Клиническое значение иммунокомпрометации лиц из групп с высоким риском парентерального инфицирования вирусами гепатитов В и С Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Клиническое значение иммунокомпрометации лиц из групп с высоким риском парентерального инфицирования вирусами гепатитов В и С

А.Э.Дадашева

Республиканский центр по борьбе со СПИДом, г. Баку

В настоящее время в современном обществе с хорошо развитой системой здравоохранения и широким использованием инвазивных лечебно-диагностических методов ведущим механизмом инфицирования вирусами гепатита В (ВГВ) и гепатита С (ВГС) стал парентеральный, поскольку инфицирование именно посредством этого механизма сегодня обеспечивает как поддержание высокой интенсивности вызванных этими вирусами эпидемических процессов во многих регионах мира, так и ускорение темпов распространения этих инфекций [6].

Среди групп лиц с высоким риском парентерального инфицирования особое эпидемиологическое значение имеют те из них, которые отличаются большой численностью, в первую очередь, больные туберкулезом (ТБК), ВИЧ-инфицированные лица, онкологические больные, потребители инъекционных наркотиков (ПИН) и пациенты с почечной недостаточностью, находящиеся на программном гемодиализе, а также больные некоторыми гематологическими заболеваниями и, в том числе, хронически протекающими гемобластозами [1, 2, 4, 7].

Вместе с тем, необходимо особо подчеркнуть, что эти группы, помимо важного эпидемиологического значения, имеют немалое клиническое значение, в основе которого лежит то, что у большинства представителей таких групп регулярно отмечаются вторичные нарушения в функционировании иммунной системы, в итоге приводящие к иммунологической недостаточности.

В частности, у больных ТБК и онкологических больных такие нарушения обусловлены соответствующими основными заболеваниями и длительным введением антибактериальных и противоопухолевых ци-тостатических лекарственных препаратов (ятрогенная иммунодепрессия). У больных гемобластозами и другими заболеваниями крови в основе иммунологической недостаточности лежит анемия, обусловливающая персистентную гипоксию. У потребителей инъекционных наркотиков дисфункции иммунной системы являются следствием продолжительной наркотической интоксикации. У пациентов с почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе, иммунологическая недостаточность развивается по метаболическому типу и обусловлена как самой почечной недостаточностью, так и модифицирующим действием на метаболизм самого гемодиализа.

Эти факты позволяют придти к выводу о том, что большинство представителей таких групп отличаются наличием у них иммунологической недостаточности

и могут быть признаны иммунокопрометированными лицами.

Важное значение факта иммунокомпрометации большинства представителей этих групп предопределяется тем, что в патогенезе заболеваний, вызванных ВГВ и ВГС, в том числе, хронических ГВ (ХГВ) и ГС (ХГС), определяющую роль играет развитие комплекса иммунопатологических процессов - в силу этого ХГВ и ХГС должны быть признаны иммунозависи-мыми заболевания вирусной этиологии [3].

Исходя из этого, можно было бы ожидать, что у пациентов со сниженной реактивностью, будут преобладать вялотекущие формы ГВ и ГС и высокая частота их субклинического течения, поскольку степень поражения гепатоцитов определяется интенсивностью вирусиндуцированных аутоиммунных реакций, которая, в свою очередь, зависит от функционального состояния иммунной системы.

Однако, следует учитывать и то, что у значительной части представителей этих групп печень подвергается воздействию дополнительных травмирующих факторов из-за гепатотоксичности цитостатических препаратов (у лиц с онкологическими и онкогематоло-гическими заболеваниями), противобактериальных препаратов (у больных ТБК) и наркотических средств (у потребителей инъекционных наркотиков, используемых, как правило, в некондиционной, для парентерального введения, форме) и др.

Иначе говоря, инфекционный процесс, вызванный у них ВГВ /или ВГС, будет развиваться в условиях дополнительных токсических воздействий на печень, что позволяет полагать, что течение как ГВ, так и ГС у них может быть более тяжелым, нежели у пациентов, относящихся к другим контингентам [5].

Таким образом, наличие у данной группы пациентов иммунодепрессии выступает как фактор, ослабляющий иммунозависимое цитопатическое действие вирусов на печень, в то время как их высокая подверженность воздействию гепатотоксических агентов, напротив, выступает в качестве фактора, усугубляющего повреждение печени. Очевидно, что при такой амбивалентности действия на печень этих двух групп разнонаправленных факторов характер клинических проявлений и течения будут прямо зависеть от соотношения этих факторов у каждого конкретного пациента.

Опираясь на изложенные выше рассуждения, нетрудно заключить, что инфицированные ВГВ и/или ВГС представители указанных групп высокого риска

должны быть признаны особым контингентом в том отношении, что вызванные ими инфекции отличаются разнообразием форм течения и своеобразием клини-ко-лабораторных проявлений.

Поэтому не удивительно, что диагностика и лечение ГВ и ГС, а, в некоторых случаях, и внепеченочных проявлений соответствующих инфекций отличаются определенными особенностями, а широкое распространение указанных инфекций в этих контингентах лиц и высокая частота регистрации среди них этих заболеваний ставит перед клиницистами ряд серьезных вопросов.

Так, диагностика клинически манифестных форм ВГВ- и ВГС-инфекций у таких пациентов затрудняется тем, что многие из отмечаемых у них клинико-ла-бораторных проявлений (увеличение печени, желтуха, различные признаки интоксикации, гиперферменте-мия и др.) в равной степени могут быть связаны как с вирусным поражением печени, так и с побочными ге-патотоксическими воздействиями на нее.

При этом, в силу иммунокомпрометации и ослабления процесса продукции специфических антител у таких пациентов может иметь место изменение обычной динамики изменения серологических показателей, также затрудняющее распознавание этих инфекций. Так, известно, что у таких лиц, особенно при ГС, появление специфических антител может "запаздывать" на недели или даже месяцы.

С другой стороны, логично предположить, что развитие вирусных инфекций, само по себе, равно как и обусловленной ими патологии и, соответственно, дисфункции печени может, так или иначе, отразиться на течении основных заболеваний и патологических состояний, послуживших основанием для включения соответствующих лиц в состав одной из таких групп.

Последнее обстоятельство ставит на повестку необходимость специального исследования ряда вопросов, касающихся характера влияния, с одной стороны, фоновой патологии на течение и клинические проявления ВГВ- и ВГС-инфекций у иммуно-компрометированных лиц, а с другой стороны, процесса развития ВГВ- и ВГС-инфекций на иммунологическую реактивность.

К последнему непосредственно примыкает важный в клиническом отношении вопрос о характере взаимного влияния ВГВ- и ВГС-инфекций и фоновых патологических процессов, связанных с нахождением пациентов в соответствующих группах высокого риска инфицирования.

Однако, до сих пор эти предположения до конца не проверены и ряд аспектов, связанных с характером возможного взаимного влияния основной патологии, имеющейся у упомянутых контингентов больных и инфекций, вызванных у них ВГВ и ВГС все еще нуждаются в специальном изучении.

И, наконец, развитие ВГВ- и ВГС-инфекций у представителей названных выше групп риска ставит и ряд терапевтических вопросов, поскольку многие из них, сами по себе, нуждаются в лечении соответствующих основных заболеваний: больные ТБК - в терапии противотуберкулезными средствами, ВИЧ-инфицированные лица - в антиретровирусной

терапии, онкологические и гематологические больные - в цитостатической терапии и т.д.

Однако теоретически следует допустить, что наличие у них дисфункции печени, обусловленной ВГВ и/или ВГС, может ограничивать возможности этого лечения, а фактические данные, реально отражающие значение ВГВ- и ВГС-инфекций у иммунокомпроме-тированных пациентов в качестве факторов, лимитирующих терапию основных заболеваний и патологических состояний (у ПИН и др.), все еще остаются ограниченными.

С другой стороны, наличие "фоновых" заболеваний, в свою очередь, может создать ограничения для этиотропной терапии ХГВ и ХГС, поскольку препараты интерферонов, составляющие основу такой терапии оказывают на иммунную систему выраженное и не всегда однозначное воздействие. Однако, и эта группа вопросов все еще нуждается в специальном исследовании.

Итак, изложенное выше демонстрирует, что имеющиеся сегодня данные о ВГВ- и ВГС-инфекциях у иммунокомпрометированных лиц, относящихся к группам высокого риска инфицирования ВГВ и ВГС посредством парентерального механизма, представляются не полными и требуют дальнейшего изучения. Очевидно, что ответы на перечисленные выше и некоторые другие терапевтические вопросы смогут расширить теоретическую основу для дальнейшего совершенствования подходов к лечению ХГВ и ХГС у упомянутых контингентов лиц.

ЛИТЕРАТУРА

1. Дадашева А.Э. Трансфузионные вирусные гепатиты у онкологических больных. - Биомедицина (Баку), 2004, N.1, c.10-17; 2. Дадашева А.Э., Кадырова А.А. Мамедов М.К. Роль инъекционной наркомании в распространении трансфузионных вирусных инекций. - Биомедицина, 2008, N.2, c.9-13; 3. Дадашева А.Э., Михайлов М.И. Значение трансфузионных вирусных гепатитов в контингентах неинфекционных больных, отличающихся высоким риском инфицирования. - В кн. : Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики. Тезисы 5-й Российской научной конференции. М., 2003, с.74-75; 4. Исмайлов Х.И., Гасанова З.В., Дадашева А.Э. Трансфузионные вирусные гепатиты и гемодиализ. - Биомедицина, 2005, N.4, c.4-10; 5. Кадырова А.А., Дадашева А.Э., Мамедов М.К. Клинические аспекты смешанных инфекций, вызванных вирусами иммунодефицита человека и вирусами гепатитов В и С. - Здоровье, 2008, N.3, c.74-78; 6. Ковалева Е.П., Семина Н.А., Храпунова И.А. и др. Артифициальный механизм передачи возбудителей вирусных гепатитов. - Эпидемиология и инфекционные болезни (Москва), 2000, N.2, c.40-43; 7. Михайлов М.И., Дадашева А.Э. Трансфузионные вирусные гепатиты у больных туберкулезом: клинико-эпидемиологическое значение и особенности распространения. - Там же, 2005, N.1, c.3-8.

SUMMARY

Clinic significance of immunocomprometation of persons from high risk groups parenterally infected with hepatitis B and C A.Dadasheva

The author describes main mechanisms caused immunocomprometation of persons belong the high risk groups contamination with transfusion hepatitis by means of parenteral route.

Поступила 23.10.2008