CC BY
32
И НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клиническое применение разработанного алгоритма механической обработки корневых каналов зубов при лечении пульпитов и апикальных периодонтитов
Девятникова В.Г.
Белорусский государственный медицинский университет, Минск
Deviatnikova V.G.
Belarusian State Medical University, Minsk
Clinical application of the developed algorithm for mechanical treatment of root canals of teeth in the treatment of pulpitis and apical periodontitis
Резюме. Для оценки качества эндодонтического лечения проводилось клиническое и рентгенологическое обследование пролеченного зуба. Объектом клинических исследований явились 154 пациента в возрасте от 25 до 59 лет. Результаты оценивались в первые 2-е суток, 3-7 дней и в отдаленные сроки, через 6,12 и 24 месяца после лечения. Оценка проводилась по клиническим данным и результатам рентгенологических исследований. Контроль эффективности эндодонтического лечения осуществляли с помощью периапикального индекса. Результаты проведенного клинического исследования в ближайшие и отдаленные сроки свидетельствуют о том, что наибольшую эффективность показывают инструменты с циклической кинетикой вращения, именно эти инструменты должны использоваться в ситуациях с интенсивным, глубоким воспалительным процессом (периодонтиты). Реципрокные инструменты рационально использовать в тех ситуациях, когда воспаление не успело распространиться на периапикальные ткани и инфекция не проникла глубоко в дентин (пульпиты). Ключевые слова: механическая обработка корневого канала зуба, эндодонтия, эффективность лечения.
Медицинские новости. — 2020. — №10. — С. 55-58. Summary. To assess the quality of endodontic treatment, a clinical and x-ray examination of the treated tooth was performed. The object of clinical research was 154 patients aged 25 to 59 years. Results were evaluated in the first 2 days, 3-7 days, and in the long term, 6, 12, and 24 months after treatment. The assessment was based on clinical data and the results of x-ray studies. The effectiveness of endodontic treatment was monitored using the periapical index (PAI).
The results of a clinical study in the near and long term indicate that the most effective tools show cyclic rotation kinetics, these tools should be used in situations with an intense, deep inflammatory process (periodontitis). It is rational to use reciprocal instruments in situations when the inflammation has not had time to spread to the periapical tissues, and the infection has not penetrated deep into the dentin (pulpitis). Keywords: mechanical treatment of the tooth root canal, endodontics, treatment efficiency. Meditsinskie novosti. - 2020. - N10. - P. 55-58.
Механическая обработка корневого канала - один из основных этапов эндодонтического лечения, в процессе которого удаляются витальная или некротизированная пульпа, устраняются патогенные микроорганизмы и их токсины, а каналу придается необходимая для качественной обтурации коническая форма. Основной целью механической подготовки при эндодонтическом лечении является такое расширение корневого канала, которое создаст возможность для эффективной циркуляции ирригационного раствора и его максимально глубокого проникновения в дентинные канальцы [3, 8]. Некачественная механическая подготовка затрудняет, а порой даже блокирует проникновение активных эндоирригантов в бактериальные очаги за счет создания смазанного слоя [7].
Сегодня доказано, что максимальная эффективность с точки зрения названных критериев достигается при механической обработке корневого канала машинными никель-титановыми инструментами [14]. Однако, учитывая их широкий ассортимент, представленный на современном
рынке, перед практикующим врачом встает задача правильного выбора типа инструмента и его основных свойств, в частности, кинетики его движения.
Сегодня наиболее широко распространены инструменты с циклическим и реципрокным типом вращения. Свойства обоих видов инструментов широко изучены, однако в литературе встречаются противоречивые сведения в отношении их эффективности в подготовке поверхности корневого канала к обтурации [1, 2].
Сотрудниками кафедры 2-й терапевтической стоматологии БГМУ разработан современный алгоритм механической обработки корневых каналов зубов, используемый при лечении пульпитов и апикальных периодонтитов с учетом влияния кинетики движения машинных эндодонтических инструментов на качество обработки корневого канала [4].
Цель исследования - оценить эффективность эндодонтического лечения пульпитов и апикальных периодонтитов постоянных зубов в ближайшие и отдаленные сроки с применением современ-
ного алгоритма механической обработки корневых каналов зубов.
Материалы и методы
Объектом клинических исследований явились 154 пациента в возрасте от 25 до 59 лет. Все были разделены на 2 группы: в первую группу вошли пациенты (п=75) с диагнозом пульпит (эндодонтическому лечению подверглось 88 зубов), во 2-ю группу - пациенты (п=79) с диагнозом хронический апикальный периодонтит (эндодонтическому лечению подверглось 92 зуба). Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в таблице 1.
Диагноз устанавливали на основании жалоб пациента, результатов клинического осмотра, данных электроодонто- и лучевой диагностики. При постановке диагноза использовалась международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10. Все данные регистрировались в стоматологической амбулаторной карте пациента (форма №043/у-10) и в разработанной индивидуальной карте. Перед проведением лечения оценивали состояние гигиены
№10 • 2020
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
полости рта посредством упрощенного индекса гигиены OHI-S (Green, Vermillion, 1964), индекса интенсивности кариеса КПУ и периодонтального индекса КПИ (П.А. Леус, 1988).
С целью сравнительной оценки эффективности циклического или ре-ципрокного механизма вращения эндо-донтического инструмента на этапе механической обработки корневых каналов зубов каждая группа была разделена на 2 подгруппы (табл. 2).
Таким образом, в клинической части исследования было использовано 2 алгоритма механической обработки корневого канала зуба.
Алгоритм 1. Первичная навигация корневого канала стальным ручным инструментом, создание скользящего пути, окончательное формирование корневого канала зуба роторными циклическими эндодонтическими инструментами.
Алгоритм 2. Первичная навигация корневого канала стальным ручным инструментом, создание скользящего пути, окончательное формирование корневого канала зуба реципрокными эндодонтическими инструментами.
Антисептическая обработка проводилась в течение всего процесса механической обработки корневого канала зуба 3% раствором гипохлорита натрия Parcan (Septodont, Франция) и средством «Эндожи 2» (жидкость, содержащая смесь натриевой и калиевой солей ЭДТА) (ЗАО «ВладМиВа», Российская Федерация). Для пломбирования использовалась методика латеральной конденсации холодной гуттаперчи с материалами AH+ или АН26 в качестве силера.
В подгруппе 1.1 с диагнозом острый пульпит было 13 (29,6%) пациентов, с диагнозом хронический пульпит - 31 (70,4%). В подгруппе 1.2 с диагнозом острый пульпит - 11 (25%) пациентов, с диагнозом хронический пульпит - 33 (75%). Различия между показателями статистически не значимы (%2=0,229, df=1, р=0,632).
Для оценки качества эндодонтиче-ского лечения проводилось клиническое и рентгенологическое обследование пролеченного зуба. Результаты оценивались в первые 2-е суток, в течение 3-7 дней и в сроки 6, 12 и 24 месяца после лечения. Оценка проводилась по клиническим данным и результатам рентгенологических исследований. Контроль эффективности эндодонтиче-ского лечения осуществляли с помощью периапикального индекса (PAI).
Qffin Распределение пациентов по возрасту и полу
Пол Возрастная группа, лет
18-44 45-59 Всего %
Группа 1. Пульпиты
Мужчины 24 (50%) 10 (37%) 34 45,3
Женщины 24 (50%) 17 (63%) 41 54,7
Всего 48 (64%) 27 (36%) 75 100
Группа 2. Периодонтиты
Мужчины 16 (51,6%) 15 (48,4%) 31 39,2
Женщины 30 (64,1%) 18 (35,9%) 48 60,8
Всего 46 (64,8%) 33 (35,2%) 79 100
¡ОЩН Характеристика групп клинического исследования и алгоритмов эндодонтического лечения
1руппа Количество зубов, n (%) Алгоритм лечения
Метод механической обработки КК Медикаментозная обработка КК Пломбировочный материал и метод пломбирования
1 группа. Пульпиты
1.1 (n=39) 44 Циклический инструмент NaOCl 3% ЭДТА 17% АН р^ + гуттаперча (латеральная конденсация)
1.2 (n=36) 44 Реципрокный инструмент NaOCl 3% ЭДТА 17% АН р^ + гуттаперча (латеральная конденсация)
2 группа. Периодонтиты
2.1 (n=40) 46 Циклический инструмент NaOCl 3% ЭДТА 17% АН р^ + гуттаперча (латеральная конденсация)
2.2 (n=39) 46 Реципрокный инструмент NaOCl 3% ЭДТА 17% АН р^ + гуттаперча (латеральная конденсация)
Примечание: КК - корневой канал зуба
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакетов прикладных программ STATISTICA 10.0. Оценивалась нормальность распределения количественных переменных. Описание количественных данных представлено в виде медианы и нижнего и верхнего квартиля (Me [Q25-Q75]). Описание качественных признаков давалось в виде абсолютных величин и относительных частот в процентах. Для проверки статистических гипотез о различиях абсолютных частот и долей в двух независимых выборках использовались критерий х2 Пирсона, критерий х2 с поправкой Йетса (х2 Yates), двухсторонний вариант точного критерия Фишера (Fisher exact p).
Результаты и обсуждение
Проведенная до лечения индексная оценка уровня гигиены полости рта, интенсивности кариеса и состояния
тканей периодонта отражает удовлетворительную ситуацию в каждой из подгрупп исследования: медианное значение индекса ОН1^ в подгруппе
1.1 составило 1,0 [0,3-1,7], в подгруппе
1.2 - 1,5 [0,7-2,0], что соответствует удовлетворительной гигиене полости рта; медианное значение индекса КПУ в подгруппе 1.1 составило 12 [8-15]; в подгруппе 1.2 - 14 [9-17], что говорит о высокой интенсивности кариеса; медианное значение индекса КПИ в подгруппе 1.1 - 1,2 [0,5-1,8]; в подгруппе 1.2 - 1,4 [0,7-2,0], что свидетельствует о легком уровне тяжести (интенсивности) поражения периодонта в исследуемых группах. Различия между подгруппами пациентов 1.1 и 1.2 по ОН1^ (и=560,0, И=-1,514, р=0,13), КПИ (и=621,5, Z=-0,859, р=0,39), КПУ (и=590,5, г=-1,181, р=0,237) статистически не значимы. Сравниваемые подгруппы 1.1 и 1.2 со-
Примечание: * - Различия между подгруппами статистически значимы (х2 =7,842, df=3, р=0,494). ** - Различия между подгруппами статистически значимы (Fisher exact, р=0,030). # - Различия между подгруппами статистически значимы (Fisher exact, р=0,031). ## - Различия между подгруппами статистически значимы (х2 =6,907, df=1, р=0,009).
ЛИЦаЗ Наличие жалоб у пациентов исследуемых подгрупп в ближайшем периоде после лечения
Жалобы после пломбирования Через 1-2 дня, абс. (%) Через 3-7 дня, абс. (%)
1.1 1.2 2.1 2.2 1.1 1.2 2.1 2.2
Жалоб нет 39 (88,6)* 34 (77,3)* 39 (84,8)* 29 (63)* 43 (97,7)** 36 (81,8)** 42 (91,3)** 2 (69,6)**
Самопроизвольная, ноющая боль - 3 (6,8)* 5 (10,9)* 5 (10,9)* - - - 2 (4,4)**
Незначительная боль при накусывании 5 (11,4)* 3 (6,8)* 5 (10,9)* 8 (17,4)* 1 (2,3)** 8 (18,2)** 4 (8,7)** 11 (23,9)**
Значительная боль при накусывании - 7 (15,9)* 2 (4,4)* 7 (15,2)* - - - 2 (4,4)**
ЛИЦаЯ Количество и доли зубов с диагнозом хронический апикальный периодонтит с расширением периодонтальной щели и очагами деструкции костной ткани до 2 мм
Срок наблюдения Нет деструктивных изменений Расширение периодонтальной щели Деструкция до 2 мм
2.1 2.2 2.1 2.2 2.1 2.2
До лечения - - 19 (41,3%) 18 (39,1%) 27 (58,7%) 28 (60,9%)
Через 6 месяцев 22 (47,8%) 16 (34,8%) 24 (52,2%) 24 (52,2%) - 6 (13%)
Через 12 месяцев 42 (91,3%) 35 (76,1%) 4 (8,7%) 11 (23,9%) - -
Через 24 месяца 44 (95,7%) 38 (82,6%) 2 (4,4%) 8 (17,4%) - -
ЛИЦаЗ Распределение зубов с диагнозом хронический апикальный периодонтит по величине PAI
Срок наблюдения PAI
1 (абс., %) 2 (абс., %) 3 (абс., %)
2.1 2.2 2.1 2.2 2.1 2.2
До лечения - - 19 (41,3%) 18 (39,1%) 27 (58,7%) 28(60,9%)
Через 6 месяцев 22 (47,8%) 16 (34,8%) 24 (52,2%) 24 (52,2%) - 6 (13%)
Через 12 месяцев 42 (91,3%) 35 (76,1%) 4 (8,7%) 11 (23,9%) - -
Через 24 месяца 44 (95,7%) 38 (82,6%) 2 (4,4%) 8 (17,4%) - -
поставимы по исследуемым признакам. Медиана индекса OHI-S в подгруппе 2.1 составила 1,2 [1,0-1,7]; в подгруппе 2.2 -
1.0 [1,0-1,7], что соответствует удовлетворительной гигиене полости рта; медиана индекса КПУ в подгруппе 2.1 составила 15 [11-19]; в подгруппе 2.2 - 15 [10-20], что говорит о высокой интенсивности кариеса; медианное значение индекса КПИ в подгруппе 2.1 составило 1,1 [0,8-1,4]; в подгруппе 1.2 - 1,2 [0,7-1,7], что свидетельствует о легкой тяжести (интенсивности) поражения периодонта. Различия между подгруппами пациентов
2.1 и 2.2 по OHI-S (U=719,0, Z=0,602, p=0,547), КПИ (U=776,5, Z=-0,03, p=0,976), КПУ (U=744,5,5, Z=0,344, p=0,731) статистически не значимы. Сравниваемые подгруппы 2.1 и 2.2 также сопоставимы по исследуемым признакам.
Перед проведением эндодонтическо-го лечения всем пациентам проводили
мотивацию к индивидуальной гигиене ротовой полости, ее коррекцию, при необходимости - профессиональную гигиену.
При первичном обращении в 29,6% (п=13) и 25% (п=11) случаев в подгруппе 1.1 и 1.2 отмечалась положительная перкуссия. Различия между подгруппами статистически не значимы (%2=0,229, й1=1, р=0,632). Пальпация в 100% случаях в обеих подгруппах не отмечалась. Пациенты в подгруппах 1.1 и 1.2 предъявляли жалобы до лечения в 100% случаев (на боли от холодного, горячего, самопроизвольные ночные боли, иррадиирующие боли, на боли при накусывании). Статистически значимых различий между показателями в сравниваемых подгруппах по частоте жалоб при первичном обращении не установлено (х2=0,9497, df=2, р=0,622).
При первичном обращении в 19,6% (п=9) и 21,7% (п=10) случаев в подгруппе
2.1 и 2.2 отмечалась положительная перкуссия. Различия между показателями в подгруппах статистически не значимы (х2=0,066; df=1; р=0,797). В 6,5% (п=3) и 8,7% (п=4) случаев в подгруппе 2.1 и 2.2 отмечалась положительная пальпация. Различия между показателями в подгруппах статистически не значимы (%2=0,154; df=1; р=0,694). Доля пациентов с жалобами на боли от горячего, самопроизвольные боли, боли при накусывании, на наличие дефекта зуба и изменение его цвета при первичном обращении составила 69,6% (п=32) и 60,9% (п=28) в подгруппе 2.1 и 2.2 соответственно. Статистически значимых различий между сравниваемыми подгруппами по частоте жалоб при первичном обращении не установлено (х2=0,767; df=1; р=0,381).
При повторном обследовании в ближайшие сроки после проведенного лечения динамика жалоб изменилась
№10 • 2020
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
(табл. 3). Наилучшую динамику показали подгруппа 1.1 и 2.1: после проведенного эндодонтического лечения болезненность пропадала на 1-2-й день уже у 88,6% и 84,8% пациентов соответственно, на 3-7-й день - у 97,7% и 91,3% пролеченных соответственно. Характер боли между подгруппами также различен: у пациентов подгрупп 1.1 и 2.1 отмечалась лишь незначительная боль при накусывании, в то время как представители подгрупп 1.2 и 2.2 отмечали ноющую и значительную боль при накусывании.
При обследовании пациентов в отдаленном периоде (через 6, 12 и 24 месяца) жалобы отсутствовали во всех подгруппах.
До лечения в группе зубов с диагностированным пульпитом доля зубов с расширением периодонтальной щели в сравниваемых подгруппах не была разной (Fisher exact, two-tailed, р=1). После лечения через 6 месяцев доля зубов с расширением периодонтальной щели в подгруппе 1.1 отсутствовала, в подгруппе 1.2 составила 4,6%, однако статистически значимых различий между сравниваемыми подгруппами не установлено (Fisher exact, two-tailed, р=0,494). Через 12 и 24 месяца различия между показателями в подгруппах также отсутствовали (Fisher exact, two-tailed, р=1).
При рентгенографии зубов с диагнозом хронический апикальный периодонтит до лечения только расширение периодон-тальной щели наблюдалось в 37 (40,2%) зубах (суммарно по двум подгруппам), а очаги деструкции костной ткани в проекции верхушек корней округлой или овальной формы с нечеткими контурами, размером до 2 мм определялись в 55 (59,8%) зубах (табл. 4). Различия между показателями в подгруппах по рентгенологическим изменениям статистически не значимы (х2=0,045; df=1; р=0,831).
После лечения через 6 месяцев доля зубов с отсутствием деструктивных изменений в периодонте в подгруппе 2.1 была больше, чем в подгруппе 2.2 (%2=6,947; df=2; р=0,031) и составила соответственно 47,8% и 34,8%. Доля зубов с расширением периодонтальной щели в подгруппе 2.1 составила 52,2%, при этом полностью отсутствовали зубы с очагами деструкции костной ткани до 2 мм. Доля зубов с расширением периодонтальной щели в подгруппе 2.2 также составила 52,2%, но при этом доля зубов с очагами деструкции костной ткани до 2 мм - 13%. Через 6 месяцев установлены статистически значимые различия
между показателями в подгруппах по характеру изменений в периодонте (х2=6,947; df=2; р=0,031).
Через 12 месяцев зубы с деструкци-ями костной ткани отсутствовали во всех исследуемых подгруппах. Доля зубов с расширением периодонтальной щели в сравниваемых подгруппах была разной, числовые значения в подгруппе 2.1 были наименьшими - 4 (8,7%), в подгруппе 2.2 - 11 (23,9%) соответственно. Через 12 месяцев установлены статистически значимые различия между подгруппами по характеру изменений в периодонте (х2=3,903; df=1; р=0,048).
Через 24 месяца лучшие результаты зафиксированы в подгруппе 2.1, доля зубов со здоровым периодонтом составила 95,7%, тогда как в подгруппе 2.2 - 82,6%. Через 24 месяца установлены статистически значимые различия между показателями в подгруппах по характеру изменений в перио-донте (х2=4,039; df=1; р=0,044).
Для контроля эндодонтического лечения определяли периапикальный индекс (PAI) до лечения, а также в динамике через 6, 12 и 24 месяца (табл. 5).
При сравнении подгруппы 1.1 и 1.2 не установлено статистически значимых различий по анализируемому индексу как через 6 месяцев (Fisher exact, two-tailed, р=0,494), так и в более поздние периоды -через 12 месяцев (Fisher exact, two-tailed, р=1) и 24 месяца (Fisher exact, two-tailed, р=1).
Через 6 месяцев после лечения положительный результат по индексу PAI отмечен во всех подгруппах (восстановительный процесс репарации костной ткани). В подгруппе 2.1 количество зубов с нормальным апикальным периодонтом (1 балл) составило 22 (47,8%), тогда как в подгруппе 2.2 оно было меньше -16 (34,8%). Через 6 месяцев установлены статистически значимые различия между подгруппами по характеру изменений в периодонте (х2=6,947; df=2; р=0,031).
Через 12 месяцев после лечения во всех исследуемых подгруппах отсутствуют зубы с деструктивными изменениями (3 балла по PAI), при этом в подгруппах 2.1 и 2.2 значительно увеличилась доля зубов с нормальным апикальным периодонтом (1 балл по PAI) - до 91,3% и 76,1% соответственно. Через 12 месяцев установлены статистически значимые различия между подгруппами по характеру изменений в периодонте (х2=3,903; df=1; р=0,048).
Через 24 месяца после лечения наилучший результат по индексу PAI отмечен в 2.1 подгруппе, доля зубов с нормальным периодонтом после про-
веденного лечения достигла 95,7%, тогда как в подгруппе 2.2 она была меньше -82,6%. Через 24 месяца установлены статистически значимые различия между подгруппами по характеру изменений в периодонте (х2=4,039; df=1; р=0,044). Заключение
Результаты проведенного клинического исследования в ближайшие и отдаленные сроки свидетельствуют о том,что наибольшую эффективность показывают инструменты с циклической кинетикой вращения, именно эти инструменты должны использоваться в ситуациях с интенсивным, глубоким воспалительным процессом (периодонтиты). Реципрокные инструменты уступают циклическим по этим показателям. Их рационально использовать в тех ситуациях, когда воспаление не успело распространиться на периапикальные ткани и инфекция не проникла глубоко в дентин (пульпиты).
Данные, полученные в ходе клинического исследования, нашли отражение в разработанной авторами Инструкции Минздрава РБ «Алгоритм механической обработки корневых каналов зубов» [4], который можно рекомендовать для применения в учреждениях здравоохранения республики.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Девятникова В.Г. // Современная стоматология. - 2020. - №2. - С.69-73.
2. Девятникова В.Г., Бенеш Ю.Д. // Медицинские новости. - 2020. - №7. - С.75-78.
3. Девятникова В.Г., Манак Т.Н., Барановский Е.А. // Стоматологический журнал. - 2020. -№3. - С.34-37.
4. Манак Т.Н., Девятникова В.Г. Алгоритм механической обработки корневых каналов зубов: Инструкция по применению №168-1219. - 2019. - 5 с.
5. Манак М.Т., Рогожина Е.В., Девятникова В.Г. // Современная стоматология. - 2019. - №2. - С.28-34.
6. Манак Т.Н. // Современная стоматология. -2011. - №2. - С.21-23.
7. Манак Т.Н. // Стоматологический журнал. -2014. - Т.15, №2. - С.146-151.
8. Савостикова О.С., Манак Т.Н. // Стоматологический журнал. - 2019. - Т.19, №1. - С.19-25.
9. Фадеева Н.Ю., Казеко Л.А. Современные подходы к механической обработке корневых каналов зубов: Учеб. метод. пособие. - Минск,
2013. - 24 с.
10. Dagna A. [et al.] // J. Funct. Biomater. - 2016. -Vol.7, N4. - Р.28.
11. Deus G.De, et al. // J. Endod. - 2015. - Vol.41, N5. - Р.676-681.
12. Lu Y, et al. // Oral Health. - 2015. - Vol.15. - Р.92.
13. Peralta-Mamani M., et al. // Am. J. Dent. - 2019. -Vol.32, N6. - Р.311-324.
14. Poggio С. // J. Appl. Biomater. Funct. Mater. -
2014. - Vol.12, N3. - Р.256-262.
15. Ruddle C.J., Machtou P., West J.D. // Dent Today. - 2013. - Vol.32. - P.96-99.
Поступила 03.06.2020г.
