CC BY
218
СОВРЕМЕННОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ
УДК: 612.825.4/5:616.831 Код специальности ВАК: 13.00.08
КЛИНИЧЕСКОЕ МЫШЛЕНИЕ: ПРОБЛЕМЫ ФОРМИРОВАНИЯ И ВОЗМОЖНОСТИ РАЗВИТИЯ
А.Г. Мингаирова, Е.Б. Павлинова, НЮ. Власенко, Н.А. Полянская, О.А. Савченко, И.А. Киршина, В.И. Демченко,
ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет»
Мингаирова Александра Геннадьевна - e-mail: mingairova1@yandex.ru
В статье обсуждаются этапы становления клинического мышления будушего врача в период обучения в медицинском вузе и способы его формирования при выраженном дефиците времени. Подчеркивается, что самым эффективным методом развития профессионального мышления у выпускников является работа с пациентами. В обзоре анализируются основные проблемы, возникающие у обучающихся при курации больных, дается характеристика педагогического управления этим процессом. Отмечается, что значительное число студентов собирают анамнез пассивно, испытывают неуверенность в себе, переоценивают значение лабораторно-инструментальных методов исследования. Четкое целеполагание, индивидуальное консультирование, обсуждение результатов работы повышают эффективность курации.
Ключевые слова: клиническое мышление, развитие, курация больных, педагогическое управление.
Stages of development of clinical judgment of future doctor during training in medical school and ways of its formation at the expressed deficiency of time are discussed in article. Authors dramatize the importance of work with patients as the most effective method of development of professional thinking. In the review the main problems encountered by students at follow-up of patients are analyzed, and the characteristic of pedagogical management of this process is given. It is pointed out that a large number of students interview patients passively and feel diffident, overestimate the importance of laboratory and instrumental methods. Clear definition of objectives, individual consulting, the discussion about the work results may improve efficiency of the curation.
Key words: clinical judgment, development, follow-up of patients, pedagogical management
Введение
Основной задачей высшего медицинского образования является формирование у обучающихся профессиональных компетенций, которые предполагают развитие клинического (профессионального врачебного) мышления [1, 2]. Однако реализация этой задачи происходит в условиях сокращения количества аудиторных часов, что предусматривает четкую организацию рабочего времени и дифференцированный подход к выбору методов и средств обучения. В связи с этим представляют интерес возможности развития профессионального врачебного мышления при выраженном дефиците времени.
Цель исследования: выявить возможности развития клинического мышления в современных условиях медицинского образования.
Материал и методы
Сравнение, обобщение и систематизация способов развития клинического мышления, анализ практического опыта, анкетирование.
Результаты и их обсуждение
Существуют разные определения клинического мышления. Так, Т.В. Рябова, А.Е. Сахарова предлагают рассматривать его как способ мышления, базирующийся на теоретических медицинских концепциях, объясняющих
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
природу болезни, ее проявления и позволяющих сформулировать стратегию и тактику диагностики, лечения и профилактики [1]. Некоторые авторы определяют клиническое мышление как интеллектуальную деятельность врача, обеспечивающую эффективное использование данных науки и личного опыта применительно к каждому пациенту [2, 3]. В исследованиях Н.А. Стоговой, М.В. Плосской подчеркивается значение диалектики процесса познания как основы формирования профессионального врачебного мышления [4, 5].
В медицинском вузе развитие клинического мышления начинается при изучении морфологических учебных дисциплин, где преобладает чувственное познание путем опытов, экспериментов, анализа специальной литературы [4, 6]. При работе с пациентами в процессе курации начинает доминировать рациональная составляющая этого процесса, что приводит к развитию практических умений и навыков обучающихся [4].
Безусловно, клиническое мышление продолжает совершенствоваться на последипломном этапе в течение всей практической деятельности врача. В современных условиях это предполагается реализовать через систему непрерывного медицинского образования. В работе А.А. Шульдякова с соавт. анализируются особенности такого обучения, подчеркивается высокий уровень самостоятельности и личной внутренней мотивации медицинских работников [7].
Способы формирования профессионального врачебного мышления на клинических кафедрах могут быть различными. Кроме устной и письменной подготовки к занятию, создания презентаций, решения задач, тестирования, дискуссий, деловых игр осуществляется работа с больными (курация, обоснование диагноза, составление плана обследования и лечения, написание учебной истории болезни и ее защита). Заслуживает внимания система «стандартизированный пациент», когда в роли больного выступают специально обученные актеры [8]. Однако в педиатрической практике это осуществить не представляется возможным.
Перспективным, на наш взгляд, является создание обучающих симуляционных центров, оснащенных муляжами с современным программным обеспечением, позволяющих многократно самостоятельно отработать манипуляции, алгоритмы действий индивидуально и в бригаде, что будет способствовать формированию профессиональных компетенций будущего врача.
Однако, большинство авторов публикаций о клиническом мышлении едины во мнении, что самым эффективным способом его развития у выпускников является работа с пациентами [2, 9, 10]. Опыт нашей деятельности это подтверждает. Так, за годы работы по федеральным государственным образовательным стандартам нового поколения, предусматривающим компетентностный подход, профессорско-преподавательским составом было обновлено учебно-методическое обеспечение процесса обучения. Доступность всех информационных материалов обеспечивалась функционированием образовательного портала. Результаты работы оценивались во время проведения государственной итоговой аттестации, которая показала, что качество знаний по теоретическим вопросам было выше, чем степень владения практически-
ми умениями и навыками. Таким образом, несмотря на курацию пациентов в течение учебного года, проблема практического применения знаний остается очень актуальной («знает - применить не может»).
Существует также недовольство работодателя, да и неудовлетворенность самого молодого специалиста, уровнем владения практическими навыками [8]. Приходится признать, что это связано с несовершенством процесса курации. Во-первых, существует диспропорция между количеством студентов и больных - чаще с одним пациентом работают 2-3 обучающихся, поэтому степень самостоятельности каждого из них при выполнении данного вида работы неизбежно снижается. Это связано с неготовностью родителей ребенка к общению со студентом в силу своих психологических особенностей, при этом они не дают информированного согласия на участие в обучении. Во-вторых, в связи с нехваткой времени нет возможности полноценно разобрать каждого пациента.
Мы провели анализ основных проблем, возникающих у студентов при курации больных. Установлено, что значительное число обучающихся собирают анамнез пассивно, испытывают неуверенность в себе [11]. Это свидетельствует об их низкой коммуникативной культуре [2] и затрудняет использование выученных алгоритмов в практике. На эффективность курации, безусловно, влияет познавательная активность студента, его мотивация, а также регулярность подготовки к занятиям.
Многие переоценивают значение лабораторно-инстру-ментальных методов [12], что подтверждают мнения Ж.Д. Семидоцкой, И.А. Черняковой, И.С. Кармазиной об эволюции клинического мышления от пациента к инструментализму («инженерная» модель отношения врача и больного) [10]. Безусловно, с появлением методов доказательной медицины очевидными становятся ошибки клинического мышления [13]. В то же время, существующие алгоритмы диагностики и лечения не позволяют заменить собой врача, сбор анамнеза и данные осмотра [14]. Не умаляя значения дополнительных методов исследования для постановки диагноза, следует признать, что в действительно сложных клинических случаях, где невозможно найти готовый ответ, опираясь на позиции доказательной медицины, больные чаще всего идут в государственные учреждения. Эти учреждения зачастую имеют более скромные материально-технические возможности, чем коммерческие клиники, но в них работает группа единомышленников-профессионалов, включающая врачей практического здравоохранения и коллективы кафедр. Именно там, где существует работа в консилиумах, в условиях междисциплинарного подхода «рождается» диагноз [13].
Большинство студентов небрежно оформляют учебную медицинскую документацию, качество ведения которой является важным критерием оценки работы врача. Возможно, это связано с недостаточной сформированно-стью мыслительных операций (абстрагирование, обобщение) у обучающихся, необходимых для формирования клинического мышления. Как следствие этого - сложности с формулированием своих мыслей на бумаге.
Приходится признать, что проблемы во время курации не позволяют обучающемуся воспринять пациента в
целом, как сложную систему, выделить главное, систематизировать ключевые моменты, ранжировать их для того, чтобы определить первостепенные и второстепенные взаимосвязи, «увидеть болезнь изнутри», поставить правильный диагноз и назначить лечение [5].
Опыт кафедры госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО ОмГМУ показывает, что никакие методы контроля не заменят общение с пациентом [15]. Поэтому, на наш взгляд, основным методом развития клинического мышления врача является курация большого количества больных. Задача преподавателя - организовать ее максимально эффективно. Управление курацией можно представить технологично [11]. Во-первых, необходимо озвучить цель курации (написание дневника, оформление обоснования диагноза, отработка практических навыков по модулю и т. д.), определить ее время и дать инструкции по методике выполнения задания. На втором этапе, после окончания работы с больным, проводится консультирование по образовательному запросу студента, осуществляется индивидуальная педагогическая поддержка. Даются рекомендации по литературе о наблюдаемом заболевании. При необходимости проводится дискуссия в режиме свободной коммуникации. Именно непосредственная работа с больным при помощи преподавателя, курация в присутствии преподавателя, а не различные формы контроля и самоконтроля знаний востребованы у студентов. На третьем этапе (контрольно-оценочном) преподаватель озвучивает и обосновывает оценки за курацию.
Помимо использования технологии педагогического управления курацией, все преподаватели кафедры проводят собеседование со студентами о тактичности, терпеливости, вежливости при работе с больными, а также об облике врача, внешний вид которого должен вызывать доверие. Развитие коммуникативной культуры обучающегося, безусловно, позволяет улучшить понимание состояния пациента и повысить эффективность курации [2, 3].
Заключение
Таким образом, следует признать, что развитие клинического мышления врача является сложным процессом. Его формирование возможно только при тесном общении с больным, умелом сочетании традиционных методов обследования (осмысление жалоб, анамнеза, данных осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации) и современных технологий (лабораторно-инструментальных и информационных). Развитие коммуникативных способностей студентов позволит лучше узнать больного и принять правильное клиническое решение.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рябова Т.В., Сахарова А.Е. Совершенствование клинического мышления и системного принятия решения в медицинском образовании. Образование и саморазвитие. 2011. Т. 3. № 25. С. 139-144.
Ryabova IV., Saharova А.Е. Sovershenstvovanie klinicheskogo mychleniya / а^етподо рппуНуа resheniya V medicinskom obrazovanii. Obrazovanie / samorazvitie. 2011.Т. 3. №25. S. 139-144.
2. Филатова Ю.С., Яльцева Н.В. Факторы, влияющие на формирование клинического мышления будущего врача на этапе обучения в интернатуре //
«От истоков к современности: 130 лет организации психологического общества при Московском университете»: сб. мат-лов юбил. конф.: в 5 тт. / под ред. Д.Б. Богоявленской. 2015. С. 383-386.
Filatova YU.S., Yl'ceva N.V. Factory, vliyayuscie na formirovanieklinicheskogo mychleniya buduscego vracha na e'tape obucheniya vinternature. //«Otistokov k sovremennosti: 130 let organizaciipsihologicheskogoobscestvapriMoskovsko muniversitete»:sb. mat-lovyubilei. konf.: v5 tt./podred. D.B. Bogoyavlenskaoy. 2015. S. 383-386.
3. Романцов М.Г., Храмцова Е.Г., Мельникова И.Ю. Формирование профессиональных компетенций и становление компетентностного подхода при обучении в медицинском вузе. Высшее образование сегодня. 2015. № 7. С. 2-10.
Romancov M.G., Hramcova E.G., Mel'nicova I.YU. Formirovanie professional'nyh kompetencii i stanovlenie kompetentnostnogo podhoda pri obuchenii v medicinskom vuze. Vysshee obrazovanie segodnya. 2015. № 7. S. 2-10.
4. Стогова Н.А. Философские основания формирования клинического мышления врача в преподавании фтизиатрии. Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2015. № 60. С. 39-43.
Strogova N.A. Filosofskie osnovaniya formirovaniya klinicheskogo myshleniya vracha v prepodavanii ftiziatrii. Nauchno-medicinskii vestnik Central'nogo Chernozem'ya. 2015. № 60. S. 39-43.
5. Плосская М.В. Диалектика как методологическое основание клинического мышления врача // «Поколение будущего: взгляд молодых ученых - 2015»: сб. науч. ст. 4-й Междунар. молодеж. науч. конф.: в 4 тт. / под ред. А.А. Горохова. 2015. С. 128-130.
Plosskaya M.V. Dialektika kak metodologicheskoe osnovanie klinicheskogo myshleniya vracha // «Pokolenie buduscego: vzglyad molodyh uchenyh -2015»: sb. nauch. st. 4 Mezhdunar. molodez. nauch. konf. v 4 tt. / pod red. A.A. Gorohova. 2015. S. 128-130.
6. Купрюшин А.С., Купрюшина Н.В., Вишнякова Ж.С. Формирование клинического мышления при преподавании морфологических учебных дисциплин. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2015. № 5 (1). С. 58-61.
Kupryushin A.S., Kupryushina N.V., Vishnyakova ZH. S. Formirovanie klinicheskogo myshleniya pri prepodavanii morfologicheskih uchebnyh disciplin. Mezhdunarodnyi zhurnal prikladnyh i fundamental'nyh issledovanii. 2015. № 5 (1). S. 58-61.
7. Шульдяков А.А., Шамшева О.В., Мельникова И.Ю., Романцов М.Г., Ляпина Е.П. Основные направления модернизации образовательного процесса в медицинском вузе. Детские инфекции. 2014. Т. 13. № 1. С. 65-67.
Shul'dyakov A. A., Shamsheva O.V., Mel'nikova I. YU., Romancov M.G., Lyapina E.P. Osnovnye napravleniya modernizacii obrazovatel'nogo processa v medicinskom vuze. Detskie infekcii. 2014. Т. 13. № 1. S. 65-67.
8. Булатов С.А. Методика «стандартизированный пациент» - развлечение для интеллектуалов или обязательный этап освоения мастерства будущей профессии.Кафедра травматологии и ортопедии. 2013. № 1. С. 7-10.
Bulatov S.A. Metodika «standartizirovannyi pacient» - razvlechenie dlya intellektualov ili obyazatel'nyi etap osvoeniya masterstva buduchei professii. Kafedra travmatologii i ortopedii. 2013. № 1. S. 7-10.
9. Макаров А.И. Студенческая курация больных (методические рекомендации). Международный журнал экспериментального образования. 2015. № 2-2. С. 190-191.
MakarovAI. Studencheskaya kuraciya bol'nyh (metodicheskie rekomendacii) Mezhdunarodnyi zhurnal eksperimental'nogo obrazovaniya. 2015. № 2-2. S. 190-191.
10. Семидоцкая Ж.Д., Чернякова И.А., Кармазина И.С. Интернистика ХХ1века: проблемы и перспективы. Медицина неотложных состояний. 2016. № 1 (72). С. 143-146.
Semidockaya ZH. D., Chernyakova I.A., Karmazina I.S. Internistika XXI veka: problem i perspektivy. Medicina neotlozhnyh sostoyanii. 2016. № 1 (72). S. 143-146.
11. Мингаирова А.Г., Павлинова Е.Б., Власенко Н.Ю., Полянская Н.А., Демченко В.И., Савченко О.А. Педагогическое управление курацией больных при изучении педиатрии // В сб.: Современные тенденции развития педагогических технологий в медицинском образовании. Вузовская педагогика: Мат-лы конф. / под ред. С.Ю. Никулиной. 2016. С. 228-230.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Mingairova A.G., Pavlinova E.B., Vlasenko N. YU., Polyanskaya N.A., Demchenko V.I., Savchenko O.A Pedagogicheskoe upravlenie kuracieibol'nyh pri izucheniipediatrii// Vsb.: Sovremennye tendenciirazvitiya pedagogicheskih tehnologii v medicinskom obrazovanii. Vuzovskaya pedagogika: Mat-ly konf. / pod red. S.YU. Nikulinoy. 2016. S. 228-230.
12. Абаев Ю.К. Техницизм и клиницизм. Здравоохранение. Минск. 2011. № 6. С. 35-40.
Abaev YU. K. Tehnizizm i klinicizm. Zdravoohranenie. Minsk. 2011. № 6. S. 35-40.
13. Lulin Zh., Yiranbon E., Antwi H.A. Complementarity of Clinician Judgment and Evidence Based Models in Medical Decision Making: Antecedents, Prospects, and Challenges. - URL: https://www.hindawi.com/journals/bmri/2016/1425693/ abs (дата обращения: 03.10.2016).
14. Montgomery K. How doctors think. Clinical judgment and the practice of medicine. The Misdescriptionof Medicine. Oxford. 2006. Р. 33-37. -URL:http://www.ohsu.edu/xd/education/schools/school-of-medicine/
departments/clinical-departments/diagnostic-radiology/medical-students/ upload/How-Doctors-Think-Uncertain-K-Montgomery-l.pdf (дата обращения 03.10.2016).
15. Мингаирова А.Г., Павлинова Е.Б., Власенко Н.Ю., Полянская Н.А., Демченко В.И. и др. Эффективность различных форм самостоятельной работы при изучении дисциплины «Детские болезни, эндокринология, общая физиотерапия» на 6-ом курсе педиатрического факультета [Электронный ресурс]. Современные проблемы науки и образования. 2015. № 6. - URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=22823 (дата обращения: 16.10.2016).
Mingairova A.G., Pavlinova E.B., Vlasenko N. YU., Polyanskaya N.A., Demchenko V.I. et al. Effektivnost' razlichnyh form samostoyatel'noi raboty pri izuchenii discipliny «Detskiebolezni, endokrinologiya, obscayafizioterapiya» na 6-om kurse pediatricheskogo fakul'teta [Electronnyi resurs]. Sovremennye problem naukii obrazovaniya. 2015. № 6. - URL: http://www.science-education. ru/ru/article/view?id=22823 (data obracheniya: 16.10.2016). ЦЧ
