота и рвота. Рвота обычно нечастая, не многократная, как при ОКИ, но упорная, 1-2 р, в день. Абдоминальный синдром чаще всего проявляется тупыми болями и тяжестью в правом подреберье, изредка возможны острые боли, симулирующие аппендицит. Также в отличие от ОКИ, для ГА характерна не диарея, а задержка стула. Знаменует конец преджелтушного периода (в случае развития желтушной формы) появление тёмной (как заварка чая) мочи и осветлённого стула. Однако эти симптомы могут быть кратковременны и остаться незамеченными. Длительность преджелтушного периода обычно от 3 до 8 дней.

Желтушный период начинается с появления желтухи: сначала склер, затем и кожи. Именно на этом этапе обычно ставится диагноз, и дети госпитализируются, хотя основной период заразительности к этому времени уже позади. Желтуха при ГА нарастает быстро, острым пиком, за 1-2 дня достигая максимума (в отличие от ГВ, при котором желтуха может нарастать в течение 2-3 недель). Отличием ГА является также то, что с появлением желтухи быстро улучшается общее состояние, уходят интоксикация, диспептические и абдоминальные симптомы.

Увеличение печени также достигает максимума (2-5 см из-под края рёбер), появляется болезненность при её пальпации, лёгкий дефанс.