CC BY
14
УДК 616.89-008.48+616.853
КЛ1Н1ЧН1 ЧИННИКИ В ГЕНЕ31 АУТ0АГРЕСИВН01 П0ВЕД1НКИ ХВОРИХ НА ЕП1ЛЕПС1Ю
Щеглова Я.В.
УкраТнський науково-дослщний ¡нститут соц1альноТ i судовоТ ncnxiaipii та наркологи
У cmammi анал1зуються KAiniuni чинники аутоагресивног поведтки 150 хворих на етлепЫю -npoeidni психопamологiчнi синдроми, на фот яких виникла аутоагреЫя. Виявлено, що найбшьшу питому вагу складають дисфopiчiнi стани та психогенн розлади, що включають ктеричт, де-пресивт, piдше - експлозивн реакцгг. Piдше у до^джених хворих зусmpiчaлися депресивний синдром в межах депресивного етзоду при кoмopбiднoму моно- або бтолярному афективному роз-лaдi та фармакогенних депреЫях i продуктивно-психотичн стани (епшептичн психози, сутi-нкoвi розлади свiдoмoсmi). Меншу долю складають тривожний розлад та епшептичн припадки. Знання особливостей формування аутоагресивног поведтки, характерних для того чи тшого npoвiднoгo синдрому, неoбхiднo для розробки вiдnoвiднoг лтувальног тактики та профшактич-них зaхoдiв.
Ключов1 слова: егллепая, аутоагресивна поведЫка, псих1ч1-п Вступ
Самогубство е одыею з провщних причин смерт1 в бтьшост держав св1ту. Всесвтя орга-ызацт охорони здоров'я визнае самогубство одыею з важливших медичних та соц1альних проблем сьогодення. В УкраТы у 2004 роц1 пока-зник самогубств складав 22,03 на 100 тисяч населения, \ вона належить до кран з високим р1в-нем су'|'цид1в [5].
Захворювання на ептепаю асоц1юеться з п1д-вищеним ризиком передчасноТ смерти при цьо-му ептепая як така не дуже часто становиться причиною смерт1 хворих [11]. Самогубства вно-сять значний вклад у зростання смертное^ хворих на ептепаю, а сущидальний ризик для них перевищус такий у загалы-нй популяци щонай-менше у 4-5 раз1в [6,10]. Ретроспективы дослн дження свщчать, що абсолютна бтьшють (81100 %) самогубств при ептепси скоюють хвор1 з психнними розладами [9].
Серед чинниюв, що мають найбтьше значения у ^енез1 аутоагресивноТ поведтки (ААП) хворих на ептепс1ю, називають депресивы розлади, у тому числ1 фармакогены, ¡нтерктальний дисфорнний розлад, ептептичы психози [1,1012]. ФЫсью вчеы, проанал^увавши випадки за-вершених сущид1в, скосних хворими з ептепсн ею за 14 роюв, дмшли висновку, що хоча для цих сущщентв характерний д1агноз ¡нтеркталь-но1 депреси, ця депрест часто визнавалася ати-повою, або «маскуючою» дистимнний розлад [7] . Дослщження випадюв завершених сущщв серед хворих з ептепаею показали високу частоту IX скосння у перш1 пвроку теля встановлення д1агнозу [8], тод1 як ¡нш1 дослщники вважають фактором ризику наявнють ¡нтелектуально-мнестичних порушень [1], формування \ розви-ток яких потребують значного часу.
Отже, проблема ААП хворих на ептепаю е на сьогоды важливим та актуальним, а питання значения окремих шннних чинниюв в ^енез1 ААП у хворих на ептепаю ще не е виршеним \ потребус подальших дослщжень.
Метою дослщження було проанал^увати структуру провщних психопатологииих синдром^ у
розлади
хворих на enmencira з ААП для наступноТ розробки захода и профтактики у даного контингенту хворих.
Матер1ал та методи дослщження
Дослщжено 150 хворих з встановленим fliar-нозом ептепси (60 чолов1к1в та 90 жнок) з про-явами ААП. Bei XBopi спостер1гались та лкува-лися стацюнарно та/або амбулаторно у Кшвсь-кому мюькому ЛДНЦ «Enmencm» в перюд з 1999 по 2006 роки.
В данм poöoTi використовувалися клнко-психопатолопчний та анамнестичний методи дослщження.
Результати та üx обговорення
У дослщжених хворих було д1агностовано наступи! провщы психопатологий синдроми на час виникнення ААП: дисфорны стани - у 48 (32,0 %) хворих, психогены розлади - у 46 (30,7 %) хворих, депресивний синдром - у 18 (12,0 %) хворих, у тому числ1 депресивний етзод - у 14 (9,3 %) i фармакогенна депрес1я - у 4 (2,7 %) хворих, ептептичы психози - у 17 (11,3 %) хворих, CyTiHKOBi розлади CBiflOMOCTi - у 10 (6,7 %) хворих, тривожний розлад - у 10 (6,7 %) хворих, i у 1 (0,7 %) хворого аутоагресивна поведЫка спостер1галася в клЫщ ептептичного припадку - малюнок 1.
Структура провщних психопатолопчних синдромш у хворих н аутоагресивною поведшкою (%)
/X\j
J
Малюнок 1
У дослщжених хворих спостер1галися наступы KniHi4Hi вар1анти дисформ (за Мельник B.I. [2-4]): експлозивний, дистимо-експлозивний, дистимн-
Том 7, Выпуск 4
165
ний, паранояльний, сенестонпохондричний.
Найбтьшу питому вагу складали хвор1 з дис-тимо-експлозивним кпннним вар1антом дисфо-рм (19 хворих - 39,6 %). У цих хворих на фоы виражених афек^в злоби \ туги виникала не ттьки ауто-, а й гетероагресивна та руйывна поведнка пщ час дисформ. ААП носила ¡мпуль-сивний характер, не була продуманою, бажання вмерти не було достатньо усвщомленим. Проте ААП у цих хворих вщр^нялася високим вщсот-ком важких та брутальних засоб1в. Друге мюце за питомою вагою займав дистимнний вар1ант дисформ - у 15 (31,3 %) хворих. В клнщ у них переважав депресивний афект, забарвлений похмурютю, драт1вливютю та нетерпимютю до оточуючих. Спостер1галися деяю соматичы ознаки депресивного стану (безсоння, зниження апетиту). Аутоагресивы акти були достатньо серйозними, хоча менш брутальними, ыж у хворих з експлозивним та дистимо-експлозивним вар1антом дисформ. Експлозивний вар1ант дисформ спостер1гався у 7 (14,6 %) хворих, \ харак-теризувався переважанням афекту лютк У цих хворих вщмналися в минулому неодноразов1 етзоди руйывноТ та гетероагресивноТ поведнки, що у частини хворих безпосередньо передувала й аутоагреси. Аутоагресивы вчинки носили, скорее, характер «розрядки» вкрай ¡нтенсивного афективного напруження, а не наслщок свщомо-го бажання тти з життя, були важкими (напри-кпад, падшня з висоти, тяжю поранення). Характерною була також повторысть ААП у цих хворих. У невелико!' ктькост1 дослщжених хворих вщмнено паранойяльний вар1ант дисформ (3 хворих - 6,3 %). Сущщальы висловлювання та вчинки у цих хворих викпикалися не ттьки туж-ливо-злобним афектом, а й ¡деями отрусння, збитюв, чаклунства. Також у 4 (8,3 %) випадках спостер1гався сенестонпохондричний вар1ант дисформ, при яких на фоы наростання ¡нтенси-вност1 афекту хворим дошкуляли неприемы вщ-чуття в ттк Оды хвор1 наносили соб1 самопо-шкодження частин тта, ¡нш1 були нав'язливими, плаксивими, драт1вливими, вимагали консульта-цм соматичних спе^алютв, спостер1галися суТ-цщальы висловлювання та погрози.
Психогены розлади були виявлеы у 46 (30,7 %) хворих. Це були ¡стеричы (22 хворих - 14,7 %), депресивы (18 хворих - 12,0 %) та експло-зивы (6 хворих - 4,0 %) реакци. Психогенними факторами найчастше були: особистюно-амейы конфлкти (розлучення, б1йки та сварки у ам'Т, нещасне кохання, втрата "значущого ¡ншо-го", подружня зрада, самотысть); проблеми, пов'язаы з власним захворюванням на ептепаю (усвщомлення хвороби, соц1альы обмеження у зв'язку з нею), або важю невилковы соматичы захворювання (онколопчы, д1абет); конфлкти, пов'язаы з роботою або навчанням; конфлкти з кримнальним оточенням та матер1ально-побутов1 труднощк
В кл1н1чн1й картин ¡стеричних реакцм перева-
жали збудливють, плаксивють, демонстратив-ысть поведшки. Характерним було появления психогенних (неептептичних) припадюв, особливо у жшок. Хвор1 погрожували сущидом або скоювали аутоагресивы дм в присутност1 ¡нших людей. Як правило, ця поведнка носила демон-стративно-шантажний характер з метою змшити ситуа^ю у сприятливий для хворого бк. При цьому, нав1ть якщо хворим вдавалося досягнути бажаноТ мети, вони заспокоювались не швидко, ще протягом ктькох дыв могли спостер1гатися образливють, плаксивють, астеыя. Депресивы реакци характеризувалися зниженим фоном настрою, похмурютю. Для одних хворих були характеры драт1вливють, нерщко дисфорнне забар-влення афекту та ¡похондричысть. 1нш1 хвор1 були пригыченими, висловлювались щодо свое!' малоцнносп, вщсутносп перспективи у життк Вщмналися розлади сну, апетиту. Аутоагрест проявлялася як у вигляд1 внутршых, так \ зовы-шых форм (найчастше - отрусння медикаментами). Бтьшють хворих теля аутоагреси достатньо критично вщносилися до свого вчинку, були психотерапевтичними, за винятком хворих з надцшними ¡деями ревнощ1в. Експлозивы реакци характеризувалися спалахами гыву, руховим збудженням, аутоагресивна поведнка була не-спланованою, непродуманою. У пюлясуТцидаль-ний перюд таю хвор1 шкодували про скосне, вважали св1й вчинок «дур1стю», однак не виклю-чали можливого повторения, якщо «виникне та-ка ситуац1я».
Депресивний синдром спостер1гався у 18 (12,0 %) хворих. 3 них у 14 (9,3 %) вщмналися ознаки афективного розладу (за монополярним типом -у 10 та за бтолярним - у 4 хворих). Виявлялися досить ч1тко виражена фазн1сть переб1гу, сезонн1 загострення, а от добов1 коливання, типов! для ендогенних депрес1й, мали мюце т1льки у поло-вини хворих. В клЫМ також спостер1галися окрем1 сомато-вегетативн1 симптоми, астен1я, депресивний афект часом набував в1дт1нку драт1вливост1, дисфорнностк При цьому мали м1сце висловлювання щодо своеТ малозначущо-ст1, винуватост1. В1дзначалися висок1 показники за шкалою депреси Гам1льтона. ААП носила, як правило, суТц1дальний характер. У ¡нших 4 (2,7 %) хворих було встановлено фармакогенну де-прес1ю, що виникпа п1сля призначення протиеп1-лептичного препарату (фенобарб1тал, топ1ра-мат). Хвор1 сам1 в1дм1чали, що з ними «коТться щось не те», «чомусь сумно, погано, не хочеться жити», в1дчували неприродн1сть свого стану, активно зверталися до л1каря з цими скаргами. У трьох хворих ААП проявилася на р1н1 суТцщаль-них висловлювань, а одна хвора (проживала у в1ддапеному сел1 \ не мала змоги вчасно зверну-тися по допомогу) нанесла соб1 р1зан1 рани. В даних випадках питання було вир1шене зм1ною схеми антиеп1лептичного л1кування, п1сля чого депресивы симптоми зникли, що також пщтвер-джус природу цього розладу.
Ептептичы психози було д1агностовано у 17 (11,3 %) хворих. У 6 хворих психоз виникав у зв'язку з ептептичним припадком (посткталь-ний), та був гострим за переб1гом. Клннну картину визначали виражеы афективы, галюцина-торы та уривчаст1 маячы розлади - ¡деТ вщно-шення, переслщування, впливу, отруення, а та-кож страх, тривога та збудження. Мали мюце й рел1г1йн1 маячы ¡деТ, хвор1 «бачили» янгол1в, «чули» голоси, що наказували Тм «врятувати св1т» за рахунок своеТ смерти «спокутувати про-вини людства». Це й призводило до ААП, при-чому нерщко в найтяжчих формах - падшня з висоти, важю поранення, самокастрац1я. 1нтер1к-тальы психози (11 хворих) були хроычними, Тм була притаманна бтьш виражена шизофрено-под1бна симптоматика (як-от симптоми першого рангу за Шнейдером - вщкритють думок, вщчу-ження, вщчуття впливу, маячне сприйняття та ¡деТ персекуторного характеру, вербальы галю-цинаци та псевдогалюцинаци). ААП у цих хворих формувалася також за психотичними мехаыз-мами \ тому за своею суттю не була сущщаль-ною.
Хвор1 з сутнковими розладами свщомост1 складали 6,7 % дослщженого контингенту (10 хворих). У вах хворих вони носили продуктив-ний (психотичний) характер. Галюцинаторно-маячы переживания носили страх1тливий характер, хвор1 вважали, наприклад, що «д1м оточе-ний ОМОНом», «зараз увфвуться бандити», «в хат1 пожежа». Були дезор1ентоваы, вщмналося виражене рухове збудження, афекти страху, злоби. Очевидно, у дослщжених хворих перева-жало вщчуття жаху, пщ впливом якого вони «ть кали» в1д уявного переслщування чи катастрофи через вкно, не усвщомлюючи небезпеки для себе, попадали пщ транспорт, наносили соб1 ушкодження. ААП у хворих з сутЫковими розладами мала психотичний мехаызм формування, а отже, носила несущщальний характер. При цьо-му засоби ААП у хворих з сутнковими розладами свщомост1 були найбтьш тяжкими.
Тривожний розлад був провщним у 10 (6,7 %) хворих. Характерними були психнний та мотор-ний неспокм, вщчуття внутр1шньоТ напруги, тремор, мельтешшня, порушення сну, драт1вли-вють, сомато-вегетативы симптоми (серцебиття, ттливють, головокружшня), в одному випадку -обсесивно-компульсивна симптоматика. Супро-воджувалися зниженим настроем, намаганням пов'язати свою тривогу з будь-якими психотрав-муючими факторами, яю, однак, не були адеква-тними вираженост1 розладу. У третиы випадюв ААП обмежувалася внутршыми формами, в1д-мналися також самоушкодження компульсивно-
го характеру.
Лише в одному випадку провщним кпннним синдромом був ептептичний припадок (скпад-ний парц1альний з руховими автоматизмами, пщ час якого хворий кусав co6i руки). Хворий амне-зував припадки, а у м1жприпадковий час не ви-являв ыяких аутоагресивних тенденцм.
Висновки
Таким чином, провщы KLniHiHHi синдроми, на фоы яких виникае ААП у хворих на ептепаю, вщр^няються р^номаытыстю та pi3HopiBHeBic-тю. Найбтьшу питому вагу скпадають дисфорь 4iHi стани (найчаст1ше це дистимо-експлозивний та дистимнний KLniHiHHi вар1анти дисформ); пси-xoreHHi розлади, що вкпючають ¡стеричы, де-пресивы, рщше - експлозивы реакци. Дещо pi-дше у дослщжених хворих зустрналися депре-сивний синдром в межах депресивного етзоду при коморбщному моно- або бтолярному афек-тивному розлад1 та фармакогенних депресм i продуктивно-психотичы стани (пост- та ¡нтерк-тальы ептептичы психози, cyTiHKOBi розлади св1домост1). Вщносно невелику долю складають тривожний розлад та ептептичы припадки. Знания особливостей формування ААП, харак-терних для того чи ¡ншого провщного синдрому, необхщно для розробки вщповщноТ лкувальноТ тактики та профтактичних захода.
Л1тература
1. Калинин В.В., Полянский Д.А. Факторы риска развития суицидального поведения у больных эпилепсией // Журнал неврологии и психиатрии. - 2003. - Т. 103. - В. 3. - С. 18-21.
2. Мельник B.I. Епшепсш в судово-псижатричнш практик (клЫка, судово-психштрична оцЫка, профтактика): Автореф. дис. докт. мед.наук. - К., 2001. - 40 с.
3. Мельник B.I. Структура тимчасових розладш психтноТ дтльнос-Ti у хворих на enmenciio та скоених на Тх тл1 сусптьно небезпеч-них дм //Галицький лкарський вюник. - 1999. - Т. 6. - № 1. - С. 33-36.
4. Мельник В.И. Эпилепсия в судебно-психиатрической клинике. -К.: Науковий CBiT. - 2005. - 296 с.
5. Юрьева Л.Н. Клиническая суицидология. Днтропетровськ: Пороги, 2006. - 470 с.
6. Brodie M.J., Schachter S.C., Kwan P. Fast Facts: Epilepsy. 3 rd edition. - Oxford: Health Press Limited, 2005. - 127 p.
7. Depression and suicide in epileptic victims: A population-based study of suicide victims during the years 1988-2002 in northern Finland /Mainio A., Alamaki K., Karvonen K. et al. //Epilepsy and Behavior. - 2007. - № 8. P. 826-840.
8. Epilepsy and risk of suicide: a population-based case-control study /Christensen J., Vestergaard M., Mortensen P.B. et al. //Lancet Neurol. - 2007. - Vol. 6. - № 8. - P.693-698.
9. Lonnqvist J.K. Psychiatric aspect of suicidal //Hawton K., van Heering K., eds.: The international handbook of suicide and attempted suicide. Chichester: John Wiley & Sons, 2000. - P.107-120.
10. Risk factors for suicide in epilepsy: a case control study/ Nillson L., Ahlbom A., Farahmand B.Y. et al.// Epilepsia. - 2002. - Vol. 43. -№ 6. - P.644-651.
11. Suicide in epilepsies: A meta-analytic investigation of 29 cohorts /Pompili M., Girardi P., Ruberto A. et al.// Epilepsy and Behavior. -2006. -№ 4. - P. 641-648.
12. Suicide in epilepsy: psychopathology, pathogenesis, and preven-tion/ Blumer D., Montouris G., Davies K. et al.// Epilepsy and Behavior. - 2002. - № 3. - P.232-241.
Tom 7, Выпуск 4
167
Реферат.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ В ГЕНЕЗЕ АУТОАГРЕССИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ
ЩегловаЯ.В.
Ключевые слова: эпилепсия, аутоагрессивное поведение, психические расстройства.
В статье анализируются клинические факторы аутоагрессивного поведения 150 больных эпилепсией - ведущие психопатологические синдромы, на фоне которых возникла аутоагрессия. Обнаружено, что наибольший удельный вес представляют дисфорические состояния и психогенные расстройства, включающие истерические, депрессивные, реже - эксплозивные реакции. Реже у исследованных больных встречались депрессивный синдром в рамках депрессивного эпизода при коморбидном моно- или биполярном аффективном расстройстве и фармакогенных депрессий и продуктивно-психотические состояния (эпилептические психозы, сумеречные расстройства сознания). Небольшую часть составляют тревожные расстройства и эпилептические припадки. Знание особенностей формирования аутоагрессивного поведения, характерного для того или иного синдрома, необходимо для разработки соответствующей лечебной тактики и профилактических мероприятий.
УДК:616.432:613.956:616.33-008.3
0С0БЛИВ0СТ1 ФУНКЦ10НУВАННЯ Г1П0Ф13АРН0-Г0НАДН01 СИСТЕМИ У П1ДЛ1ТК1В, ЯК1 ХВ0Р1ЮТЬ НА ФУНКЩОНАЛЬНУ ДИСПЕПС1Ю
Ющенко Л. О.
ВЫницький нацюнальний медичний уыверситет ¡м.М.1.Пирогова,
мюька лкарня „Центр матер1 та дитини", Вшницько!' обласноТ дитячоТ клУчноТ лкары,
Проведено вивчення стану ггпофгзарно-гонадног системи пгдлгткгв, хворих на функцгоналъну диспепсгю. Встановлено, що функцгоналъна диспепсгя супроводжуетъся розладами функцгг ггпоталамо-ггпофгзарно-гонадног системи. Цг змгни проявляютъся зрушенням концентрацгг го-надотропних гормонгв в плазмг кровг, що необхгдно враховувати при обГрунтуваннг тактики ведення таких хворих.
Ключов1 слова: пщл1тки, функцюнальна диспепая, ппоф1зарно-гонаднасистема, гормони.
е пубертатний перюд. Це найбтьш
Вступ
Симптоматика з1 сторони шлунково-кишкового тракту без будь-якоТ явно!' органнноТ патологи зустрнасться досить часто - майже у чверт1 населения та у половини патенте, що вщвщують гастроентеролога [4]. Функцюнальы ж захворю-вання оргаыв травления посщають серед чис-ленних захворювань ц1еТ групи особливе мюце [1]. Значну увагу дослщниюв привертас функцю-нальна диспепая (фД) [3, 7, 9].
Пщ поняттям ФД розум1ють наявнють симптома (неприсмне постпранд1альне переповнення, швидке перенасичення, етгастральний бть, еп1-гастральне печння), що з'являються у гастроду-оденальнм дтянц без будь-яких органнних, си-стемних та метаболнних порушень, котр1 могли б пояснити ц1 симптоми. КритерИ вщповщають вимогам, якщо скарги „активы" протягом остан-ых 3 мюяц1в з початком захворювання щонай-менше 6 мюяц1в. М1жнародна група експерт1в з кпннних дослщжень рекомендус ч1тко розмежо-вувати ФД на окрем1 категори в залежност1 вщ переважання тих чи ¡нших симптома: етгастра-льний больовий та постпранд1альний дистрес-синдром [8].
ФД часто виникае у д1тей в критичы перюди Тх ¡нтенсивного росту та розвитку. Одним з таких
перюд1в
складний та суперечливий етап постнатального онтогенезу, що з найбтьшим правом вщносить-ся до критичних перюдв розвитку. Саме в цьому вщ1 в усьому оргаызм1 вщбуваються драматичы поди, що пов'язаы з рЬкою активацию геному та початком бурхливих диференцмних процеав [5]. Асинхроннють таких змЫ в р^них тканинах при-зводить до розбалансування бтьшост1 функцм [6]. Можна вважати, що ведучою ланкою вах цих перебудов слугують п1дк1рков1 структури головного мозку, котр1 тюно пов'язаы з функцию п-пофЬа [2]. Р1зка активаця ппоф^арно-гонадноТ активное^ обумовлюс суттев1 змЫи гормонального фону, що неминуче вщбивасться на дтль-ност1 вах кттин оргаызму. Саме тому, метою нашоТ роботи стало вивчення стану ппоф^арно-гонадноТ системи пщл™в з функцюнальною диспепсию.
Матер1ал та методи досл1дження
Основну групу обстеження склали 94 пщл1тка, хворих на ФД. Серед них хпоп^в було 44 (46,8%), д1вчат - 50 (53,2%). Вковий розподт обстежених д1тей основноТ групи наступний: 15-рнних патенте - 21 особа (22,3%), 16-рнних -29 (30,9%), 17-рнних - 25 (26,6%) \ 18-рнних -
* Наукова робота е фрагментом НДР кафедри „Кл1н1ко-еп1дем1олог1чна характеристика I прогнозування захворювань у д/тей р/зного вку" (№держреестрацп 0104У010186).
