CC BY
6
Клиническое наблюдение успешного сверхотдаленного (14 лет) результата баллонной ангиопластики огибающей ветви
V V ^
левой коронарной артерии у больного с ишемической болезнью сердца
И.М. Курочкина*
Кафедра интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО "Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России" (Сеченовский Университет), Москва, Россия
Сегодня изолированная баллонная ангиопластика при выполнении чрескожных коронарных вмешательств практически утратила свое значение как самостоятельная процедура в лечении пациентов с коронарной болезнью сердца. В настоящее время она используется в основном как вспомогательный метод до или после процедуры стентирования. Тем не менее вопрос об использовании баллонной ангиопластики как самостоятельного метода лечения коронарной болезни у определенного контингента больных дискутируется до настоящего времени.
В данном клиническом наблюдении мы описываем пример отличного 14-летнего результата баллонной ангиопластики у пациента с ИБС и перенесенным заднебоковым инфарктом миокарда. Настоящее клиническое наблюдение указывает на то, что в определенных ситуациях баллонную ангиопластику коронарных артерий можно с успехом использовать как самостоятельную лечебную процедуру. В статье анализируется также динамика прогрессирования атеросклеротического процесса в коронарном русле на протяжении 14 лет.
Ключевые слова: баллонная ангиопластика, острый инфарктмиокарда, чрескожные коронарные вмешательства
Clinical observation of a successful ultra-long-term (14 years) result of balloon angioplasty of the circumflex branch of the left coronary artery in a patient with coronary artery disease
I.M. Kurochkina*
Department of Interventional Cardioangiology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow, Russia
Currently, balloon angioplasty has practically lost its importance in percutaneous coronary interventions as an independent separate procedure in the treatment of patients with coronary heart disease. Now it is used primarily as an auxiliary method before or after a stenting procedure. Nevertheless, the issue of using balloon angioplasty as an independent treatment method for coronary disease in a certain population of patients is still being discussed.
In this clinical case, we describe an example of an excellent 14-year outcome of balloon angioplasty in a patient with CHD and previous posterior-lateral myocardial infarction. This clinical case indicates that coronary balloon angioplasty can be successfully used as an independent treatment procedure in certain situations. The same article provides an analysis of progression of the atherosclerotic process in the coronary arteries over 14 years. Keywords: balloon angioplasty, acute myocardial infarction, percutaneous coronary interventions
Введение
Более 20 лет ишемическая болезнь сердца (ИБС) среди заболеваний сердечно-сосудистой системы занимает "доминирующую" позицию в мире по количеству смертей среди населения. Если обратиться к данным ВОЗ, то смертность от болезней системы кровообращения в мире с 2000 г выросла на 2 млн и на момент 2019 г. составляла практически 9 млн человек (1). В России смертность от болезней системы кровообращения занимает первое место с тенденцией к увеличению показателя на 11,6% в год (97,3 тыс. случаев) (2).
Несмотря на то что стабильная ИБС может иметь доброкачественное течение на протяжении многих лет на фоне широкого применения разнообразной медикаментозной терапии, в клиническую практику лечения заболевания начали активно внедряться малоинвазивные рентгенэндоваскулярные и хирургические методы реваскуляризации миокарда, такие как баллонная ангиопластика и стентирование. В настоящее время лидирующие позиции в лечении коронарной болезни сердца стали занимать чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) (3). Тем не менее баллонная ангиопластика практически полностью исчезла как самостоятельный метод лечения в рентгенэндоваскуляр-ной хирургии. На данный момент этой процедуре отведена роль пред- и постдилатации при выполнении ЧКВ. Произошли эти изменения по целому ряду причин, среди которых можно выделить длительное отсутствие рестеноза коронарных артерий (повторное сужение просвета сосуда, подвергнутого ангиопластике).
Наряду с этим необходимо учитывать тот факт, что у стентирования есть свои абсолютные и относительные противопоказания. В таких случаях баллонная ангиопластика могла бы стать альтернативной процедурой и занять особую нишу в лечении пациентов с ИБС, так как у данной методики отсутствуют ограничения, которые есть при выполнении стентирования. Также стоит отметить, что стенты, применяющиеся в хирургическом лечении ИБС, имеют в своем составе материалы, на которые у ряда пациентов бывает аллергия (4). Кроме того, учитывая динамику прироста показателя продолжительности жизни и как следствие увеличение коморбидных пациентов на долю населения, баллонная ангиопластика могла бы исполнять роль "выручающего" метода ле-
чения у больных ИБС с поэтапным выполнением операций другого профиля в короткие сроки ввиду отсутствия необходимости назначения антиагрегантной терапии.
К сожалению, если обратиться к мировой практике, то существуют единичные работы, которые описывают лишь отдаленные исходы баллонной ангиопластики (5). Тем не менее в последнее время в научном сообществе появляются клинические случаи, которые свидетельствуют о хороших клинических результатах в сверхотдаленном периоде (более 10 лет) (6, 7). Мы считаем, что исключение баллонной ангиопластики как самостоятельного метода в реваскуляриза-ции миокарда является поспешным. Таким образом, чтобы оценить целесообразность изучения вопроса о полноценном самостоятельном использовании баллонной ангиопластики в лечении коронарного атеросклероза необходимы последующий анализ данного аспекта, а также накопление опыта.
Клиническое наблюдение
Пациент Е., 59 лет, поступил в Научно-практический центр интервенционной кардиоан-гиологии Сеченовского Университета в 2019 г. с жалобами на давящие боли за грудиной на фоне умеренной физической нагрузки, купирующиеся в покое либо после приема нитроглицерина.
По данным анамнеза известно, что впервые больной госпитализирован бригадой скорой медицинской помощи в клинический центр в январе 2005 г. с диагнозом: острый 0-образующий заднебоковой инфаркт миокарда. При поступлении в стационар обращали на себя внимание типичные жалобы в виде раздирающих болей за грудиной в течение часа, не купирующиеся приемом нитроглицерина. Боли данного характера отмечал в течение 2 лет, ухудшение состояния в течение 6 мес в виде учащения приступов стенокардии до 1 раза в сутки. При осмотре состояние пациента тяжелой степени тяжести, сознание ясное, положение тела не вынужденное. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности, периферических отеков нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) 16 в минуту. При аускультации легких: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. При аускультации сердца: тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. Частота сердечный сокращений (ЧСС) 68 в минуту. Артериальное давление (АД) 130/80 мм рт.ст. Пульсация на периферических артериях удовлетворительная. Из вредных привычек - курение в течение 10 лет (индекс курения (ИК) = 25 пачка/лет). Наследственность отя-
гощена со стороны отца в виде перенесенного инфаркта миокарда. Аллергологический анамнез не отягощен.
По данным электрокардиографического исследования (ЭКГ) при поступлении: ритм синусовый с ЧСС 72 в минуту, картина острого задне-бокового инфаркта миокарда. По данным эхокар-диографии отмечается акинезия базальной и средней трети задней стенки, а также средней трети боковой стенки левого желудочка. Фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) 57% по Симпсону. Кроме того, отмечается разнонаправленное движение створок митрального клапана с регургитацией в левое предсердие до II-III степени. Учитывая тяжесть состояния, данные осмотра и инструментальных методов обследования, принято решение о выполнении ургентной коро-
нароангиографии (КАГ). По результатам исследования отмечается сбалансированный тип коронарного кровообращения. Ствол левой коронарной артерии (ЛКА) развит обычно, не изменен. Передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии (ПМЖВ ЛКА) стенози-рована в среднем сегменте (после отхождения 1-й диагональной ветви) на 70-75% (рис. 1). Первая диагональная ветвь (1-ДВ) окклюзирова-на от устья, слабо заполняется через коллатера-ли (рис. 2). Огибающая ветвь (ОВ) окклюзирова-на в проксимальном сегменте после отхождения первой маргинальной ветви (1-МВ) (рис. 3, 4). Антеградный кровоток: Т1М1 0. Заполнение дис-тального русла слабое, через внутрисистемные коллатерали. Первая маргинальная ветвь умеренно развита, стенозирована от устья до 70%.
Рис. 1. Ангиография ПМЖВ ЛКА. Стеноз (указан стрелкой) ПМЖВ ЛКА до 70-75% (слева). Результат стенти-рования ПМЖВ ЛКА (справа).
Рис. 2. Ангиография 1-ДВ. Окклюзия (указана стрелкой) 1-ДВ ЛКА (слева). Результат стентирования 1-ДВ ЛКА (справа).
Рис. 3. Ангиография ОВ ЛКА. Окклюзия ОВ ЛКА (указана стрелкой) на границе проксимальной и средней трети (слева). Результат после процедуры баллонной ангиопластики ОВ ЛКА (справа).
Правая коронарная артерия (ПКА) без гемодина-мически значимого стенозирования (рис. 5).
Учитывая результаты КАГ, было принято решение о механической реканализации и последующей баллонной ангиопластике среднего сегмента ОВ ЛКА баллонным катетером U-Pass размером 3,5 х 25 мм с хорошим ангиографическим результатом (см. рис. 3).
Кроме того, были выполнены механическая реканализация со стентированием 1-ДВ стентом BX-Sonic 2,5 х 13 мм и прямое стентирование ПМЖВ стентом R-stent evolution 2,5 х 23 мм (см. рис. 1, 2).
Процедура ЧКВ и послеоперационный период протекали без осложнений. Лабораторные анализы крови за весь период госпитализации были без существенных изменений. На 10-е сутки по-
сле ЧКВ была выполнена велоэргометрия, проба расценена как отрицательная.
Пациент был выписан в удовлетворительном состоянии под дальнейшее наблюдение врача-кардиолога по месту жительства с дальнейшими рекомендациями о последующей контрольной госпитализации через 6 мес, а также обязательным приемом двойной антиагрегантной терапии.
В соответствии с рекомендациями больной был повторно госпитализирован через 6 мес для контрольной КАГ По данным КАГ - ствол ЛКА без особенностей. ПМЖВ в проксимальном сегменте после стентирования без стенозирования. 1-ДВ - повторная окклюзия после стентирова-ния, хорошо заполняется через коллатерали. ОВ ЛКА - в среднем сегменте состояние после ангиопластики без рестенозирования. ПКА без
гемодинамически значимого стенозирования. Пациент выписан с рекомендациями о продолжении приема антиагрегантной и гиполипидеми-ческой терапии.
В январе 2007 г. больной повторно госпитализируется в кардиологическое отделение с целью повторной КАГ в связи с сомнительными данными тредмил-теста. По данным КАГ ствол ЛКА развит обычно, не изменен. ПМЖВ в проксимальном сегменте после стентирования без сте-нозирования. Окклюзия 1-ДВ в стенте от 2005 г ОВ ЛКА - в среднем сегменте состояние после ангиопластики без рестенозирования (см. рис. 4). ПКА диффузно изменена, преимущественно в проксимальной и средней трети, без наличия гемодинамически значимых стенозов (см. рис. 5). Рекомендовано дальнейшее наблюдение врачом-кардиологом по месту жительства с постоянным приемом консервативной терапии.
В дальнейшем на контрольные обследования не приходил ввиду отсутствия жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы.
Спустя 14 лет (в 2019 г.) у пациента возобновилась типичная клиническая картина стенокар-
дии на фоне минимальной физической нагрузки и в покое. По данным осмотра состояние удовлетворительной степени тяжести. Кожные покровы и слизистые обычной окраски и влажности, периферических отеков нет. ЧДД 17 в минуту. При аускультации легких: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. При аускультации сердца: тоны приглушены, ритмичные, шумов нет. ЧСС 72 в минуту. АД 120/70 мм рт.ст. Пульсация на периферических артериях удовлетворительная.
По данным ЭКГ при поступлении: ритм синусовый с ЧСС 59 в минуту, патологический зубец Q во II, III, aVF отведениях. Инверсия зубца Tво II, III, aVL, V5-V6 отведениях. По результатам эхокар-диографии визуализируется акинез базального с переходом на средний сегмент нижней стенки, акинез базального, среднего с переходом на апикальный сегмент задней стенки, акинез ба-зального и гипокинез среднего сегментов боковой стенки. ФВ ЛЖ 41% по Симпсону. Дилатация левого предсердия.
В период холтеровского мониторирования ЭКГ был зарегистрирован непродолжительный
эпизод элевации сегмента ST по каналам V5 и aVF максимально до 2 мм.
Учитывая данные осмотра и инструментальных методов обследования, было рекомендовано проведение КАГ. По результатам исследования отмечается сбалансированный тип коронарного кровообращения. Ствол ЛКА развит обычно, умеренно изменен. ПМЖВ ЛКА умеренно диф-фузно изменена в месте ранее выполненного стентирования, без признаков значимого ресте-нозирования. 1-ДВ окклюзирована от устья в стенте от 2005 г. с удовлетворительным заполнением через межсистемные коллатерали. ОВ ЛКА - в среднем сегменте состояние после ангиопластики без рестенозирования (см. рис. 4). 1-МВ диффузно изменена, в проксимальном сегменте сужена до 70%, в среднем сегменте сужена до 70-75%. ПКА диффузно изменена, в среднем сегменте стенозирована до 70-75% (рис. 5, 6).
Принято решение о выполнении стентирования среднего сегмента ПКА стентом Resolute Integrity 3 х 26 мм (см. рис. 6). Результат процедуры признан оптимальным.
Обсуждение
Данные ретроспективного 14-летнего анализа позволяют утверждать, что в некоторых случаях баллонная ангиопластика коронарных артерий достигает хороших результатов как в ранние, так и в сверхотдаленные периоды у пациентов с ИБС. Об этом свидетельствуют хорошие результаты баллонной ангиопластики ОВ ЛКА в течение всего периода наблюдения (14 лет) (см. рис. 4).
Кроме того, можно предполагать, что технически правильное проведение баллонной ангиопластики венечных артерий (баллонная ангиопластика, выполненная баллоном оптимального размера без признаков остаточного стеноза/диссекции сосуда) гарантирует долговременный хороший результат. Стоит отметить, что у пациента выполнено стентирование 1-ДВ и ПМЖВ стентами BX-Sonic и R-stent evolution, которые при динамическом наблюдении показали неудачный и субоптимальный результаты соответственно. Однако эффективность результата стентирования нельзя объективно оценивать из-за разницы видов стентов, а также
отсутствия приверженности терапии. Кроме того, на примере данного клинического наблюдения можно проанализировать отрицательную динамику атеросклероза коронарных артерий.
На это указывает постепенное 14-летнее прогрессирование атеросклероза в ПКА с последующим выполнением стентирования стентом Resolute Integrity 3 х 26 мм, а также рестеноз в 1-ДВ после выполненного стентирования (см. рис. 5). Безусловно, стоит отметить, что данный результат напрямую связан с приверженностью медикаментозной терапии (8) и отрицательным влиянием вредных привычек (пациент курил в течение 40 лет). В ретроспективной динамике отмечается отсутствие соблюдения врачебных рекомендаций, о чем свидетельствуют высокие показатели липопротеинов низкой плотности и отрицательная динамика атеросклероза коронарных артерий.
Заключение
Таким образом, представленное клиническое наблюдение сверхотдаленного результата баллонной ангиопластики мотивирует на продолжение работ, направленных на изучение эффективности данной процедуры в сверхотдаленные сроки. Безусловно, мы не критикуем лидирующие позиции стентирования в лечении ИБС. Однако, учитывая рост пациентов с предстоящим хирургическим вмешательством, которым невозможно применить двойную дезагре-гантную терапию на длительный период, нецелесообразностью стентирования дис-тальных отделов коронарных артерий в связи с возможной необходимостью выполнения прямой реваскуляризации миокарда в будущем и т.п. (9), баллонная ангиопластика могла бы занять особую позицию как самостоятельная процедура в лечении больных ИБС. Учитывая длительную отрицательную динамику атеросклероза в течение 14 лет наблюдения, можно сделать вывод о необходимости строгого соблюдения лекарственной терапии у пациентов со стенозирующим атеросклерозом.
Introduction
For more than 20 years, coronary heart disease (CHD) has been the leading cardiovascular system (CVS) disease in terms of the number of deaths per population worldwide. According to WHO, since 2000 mortality rate from circulatory system diseases in the world has increased by 2 million, and by 2019 it was almost 9 million people (1). In Russia, mortality from circulatory system diseases holds the first place with a tendency to increase by 11.6% per year (97.3 thousand cases) (2).
Even though stable CHD may have benign clinical course for many years due to widespread use of various medication therapy, minimally invasive X-ray endovascular and surgical methods of myocardial revascularization, such as balloon angioplasty and stenting, have begun to be actively introduced into the clinical practice for the treatment of the disease. Currently, percutaneous coronary interventions began taking a leading position in the treatment of coronary heart disease (3). However, balloon angioplasty, as an independent method of treatment, has almost completely ceased to be used in X-ray endovascular surgery. At the moment, this procedure has the role of pre- and post-dilation during percutaneous coronary interventions. These changes occurred for a variety of reasons, among which the prolonged absence of restenosis of the coronary arteries (re-narrowing of the lumen of the vessel subjected to angioplasty) can be highlighted.
At the same time, it is necessary to take into account the fact that stenting has its own absolute and relative contraindications. In such cases, balloon angioplasty could become an alternative procedure and take a special place in the treatment of patients with CHD, since this method does not have the limitations intrinsic to stenting. It also should be noted that stents used in the surgical treatment of coronary heart disease contain materials that could cause allergic reactions in some patients (4). In addition, given the increase in life expectancy and, as a result, the increase in the proportion of patients with comorbidities per population, balloon angioplasty could play the role of a "rescue" treatment method for patients with CHD undergoing staged surgeries of a different profile within a short time, due to lack of need for an antiplatelet therapy.
Unfortunately, in the medical practice worldwide there are only a few works that describe
merely long-term outcomes of balloon angioplasty (5). However, reports on clinical cases have appeared in the scientific community recently, suggesting good clinical results in the ultra-long-term period (more than 10 years) (6, 7). We believe that the exclusion of balloon angioplasty as an independent method of myocardial revascularization is hasty. Thus, in order to assess the feasibility of studying the issue of the full-scale independent use of balloon angioplasty for the treatment of coronary atherosclerosis, further analysis of this aspect is required, as well as the accumulation of experience.
Clinical case report
Patient E., 59 years old, was admitted to the Research practical center of interventional cardio-angiology of Sechenov University in 2019 with complaints of pressing retrosternal pain on moderate physical exertion, which was relieved at rest or after taking nitroglycerin.
According to the history data, for the first time the patient was hospitalized to the clinical center by an ambulance in January 2005 with a diagnosis of acute Q-wave posterior-lateral myocardial infarction. On admission, typical complaints were noted, namely, tearing retrosternal pain for an hour, which was not relieved with nitroglycerin. The patient noted such pain for 2 years; deterioration occurred in the last 6 months as represented by increased frequency of angina attacks up to 1 time per day. On examination, the patient's condition is severe, conscience is clear, position of the body is not forced. Skin and mucous membranes are of normal color and moisture, no signs of peripheral edema. Respiratory rate (RR) - 16 per minute. On lungs auscultation: vesicular breath sounds throughout all lung fields, no rales. On heart auscultation: heart sounds are mildly muffled, rhythmic, no murmurs. Heart rate (HR) - 68 per minute. Blood pressure (BP) - 130/80 mm Hg. Pulse on the peripheral arteries is satisfactory. Unhealthy habits - smoking for 10 years (smoking index = 25 pack/year). The family history includes a previous myocardial infarction in patient's father. No history of allergies.
Electrocardiography (ECG) data on admission: sinus rhythm with HR 72 per minute, pattern of acute posterior-lateral myocardial infarction. According to echocardiography data, there was akinesia of the basal and middle third of the posterior wall, as well as the middle third of the lateral wall of the left ventricle. Left ventricular ejection fraction (LVEF) - 57% by Simpson method. In addition, there was a multidi-
rectional movement of the mitral valve leaflets with regurgitation into the left atrium up to 2-3 stages. Taking into account the condition severity, the data of examination and instrumental methods of study, a decision was made to perform urgent coronary angiography (CAG). According to the examination results, a balanced type of coronary circulation was identified. The left main coronary artery (LCA) is normally developed, not changed. The left anterior descending artery (LAD) is stenotic in the middle segment (after the origin of the 1st diagonal branch) by 70-75% (Fig. 1).The first diagonal branch (1-DB) is occluded from the orifice, weakly filled via collaterals (Fig. 2).The circumflex artery (CxA) is occluded in the proximal segment after the origin of the first marginal artery (1-MA) (Fig. 3, 4). Antegrade blood flow: TIMI 0. Filling of the distal vessels is weak, via intrasystem collaterals. The first marginal artery is moderately developed, stenotic from the orifice up to
70%. The right coronary artery (RCA) is without hemodynamically significant stenosis (Fig. 5).
Taking into account the CAG results, a decision was made to perform mechanical recanalization and subsequent balloon angioplasty of the middle segment of CxA LCA with a 3.5 x 25 mm U-Pass balloon catheter with a good angiographic result (see Fig. 3).
In addition, mechanical recanalization and stent-ing of 1-DB with 2.5 x 13 mm BX-Sonic stent and direct stenting of LAD with 2.5 x 23 mm R-stent evolution were performed (see Fig. 2, 1).
Procedure of the percutaneous coronary intervention (PCI) and postoperative period were uncomplicated. Laboratory blood indices for the entire period of hospitalization were without significant changes. On the tenth day after PCI, cycle ergometry was performed; its results were considered as negative.
The patient was discharged in a fair condition for the follow-up by a cardiologist at the place of resi-
Fig. 3. Angiogram of the CxA. Occlusion of the CxA (arrow) at the edge between the proximal and the middle segments (left). Results after balloon angioplasty of the CxA (right).
Fig. 4. Angiogram of the RCA. 75% stenosis of the RCA (arrow) (left). Results of stenting of the RCA (right).
Fig 5. Serial angiograms of the CxA. Left to right: angiograms obtained in 2005 (before and after angioplasty). 2007, 2019.
Fig. 6. Serial angiograms of the RCA. Left to right: angiograms obtained in 2005, 2007, 2019 (the site of 75%
stenosis is shown by the arrow).
dence with further recommendations for subsequent hospitalization for the control after 6 months, as well as the mandatory intake of dual antiplatelet therapy.
In accordance with the recommendations, the patient was re-hospitalized after 6 months for control CAG. According to coronary angiography, LMCA is unremarkable. There is no stenosis in the proximal segment of LAD after stenting. 1-DB: re-occlusion after stenting, good filling via collaterals. The middle segment of the CxA LCA: condition after angioplasty, without restenosis. RCA has no hemodynamically significant stenosis. The patient was discharged with recommendations to continue antiplatelet and lipid lowering therapies.
In January 2007, the patient was re-admitted to the cardiology department for repeated CAG due to indeterminate result of the treadmill test. According to coronary angiography, left main coronary artery is normally developed, not changed. There is no stenosis in the proximal segment of LAD after stenting. Occlusion of the 1-DB in the stent implanted in 2005. The middle segment of the CxA LCA: condition after angioplasty, without restenosis (see Fig. 4). RCA is diffusely changed, mainly in the proximal and middle third, without hemodynamically significant stenoses (see Fig. 5). Further follow-up by a cardiologist at the place of residence with continuous medication therapy is recommended.
Later on, the patient did not come for control examinations due to the absence of complaints associated with the cardiovascular system.
After 14 years (in 2019), the patient re-developed typical clinical picture of angina pectoris during minimal physical exertion and at rest. On examination, the patient's condition is satisfactory.
Skin and mucous membranes are of normal color and moisture, no signs of peripheral edema. Respiratory rate 17 per minute. On lungs auscultation: vesicular breath sounds throughout all lung fields, no rales. On heart auscultation: heart sounds are mildly muffled, rhythmic, no murmurs. Heart rate - 72 beats per minute. Blood pressure -120/70 mm Hg. Pulse on the peripheral arteries is satisfactory.
ECG data on admission: sinus rhythm with HR 59 beats per minute, pathologic Q-wave in II, III, aVF leads. Inverted T-wave in II, III, aVL, V5-V6 leads. Echocardiography showed akinesis of the basal segment with a transition to the middle segment of the inferior wall, akinesis of the basal and middle segments with a transition to the apical segment of the posterior wall, akinesis of the basal segment and hypokinesis of the middle segment of the lateral wall. Left ventricular ejection fraction (LVEF) - 41% (Simpson). Dilation of the left atrium.
During the Holter's ECG monitoring, a short episode of ST segment elevation up to 2 mm was recorded in leads V5 and aVF.
Taking into account the examination data and results of instrumental methods, it was recommended to perform CAG. The examination revealed, a balanced type of coronary circulation is identified. LMCA is normally developed, moderately changed. LAD has moderate diffuse changes in the site of previous stenting, without signs of significant stenosis. 1 DB is occluded from the orifice in the stent implanted in 2005 with satisfactory filling via intersystem collaterals. The middle segment of the CxA LCA: condition after angioplasty, without restenosis (see Fig. 4). 1-MA is diffusely changed, narrowed up to 70% in the proximal segment and up to 70-
75% in the middle segment. RCA is diffusely changed, stenosed in the middle segment up to 70-75% (Fig. 6, 5).
A decision was made to perform stenting of the middle segment of RCA with Resolute Integrity stent 3 x 26 mm (see Fig. 6). The procedure was performed with optimal results.
Discussion of the obtained results
The retrospective 14-year analysis suggests that in some cases, coronary balloon angioplasty achieves good results in patients with CHD both in the early and in the long-term periods. This is evidenced by the good outcomes of balloon angioplasty of the LCA during the entire follow-up period (14 years). Moreover, it can be assumed that a technically correct coronary balloon angioplasty (balloon angioplasty performed with a balloon of optimal size without signs of residual stenosis/dissection of the vessel) guarantees a long-term good outcome. It should be noted that the patient underwent stenting of 1-DB and LAD with BX-Sonic and R stent evolution stents, which showed unsuccessful and suboptimal results, respectively, in observation over time. However, the effectiveness of stenting cannot be objectively assessed due to the difference in the types of stents, as well as the lack of treatment adherence. In addition, with this clinical observation as an example, it is possible to analyze the negative dynamics of coronary atherosclerosis. This is evidenced by a gradual 14-year progression of atherosclerosis in the right coronary artery, fol-
lowed by stenting with a stent Resolute Integrity 3 x 26 mm, as well as post-stenting restenosis in the 1-DB. Indeed, it should be noted that this result is directly associated with the adherence to medication therapy (8) and negative impact of unhealthy habits (the patient smoked for 40 years). Retrospectively, there is a lack of compliance with medical recommendations, as evidenced by high levels of low-density lipoprotein (LDL) and negative dynamics of atherosclerosis of the coronary arteries.
Conclusions
Thus, the presented clinical case of the ultra-long-term outcome of the balloon angioplasty motivates us to continue work focused on studying the effectiveness of this procedure in the ultra-long term. Definitely, we do not criticize the leading positions of stenting in the treatment of CHD. However, given the increase in the number of patients with upcoming surgery, who cannot be treated with long-term dual antiplatelet therapy, the impracticality of stenting the distal parts of coronary arteries, due to the possible future need in the direct myocardial revascularization, etc. (9), balloon angioplasty could take a special position as an independent procedure in the treatment of patients with CHD. Taking into account the long-term negative dynamics of atherosclerosis during 14 years of follow-up, it can be concluded that patients with stenosing atherosclerosis must strictly adhere to the medication therapy.
Список литературы [References]
1. World Health Organization. The top 10 causes of death. 2019. [Электронный ресурс]. - Режим доступа: https:// www.who.int/ru/news/item/09-12-2020-who-reveals-leading-causes-of-death-and disability-world-wide-2000-2019
2. Малков П.В. Россия в цифрах. Краткий статистический сборник. М.: Росстат, 2021. 275 с. ISBN: 978-5-89476450-4 УДК 31(470) БКК 65.051.5(2Рос)
Malkov P.V. Russia in Figures. Brief statistical digest. - М.: Rosstat, 2021. 275 с. ISBN: 978-5-89476-450-4. УДК 31(470) БКК 65.051.5(2Рос) (In Russian)
3. Schumacher H.C., Meyers P.M., Higashida R.T. et al.; Society of Neurolnterventional Surgery; Society of Interventional Radiology; American Association of Neurological Surgeons; American Academy of Neurology. Reporting standards for angioplasty and stent-assisted angioplasty for intracranial atherosclerosis. J. Vasc. Interv. Radiol. 2009, 20 (7, Suppl.), S451-473. http://doi. org/10.1016/j.jvir.2009.03.005
4. Wang G., Zhao Q., Chen Q. et al. Comparison of drug-eluting balloon with repeat drug-eluting stent for recurrent drug-eluting stent in-stent restenosis. Coron. Artery Dis. 2019, 30 (7), 473-480.
http://doi.org/10.1097/ MCA.0000000000000784
5. Kiemeneij F., Serruys P.W., Macaya C. et al. Continued benefit of coronary stenting versus balloon angioplasty: five-year clinical follow-up of Benestent-I trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2001, 37 (6), 1598-1603. https://doi.org/10.1016/s0735-1097(01)01207-4
6. Стрелкова А.В., Асадов Д.А., Фоменко В.В., Иоселиани Д.П Отдаленные результаты транслюминальной баллонной ангиопластики коронарных артерий у больных с ишемической болезнью сердца. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2022, 15 (3), 302-309. https://doi.org/10.17116/kardio202215031302 Strelkova A.V., Asadov D.A., Fomenko V.V., Ioseliani D.G. Long-term results of balloon angioplasty of coronary arteries in patients with coronary artery disease. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2022, 15 (3), 302-309. https://doi.org/10.17116/kardio202215031302 (In Russian)
7. Iosseliani D.G., Asadov D.A., Kurochkina I.M. Clinical observation of the successful outcome of balloon angioplasty of the right coronary artery of the heart fourteen years after the procedure in a patient with chronic ischemic heart disease. Kardiologiia. 2019, 59 (9S), 51-62. PMID: 31644417 (In Russian)
8. Ceral J., Habrdova V., Vorisek V. et al. Difficult-to-control arterial hypertension or uncooperative patients? The
assessment of serum antihypertensive drug levels to differentiate non-responsiveness from non-adherence to recommended therapy. Hypertens Res. 2011, 34 (1), 87-90. https://doi.org/10.1038/hr.2010.183 9. Neumann F.J., Sousa-Uva M., Ahlsson A. et al.; ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur. Heart J. 2019, 40 (2), 87-165. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy394
Статья получена 25 ноября 2022 г. Принята в печать 4 февраля 2023 г.
Manuscript received on November 25, 2022. Accepted for publication on February 04, 2023.
Сведения об авторах [Authors info]
Курочкина Ирина Михайловна - врач-терапевт, кардиолог, аспирант кафедры интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва. https://orcid.org/0000-0002-0010-3961
* Адрес для переписки: Курочкина Ирина Михайловна - тел.: +7-916-394-54-34. E-mail: imkurochkina@mail.ru
Irina M. Kurochkina - general practitioner, cardiologist, postgraduate student, Department of Interventional Cardioangiology, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow. https://orcid.org/0000-0002-0010-3961
* Address for correspondence: Irina M. Kurochkina - phone: +7-916-394-54-34. E-mail: imkurochkina@mail.ru
