CC BY
43down collagen, destroying periodontal ligaments and periodontal tissues in general.
The populations of the Prevotella spp. genus colonized the microbiocenosis of periodontal pockets of patients with CRHD with a density of 0.30 ± 0.06 lg CFU / g, which was three times the value of the control group (p <0,05).
Yeast fungi of the Candida genus were found only in patients of the main group with a low concentration of 0.24 ± 0.09 lg CFU / g (p <0.05).
Actinomycetes, helical microorganisms and mi-crococci colonized the periodontal pockets of patients with CRHD with the lowest density.
Conclusions. Studies have shown the presence of quantitative and qualitative changes in the microbial bi-ocenosis in generalized periodontitis in individuals with concomitant chronic rheumatic heart disease.
In the main group of patients, a significant proportion of hemolytic staphylococci and streptococci with pronounced pathogenic properties was observed in the microbiocenosis of periodontal pockets, which is a potential risk of transient bacteremia due to invasive dental interventions and, as a consequence, recurrent cardiac recurrence.
The prevalence of Spirochetes spp., Actinomy-cetes spp., Candida spp. and reduced frequency of sowing of coccoid microorganisms (61.6% of all identifies microorganisms in the main group as opposed to 70.56% in the control group) and anaerobes (25.53% vs. 29.95% in the control).
Thus, the study presented the polymicrobial nature of periodontal pockets in patients with generalized per-iodontitis with concomitant chronic rheumatic heart disease, which is characterized by the prevalence of he-molytic staphylococcal, streptococcal flora, aggressive to periodontal structures hyaluronidase-active species, and the presence of fungal cultures.
References
1. Zarco, M., Vess, T. and Ginsburg, G. (2012), The oral microbiome in health and disease and the potential impact on personalized dental medicine. Oral Diseases, 18: 109-120. https://doi.org/10.1111/j.1601-0825.2011.01851.x
2. Abusleme L, Dupuy AK, Dutzan N, Silva N, Burleson JA, Strausbaugh LD, et al. The subgingival microbiome in health and periodontitis and its relationship with community biomass and inflammation. ISME J. 2013;7:1016-25.
3. Paster BJ, Olsen I, Aas JA, Dewhirst FE. The breadth of bacterial diversity in the human periodontal pocket and other oral sites. Periodontololgy. 2006;42:80-87.
4. Socransky SS, Haffajee AD. Periodontal microbial ecology. Periodontal 2000. 2005;38:135-87.
5. Kirst ME, Li EC, Alfant B, Chi YY, Walker C, Magnusson I, et al. Dysbiosis and alterations in predicted functions of the subgingival microbiome in chronic periodontitis. Appl Environ Microbiol. 2015;81:783-93.
6. Nath SG, Raveendran R. Microbial dysbiosis in periodontitis. J Indian Soc Periodontal. 2013;17(4):543-545. doi:10.4103/0972-124X.118334
7. Bergey, D. H. 1., & Holt, J. G. (2000). Ber-gey's manual of determinative bacteriology. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
8. Zoe Rutter-Locher, Nicholas Fuggle, Marco Orlandi, Francesco D'Aiuto and Nidhi Sofat (November 15 th 2017). Periodontal Disease and Autoimmunity: What We Have Learned from Microbiome Studies in Rheumatology, Periodontitis - A Useful Reference, Pachiappan Arjunan, IntechOpen, DOI: 10.5772/intechopen.69012.
9. Kholy KE, Genco RJ, Van Dyke TE. Oral infections and cardiovascular disease. Trends Endocrinol Metab.2015. 26:315-321.
10. De Pablo P, Chapple ILC, Buckley CD, et al. Periodontitis in systemic rheumatic diseases. Nat Rev Rheumatol.2009. 5:218-224.
11. Tanner AC, Kent R Jr, Kanasi E, Lu SC, Paster BJ, Sonis ST, et al. Clinical characteristics and mi-crobiota of progressing slight chronic periodontitis in adults. J Clin Periodontol. (2007) 34:917-30. doi: 10.1111/j.1600-051X.2007.01126.x
12. Darveau RP. The oral microbial consortium's interaction with the periodontal innate defense system. DNA Cell Biol. 2009;28:389-95.
КЛИНИЧЕСКОЕ И ЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ГЕРНИОПЛАСТИК ПО МЕТОДИКАМ IPOM И ETEP У БОЛЬНЫХ
ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ
Ромащенко П.Н.
начальник кафедры и клиники факультетской хирургии ВМА имени С.М. Кирова,
член-корреспондент РАН Семенов В. В.
К.м.н., майор медицинской службы, преподаватель кафедры факультетской хирургии им. С.П. Федорова Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова
Прудьева С.А.
Врач-хирург клиники факультетской хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова
CLINICAL ECONOMIC JUSTIFICATION OF THE FEASIBILITY OF MINIMALLY INVASIVE HERNIOPLASTY USING IPOM AND ETEP TECHNIQUES IN PATIENTS WITH VENTRAL
HERNIAS
Romashchenko P.
S.M. Kirov Military medical academy of the Ministry of Defense of the Russian Federation Head of the Department and Clinic of Faculty Surgery of the Kirov State Medical University, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences
Semenov V.
Major of medical service, lecturer of abdominal Department offaculty surgery to them. S.P. Fedorov of the Military medical Academy. S.M. Kirova, St. Petersburg, Department of faculty surgery
Prudieva S.
Surgeon of the Military medical Academy. S.M. Kirova, St. Petersburg.
АННОТАЦИЯ
Лечение больных послеоперационными вентральными грыжами является одной из актуальных и сложных проблем в общехирургической практике. Цель исследования: обосновать клиническую целесообразность и оценить экономический эффект эндовидеохирургических герниопластик у больных послеоперационными вентральными грыжами. Изучены результаты лечения 374 больных послеоперационными вентральными грыжами, оперированных в клинике в период с 2015 по 2020 гг. Традиционная (открытая) герниопластика выполнена 205 больным: 1) с использованием методики onlay 67 пациентам, 2) inlay - 12, 3) sublay - 126. Эндоскопическим способом прооперировано 169 больных: 1) лапароскопически с использованием IPOM-герниопластики (intraperitoneal onlay mesh) 153 пациента; 2) по методике eTEP (enhanced view total extraperitoneal plasty) - 16. Гнойные осложнения после устранения больших послеоперационных вентральных грыж развились у 14 (3,7%) больных на фоне метаболического синдрома. Рецидивы грыж диагностированы у 5 (2,4%) больных после традиционных и у 1 больного (0,6%) после эндовидеохирурги-ческого вмешательства eTEP-TAR. Установлено, что по всем критериям, за исключением характера оперативного вмешательства и расходного имущества открытые герниопластики коррелировали с эндоскопическими. Однако частота инфекционно-воспалительных осложнений была достоверно выше после традиционных вмешательств (5,9%) по сравнению с эндоскопическими герниопластиками (1,2%), что способствовало увеличению продолжительности стационарного лечения больных и негативно сказывалось на последующей оплате лечения больных в системе ОМС. Выводы: эндовидеохирургическая гернио-пластика у больных послеоперационными вентральными грыжами сопровождается меньшим числом пе-риоперационных осложнений и рецидивов заболевания. При этом, еТЕР герниопластика выгодно отличается от IPOM отсутствием необходимости использования дорогостоящего расходного имущества, однако технически является более трудоемким вмешательством. Поэтому необходимо проведение заказных централизованных исследований, по результатам которых будет изменен КСГ «Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки» с целью стимуляции лечебных учреждений к увеличению доли эндоскопических герниопластик при оказании хирургической помощи в системе ОМС.
ABSTRACT
Treatment of patients with postoperative ventral hernias is one of the most urgent and complex problems in general surgical practice. Objective: to substantiate the clinical feasibility and evaluate the economic effect of endovideosurgical hernioplasty in patients with postoperative ventral hernias. The results of treatment of 374 patients with postoperative ventral hernias operated in the clinic in the period from 2015 to 2020 were studied. Traditional (open) hernioplasty was performed in 205 patients: 1) using the onlay method for 67 patients, 2) inlay -12, 3) sublay - 126. 169 patients were operated on endoscopically: 1) laparoscopically using IPOM-hernioplasty (intraperitoneal onlay mesh) 153 patients; 2) using eTEP (enhanced view total extraperitoneal plasty) - 16. Purulent complications after the removal of large postoperative ventral hernias developed in 14 (3.7%) patients with metabolic syndrome. Recurrences of hernias were diagnosed in 5 (2.4%) patients after traditional and in 1 patient (0.6%) after endovideosurgical intervention of ETHERTAR. It was found that open hernioplasty correlated with endoscopic hernioplasty according to all criteria, except for the nature of surgical intervention and expendable property. However, the frequency of infectious and inflammatory complications was significantly higher after traditional interventions (5.9%) compared to endoscopic hernioplasty (1.2%), which contributed to an increase in the duration of inpatient treatment of patients and negatively affected the subsequent payment for treatment of patients in the CHI system. Conclusions: endovideosurgical hernioplasty in patients with postoperative ventral hernias is accompanied by a lower number of perioperative complications and relapses of the disease. At the same time, etherop-ernioplasty compares favorably with IPOM by the absence of the need to use expensive consumables, but technically it is a more time-consuming intervention. Therefore, it is necessary to conduct customized centralized studies, according to the results of which the CSG "Surgical treatment of anterior abdominal wall hernia" will be changed in order to stimulate medical institutions to increase the share of endoscopic hernioplasty in the provision of surgical care in the MHI system.
Ключевые слова: малоинвазивная хирургия, эндоскопическая герниопластика, экономическая целесообразность, IPOM и eTEP.
Keywords: minimally invasive surgery, endoscopic hernioplasty, cost-effectiveness, IPOM and eTEP.
Актуальность. Послеоперационные вентральные грыжи одна из наиболее распространенных патологий в общехирургичских стационарах и занимает второе место после паховых грыж. Частота развития грыж после плановых оперативных вмешательств колеблется в пределах 20-25%. После экстренных лапаротомий, особенно в условиях распространенного перитонита, частота послеоперационных грыж передней брюшной стенки возрастает до 45-50%. Выбор адекватного варианта гер-ниопластики является залогом быстрого восстановления пациента после операции и отсутствием рецидива заболевания в отдаленном послеоперационном периоде. Это становится особенно актуальным при устранении рецидивных послеоперационных грыж, где хирургу приходится сталкиваться с рубцово измененными компрометированными тканями с заведомо сниженными репарационными характеристиками. Кроме того, зачастую хирургу приходится сталкиваться с возрастными пациентами, коморбидность которых заставляет искать новые решения в хирургической тактике, особенно у лиц с метаболическим синдромом. Появление в конце XX века лапароскопических, а затем внедрение во второй декаде XXI века полностью предбрюшинных эндоскопических методик герниопластики способствовало уменьшению количества периоперационных осложнений и улучшению качества жизни больных. Поэтому эндови-деохирургическая герниопластика входит в стандарты большинства отечественных и зарубежных клинических рекомендаций как возможная операция выбора у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами. Однако, несмотря на бесспорные положительные стороны данных операций, эндовидеохирургические герниопластики выполняются далеко не в каждом профильном медицинском учреждении. Причинами тому являются как дополнительные экономические затраты на расходное имущество, так и необходимость прохождения хирургами определенной «кривой обучения», что на этапе освоения методики сопровождается увеличением длительности операции и анестезии. Данные трудности заставляют многих специалистов подчас необоснованно отказываться от освоения новых методик, несмотря на большую экономическую целесообразность эндоскопических операций по поводу послеоперационных вентральных грыж в руках опытных хирургов после стандартизации методики малоинвазивной герниопластики.
Цель исследования: обосновать клиническую целесообразность и оценить экономический эффект эндовидеохирургических герниопластик у больных послеоперационными вентральными грыжами.
Материал и методы. Изучены результаты лечения 374 больных послеоперационными вентральными грыжами, оперированных в клинике в период с 2015 по 2020 гг. Традиционная (открытая) гернио-пластика выполнена 205 больным: 1) с использованием методики onlay 67 пациентам, 2) inlay - 12, 3) sublay - 126. Эндоскопическим способом прооперировано 169 больных: 1) лапароскопически с использованием IPOM-герниопластики (intraperitoneal onlay mesh) 153 пациента; 2) по методике eTEP
(enhanced view total extraperitoneal plasty) - 16. При оценке экономического эффекта использована система оплаты по полису обязательного медицинского страхования (ОМС), которая включала стоимость лечения нозологии по медико-экономическому стандарту (МЭС) «Послеоперационная вентральная грыжа», а также клинико--статистических групп (КСГ) анестезии, оперативного вмешательства и лечения, при необходимости, в палате интенсивной терапии.
Результаты. Инфекцио нно -воспалительные осложнения после устранения больших послеоперационных вентральных грыж развились у 14 (3,7%) больных на фоне метаболического синдрома (ожирение II-III степени, сахарный диабет 2 типа). Нагноение в области сетчатого имплантата диагностировано у 12 пациентов (5,9%), оперированных традиционно по методике onlay (n=10) и sublay (n=2), а после эндоскопической герниопластики - у 2 больных (1,2%): по одному случаю после лапароскопической IPOM герниопластики и после еТЕР в комбинации с TAR-пластикой (transversus abdominis muscule release). Все пациенты после купирования воспалительных осложнений были выписаны в удовлетворительном состоянии. Время госпитализации для больных, оперированных традиционным способом, составило в среднем 11,5±1,5 дня, а для пациентов, перенесших эндови-деохирургическое вмешательство - 3,5±1,2 дня (p<0,05).
Средний срок наблюдения за пациентами составил 3 года. Отдаленные результаты оперативных вмешательств удалось отследить у 332 пациентов (88,8%): 183 (89,3%) после традиционных и 149 (88,2%) после эндоскопических герниопластик. Рецидивы грыж диагностированы у 5 (2,4%) больных после традиционных и у 1 больного (0,6%) после эндовидеохирургического вмешательства eTEP-TAR. Ретроспективный анализ показал, что причинами рецидивов грыжеобразования были инфекци-онно-воспалительные осложнения и несоблюдение рекомендаций по ограничению физической нагрузки в раннем послеоперационном периоде.
При оценке экономического эффекта использована система оплаты по полису обязательного медицинского страхования (ОМС), которая включала стоимость лечения нозологии по медико-экономическому стандарту (МЭС) «Послеоперационная вентральная грыжа», а также клинико-статистиче-ских групп (КСГ) анестезии, оперативного вмешательства и лечения, при необходимости, в палате интенсивной терапии. Установлено, что все критерии, за исключением характера оперативного вмешательства и стоимости расходного имущества были одинаковыми в обеих группах наблюдений. Однако частота инфекционно-воспалительных осложнений была достоверно выше после традиционных вмешательств (5,9%) по сравнению с эндоскопическими герниопластиками (1,2%), что способствовало увеличению продолжительности стационарного лечения больных в среднем на 7 койко-дней и негативно сказывалось на последующей оплате лечения больных из средств территориального фонда ОМС. Стоимость материалов для лапа-
Sciences of Europe # 64, (2021)_
роскопической герниопластики IPOM, с учетом использования имплантатов и герниостеплера отечественных производителей, составила в среднем 21500 рублей (59,2% от стоимости лечения в системе ОМС). Для открытого вмешательства данный показатель составил 1500 рублей (4,1% от стоимости лечения в системе ОМС). eTEP герниопластика не требовала специализированного расходного имущества, а стоимость вмешательства увеличивалась в основном за счет амортизации эндовидеохи-рургического оборудования. При этом трудоспособность больных после малоинвазивных операций восстанавливалась в среднем на 9,3±2,5 дня раньше (p<0,05), чем после открытого вмешательства, что также экономически позитивно отражалось на средней ежемесячной заработной плате пациентов и снижало показатели нетрудоспособности для работодателей. Однако данный факт не учитывается в настоящее время при оплате лечения больных в системе ОМС.
Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о том, что эндовидеохирургическая гернио-пластика у больных послеоперационными вентральными грыжами сопровождается меньшим числом периоперационных осложнений, а, следовательно, и рецидивов заболевания и более ранним восстановлением трудоспособности. Достоверное снижение числа инфекционно-воспалительных осложнений значимо сокращает сроки госпитализации больных, прооперированных эндоскопически, что в свою очередь позволяет своевременно выписать пациента в установленные территориальным фондом ОМС сроки госпитализации, исключив перерасход денежных средств, выделенных на лечение больных по МЭС «Послеоперационная вентральная грыжа». Эндоскопическая еTEP гернио-пластика выгодно отличается от
лапароскопической IPOM отсутствием необходимости в использовании дорогостоящего расходного имущества, однако технически является более трудоемким вмешательством. Следовательно, есть необходимость проведения заказных централизованных исследований, по результатам которых будет изменен КСГ «Оперативное лечение грыжи передней брюшной стенки» с целью стимуляции лечебных учреждений к увеличению доли эндоскопических герниопластик при оказании хирургической помощи в системе ОМС.
Литература
1. Ansari M.M. Surgical preperitoneal space: holy plane of dissection between transversalis fascia and preperitoneal fascia for TEPP inguinal hernioplasty // MOJ Surg. - 2018. - Vol. 6, N1. - P. 26-33.
2. Awaiz A., Rahman F., Hossain M. B., et al. Meta-analysis and systematic review of laparoscopic versus open mesh repair for elective incisional hernia // Hernia. - 2015. - Vol.19, N3. - P. 449-463.
3. BelyanskY I., Daes J., Radu V.G et al. A novel approach using the enhanced — view totally extraperi-toneal (eTEP) technique for laparoscopic retromuscular
hernia repair // Surg. Endosc. - 2018. - Vol. 32, N3 -P. 1525-1532. DOI: 10.1007/s00464-017-5840-2.
4. Carbonell A.M. Rives-Stoppa retromuscular repair // Hernia Surg. Springer Int. Publ. Switz. -2016.- P. 107-115.
5. Novitsky Y.W., Elliott H.L., Orenstein S.B. et al. Transversus abdominis muscle release: a novel approach to posterior component separation during complex abdominal wall reconstruction // Am. J. Surg. -2012. - Vol. 204. - P. 709-716.
6. Белоконев В.И., Гогия Б.Ш., Горский В.А. и др. Национальные клинические рекомендации по герниологии. Раздел «Послеоперационные вентральные грыжи». - М., 2017. - 55 с.
7. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Федорина Т.А. соавт. Биомеханическая концепция патогенеза послеоперационных вентральных грыж // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2004. - № 5. - С. 2327.
8. Бурдаков В.А. Эндоскопический экстрапе-ритонеальный подход в лечении пациентов с первичными и послеоперационными вентральными грыжами / В.А. Бурдаков [и др.] // Эндоскопическая хирургия. - 2019. - Т.25, №4. - С. 34-40.
9. Курыгин Ал.А., Ромащенко П.Н., Семенов В.В., Полушин С.Ю. Лапароскопическое устранение ущемленной большой пупочной грыжи и грыжи белой линии по методике IPOM // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2018. - Т.177, № 4 - С. 73-75.
10. Ромащенко П.Н., Курыгин Ал.А., Майст-ренко Н.А., Семенов В.В. и др. Случай успешного хирургического лечения триады Сейнта в сочетании с большими послеоперационными вентральными грыжами (2534-е заседание Хирургического общества Пирогова 23.10.2019г.) // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2020. - Т. 179, № 1. - С. 113119.
11. Ромащенко П.Н., Курыгин Ал.А., Семенов
B.В. Лапароскопическая герниопластика по методике IPOM в лечении больных вентральными грыжами / / Материалы XX Съезда Общества эндоскопических хирургов России. Альманах института хирургии имени А.В. Вишневского - М., 2017. -
C.1033-1034.
12. Ромащенко П.Н., Курыгин Ал.А., Семенов В.В., Полушин С.Ю., Мамошин А.А., Жеребцов Е.С. Клинико-экономическое обоснование эндоскопических герниопластик по методикам TAPP и TEP. Вестн. Российской Военно-медицинской академии. - 2019. - №1 (65). - С. 125-128.
13. Самарцев В.А., Гаврилов В.А., Паршаков А.А., Кузнецова М.В. Задняя сепарационная герниопластика TAR при послеоперационных грыжах W3 // Пермский медицинский журнал. - 2017. -Т.34, № 1. - С. 35-42.
14. Семенов В.В., Курыгин Ал.А., Ромащенко П.Н. и др. Эндовидеохирургическое лечение больного ущемленной грыжей Амианда // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2017. - Т.176, №2 - С. 112114.
