CC BY
54
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Блохин Борис Моисеевич — доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ, заведующий кафедрой поликлинической и неотложной педиатрии, скорой медицинской помощи ГОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Адрес: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Телефон: (499) 131-74-64 E-mail: [email protected]
Б.М. Блохин, И.В. Гаврютина
Симуляция как инновационный метод обучения неотложной педиатрии
B.M. Blokhin, I.V. Gavryutina Simulation as the innovative method of training pediatric emergency
The pediatrician is often dealing with the acute conditions requiring emergency therapy. The nature and content of emergency in various clinical conditions, often presenting an immediate threat to life, have certain characteristics. According to WHO, deaths from preventable causes occur among children in 25% of cases. We can assume that in each forth case the death of a child in Russian Federation is conditionally preventable and depends on the qualification and skills of the specialist providing the emergency medical assistance.
Key words
• Simulation training
• Practical skills
• Training in pediatric emergency
ГОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Научно-образовательный инновационный центр «Неотложные состояния в педиатрии»
N.I. Pirogov Russian National Medical Research University, the Scientific and Educational Innovation Centre «Emergency Conditions in Pediatrics»
В практической деятельности врач-педиатр нередко встречается с острыми состояниями, требующими проведения неотложной терапии. Характер и содержание неотложной помощи при различных клинических состояниях, часто представляющих собой непосредственную угрозу жизни, имеют определенные особенности. Смертельные исходы от предотвратимых причин, по данным ВОЗ, возникают у детей в 25% случаев. Можно предположить, что в каждом четвертом случае смерть ребенка в РФ является условно-предотвратимой и зависит от квалификации специалиста, оказывающего экстренную врачебную помощь.
Ключевые слова
• Симуляционное обучение
• Практические умения
• Обучение в неотложной педиатрии
Численность смертельных случаев от врачебных ошибок также заставляет работать над способами снижения их числа. По данным США, в стране ежегодно гибнет около 98 000 пациентов
вследствие врачебных ошибок (Corrigan, 1999). Правильное и своевременное проведение первичных реанимационных мероприятий на ранних этапах острого заболевания или травмы может
оказаться важнее, чем все последующее лечение в условиях медицинского стационара.
Клиническое моделирование является одним из самых эффективных методов снижения смертности. Анализ сложившейся в мире ситуации свидетельствует о необходимости внедрения этого метода обучения в процесс обязательной пред- и постдипломной подготовки врачей всех специальностей, оказывающих неотложную медицинскую помощь детям (Raymond, 2007; Palese, 2003; Friesen, 1984).
Созданный в РНИМУ им. Н.И. Пи-рогова Научно-образовательный инновационный центр (НОИЦ) «Неотложные состояния в педиатрии» (руководитель — профессор Б.М. Блохин) является мощным инструментом повышения профессиональной квалификации врачей в области неотложной педиатрии, обучения ординаторов, интернов, студентов.
В настоящее время в центре проводится разработка и внедрение методического и нормативного обеспечения образовательного процесса, формирование индивидуальной образовательной траектории, стандартизация оценочных критериев знаний и умений обучающихся в системе непрерывного медицинского образования, создаются высокотехнологические стандарты неотложной помощи детям, отвечающие требованиям высокой эффективности и безопасности при различных ургент-ных состояниях.
В НОИЦ «Неотложные состояния в педиатрии» РНИМУ им. Н.И. Пи-рогова обучение осуществляется по 2 основным направлениям: 1) профессиональная подготовка к проведению различных манипуляций с акцентом
на специальные медицинские знания; 2) последовательность действий и групповая подготовка всей медицинской бригады с акцентом на человеческий фактор — координация работы в команде и управления ресурсами в кризисных ситуациях. Для реализации этой программы на базе НОИЦ осуществлены следующие образовательные проекты:
— актуальные проблемы неотложной педиатрии;
— вопросы медицины критических состояний у детей;
— современные стандарты скорой медицинской помощи.
Созданные образовательные проекты учитывают передовой международный опыт в области симуляции и соответствуют инновационным технологиям.
Основное преимущество симуляци-онного метода — полная безопасность (Jacobs, 2003; Kneebone, 2004). Клиническое моделирование позволяет в реальном времени сформировать и сохранить навыки практической работы врача (Stross, 1983). Любая манипуляция имеет четкое отражение на состоянии симулятора пациента, что позволяет врачу научиться предвидеть возможное развитие клинической ситуации. Задачей симуляции является воссоздание максимально приближенных к реальным условий работы. Аппаратура, инструментарий, рабочая зона, время развития клинической ситуации позволяют адаптировать искусственные условия к атмосфере реальных событий. При этом студенты и курсанты обучаются умению управлять поставленными задачами и ресурсами в кризисных ситуациях, принимать решения в стрессовой ситуации, уметь проявлять качества лидера, взаимодейство-
вать с пациентом, его родственниками, младшим медицинским персоналом, коллегами.
История применения симуляцион-ного метода обучения в медицине начинается с середины 60-х годов XX столетия. Отправной точкой развития клинического моделирования было создание первого симулятора пациента в Университете Западной Калифорнии. Искусственный пациент мог дышать, воспроизводить звуки, пульсацию крупных артерий, артериальное давление, а также реагировать на внутривенное введение препаратов. Недостатком симулятора была невозможность изменять параметры пациента в зависимости от количества вводимого препарата. Более усовершенствованный вариант симулятора пациента появился в конце 1990-х гг. в Университете Флориды в лаборатории доктора Гравенштейна. Новый имитатор имел программное обеспечение, позволяющее полностью моделировать любые варианты изменений со стороны органов и систем орга-низма (ОаЪа D., 1999; Denson J.S, 1969).
Сегодня клинического моделирование (симуляция) — это наука. Знания, полученные в результате анализа применяемых технологий, используются для совершенствования клинического моделирования, разработки и внедрения новых алгоритмов лечения и др. Применение современного симуля-ционного оборудования (манекены-тренажеры, манекены-имитаторы пациентов) позволяет обучать медицинских специалистов сопряженным с высоким риском процедурам без последствий для пациента.
В мире накоплен довольно большой опыт работы в области симуляции (Ра-
lese, 2003). Тем не менее методика применения и оценки качества симуляци-онных технологий в медицине до сих пор неоднозначна. Остаются открытыми такие вопросы, как частота проведения курсов, методика обучения, модель симуляционного сценария, параметры оценки работы курсанта и другие.
Тематические курсы и мастер-классы на базе НОИЦ «Неотложные состояния в педиатрии» проводятся с применением инновационных технологий клинического моделирования (симуляции) неотложных состояний у детей. Преимуществом данного подхода является координация навыков работы курсантов и студентов в критических ситуациях. Преподаватель, контролирующий процесс диагностики и лечения, находится за пределами реанимационной, в отдельной комнате управления, чтобы не отвлекать учащихся от выполнения процедур. Это усиливает ощущение реальности происходящего. В целом симуляторы приспособлены не только для тренировки мануальных умений, но и для подготовки к комплексному подходу в лечении детей в критическом состоянии с учетом человеческого фактора (Blokhin В., 2008; Blokhin В., 2011).
В созданных нами протоколах по клиническому моделированию используются различные сценарии, воспроизводящие реальные жизненные ситуации и манипуляции. Диапазон простирается от тренажеров с частичной отработкой задач (катетеризация центральных и периферических вен, интубация трахеи, сердечно-легочная реанимация, вспомогательное дыхание), до сложных компьютерных систем подготовки принятия решений различного уровня компетентности.
Симуляторы способны воспроизводить полностью или частично имитируемого пациента в критическом состоянии (клиническая смерть, шок, отек легких, сердечно-сосудистая недостаточность) (Blokhin В., 2009).
Интерактивный симуляционный метод отвечает всем требованиям обучения: степень вовлечения студента в процесс обучения, максимальная реализация задачи освоения практических умений, высокий уровень усвояемости знаний, а также формирование мотивации к дальнейшему самостоятельному и коллективному когнитивному росту (Hammond, 2000).
Инновационная программа включает: научно-образовательные модули с комплексной модульной комплектацией и программным обеспечением, информационно -образовательный портал с единым электронным хранилищем данных, телекоммуникационные и симуляционные методы дистанционного обучения. Каждый модуль состоит из нескольких основных этапов, включающих пассивные и активные формы взаимодействия с преподавателем. Обучающая единица — модуль — четко спланирована по времени. Необходимым и важным внедрением в систему симуляционного курса стала непрерывная поэтапная рейтинго-бал-льная оценка теоретических знаний и практических навыков курсанта. Для наиболее объективной оценки работы врача в настоящее время используются манекены-тренажеры с программами, самостоятельно фиксирующими действия обучаемого. На основе данных программы можно с высокой вероятностью судить о практической подготовке обучающегося (Блохин Б.М. и соавт., 2010; Блохин Б.М., 2011).
На первом этапе модуля проводится диагностика исходного уровня теоретических и практических знаний с занесением данных в специально разработанные рейтинго-балльные оценочные таблицы. Включение тестирования позволяет обозначить основные требования к подготовке врача и служит одним из методов формирования мотивации к дальнейшему восприятию теоретического материала, а также поиску решений возникших вопросов.
Учитывая существующие проблемы восприятия теоретического материала, тематические лекции организованы с использованием анимации. Подобного рода материал содержит как аудио-, так и видеофайлы, интерактивные схемы и др. Целью этапа теоретической подготовки является не только изложение материала по выбранной проблеме, но и пробуждение у курсанта интереса к дальнейшему его изучению.
Преимуществом обучения в НОИЦ является практическая направленность. Реализация полученных теоретических основ проходит в нескольких формах. Отработка практических умений — ключевое звено в освоении материала. В зависимости от программы модуля курсант выполняет определенный набор манипуляций на манекенах-тренажерах в специально оборудованном зале. Учитывая возможное возникновение сложностей у врача в процессе практического выполнения манипуляций, в центре предусмотрен индивидуальный подход к обучению. Тем самым значительно возрастает эффективность формирования практических умений и выживаемость знаний. Включение в программу освоения практических умений контроля качества выполнения позволяет за короткий промежуток вре-
мени определить возможные трудности усвоения материала каждым курсантом. По окончании работы над ошибками курсанту выставляется общий балл за практические умения.
Привлечение курсантов в мини-ролевые игры позволяет практически реализовать полученные ранее знания по технике манипуляций и преодолеть слабые стороны межличностных отношений. Манекены-имитаторы пациентов с набором функций по изменению основных витальных показателей приближают атмосферу учебного зала к реальным условиям. Подобный интерактивный метод обучения стимулирует развитие лидерских качеств, заинтересованность в повышении индивидуальных и общих результатов работы, творческий подход к решению поставленных задач.
После обсуждения результатов программы командообразования курсанты переходят на симуляционную секцию. Секция проводится с использованием высокотехнологичных манекенов-пациентов при участии курсантов. В ходе симуляции обучающиеся получают кейс с полным описанием истории события. После изучения случая курсанты переходят в рабочую зону, где находится пациент, и приступают к самостоятельной диагностике и лечению ургентного состояния без участия преподавателей. Во время симуляции проводится непрерывная аудио-и видеорегистрация действий курсантов в режиме реального времени. По завершении каждого симуляционного сценария осуществляется дебрифинг — подробный разбор действий врачей совместно с просмотром полученного видеоматериала. Количество участников в одном кейс-сценарии не более 3.
Симуляционная секция является итогом курса обучения врачей. Разработанные нами сценарии-кейсы позволяют курсантам принимать участие в имитации клинических ситуаций. Она проводится с использованием аудио- и видеорегистрации работы участников и последующим анализом полученных результатов с просмотром записанного материала. Проведение симуляционной секции позволяет повысить усвоение знаний с 20 до 90% (Jeremy J.S.B. Hall, 2011).
Сегодня НОИЦ «Неотложные состояния в педиатрии» играет решающую роль в повышении квалификации врачей скорой помощи, отделений реанимации, неотложной помощи детям; врачей общей практики, а также в практической подготовке врачей-ординаторов, интернов, студентов 6-го курса.
В результате анализа качества реанимационных приемов среди врачей скорой медицинской помощи до и после отработки практических умений получены следующие данные на входе: средний балл за проведение непрямого массажа сердца 66 (74%), ^<0,005; респираторной поддержки 46 (65%), ^<0,005. Наиболее часто встречающимися ошибками техники по респираторной поддержке на входе оказались низкий объем вдуваемого воздуха (40%), неправильное поддержание проходимости дыхательных путей (29%). Наиболее частыми ошибками техники непрямого массажа сердца на входе стали длительный интервал между компрессиями (45%) и сниженная глубина компрессий (51%). Получены следующие данные на выходе: средний балл за проведение непрямого массажа сердца 90 (85%), ^<0,005; респираторной поддержки 55(78%), ^<0,005. Среднее ко-
личество ошибок на одного врача снизилось в среднем в 2 раза. Полученные данные подтверждают необходимость совершенствования практических умений оказания базисной сердечно-легочной реанимации врачами. Для сравнительного анализа результатов обучения необходимо проводить оценку техники до и после проведения тренинга.
Результаты проведенного исследования показывают улучшение умений проведения сердечно-легочной реанимации после тренинга (см. рисунок). Система тестирования исходного и последующего уровня знаний с помощью тренажера-симулятора с последующим занесением полученных данных в рейтинго-балльные таблицы оценки навыков оказания сердечно-легочной реанимации у детей и подростков позволяет проследить динамику когнитивного роста врача.
Результаты проведенного исследования показывают улучшение умений проведения сердечно-легочной реанимации после проведения тренинга.
Система обучения в НОИЦ позволяет с успехом решить проблему начинающего специалиста. Выпускник медицинского вуза обязан знать и
уметь выполнять полный необходимый набор медицинских манипуляций. Необходимыми умениями врача является осмотр пациента, а также проведение методов неинвазивной и инвазивной диагностики и лечения. Перед высшей школой стоит непростая задача обеспечить каждого учащегося не только теоретическими, но и практическими знаниями в соответствии с выбранной специальностью. Поэтому для лучшего усвоения материала на старших курсах медицинских институтов обучение клиническим дисциплинам ведется небольшими группами, что позволяет реализовать индивидуальный подход к каждому учащемуся. Данный метод обучения позволяет студенту активно участвовать в образовательном процессе. Между преподавателем и обучающимся формируются постоянные рабочие взаимоотношения, в результате чего существенно возрастает степень усвояемости как теоретических, так и практических знаний.
Тем не менее сегодня существует проблема взаимодействия учащегося и пациента. Задача будущего врача — получить максимально возможный практический опыт проведения мани-
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
■ Респираторная поддержка
□ Респираторная поддержка
■ Непрямой массаж сердца
□ Непрямой массаж сердца
На входе На выходе
Сравнительная оценка качества сердечно-легочной реанимации до и после тренинга Медицинское образование и профессиональное развитие №3 (5) 2011 [117]
пуляций, в то время как пациенты, как правило, хотят видеть в роли лечащего врача специалиста с многолетним опытом лечения подобных заболеваний. Кроме того, многие состояния требуют проведения сложных инва-зивных манипуляций, сопряженных с возможными рисками для жизни пациента. Поэтому большинство больных не хотят выступать в виде «тренировочного пособия» для будущих врачей, даже несмотря на контроль со стороны преподавателя.
Недавние изменения в юридических требованиях к процессу обучения привели к запрету для учащихся самостоятельно проводить осмотр, диагностику и лечение пациента.
До внедрения симуляции в систему высшего медицинского образования данные опроса выпускников медицинских вузов о качестве формирования практических навыков показали, что только 12% посчитали его хорошим.
В результате 6-часовой отработки реанимационных приемов отмечается улучшение качества оказания неотложной помощи. Проведена балльная оценка качества техники базисной сердечно-легочной реанимации до и после отработки реанимационных приемов. Полученные данные указаны в табл. 1.
В ходе анализа качества оказания неотложной помощи до и после отработки практических умений 2 независимыми экспертами-экзаменаторами были получены данные на входе: средний балл за проведение непрямо -го массажа сердца у первого эксперта 77 (64 %), ^<0,005, у второго - 78 (65%), ^<0,005; респираторной поддержки у первого и второго экспертов - 33 (32%), ^<0,005 (табл. 2). Коэффициент внут-
ренней достоверности 0,9 (^<0,001). В исследовании данные независимых экспертов-наблюдателей не имели существенных различий и не влияли на уровень достоверности.
Оценка знаний курсанта с помощью балльно-рейтинговой системы позволила нам провести объективную оценку исходного и достигнутого уровней знаний и практических умений, оценить качество проведения диагностических и лечебных манипуляций, оценить применение этих лечебных диагностических манипуляций в рамках алгоритма оказания помощи детям при травме грудной клетки, а также позволяет оценить время «выживаемости» знаний.
Данное усовершенствование позволило нам использовать эту систему для определения уровня квалификации врача и определения необходимости повторного обучения.
Исследования, проведенные в НОИЦ, свидетельствуют о снижении качества практических умений через 6 мес после обучения. Показатели эффективности и качества обеспечения сосудистого доступа при остановке сердца у детей снизились в среднем на 26% по сравнению с показателями, полученными непосредственно после обучающего курса.
В программе Научно-образовательного инновационного центра «Неотложные состояния в педиатрии» особое внимание уделено эффективным рабочим взаимоотношениям врач-пациент и врач-врач. Важность работы в команде определяют данные мировой статистики, согласно которым 6,1% смертельных исходов являются следствием неправильной организации работы и взаимоотношений персонала, ятрогении.
Таблица 1. Показатели качества сердечно-легочной реанимации до и после тренинга (р<0,005)
Показатель Средний балл на входе Средний балл на выходе
Респираторная поддержка 27 (39%) 62 (89%)
Непрямой массаж сердца 66 (74%) 97 (96%)
Таблица 2. Показатели оценки качества сердечно-легочной реанимации 2 экспертами
Показатель Эксперт I Эксперт II
Респираторная поддержка 33 (32%) 33 (32%)
Непрямой массаж сердца 77 (64%) 78 (65%)
Таблица 3. Сравнительный анализ качества работы в команде
Показатель На входе На выходе
Оценка лидера 38% 94%
Персональные качества членов команды в среднем 35% 97%
Взаимоотношения лидер-команда 29% 89%
В результате анализа видеоматериала, записанного в ходе проведения курса по неотложной аллергологии, выявлены следующие показатели работы в команде. На входе: оценка лидера — 38%,^<0,005; взаимоотношения лидер—команда — 29%, ^<0,005; персональные качества членов команды в среднем —35%, на выходе: оценка лидера — 94%,^<0,005; взаимоотношения лидер-команда — 89%, ^<0,005; персональные качества членов команды в среднем — 97% (табл. 3).
Таким образом, клиническое моделирование позволяет в реальном времени сформировать навык практической работы врача без последствий для здоровья ребенка. Занятия на специальных тренажерах позволя-
ют курсантам отработать базовые диагностические и лечебные манипуляции. Симуляционная образовательная программа позволяет моделировать контролируемые, безопасные и воспроизводимые близко к реальности неотложные состояния.
Благодаря внедрению данной инновационной технологи обучения оказания экстренной медицинской помощи детям с критическими состояниями можно будет объективно оценивать исходный уровень профессиональной подготовки, повышать уровень компетенции, предотвращать ошибочные действия врачей в ургентных ситуациях.
Список литературы опубликован на сайте www.medobr.ru
