CC BY
79
Блохин Б.М.
Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова,
г. Москва
КЛИНИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ В НЕОТЛОЖНОЙ ПЕДИАТРИИ
Правильное и своевременное проведение первичных реанимационных мероприятий на ранних этапах острого заболевания или травмы у детей может оказаться важнее, чем все последующее лечение в условиях медицинского стационара. Для максимально продуктивного обучения высокотехнологичным стандартам оказания неотложной помощи детям разрабатывается симуляционная технология преподавания, позволяющая обучать отдельным практическим навыкам и отрабатывать сложные сценарные ситуации при неотложных состояниях.
Ключевые слова: неотложные состояния; реанимационные мероприятия;
симуляционная технология преподавания; дети.
Blochin B.M.
Russian state medical university the name of Pirogov,
Moscow
A CLINICAL DESIGN IN URGENT PAEDIATRICS
The correct and timely leadthrough of primary reanimation measures on the early stages of sharp disease or trauma for children can appear more important, than all subsequent treatment in the conditions of medical establishment. For the maximally productive teaching the hi-tech standards of providing of the first aid children simulation technology of teaching, allowing to teach separate practical skills and work off difficult scenario situations at the urgent states, is developed.
Key words: urgent states; reanimation measures; simulation technology of teaching; children.
Угрожающие жизни ситуации, по данным ВОЗ, возникают у детей в 25 % случаев. Можно предположить, что в каждом четвертом случае смерть ребенка в Российской Федерации является условно предотвратимой и зависит от квалификации специалиста, оказывающего первую врачебную помощь. Таким образом, неотложная педиатрия направлена, в первую очередь, на профилактику «необоснованной» смерти детей. Правильное и своевременное проведение первичных реанимационных мероприятий на ранних этапах острого заболевания или травмы может оказаться важнее, чем все последующее лечение в условиях медицинского стационара [1-3].
В практической деятельности педиатр нередко встречается с острыми заболеваниями, требующими проведения неотложной терапии. Характер и содержание неотложной медицинской помощи детям при различных клинических состояниях, часто представляющих собой непосредственную угрозу жизни, име-
Корреспонденцию адресовать:
Блохин Борис Моисеевич,
119602, г. Москва, ул. Анохина, 6/2-34, Тел.: 8 (495) 430-91-13.
ют определенные особенности. Приближение неотложной и/или скорой медицинской помощи непосредственно к постели больного или пострадавшего ребенка предопределяет необходимость ее организации, с учетом знания наиболее существенных положений различных разделов неотложной педиатрии [4, 5].
В настоящее время разработаны международные высокотехнологические стандарты неотложной помощи детям, отвечающие требованиям высокой эффективности и безопасности при различных ургентных состояниях у детей. Вместе с тем, существующая система подготовки врачей-педиатров и других специалистов не позволяет врачам реализовывать их в полном объеме. Основным недостатком существующей системы является недостаточное внимание к обучению алгоритмам действий в экстремальных ситуациях, максимально быстрому принятию решения и безукоризненному выполнению манипуляций в непривычных условиях в сотрудничестве со специалистами различного профиля [6-8].
Для максимально продуктивного обучения высокотехнологичным стандартам оказания неотложной помощи детям нами разрабатывается симуляционная технология преподавания, позволяющая обучать курсантов как отдельным практическим навыкам, так и
■ КЛИНИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ В НЕОТЛОЖНОЙ ПЕДИАТРИИ
отрабатывать сложные сценарные ситуации при неотложных состояниях [4, 9].
Симуляторы позволяют проводить обучение врачей отдельным манипуляциям и работе в кризисных ситуациях в обстановке, максимально приближенной к реальности.
До недавнего времени симуляция в медицине ограничивалась использованием узкоспециализированных устройств — латексных голов для интубации, манекенов для отработки навыков внутривенного доступа, дефибрилляции и электрокардиографии, манекенов для реанимации и т.д. [10-13].
С конца 80-х годов двадцатого века в стандарты подготовки анестезиологов вошли полномасштабные, высокоточные и реалистичные симуляционные системы. Эти симуляторы, снабженные сложным электронным оборудованием, с фармакологическими и патофизиологическими модулями поведения, можно запрограммировать на максимально «естественные» реакции в ответ на любые действия практиканта. Си-муляционные системы, установленные в обычной операционной, ведут себя настолько правдоподобно, что поведенческие реакции и уровень стресса у практикантов полностью соответствуют таковым при реальной критической ситуации. Таким образом, можно воспроизводить повседневные и кризисные ситуации без угрозы для жизни пациента [14, 15].
Преимуществом такого подхода является координация навыков работы стажера. Компьютер, контролирующий процесс симуляции, находится за пределами реанимационной в отдельной комнате управления, чтобы практикант не отвлекался на процесс симуляции и выполнял только свою работу. Это увеличивает ощущение реальности происходящего [16].
В настоящее время реалистичные симуляторы могут также использоваться для подготовки студентов медицинских институтов; врачей различных специальностей и уровней подготовки; стоматологов; медсестер; парамедиков; инженеров, разрабатывающих медицинское оборудование. Симуляционные системы могут применяться в различных областях: с целью демонстрации или выработки навыков, для симуляции сценариев критических ситуаций и в исследовательских целях [17].
Системы клинического моделирования могут быть с успехом использованы в различных сферах подготовки специалистов в индивидуальном порядке и в условиях команды:
- умение управлять поставленными задачами;
- управление ресурсами;
- совместные ментальные модели;
- принятие решений в стрессовой ситуации;
- умение проявлять качества лидера;
- взаимодействие с коллегами;
- обмен информацией.
Более очевидными преимуществами системы клинического моделирования являются отсутствие рис-
ка для пациента, способность воспроизводить редкие ситуации, возможность демонстрировать аналогичные сценарии нескольким курсантам или командам и многократно проигрывать их. Отсутствие риска для пациента делает возможным имитировать ошибочные действия и воспроизводить процедуры, сопряженные с высоким риском, хотя многими оспаривается полезность подобных экспериментов. Системы клинического моделирования сегодня используются для различных целей в условиях специального медицинского образования и последипломного обучения [18].
С демонстрационной целью используется широкий спектр физиологических и патофизиологических процессов и реакций:
- гипоксия;
- бронхоспазм (астматическая реакция);
- кровотечение;
- спазм коронарных артерий.
Демонстрация и симуляция анестезиологических
алгоритмов:
- действие отдельных анестетиков;
- вводный наркоз;
- обеспечение проходимости дыхательных путей;
- угнетение сознания.
Демонстрация алгоритмов в интенсивной терапии:
- тампонада сердца;
- острый респираторный дистресс-синдром у взрослых;
- сепсис.
Демонстрация неотложных ситуаций:
- травма головы;
- субарахноидальное кровотечение;
- напряженный пневмоторакс.
С тренировочной целью используются два основных направления:
1) персональная подготовка навыкам различных манипуляций с акцентом на медицинские знания и последовательность действий;
2) групповая подготовка всей медицинской бригады с акцентом на человеческий фактор — координация работы в команде и управление ресурсами. При любом виде подготовки рекомендуется вести аудио- и видеозапись для более конструктивного последующего обсуждения при разборе случая. Обучение значительно облегчается, если практикант может увидеть свои действия на экране.
Сферы исследовательской деятельности с использованием симуляторов можно поделить на две категории:
- исследования с использованием симулятора в качестве замены пациента;
- исследования для улучшения технологии самого симулятора.
Благодаря симуляторам существует уникальная возможность проводить исследования, которые невозможно выполнить на живых людях по соображениям этики или из-за угрозы жизни в условиях, ко-
Сведения об авторах:
Блохин Борис Моисеевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой поликлинической и неотложной педиатрии ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Росздрава», г. Москва, Россия.
торые полностью соответствуют реальности. Клинические ситуации, которые в жизни встречаются достаточно редко, можно воспроизводить с любым необходимым количеством повторов. Еще одним преимуществом является возможность воспроизводить одни и те же сценарии в различных условиях. На симуляторах можно в определенной мере проводить опыты на «электронных животных». Фактически, моделирование реакций могло бы заменить часть опытов на животных, по крайней мере те, что проводятся в учебных целях [4, 19].
В прошлом большая часть исследований строилась на субъективных выводах анестезиологов (определение защитных поведенческих механизмов, оценка результатов и анализ рабочих задач). В список различных сфер исследовательской деятельности с использованием симуляторов можно внести следующие пункты:
- взаимодействие машин и людей в кризисных ситуациях (это невозможно в реальной жизни, поскольку критические ситуации встречаются редко);
- разработка и оценка систем поддержки принятия решений;
- тестирование обучающих программ и их внедрение в практику, выработка у практикантов настороженного отношения при работе с пациентами;
- исследование динамического принятия решения при различных стрессовых воздействиях;
- обучение работе в команде;
- оценка факторов, влияющих на поведение (утомление в конце длинного рабочего дня);
- обучающие исследования;
- изучение воздействия на работу ошибок и других человеческих факторов, которые не были упомянуты выше.
Сегодня доказано, что простой набор квалифицированных профессионалов не всегда представляет собой эффективно действующую команду.
Первоначально обучение работе в команде заключается в общем повышении квалификации в сочетании с тренировками по действиям в критических ситуациях, и лишь частично при этом используются методы клинического моделирования. В настоящее время обучение работе в команде становится целенаправленной и спланированной деятельностью. Обучение работе в команде с использованием системы моделирования основано на тщательном анализе изучаемого предмета и цели тренировки. Предварительно проводят оценку уровня компетентности обучаемого персонала.
Существуют подходы, предусматривающие приспособление цели обучения к возможностям симулятора клинической ситуации, однако правильнее выбирать метод исходя из необходимости. На этой стадии необходимо решить, на каких особенностях следует сконцентрировать внимание во время проведения курса обучения и «разбора полетов», а также какие методы целесообразно использовать. Во время обучения с использованием симулятора полезно подробно регистрировать все поведенческие маркеры. Сценарии пишутся на основании реальных клини-
ческих случаев, адаптированных для учебных целей, либо разрабатываются в соответствии с учебными целями. Целесообразно иметь сценарии, которые можно легко адаптировать к различным направлениям учебной программы командного обучения.
Учебные курсы по работе в составе команды могут осуществляться в условиях специализированного центра клинического моделирования, а также в условиях реального отделения больницы. До сих пор идут дискуссии на тему целесообразности использования симуляторов с высокой степенью реальности против более простых и экономичных моделей. В литературе описаны три уровня достоверности: достоверность окружающей обстановки (внешняя среда), физическая достоверность (взаимодействие с аппаратурой) и физиологическая достоверность, требующая, чтобы симулятор действовал согласно мыслительной последовательности, характерной для реальной жизни. При определении целей и задач обучения предварительно обсуждают, какое внимание следует уделить каждому отдельному компоненту.
Обучение работе в условиях команды и моделирование ситуаций должно оцениваться с учетом обратной связи с участниками программы. Это относится к фазе планирования, предшествующей работе с симулятором и определением контрольных точек. С другой стороны, проведение формальной оценки профессиональной компетентности в процессе обучения представляет определенные трудности и является моментом, препятствующим желанию участвовать в подобной процедуре. Инструментальные методы оценки разработаны недостаточно. Большинство из них основано на замерах времени и качественной оценке проводимых процедур, хотя в последнее время появились оценочные шкалы для контроля квалификации нетехнического характера. Одним из решений является видеозапись тренировочных сессий для последующего использования при «разборе полетов» [4].
Основной процесс обучения происходит во время последующего обсуждения, когда команда и инструктор проводят разбор и размышляют над тем, что происходило в процессе работы с клиническим тренажером. Именно он является наиболее важной и ответственной частью программы групповой тренировки. Ряд публикаций могут быть в этом отношении весьма полезными. Наш опыт показывает, что при умелом руководстве и при отсутствии посторонних наблюдателей, в обстановке взаимной поддержки, команда с успехом справляется с «разбором полетов» без участия руководителя. При этом немаловажно, чтобы инструктор занимался не только техническими и профессиональными проблемами, а также задавал вопросы для обучения. В процессе разбора необходимо дать возможность высказаться всем участникам, а также обсудить цели и задачи для последующих тренировок. Нужно отметить, что ряд авторов оспаривают эффективность повторных тренировок. Наш опыт свидетельствует об обратном. Мы убеждены, что каждая последующая тренировка заметно улучшает качество обучения.
■ КЛИНИЧЕСКОЕ МОДЕЛИРОВАНИЕ В НЕОТЛОЖНОЙ ПЕДИАТРИИ
Результаты обучения оцениваются по многоуровневой системе: реакции курсантов на обучение, объем приобретенных навыков и информации, степень изменения поведенческих реакций и достижение поставленной цели, т.е. снижения числа осложнений и процента заболеваемости у больных. В ряде исследований предпринимались попытки документировать результаты группового обучения с использованием клинических тренажеров, но они оказались неубедительными, в особенности в аспекте анализа изменений уровня поведенческих реакций. Тем не менее, они отчетливо подтверждают положительный эффект. Следует заметить, что, несмотря на отсутствие документально подтвержденных доказательств того, что использование тренажеров при подготовке пилотов сохраняет жизнь людям, практика эта широко используется всеми авиакомпаниями мира.
Прежде чем начать обучение в команде, необходимо определить цели и задачи программы. Необходимо решить: Является ли квалификация участников группы главным приоритетом? Является ли сотрудничество и взаимосвязь основной проблемой? Каковы качества лидера? После определения основных приоритетов необходимо оценить существующий уровень профессиональной квалификации и знаний потенциальных участников. После этого можно приступать к выбору стратегии. При ее разработке учитывают инструментальные величины измерений и критерии оценки. Процесс обучения должен проходить по определенной схеме, составление которой требует совместных усилий специалистов в области медицины и сфере образования. Обеспечение обратной связи между программой обучения и клинической практикой зависит от образовательных целей и задач. Это относится как к группе в целом, так и к каждому отдельному участнику. Наш собственный опыт показывает, что две последовательные сессии работы с тренажером с увеличением уровня сложности, основанные на первоначальных показателях уровня квалификации, принимаются курсантами с энтузиазмом. Образовательная активность и степень достижения поставленной задачи должна оцениваться не только в день тренировки, но и в процессе дальнейшей работы. Ряд публикаций последнего времени могут оказать существенную помощь клиницистам в организации групповых тренировок.
По данным Американского общества медицины критических состояний, более 70 % ошибок могут быть отнесены к «человеческому фактору», поскольку современное медицинское образование позволяет избежать лишь 30 % от всех возможных ошибок. Из этого можно сделать вывод, что использование симуляторов можно рассматривать как предпосылку к увеличению безопасности пациентов. Дополнительное исследование этой проблемы может дать ответ на вопрос, действительно ли произошло повышение безопасности и если да, то как его оценивать. Симуля-ционное обучение может положительно повлиять на организационные моменты «культуры безопасности»; тем не менее, организационные и политические аспекты, влияющие на состояние пациента, не входят в задачи симуляционного обучения [4].
Мы считаем, что симуляторы являются мощным инструментом обучения как молодых анестезиологов, так и опытных врачей, которые хотят поддерживать свой уровень навыков в этой области. Кроме того, новые симуляционные системы предлагают методики интенсивного обучения работе в критических ситуациях в максимально реалистичных условиях в других областях медицины. Учитывая все сказанное выше, хочется закончить эту статью цитатой из K.I. Shine, Президента Медицинского Института: «По природе человеку свойственно ошибаться, но это — необходимая часть поиска решений, альтернатив и способов противостоять трудностям».
ЛИТЕРАТУРА:
1. Sexton, J.B. Error, stress, and teamwork in medicine and aviation: cross sectional surveys /Sexton J.B., Thomas E.J., Helmreich R.L. //BMJ. -2000. - N 320. - P. 745-749.
2. Training multiprofessional trauma teams in Norwegian hospitals using simple and low cosl local simulations /Wisborg T., Bratteboe G., Brat-tebpl J., Brinchmann-Hansen A. //Educ Health; in press.
3. Gaba, D.M. A comprehensive anesthesia simulation environment: Recreating the operating room for research and training /Gaba D.M., DeAnda A. //Anesthesiology. - 1988. - V. 69. - P. 387-394.
4. Ende, J. Feedback in clinical medical education /Ende J. //JAMA. -1983. - V. 250. - P. 777-781.
5. Wisborg T., Castren M., Lippert A., Valsson F., Wallin C.J. on behalf of the Scandinavian Working Group (WISE). Training trauma teams in the Nordic countries. An overview and present status. //Acta Anaesthesi-ol. Scand. - 2005. - V. 49. - P. 1004-1009.
6. Using simulation-based training to improve patient safety. What does it lake? Jt Comm /Salas E., Wilson K.A., Burke C.S., Priest H.A. //J. Qual. Patient Saf. - 2005. - V. 31. - P. 363-371.
7. Glavin, R. An introduction to simulation in anaesthesia /Glavin R., Ma-ran N. //In: Greaves D. et al. (eds.). Clinical Teaching: A guide to teaching practical anaesthesia. - Swets & Zeitlinger BV, Lisse, The Netherlands, 2003. - P. 197-205.
8. Thomas, E.J. Translating teamwork behaviours from aviation to healthcare: development of behavioural markers for neo-naial resuscitation /Thomas E.J., Sexton J.B., Helmreich R.L. //J. Qual. Saf. Health Care. - 2004. - V. 13 (Suppl 1). - P. 157-164.
9. How to turn a team of experts into an expert medical team: guidance from the aviation and military communities /Burke C.S., Salas E., Wil-son-Donnelly K., Priest H. //Qual. Saf. Health Care. - 2004. - V. 13 (Suppl 1). - P. i96-i104.
10. Nontechnical skills in anesthesia crisis management with repeated exposure to simulation-based education /Yee B., Naik V.N., Joo H.S. et al. //Anesthesiology. - 2005. - V. 103. - P. 241-248.
11. Glavin, R. Simulation and non-technical skills /Glavin R., Maran N. //In: Greaves Det al (eds.). Clinical Teaching: A guide to teaching practical anaesthesia. - Swets & Zeitlinger BV, Lisse, The Netherlands, 2003. - P. 219-229.
12. Byrne, A.J. Assessment instruments used during anaesthetic simulation: review of published studies /Byrne A.J., Greaves J.D. //Br. J. Ana-esth. - 2001. - V. 86. - P. 445-450.
13. Stafford, F. The significance of de-roling and debriefing in training medica! students using simulation to train medical students /Stafford F. //Med. Educ. - 2005. - V. 39. - P. 1083-1085.
14. Barriers to use of simulation-based education /Savoldelli G.L., Na-ik V.N., HamstraS.J., Morgan P.J. //Can. J. Anesth. - 2005. - V. 52. -P. 944-950.
15. Evaluating interprofessional education: two systematic reviews for he- 18. Error reduction and performance improvement in the emergency de-
ВО ФРАНЦИИ ПРОВЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ОЦЕНКЕ РАЗВИТИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ АБСТИНЕНТНОГО СИНДРОМА В СИТУАЦИЯХ, КОГДА БЕРЕМЕННАЯ ЖЕНЩИНА УПОТРЕБЛЯЕТ НАРКОТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ В результате оказалось, что социальное положение и вид наркотического средства (метадон или бупренофрин) никак не влияли на развитие абстинентного синдрома, в то время как согласие матерей и проведение им терапии, направленной на устранение абстинентного синдрома у новорожденных, играло значимую роль.
Исследование изначально проводилось с целью сравнения исходов беременностей и состояния новорожденных у женщин, принимавших во время беременности метадон или высокие дозы бупренофрина. Затем в задачи исследования включили изучение различий в группе женщин, принимавших высокие дозы бупренофрина. Были собраны данные по 251 женщине, принимавшей во время беременности наркотические препараты. Из них 159 женщин принимали во время беременности высокие дозы бупренофрина и родили 160 живых младенцев. Большинство этих женщин были «скрытыми» наркоманами и являлись амбулаторными пациентами, французскими гражданами по рождению, жили в собственном доме с будущими отцами детей, имели, по крайней мере, среднее образование и не обслуживались в центрах для наркозависимых людей. Почти все эти женщины курили каждый день во время беременности. Ни тяжесть, ни продолжительность неонатального абстинентного синдрома (НАС) не зависели от дозы ежедневно принимаемого препарата. Половину новорожденных лечили от НАС с помощью морфия гидрохлорида. В заключении исследователи отмечают, что, несмотря на то, что среди женщин были выделены две группы по социальным условиям (64 с нормальными социальными условиями и 95 с низким уровнем социальной обеспеченности), эти факторы не влияли на проявления НАС у новорожденного.
По данным Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2008.
16. Moorthy, K. Simulation based training /Moorthy K., Vincenl C., Darzi A. //BMJ. - 2005. - V. 330. - P. 493-494.
alth and social care /Barr H., Hammick M., Koppel I., Reeves S. //Brit. Educat. Res. J. - 1999. - V. 25. - P. 533-544.
partment through formal teamwork training: evaluation results of the MedTeams project /Morey J.C., Simon R., Jay G.D. et al. //Health Services Research. - 2002. - V. 37. - P. 1553-1581.
17. Howe, A. Twelve tips for developing professional attitudes in training. /Howe A. //Medical Teacher. - 2003. - V. 25. - P. 485-487.
19. Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning: a BEME systematic review /Issenberg S.B., McGsghie W.C., Petrusa E.R. et al. //Medical Teacher. - 2005. - V. 27. - P. 10-28.
Источник: Zdoroviedevochki.ru
