CC BY
12
УДК 616.24-002-036 : 615.281.9-053.2
В. О. Кондратьев, КЛ1Н1ЧНИЙ ПЕРЕБ1Г НЕГОСШТАЛЬНИХ
О.В. егорежо, ПНЕВМОН1Й У Д1ТЕЙ I ЕФЕКТИВН1СТЬ
Ог^янова АНТИБАКТЕР1АЛЬНО1 ТЕРАПП
Дтпропетровська державна медична академiя кафедра гостталъног nediampii №1 (зав. - д. мед. н., проф. В. О.Кондратьев) Обласна дитяча клiнiчна лкарня м.Днтропетровськ
Ключовi слова: dimu, пневмотя, антибактергальна тератя Key words: children, pneumonia, antibacterial therapy
Резюме. Изучено влияние клинических особенностей течения негоспи-талъных пневмоний на эффективность антибактериальной терапии у 162 детей в возрасте от 1 года до 15 лет. Двусторонняя пневмония, плевропневмония имеют более тяжелое течение с выраженными дыхательными расстройствами в фазе разгара болезни, продолжительным периодом клинико-рентгенологической регрессии, что требует более длительного курса антибактериальной терапии. Начало антибактериальной терапии уже на догоспитальном этапе в случаях очаговой и сегментарной форм пневмонии способствует более быстрой регрессии пневмонического процесса. При лечении детей с негоспитальной пневмонией в условиях стационара наиболее эффективным является применение антибиотиков цефалоспоринового ряда второго и третьего поколения, а также их комбинация с аминогликозидами. Summary. The impact of clinical peculiarities of extra-hospital pneumonias course and efficacy of antibacterial therapy in 162 children at the age of 1-15 years was studied. Bilateral extra-hospital pneumonia, pleuropneumonia have a more severe course with marked respiratory disorders in phase of disease height, prolonged period of roentgenologic and clinical regression; this requires a more prolonged course of antibacterial therapy. Onset of antibacterial therapy in case of focal and segmentary forms of pneumonia already at the pre-hospital stage favors a quicker regression of pneumonic process. Application of antibiotics of cephalosporin line of the second and third generation as well as their combination with aminoglycosides is the most effective in the treatment of children with extra-hospital pneumonia in conditions of a hospital stay.
Останшми роками перебк- негосттальних пневмонш у дтей, незважаючи на усшхи дитячо! пульмонологи, продовжуе часто супроводжу-ватися розвитком ускладнень (плеврит, емшема, легенева деструкщя, пневмоторакс) i може приводите до летальних випадюв, про що свщчить досить висока смертшсть вщ негосттальних пневмонш у дггей, яка становить у середньому 13,1 на 100000 дитячого населення в економiчно розвинених кра!нах св^у [1,2]. При цьому гинуть в основному дгги раннього вшу - 11,3 на 100000 дггей, що народилися живими [7]. У рiзних регюнах Укра!ни летальшсть вщ пневмони у дп"ей першого року життя складае вщ 1,5 до 6 випадюв на 10000 дп"ей [6]. Урахування в клшчнш практищ чинниюв ризику, що спри-яють виникненню пневмонш, прогнозування пе-реб^у захворювання, а також ефектившсть ан-тибактерiально! терапи е резервами зниження смертност вщ пневмонш у д^гей.
Метою нашого дослщження було визначення клшчних особливостей переб^у негоспiтальних пневмонiй у дп"ей та !х впливу на ефектившсть антибактерiально! терапи.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
Нами було проведено аналiз 162 випадкiв негоспiтальних пневмонш у дтей, якi пере-бували на стацiонарному лiкуваннi в пульмоно-логiчному вiддiленнi обласно! дитячо! ктшчно! лiкарнi м. Днiпропетровська протягом останшх п'яти рокiв. У вiковому аспект проведено оцiнку клiнiчного перебiгу випадюв вогнищево! i сег-ментарно! форм неускладнених пневмонiй, а також пневмонш, ускладнених плевритом. Було видiлено три вiковi групи у дiтей дошкшьного вiку - дiти до 1 року (50 випадюв), 2-3 роки (28 випадюв), 4-6 роюв (25 випадюв), а також три вiковi групи шкiльного вiку - д^и 7-9 рокiв (22 випадки), 10-12 (21 випадок) i 13-15 роюв (16 випадкiв).
Ycîm хворим в умовах стащонару прово-дилося клiнiчне, лабораторне i iнструментальне обстеження у вщповщносп до затверджених Протоколiв надання медично1 допомоги дiтям за фахом «дитяча пульмонолопя» МОЗ Украши №18 вщ 13.01.2005 року. Дiагноз пневмонiï у вшх випадках був пiдтверджений рентгеноло-гiчно.
Оцiнка ефективностi антибактерiальноï тера-niï, яка застосовувалася у випадках негост-тальних пневмонiй, здiйснювалася по термшах регресiï клiнiко-рентгенологiчних проявiв запального процесу в легенях. Тератю вважали ефективною за умови регресп патологiчного процесу на тлi використання одного або двох курсiв антибютиюв у термiни, якi були се-реднiми для кожноï форми негоспiтальноï пневмонiï.
Математична i статистична обробка отри-маних результатiв проводилася на персональному комп'ютерi за допомогою пакету статис-тичних програм Microsoft Excel 7.0. Цифровi результати були статистично оброблеш за допомогою методiв альтернативного i варiацiйного аналiзу. Вiрогiднiсть вiдмiнностi оцiнювалась за допомогою параметричного критерда Фшера-Стьюдента [4].
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ÏX ОБГОВОРЕННЯ
Як показали результати аналiзу вiковоï струк-тури форм негоспiтальних пневмонiй, у хворих дггей першого року життя переважала вогнищева
форма пневмони, яка склала 58%, при цьому сегментарна форма та пневмонИ, ускладненi плевритом, виникали рщше (р<0,01), а двобiчний процес зустрiчався у 34% випадюв ще! вшово! групи (рисунок). Серед хворих 2-3 роюв вогнищева форма пневмони зустрiчалася дещо час-тiше, нiж у попереднiй груш (р>0,05), а сегментарна форма, пневмонп ускладнеш плевритом i двобiчнi пневмонп - дещо рiдше (р>0,05). У групi хворих 4-6 i 7-9 рокiв переважали вогнищева форма пневмонп, яка зус^чалася в 50%-64% випадкiв, i сегментарна форма - в 24%-32% випадюв. Пневмонiя, ускладнена плевритом, i двобiчна пневмонiя розвивалися рiдко (12%-18% i 4%-5%, вiдповiдно), тобто у дошкшьному i молодшому шкiльному вiцi структура негосш-тальних пневмонiй за формою вiдрiзнялася мало. Серед хворих 10-12 роюв вогнищева i сегментарна форми пневмони також переважали (68%), але збiльшувалася кiлькiсть випадкiв плевро-пневмонiй (32%). У хворих шдлитав 13-15 рокiв у структурi переважали вогнищева i сегментарна форми пневмони - 93% ушх випадкiв у груш. Таким чином, вогнищева форма пневмони найчастше зус^чалася у дiтей 2-3 роюв i 13-15 рокiв, сегментарна пневмошя - найчастiше у дтей дошкiльного вiку. Пневмонiя, ускладнена плевритом, була найбшьш характерною для дтей 10-12 рокiв. Двобiчний запальний процес у легенях, який в першу чергу визначав тяжюсть перебиу захворювання, найчастiше розвивався у хворих першого року життя.
% 80п 70' 60 50 40 30 20 10 0
до 1 року
2-3 роки
4-6 рокв
7-9 рокв
10-12 рокв
13-15 рокв
□ Вогнищева □ Сегментарна ОДвоб1чна □ Плевропневмотя
Структура негоспiтальних пневмонш у дгтей рпних вжових груп
Серед уах спостережень, що були проана-лiзованi, переважали неускладненi форми во-
гнищево1' i сегментарно1' форм пневмонИ', яю склали 82,5% випадкiв. Серед таких форм пато-
лопчний процес часпше мав однобiчну лока-лiзацiю (86,4%), переважно з ураженням право! легеш (62,1%). Негоспiтальна пневмошя усклад-нювалася плевритом у кожного шостого хворого (17,5%), при цьому переважала сегментарна форма плевропневмони (82,1%) i однобiчна лока-лiзацiя запального процесу в легенях - 78,6% таких випадюв.
Виявленi особливостi вiдповiдають отри-маним нами ранiш даним, зпдно з якими в дитя-чому вщ найчастiше зустрiчаються неускладненi вогнищевi i сегментарнi форми негоспiтальних пневмонш з однобiчною локалiзацiею патоло-пчного процесу [3,5]. При цьому переважання правобiчного процесу пояснюеться анатомо-фiзiологiчними особливостями органiв дихання, а саме бшьш широким правим бронхом, який вщходить пiд тупим кутом вщ трахе!, що сприяе бiльш швидкому розповсюдженню iнфекцi!.
Розподiл за статтю у вiкових групах був практично рiвним. Проте у дiвчаток переважала вогнищева форма пневмонi!, а у хлопчиюв час-тiше виникав двобiчний процес. Останне можна пояснити бшьшою фiзичною активнiстю хлоп-чикв як у примщеннях, так i на подвiр'!, що веде до бшьш штенсивно! вентиляцi! легенiв i вщповщно збiльшуе можливiсть аерогенного попадання шфекцшного збудника, при цьому також шдвищуеться ризик переохолодження, враховуючи iгри на свiжому повiтрi.
Виявлений розподiл мюьких i сiльських меш-канцiв серед дтей, що хворiли на пневмошю, мав деякi вiковi тенденцi!. Сшьсью дiти направ-лялися до стацюнару з приводу негосштально! пневмонi! часпше у вiцi до одного року (64%), що було зумовлено складшстю лшування дитини грудного вiку з пневмошею на дiлянцi в сшь-ськiй мiсцевостi та вiдсутнiстю у деяких районах областi педiатрiв. У вшових групах 2-6 рокiв i 712 рокiв, як правило при сегментарному харак-терi пневмони, переважали мешканцi мiст (55% i 69%, вiдповiдно), що було пов'язано з першими вщвщинами дитячого дошкшьного колективу i складною адаптацiею дтей через частi захво-рювання на ГРВ1 (6-8 епiзодiв на рш), а також бiльшою скупченiстю дитячого населення в цьому вщ саме у мютах. Навпаки, серед шко-лярiв 13-15 рокiв, що хворши на сегментарну пневмонiю, сiльськi мешканщ надходили до стацiонару в три рази часпше, нiж мешканцi мют, що зумовлювалося недостатшм медичним спостереженням за пiдлiтками в сiльськiй мюцевосп, вiдсутнiстю насторожуваностi бать-кiв щодо стану здоров'я дтей у таких шм'ях, схильнiстю до затяжного переб^у пневмонiй саме в цiй вшовш групi.
Аналiз захворювань, якi були перенесет дпъми, в анамнезi показав, що найчаспше пов-торнi гос^ бронхiти передували у минулому хворим iз плевропневмонiею (84,6%). Такi обста-вини в анамнезi виявлялися рщше у хворих iз вогнищевою - 37,5% (р<0,001) i сегментарною формою пневмони - 33,3% випадюв (р<0,001). Серед хворих на вогнищеву форму пневмони дещо часпше зустрiчалися часто хворiючi дiти, якi за рш мали бiльш нiж шiсть епiзодiв гострих респiраторних захворювань (ринiти, фаринпти, синусити, ларинготрахе!ти) - 63,5% (р>0,05). Таким чином, гострi бронхiти i респiраторнi захворювання верхнiх дихальних шляхiв, якi е маркерами зниження активносп iмунних меха-нiзмiв захисту слизових оболонок рестратор-ного тракту, були чинниками прогресування рес-пiраторно! iнфекцi!, що в подальшому реалi-зувалося у пневмошчний процес.
Гострi пневмонi!, явища атопи у виглядi алер-пчного ринiту, синуситу, кон'юнктивiту, атопiч-ного дерматиту в анамнез^ зустрiчалися у спостережених хворих на негоспiтальнi пневмони вщносно рiдко (10,7-13,8%), що поясню-валося малозмiненою iмунологiчною реактив-нiстю органiзму дiтей утаких випадках i пiд-тверджувалося результатами оцшки показникiв клiтинного i гуморального iмунiтету.
Середня тривалiсть захворювання на момент надходження до стацiонару складала для дтей з вогнищевою формою захворювання - 10,4±7,6 дня, з сегментарною формою - 11,6±6,8 дня, з плевропневмониею - 7,3±3,9 дня, тобто в най-бшьш рант термши поступали до стацюнару д^и з плевропневмонiею. Останне пояснювалося бшьш яскравою ктшчною картиною i тяжкiстю стану хворого з перших дшв хвороби, що визначало необхiднiсть термiново! госпiталiзацi!.
У ктшчнш картинi у дiтей з негосштальною пневмонiею переважали скарги на кашель - 9096% всiх випадюв. Явища дихально! недостат-ностi також спостер^алися у бiльшостi таких хворих (73%-75%). При цьому бiльш виражеш явища дихально! недостатностi П-Ш ступеня в гострому перiодi було вщзначено у дiтей з плевропневмонiею - 50% випадюв (р<0,05 у по-рiвняннi з iншими формами пневмонш).
У вшх хворих на пневмошю перших 3 роюв життя вщзначалася блiдiсть шкiрних покривiв. При цьому акроцианоз часпше зустрiчався у хворих на двобiчну i плевропневмонiю (р<0,05). При фiзикальному обстеженнi в бшьшост ви-падкiв виявлялися характернi для пневмони змши. Дихальнi розлади були найбшьш вира-женими у дтей вiком до 6 рокiв. З вшом у дiтей
зростала частота пневмоний з типовими для цього процесу об'ективними симптомами, що виявлялися при аускультаци i перкуси, - вiд 69,4% у дитей до 1 року до 93,6% у вид 13-15 рокив.
Серед супутньо! фоново! патологи, яка спос-теригалася найчастише на тли негосштально! пневмони, видилялася зализодефщитна анемия. У дитей перших 3 рокив из сегментарною пневмо-шею така форма анемп зустричалася достовирно частише, ниж у дитей з вогнищевою формою пневмони (66,7% í 39,9% вщповщно, p<0,05). Найбильш часто супутня зализодефицитна анемия при негоспитальний пневмони! видзначалася у виковий груш 10-12 рокив, при цьому сегментарна пневмония супроводжувалася анемиею в 100% випадкив, достовирно частише, ниж у дитей з вогнищевою пневмониею (72,7%, p<0,05). Анало-пчш змини спостериалися у дггей виком 13-15 рокив (50% и 20% вадповидно, p<0,05). Таким чином, для дитей шкильного вику наявнисть зализо-дефицитно! анеми! була одним з обтяжуючих чинникив розвитку негосштально! пневмони, пе-реважно !! сегментарно! форми.
Недостатня ефективнисть антибактериально! терапи негосштальних пневмоний, за литератур-ними даними, зумовлена невиправдано ранним призначенням антибиотикив при респираторних вирусних инфекциях, призначенням антибиотикив без урахування основних збудникив инфекций, надлишково тривалими або зредуктованими курсами антибактериально! терапи [1,2].
За результатами проведеного нами анализу, середня тривалисть антибактериально! терапи!, яку отримували дити з негоспитальною пневмониею, склала при вогнищевш форми 14,4±4,9 доби, при сегментарнш форми - 15,0±5,1, при плевропнев-монп дещо бильше - 17,6±6,5 доби (p>0,05). Дити, що хворили на вогнищеву форму пневмони!, у 70,5% випадкив починали отримувати антибакте-риальну терапию ще до госпитализаци у стационар. При цьому загальна середня тривалисть антибактериально! терапи! у таких хворих була менша в поривнянни з хворими, яки не отримували анти-бактериальну терапию до госпитализаци (13,9±4,4 и 17,5±5,4 доби вщповщно, p>0,05). У загальнш тривалости антибактериально! терапи! в групи ди-тей из сегментарною формою пневмони спостери-галась аналогична тенденция: до госпитализаци починали отримувати антибактериальну терапию 72% хворих, при цьому тривалисть необхидного курсу в поривнянни з хворими, яки не отримували антибактериальну терапию до госпитализаци!, була приблизно однаковою - (14,1±4,9 и 15,1±4,8 доби вадповидно, p>0,1). Отже, своечасний ранний, ще
на догосштальному еташ початок антибак-терiальноi терапи у випадках установлення дiаг-нозу вогнищево! або сегментарно1 форм пневмо-нii сприяв бiльш швидкому одужанню хворих i коротшому спiльному курсу лшування захворю-вання. Тривалiсть антибактерiальноi терапii у дiтей iз пневмошею, ускладненою плевритом, якi отримали антибактерiальну терапiю до госш-талiзацii (75%), була найбшьшою в порiвняннi з шшими формами пневмонii i складала 18,9±5,7 доби, що пояснювалося не лише бшьш значною тяжкiстю пневмошчного процесу, але i схиль-шстю таких випадкiв до затяжного перебиу.
Аналiз ефективностi антибактерiальних засо-бiв, якi застосовувалися для лiкування випадюв негоспiтальних пневмонiй у дiтей на стащ-онарному етапi, показав деяю вiдмiнностi, що залежали вiд форми пневмони. За умови рентгенологiчноi регресп патологiчного процесу на тлi використання одного або двох куршв антибютиюв у термiни, якi були середшми для кожно! форми негоспiтальноi пневмони, отри-манi результати свiдчили про досить ефективне i доцiльне використання при вогнищевш формi антибiотикiв цефалоспоринового ряду другого i третього поколшня (цефуроксим, цефтрiаксон, цефотаксим, цефтазидим), а також 14-, 15- i 16-членних макролiдних антибiотикiв (азитромiцин, сшромщин, кларитромiцин) при необхiдностi другого курсу лшування. При ефективнiй терапii вогнищевою' пневмонii у 23% випадкiв вико-ристовувалися цефалоспорини другого поколш-ня, у 42% - цефалоспорини третього поколшня, у 13% випадюв - макролщи. При сегментарнiй формi негоспiтальноi пневмони найбiльш ефек-тивними були цефалоспорини третього поколшня (цефтрiаксон, цефотаксим, цефтазидим) i комбiнацiя амшогакозцщв (амiкацин, нетром> цин) з цефалоспоринами. При ефективнiй терапи сегментарноi форми негоспiтальноi пневмони у 33% випадюв використовувалися цефалоспорини третього поколiння, у 30% випадюв комбiнацiя цефалоспоринiв i амiноглiкозидiв. При пневмо-нiях, ускладнених плевритом, також у достатнш мiрi були ефективними цефалоспориновi антиб> отики третього поколшня (цефтрiаксон, цефотаксим, цефтазидим), а також комбшащя цефа-лоспоринiв i амiноглiкозидiв. У разi ефективноi терапи в 48% використовувалася комбшащя цефалоспоришв i амiноглiкозидiв, а в 25% ви-падкiв - тшьки цефалоспорини третього поко-лiння.
ВИСНОВКИ
1. Двобiчна негоспiтальна пневмонiя, плевро-пневмонiя мають найбiльш тяжкий переби, iз
вираженими дихальними розладами, тривалим перiодом рентгенолопчно! i ктшчно! регреси, що вимагае тривалiших куршв антибактерiально! терапи, а так само i цiлеспрямованого запоб> гання розвитку такого процесу з урахуванням преморбщного фону.
2. Початок антибактерiально! терапи на догос-ттальному етапi в разi вогнищево! i сегмен-
тарно! форм пневмони сприяе бiльш швидкiй регреси пневмонiчного процесу.
3. При лшуванш дiтей з негосштальною пневмонiею в умовах стацюнару найбшьш ефек-тивним е призначення антибiотикiв цефалоспо-ринового ряду другого i третього поколiння, а також !х використання в комбшаци з ам> ноглiкозидами.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Григорьев К.И. Современный взгляд на пневмонию у детей и подходы к ее лечению и профилактике // Медицинская помощь.-2005.-.№2.-С.3-9.
2. Заболевания органов дыхания у детей / Под ред. Б.М.Блохина.-М.:Медпрактика, 2007.-С.241-274.
3. Кондратьев В.О., Сгоренко О.В., Мошик Л.Г. В1ков1 та статев1 особливосп перебиу негосттальних пневмонш у дггей // Медичш перспективи.-2007.-№4.-С.44-48.
4. Платонов А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии. - М.: РАМН, 2000.- 51с.
5. Факторы риска развития внебольничних пнев-
♦
моний у детей / Кондратьев В.А., Егоренко А.В., Кондратенко Г.Н., Мошик Л.Г. // Актуальш питання дитячо! пульмонологи i дитячо! xipyprii': Матерiали наук.-практ. конф. - Кривий Pir, 2007.-С 95-97.
6. Цимбалиста О.Л., Сенюта Л.М. Острая пневмония у детей: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика и реабилитация переболевших: Метод. рекомендации.- Ивано-Франковск, 2006.- 26с.
7. Юлиш Е.И., Волосовец А.П. Клиника, диагностика и лечение внебольничных пневмоний у детей. - Донецк: Регина, 2004.-215с.
УДК 616.71-001.5-089.2-036.83
Ю.П. Литвин, А.Г. Куштренко, А.М. Гулай
АНАЛ1З ВИКОРИСТАННЯ
МАЛО1НВАЗИВНОГО
МЕТАЛООСТЕОСИНТЕЗУ
Дтпропетровська державна медична академiя кафедра медицини катастроф та втськово'1 медицини (зав. - д. мед. н, проф. Ю.П. Литвин)
Ключовi слова:
металоостеосинтез, реабттащя Key words: metallosteosynthesis, rehabilitation
Резюме. В статье проведен анализ оперативных вмешательств у 46 больных. Изложены преимущества проводимых операций, освещены показания, техника проведения малоинвазивного металлоостеосинтеза. Используемые технологии позволяют ускорить реабилитацию и уменьшить сроки пребывания больных в стационаре, улучшить жизнедеятельность пациентов, применение минимально-инвазивных методов лечения обеспечивает стабильную фиксацию и снижение количества воспалений мягких тканей в послеоперационном периоде. Использование малоинвазивного остеосинтеза обеспечивает более стабильный синтез. Метод не имеет противопоказаний относительно возраста и качества костной ткани, что позволяет рекомендовать его к широкому использованию в практической травматологии. Положительные результаты, полученные при применении функционально-стабильного остеосинтеза, дают основание авторам пропагандировать шире использование данного направления в травматологии.
Summary. In the article the analysis of operative interferences in 46 patients is presented. The used technologies allow to accelerate the rehabilitation and to decrease the terms of patients hospital stay, to improve the vital functions. Application of minimaly-invasive methods of treatment provides a stable fixation and decline of a number of inflammations of soft tissues in a post-operative period. Using of low-invasive osteosynthesis provides a more
