CC BY
68
УДК 378+616.31+159.95
Галонский Владислав Геннадьевич
Доктор медицинских наук, доцент, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, ведущий научный сотрудник НИИ медицинских проблем Севера, [email protected], Красноярск
Киприн Дмитрий Владимирович
Кандидат медицинских наук, доцент кафедры-клиники ортопедической стоматологии, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, [email protected], Красноярск
Черниченко Андрей Александрович
Кандидат медицинских наук, доцент кафедры-клиники ортопедической стоматологии, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, [email protected], Красноярск
Сурдо Эльвира Сергеевна
Аспирант, врач-стоматолог, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, [email protected], Красноярск
Казанцев Максим Евгеньевич
Аспирант, врач-стоматолог, КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава РФ, [email protected], Красноярск
Майгуров Александр Алексеевич
Кандидат медицинских наук, доцент кафедры-клиники терапевтической стоматологии, Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого, [email protected], Красноярск
Градобоев Анатолий Владимирович
Врач-стоматолог, Стоматологическая клиника ООО «Гелиос», [email protected], Ша-рыпово, Россия
педагогические основы формирования клинического
мышления студентов при изучении курса
ортопедической стоматологии
Аннотация. Для врача любой специальности основополагающим фактором успешной практической деятельности является клиническое мышление, что обуславливает важность формирования данной профессиональной компетенции в рамках образовательного процесса вуза. Учитывая специфику процесса обучения будущих врачей-стоматологов, имеющую больший вектор уклона на отработку практических мануальных навыков в рамках сжатых сроков (отсутствие в современных условиях постдипломного обучения в интернатуре и ограниченной доступности ординатуры для выпускников), на кафедре-клинике ортопедической стоматологии разработана «Учебная медицинская карта (история болезни) ортопедического стоматологического больного». Преимуществом данного средства обучения является возможность интегрировать полученные теоретические знания с клинической практикой непосредственно у кресла больного. Учебную медицинскую карту можно рассматривать как эффективный инструмент реализации обучающей технологии по формированию клинического мышления у будущих врачей-стоматологов, адаптируя их в педагогическом процессе в вузе к последующей самостоятельной практической деятельности после аккредитации специалиста.
Ключевые слова: клиническое мышление, врач-стоматолог, аккредитация специалиста.
Введение в проблему. Одной из актуальных проблем медицинского образования, с точки зрения педагогики высшей школы и практического здравоохранения, является недостаточное формирование клиниче-
ского мышления у студентов, позволяющее им всеобъемлюще связать и комплексно оценить важные для конкретной нозологической формы заболевания субъективные и объективные клинические признаки, на
фоне общесоматического и психологического статуса пациентов [1; 6; 7; 11]. В данной связи наиболее важным педагогическим элементом обучения будущего врача является формирование клинического мышления в массе студенческой аудитории в целом и у отдельных индивидуумов, способных самостоятельно решать клинико-диагностические задачи, принимать лечебные решения, нести юридическую ответственность за их реализацию и результат в лечебно-профилактических учреждениях после окончания вуза [4; 9; 13]. Данная концепция относится и к выпускникам стоматологических факультетов медицинских вузов [8].
Клиническое мышление - это комплекс профессиональных и творческих решений вопросов диагностики, лечения и определения прогноза болезни у данного конкретного больного на основе имеющихся знаний, опыта и врачебной интуиции [2; 14; 15; 17]. В контексте сказанного клиническое мышление необходимо рассматривать как один из ключевых компонентов успешности лечебной деятельности будущего врача, которое представляет собой профессиональное, творческое решение вопросов диагностики, лечения и определения прогноза болезни у данного больного на основе имеющихся знаний, опыта и врачебной интуиции, приобретенных в процессе обучения в медицинском вузе [2; 14; 15]. Клиническое мышление по своей сути является мышлением продуктивным, одним из элементов обобщения которого являются данные объективного осмотра, результаты проведенных дополнительных методов исследования, требующие от врача соответствующих базовых теоретических знаний и прикладных мануальных навыков. Общий анализ и синтез знаний и навыков позволит клиницисту грамотно сформулировать диагноз и спрогнозировать адекватную дорожную карту посещения смежных специалистов, консультации которых необходимы для окончательной постановки диагноза, определения тактики лечения и его прогноза [1; 5; 12; 18]. Эти принципы не противоречат общеклинической практике ведения стоматологических больных в поликлинических условиях.
Формирование адекватного клинического мышления у обучающихся складывается из двух основных составляющих компонентов
педагогического процесса в медицинском университете:
1) теоретического лекционного курса, формирующего фундаментальный концептуальный подход к изучаемой проблеме, дающего основополагающие базовые знания дисциплины, возможные векторы расхождений и несогласованности научных достижений по проблеме и запросам практического здравоохранения, а также личностной интеллектуальной возможности лектора (заведующего кафедрой, профессора и доцента кафедры), с учетом его большого клинического практического опыта, в консультативной помощи решения сложных и спорных клинических задач и случаев [12];
2) практических занятий, позволяющих на практике закрепить полученные теоретические знания, отработать ряд диагностических и клинических практических манипуляций лично студентами, наблюдая или непосредственно самостоятельно участвуя в их реализации, под руководством и осуществлением направляющей мануальной практической наставнической помощи обучающимся преподавателями кафедры [3; 10]. В том числе с возможностью отработки практических навыков на фантомах в соответствие с алгоритмом конкретной манипуляции на основании чек-листов.
Теоретический анализ проблемы. Адекватный синтез теории и практики педагогического процесса, с практическим осуществлением эффективной реализации обучающимися технологий на аккредита-ционных испытаниях выпускников стоматологов, возможен только после качественной постановки клинического мышления у обучающихся, формирующего осознанную последовательность практических действий по постановке диагноза, назначения соответствующему диагнозу конкретного вида лечения и его последующей практической реализации (в решении ситуационных задач), а также осуществления практического алгоритма той или иной медицинской стоматологической манипуляции (при прохождении каждой из аккредитационных станций).
Первой проблемой формирования клинического мышления как профессиональной компетенции у обучающихся стоматологического профиля является то, что специфика педагогического процесса у будущих стома-
тологов имеет больший вектор направленности в сторону постановки и реализации практических мануальных навыков в связи с тем, что в целом стоматология как специальность - это результат конкретных рукотворных действий специалиста на основании теоретического обоснования в решении стоматологических проблем пациентов. При этом следует отметить ярко выраженную массовую потребность населения в медицинской помощи по достаточно простым для специалистов, часто встречающимся нозологическим формам, имеющим устоявшиеся подходы, принципы и стандарты в лечении. В данной связи проблема качественного освоения фундаментального лекционного курса, в котором лекторами приводятся сложные клинические ситуации, казуистические случаи, озвучиваются диагностические и тактические ошибки и осложнения лечения, обучающимися воспринимается как менее важная и второстепенная. Все это в совокупности формирует значительный педагогический пробел в формировании клинического мышления у студентов стоматологического профиля, в большей степени формируя мануальный техницизм по изучаемым базовым стоматологическим дисциплинам, который в практической работе способствует формированию жалоб и судебных исков со стороны пациентов.
Второй проблемой формирования клинического мышления как профессиональной компетенции у обучающихся стоматологического профиля является то, что в современных условиях институт интернатуры отсутствует как таковой, а ординатура является малодоступной основной массе выпускников. В предыдущие годы обучения интернатура и ординатура являлись качественным связующим звеном в процессе профессиональной адаптации выпускников к практической деятельности, когда начинающий специалист под руководством опытного наставника плавно входил в практическую деятельность специальности и на протяжении 1-2 лет осуществлял осознанное интегрирование полученных теоретических знаний в процессе обучения в вузе к реализации в практической деятельности. При этом следует отметить, что адаптация молодого специалиста, его введение в практику здравоохранения, происходили плавно
и психологически безболезненно для обучающегося, в связи с наличием постоянного контроля и помощи со стороны руководителя (куратора обучающегося по той или иной постдипломной программе подготовки специалиста) [6; 8; 13].
Современная реальность диктует более требовательные условия и кратчайшие сроки (без обязательного прохождения интернатуры или ординатуры) педагогической подготовки в вузах специалистов медицинского профиля, основанием к практической деятельности которых является аккредитация после окончания вуза. Эффективным элементом педагогической подготовки, на наш взгляд, выпускников стоматологического профиля, позволяющим на ранних, вузовских этапах обучения формировать клиническое мышление и осуществлять практическую взаимосвязь между полученными теоретическими знаниями и их практической реализацией, является разработанная на кафедре-клинике ортопедической стоматологии КрасГМУ «Учебная медицинская карта (история болезни) ортопедического стоматологического больного», имеющая следующие преимущества.
1. Наличие всех необходимых паспортно-анамнестических данных пациента в перечне, что исключает ошибки заполнения данного раздела амбулаторной истории болезни как администратором, так и врачом.
2. Наличие сведений по имеющимся льготам у пациента и их конкретная детализация, что дополнительно информирует специалиста о пациенте.
3. Минимальные временные затраты по ее заполнению в связи с тем, что необходимо подчеркнуть предложенные варианты клинико-диагностических критериев.
4. Наличие всех необходимых сопроводительных документов, которые требуется заполнить перед началом ортопедической стоматологической манипуляции (согласие на обработку персональных данных, анкета об общем состоянии здоровья, информированное согласие на проведение процедур, соответствующих нозологии выявленного заболевания, лист-вкладыш - «Визуальный скрининг онкопатологии челюстно-лицевой области» и т. д.).
5. Строгая логически-дидактическая структура заполнения медицинской доку-
ментации у конкретного больного.
6. Возможность авторского дополнения клинико-диагностических критериев в сложных клинических ситуациях в существующих пустых строках, в зависимости от места и/или характера проявлений нозологии или в случаях необходимости отражения в медицинской карте индивидуальных особенностей проведенного лечения.
7. Отражение в учебной медицинской карте больного клинически значимых ориентиров, нозологий и их классификаций не только в виде текстового материала, но и в виде наглядных иллюстраций, помогающих студенту изучить, освоить и закрепить на практике многообразие клинических проявлений, как в рамках одной нозологии, так и в огромном их многообразии, взаимосвязи и взаимообусловленности.
8. Перечень всех необходимых клинически значимых классификаций с позиции практической деятельности, признаков и сопутствующих проявлений, позволяющий на практике создавать логико-дидактические связи между теоретической и практической составляющей обучения путем их сопоставления и проецирования на реальный клинический опыт, что ведет к лучшему усвоению ранее прослушанного на лекционном курсе материала.
9. Наличие в карте упорядоченного алгоритма сбора как анамнестических данных, так и данных объективного осмотра, позволяющих студенту следовать созданной последовательности, формируя психологическую уверенность и снижая шанс «впасть в ступор» перед пациентом, а также формируя четкую и логичную основу для усвоения последовательности осмотра и последующей ее модификации в условиях динамичного развития современной медицины.
10. Наличие в карте упорядоченного алгоритма описания лечебных манипуляций по всем клинико-нозологическим формам, исключающим формирование ошибок в заполнении медицинской документации и отрабатывая у специалиста требуемый алгоритм клинико-лабораторных этапов изготовления того или иного вида ортопедической стоматологической конструкции.
Заключение. Все перечисленные преимущества позволяют рассматривать разработанную учебно-методическую технологию
по формированию клинического мышления у студентов стоматологического профиля, с использованием предложенной «Учебной медицинской карты (истории болезни) ортопедического стоматологического больного», как эффективное средство обучения. Это достигается за счет наличия в амбулаторной карте ортопедического стоматологического больного достаточного количества теоретической клинически прикладной информации, необходимой в практической деятельности специалиста, многократное повторение которой в результате работы с пациентами на практических занятиях способствует ее «механическому запоминанию» обучающимися - процессу запоминания, основанному на установлении внешних ассоциаций, связывающих стимулы только по смежности, и «осмысленному запоминанию» обучающимися - основанному на обобщенных и систематизированных ассоциациях, отражающих наиболее существенные стороны и отношения предметов. Также нельзя недооценивать роль данного метода и средства обучения в формировании деонтологическо-го поведения будущего врача путем подробного сбора анамнеза болезни и жизни пациента, в том числе субъективных проявлений заболевания, при помощи метода расспроса, и необходимой адаптации поведения студента в соответствии с психотипом больного в результате длительных взаимоотношений типа «врач - пациент» для наиболее эффективного и результативного лечения. Будущий врач-стоматолог, как и врач любой другой специальности, должен обладать развитым клиническим мышлением для успешного ведения врачебной деятельности [3; 10]. Именно клиническое мышление позволяет решать сложные клинические задачи, минимизировать количество врачебных ошибок, а также формировать связи между субъективным ощущением болезни пациентом, данными объективных и дополнительных методов исследования, врачебной интуицией и клиническим опытом. Как справедливо замечает Ю. К. Абаев (2008), клиническому мышлению нельзя научиться по учебникам и руководствам, формирование клинического мышления происходит исключительно в процессе общения преподавателя и студента непосредственно с больным [1]. Аналогичную точку зрения имеют и ряд других
ученых-педагогов высшей медицинской школы [9; 16]. Однако нельзя упускать ключевой аспект, заключающийся в том, что работа врача-стоматолога с больным состоит преимущественно из мануальной деятельности. Данный факт позволяет нам судить о необходимости применения особых методов и средств обучения, обеспечивающих возможность объединения знаний, полученных обучающимся во время лекционного курса, и соответствующих практических умений, которые позволят проводить необходимые диагностические мероприятия
и лечебные процедуры, в процессе семинарских занятий путем проведения лечебной работы с пациентом с использованием дополнительных средств обучения и специальных методик обучения. Именно такой подход к педагогической деятельности в высшей медицинской школе для обучения врачей-стоматологов позволяет с уверенностью говорить о созданной основе для дальнейшего формирования клинического мышления в процессе уже профессиональной деятельности врача, а также для уверенного прохождения первичной аккредитации будущих специалистов.
Библиографический список
1. Абаев Ю. К. Особенности и противоречия клинического мышления врача // Медицинские новости. - 2008. - № 16. - С. 6-13.
2. Андронов В. П. Профессиональное мышление врача и возможности его формирования // Психологическая наука и образование. - 1999. -№ 2. - С. 33-45.
3. Галиев Р. Г., Буляков Р. Т., Галиева Э. И., Саляхова Г. А., Хусаенова А. А. Современные подходы в подготовке врачей-стоматологов // Современные тенденции развития педагогических технологий в медицинском образовании. Вузовская педагогика: сборник. - Красноярск, 2016. -С. 125-128.
4. Головский Б. В., Ховаева Я. Б., Бурди-на Е. Н., Ховаев С. Ю. Формирование клинического мышления - существенная составляющая последипломной подготовки врачей первичного звена // Клиническая медицина. - 2015. - Т. 93, № 10. - С. 74-78.
5. Кобринский Б. А. Логика аргументации в принятии решений в медицине // НТИ. - 2001. -№ 9. - С. 1-8.
6. Корнилова Т. В. Интеллект и творчество студентов в условиях инновационного обучения // Национальный психологический журнал. - 2006. - № 1. - С. 107-109.
7. Кудашов В. И. Философия современного медицинского образования // Сибирское медицинское обозрение. - 2011. - № 4. - С. 103-107.
8. Марков Б. П., Ирошникова Е. С., Кабанов В. Ю. Клиническое мышление в ортопедической стоматологии. Тактические особенности в оценке клинической картины и постановки диагноза. Учебное пособие для системы послевузовского образования. - М.: МГМСУ, 2004. - 53 с.
9. Мингаирова А. Г., Павлинова Е. Б., Власен-ко Н. Ю., Полянская Н. А., Савченко О. А., Кир-
шина И. А., Демченко В. И. Клиническое мышление: проблемы формирования и возможности развития // Медицинский альманах. - 2017. -№ 2. - С. 27-30.
10. РоманцовМ. Г., Храмцова Е. Г., Мельникова И. Ю. Формирование профессиональных компетенций и становление компетентностного подхода при обучении в медицинском вузе // Высшее образование сегодня. - 2015. - № 7. - С. 2-10.
11. Рябова Т. В., Сахарова А. Е. Совершенствование клинического мышления и системного принятия решения в медицинском образовании // Образование и саморазвитие. - 2011. - Т. 3, № 25. - С. 139-144.
12. Тетенев Ф. Ф., Бодрова Т. Н., Калинина О. В. Значение теории диагностики для формирования научного клинического мышления // Современные проблемы науки и образования. -2009. - № 6 (часть 2). - С. 44-46.
13. Филатова Ю. С., Яльцева Н. В. Факторы, влияющие на формирование клинического мышления будущего врача на этапе обучения в интернатуре // От истоков к современности: сборник материалов конференции: в 5 т., Т. 3. - 2015. -С. 383-386.
14. Хурса Р. В. О клиническом мышлении и преподавании клинических дисциплин // Медицинский журнал. - 2004. - № 2. - С. 106-108.
15. ЦарегородцевГ. И., КротковЕ. А., Афанасьев Ю. И. О развитии клинического мышления у будущих врачей // Терапевтический архив. -2005. - Т. 77, № 1. - С. 77-80.
16. Шлычков А. В. Клиническое мышление и врачевание // Международный журнал экспериментального образования. - 2010. - № 7. -С. 143-144.
17. Cutrer W. B., Sullivan W. M., Fleming A. E. Educational strategies for improving clinical
reasoning // Current problems in pediatric and adolescent health care. - 2013. - Vol. 43, № 9. -P. 248-257.
18. Khatami S., Macentee M. I. Evolution of clinical reasoning in dental education // Journal of Dental Education. - 2011. - Vol. 75, № 3. - P. 321-328.
Поступила в редакцию 01.09.2017
Galonsky Vladislav Gennadjevich
Dr. Sci. (Medic.), Assoc. Prof., Research Institute of Medical Problems of the North, Krasnoyarsk, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education, Prof. V. F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, gvg73 @ bk.ru, Krasnoyarsk
Kiprin Dmitry Vladimirovich
Cand. Sci. (Medic.), Assoc. Prof. of the Department of Clinical Orthopedic Stomatology, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Prof. V. F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, [email protected], Krasnoyarsk
Chernichenko Аndrew Аlexandrovich
Cand. Sci. (Medic.), Assoc. Prof. of the Department of Clinical Orthopedic Stomatology, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education, Prof. V. F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, [email protected], Krasnoyarsk
Surdo Elvira Sergeevna
Postgraduate student, dentist, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Prof. V. F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, [email protected], Krasnoyarsk
^zantcev Маxim Еvgenjevich
Postgraduate student, dentist, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Prof. V. F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, [email protected], Krasnoyarsk
Majgurov Alexandr Alexeevich
Cand. Sci. (Medic.), Assoc. Prof. of the Department of Clinical Therapeutic stomatology, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, [email protected], Krasnoyarsk
Gradoboev Аnatoly Vladimirovich
Dentist, Dental Clinic CO Ltd."Gelios", [email protected], Sharypovo
pedagogical bases of forming clinical thinking of students at the study of the course of orthopedic dentistry
Abstract. Medical judgment is the main factor of successful practical activity for a doctor of any specialty, that determines the importance of forming this professional competence under the university educational process. Taking into account that the specifics of future dentists process of education has a larger bias for training practical manual skills within short timeframes (absence of postgraduate internship training under current conditions and limited medical residency for graduates), the Department of Orthopedic Dentistry developed the "Medical Training Card (medical history) of an orthopedic dental patient".
The advantage of this training device is ability to integrate the obtained theoretical knowledge with clinical practice directly at the patient's chair.
It is possible to consider the Medical Training Card as an effective device for realization of the teaching technology, creating medical judgment for future dentists and adapting them in the pedagogical process at the university for their following independent practice after the accreditation of a specialist.
Keywords: Medical judgment, dentist, accreditation of a specialist.
VOCATIONAL TRAINING References
1. Abaev, Yu. K., 2008. Features and contradictions of clinical thinking of the doctor. Medical news, 16, pp. 6-13. (In Russ.)
2. Andronov, V. P., 1999. Professional thinking of the doctor and the possibility of its formation. Psychological Science and Education, 2, pp. 33-45. (In Russ.)
3. Galev, R. G., Bulyacov, R. T., Galeeva, E. I., Salyahova, G. A., Husaenova, A. A., 2016. Modern approaches in to preparation of doctors-stomatologies. Modern trends of development of pedagogical technologies in medical education. Higher education pedagogy. Krasnoyarsk: KrasGMU Publ., pp. 125-128. (In Russ.)
4. Golovskoy, B. V., Khovaeva, Ya. B., Burdina, E. N., Khovaev, S. Yu., 2015. Formation of clinical mentality - an important component of post-graduate medical training. Clinical Medicine, 10, pp. 74-78 (In Russ., abstract in Eng.)
5. Kobrinsky, B. A., 2001. Logic of reasoning in decision-making in medicine. STIs, 9, pp. 1-8. (In Russ.)
6. Kornilova, T. V., 2006. Intelligence and Creativity of Students in Innovative Learning. National Psychological Journal, 1 (1), pp. 107-109. (In Russ.)
7. Kudashov, V. I., 2011. Philosophy of modern medical education. Siberian Medical Review, 4, pp. 103-107. (In Russ., abstract in Eng.)
8. Markov, B. P., Iroshnikova, E. S., Kabanov, V Ju., 2004. Clinical thinking in orthopedic dentistry. Tactical features in assessing the clinical picture and diagnosis. A manual for postgraduate education system. Moscow: MGMSU Publ., 53 p. (In Russ.)
9. Mingairova, A. G., Pavlinova, E. B., Vlasen-ko, N. Yu., Polyanskaya, N. A., Savchenko, O. A., Kirshina, I. A., Demchenko, V. I., 2017. Clinical thinking: issues of formation and possibilities of development. Medical almanac, 2, pp. 27-30. (In Russ., abstract in Eng.)
10. Romantsov, M. G., Khramtsova, E. G., Mel'nikova, I. Yu., 2015. Formation of professional competencies and the development of a competence approach to training in a medical school. Higher education today, 7, pp. 2-10. (In Russ., abstract in Eng.)
11. Ryabova, T. V, Sakharova, A. E., 2011. Improvement of clinical thinking and system decision making in medical education. Education and self-development, 25, pp. 139-144. (In Russ., abstract in Eng.)
12. Tetenev, F. F., Bodrova, T. N., Kalinina, O. V., 2009. The importance of diagnostic theory for the formation of scientific clinical thinking. Modern problems of science and education, 6(2), pp. 44-46. (In Russ.)
13. Filatova, Yu. S., Yaltseva, N. V., 2015. Factors influencing the formation of clinical thinking of the future physician during training internship. From the origins to the present 130 years of organization of the psychological society at the Moscow Univer-sity:proceedings of the jubilee conference: In 5 volumes. Moscow: Kogito-Centr Publ., pp. 383-386. (In Russ.)
14. Hursa, R. V., 2004. About clinical thinking and teaching of clinical disciplines. Medical Journal, 2, pp. 106-108. (In Russ.)
15. Tsaregorodtsev, G. I., Krotkov, E. A., Afa-nasyev, Yu. I., 2005. On the development of clinical thinking in future doctors. Therapeutic archive, 77 (1), pp. 77-80. (In Russ.)
16. Shlychkov, A. V., 2010. Clinical thinking and healing. International Journal of Experimental Education, 7, pp. 143-144. (In Russ.)
17. Cutrer, W. B., Sullivan, W. M., Fleming A. E., 2013. Educational strategies for improving clinical reasoning. Current problems in pediatric and adolescent health care, 43, 9, pp. 248-257.
18. Khatami, S., Macentee, M. I., 2011. Evolution of clinical reasoning in dental education. Journal of Dental Education, 75, 3, pp. 321-328.
Submitted 01.09.2017
