CC BY
15УДК 617-089.844
АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ГРЫЖ У ПАЦИЕНТОВ С ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ IPOM
Хитарьян А. Г.1, Кисляков В. Н.1, Велиев К. С.2, Ковалев С. А.1, Завгородняя Р. Н.2, Орехов А. А.1, Межунц А. В. 1
1 Кафедра хирургических болезней № 3, ФГБОУ ВО Ростовский государственный медицинский университет, 344022, Ростовская область, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, 29, Российская Федерация
2Хирургическое отделение НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Ростов-главный», 344018, Ростовская область, Ростов-на-Дону, ул. Варфоломеева, 92А Российская Федерация
Для корреспонденции: Хитарьян Александр Георгиевич, профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой хирургических болезней №3, ФГБОУ ВО РостГМУ, e-mail: khitaryan@gmail.com.
For correspondence: Hitar'jan Aleksandr Georgievich, Dr Med Sc., Professor, Head of the department of surgical diseases №3, Rostov State Medical University, e-mail: khitaryan@gmail.com.
Information about authors:
Khitaryan А. G., http://orcid.org/0000-0002-2108-2362 ^slaykov V. N., http://orcid.org/0000-0003-4769-3193 Veliev К. S., http://orcid.org/0000-0002-0078-260X ^valev S. А., http://orcid.org/0000-0001-7697-3384 Оrekhov А. А., http://orcid.org/0000-0002-7493-2121 Меzhunts А. В., http://orcid.org/0000-0001-7787-4919
РЕЗЮМЕ
Представлены результаты лечения 72 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами за 2016-2017 г, 54 женщины и 18 мужчин. Из них у 52 пациентов наблюдалась избыточная масса тела, индекс массы тела 14 превышал 40 кг/м2. У 2 был выявлен цирроз печени в стадии субкомпенсации. Размеры грыжевых ворот составили от 3 до 12 см при послеоперационных вентральных грыжах. Выполняли лапароскопию, адгезиолизис, выделение, ушивание грыжевого дефекта при небольших его размерах. Затем интраперитонеально устанавливали сетчатый эндопротез. Пластику выполняли эндопротезом «Реперен» (Нижний Новгород). Фиксацию эндопротеза к брюшной стенке проводили при помощи трансфасциальной фиксации и эндокорпорального шва.
Применение лапароскопической интраперитонеальной герниопластики с использованием композитного эндопротеза позволило улучшить результаты оперативного лечения вентральных грыж, путем снижения травматичности и длительности оперативных вмешательств, уменьшения послеоперационного койко-дня и частоты послеоперационных осложнений. В ходе анализа отдаленных результатов с помощью опросника «SF-36» было выявлено, что показатели физического и психологического компонентов здоровья пациентов наиболее приближены к показателям условно абсолютного здоровья Ключевые слова: лапароскопическая герниопластика, вентральные грыжи, IPOM, морбидное ожирение
ANALYSIS OF THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF VENTRAL AND POSTOPERATIVE HERNIAS USING LAPAROSCOPIC IPOM TECHNOLOGY IN PATIENTS WITH EXCESSIVE BODY WEIGHT
Hitar'jan A. G.1, Kislyakov V. N.1, Zavgorodnay R. N.2 ,Veliev K. S.2, Kovalev S. A.1,Orekhov A. A.1, Mezhunts A. V.
1Rostov State Medical University, Rostov, Russia 2Railway Clinical Hospital at Rostov-station, Rostov, Russia
SUMMARY
The results of treatment of 72 patients with postoperative ventral hernias for 2016-2017, 54 women and 18 men are presented. Of these, 52 patients were overweight, body mass index 14 exceeded 40 kg / m2. In 2 patients cirrhosis was revealed in the subcompensation stage. Dimensions of hernia gates were from 3 to 12 cm with postoperative ventral hernias. Performed laparoscopy, adhesion, isolation, suturing hernial defect with small dimensions. Then a mesh endoprothesis was inserted intraperitoneally. The plastic was performed with the Reperen endoprosthesis (Nizhny Novgorod). Fixation of the endoprothesis to the abdominal wall was performed by transfascial fixation and endocorporal suture.
The using of laparoscopic intraperitoneal hernioplasty with the use of a composite endoprosthesis made it possible to improve the results of surgical treatment of ventral hernias, by reducing the traumatism and duration of surgical interventions, reducing the postoperative bed-day and the frequency of postoperative complications.
In the analysis of long-term results using the questionnaire «SF-36» it was revealed that the indicators of physical and psychological components of patients' health are the closest to the parameters of conditionally absolute health
Keywords: laparoscopic ventral hernia repair, ventral hernia, IPOM, morbid obesity
На сегодняшний день большой проблемой для хирургов-герниологов являются пациенты с избыточной массой тела. Особенно большого внимания и правильного подхода требуют пациенты с вентральными и послеоперационными грыжами [1]. Этиологическими факторами образования грыж передней брюшной стенки является морфофунк-циональная несостоятельность тканей пациента и внутрибрюшная гипертензия. Выбор метода операции до сих пор является предметом научных дискуссий [2]. Для лечения послеоперационных вентральных грыж в последние годы наиболее распространена ретромускулярная или подмышечная пластика (sublay retromuscular - SRM) [3]. Способ отличает большая надежность. Количество рецидивов по разным данным составляет от 2 до 12% . Возможность применять легкие сетки с большими размерами пор достоверно снижает частоту синдрома хронической боли, минимизирует чувство инородного тела. Ретромускулярное размещение сетки приводит к меньшему числу сером, поскольку экссудат хорошо резорбируется мышечной тканью [4].
Новые перспективы в хирургии грыж открывает малоинвазивная лапароскопическая техника, которая позволяет избежать многих недостатков традиционной хирургии [6]. В современной гер-ниологии самым новым направлением лечения вентральных грыж стала лапароскопическая гер-ниопластика. Эта методика была внедрена Karl LeBlanc в 1993 году и в литературе получила название IPOM (intraperitoneal onlay mesh) Процедура IPOM состоит в уменьшении содержимого грыжевого мешка и закрытии дефекта брюшной стенки нерассасываемой синтетической сеткой, перекрывающей края грыжевого мешка, которая затем фиксируется на брюшной стенке. На основании опыта первых 100 пациентов было произведено усиление сетки, фиксированной такерами, дополнительными трансфасциальными фиксирующими швами, благодаря чему частота рецидивов у следующих 100 пациентов снизилась с 9 до 4% [5-8].
Имеются сведения о том, что контакт полипропиленовой сетки с внутренними органами способен приводить к развитию тяжелого спаечного процесса, образованию тонкокишечных и толстокишечных свищей [12]. Поэтому сетку из полипропилена предпочтительно располагать вне брюшной полости, хотя иногда даже это не препятствует образованию пролежня стенки кишки и перфорации [13]. По другим данным, опасность контакта полипропиленовой сетки с внутренними органами преувеличена [14]. Есть сведения, что IPOM полипропиленовой сеткой при соблюдении ряда условий вполне возможна как в плановой, так и в экстренной хирургии, а частота интрааб-доминальных осложнений при этом не превышает
0,28% [9]. В последнее время набирают обороты отечественные производители сетчатых эндопро-тезов. Обнаженные полипропиленовые нити обеспечивают достаточно быструю и прогнозируемую интеграцию сетки к брюшной стенке [1-7]. Использование лапароскопической герниопластики в сочетании с качественными современными эндопро-тезами, с антиадгезивными свойствами позволяет снизить риск послеоперационных осложнений и рецидивов, но при этом лапароскопическая ин-траперитонеальная герниопластика вентральных грыж имеет и ряд не решенных вопросов: доопе-рационная диагностика выраженности спаечного процесса брюшной полости, размеры необходимой сетки для различных размеров грыж, доопераци-онное картирование мест фиксации эндопротеза с учетом проэкции крупных сосудов, выбор способа фиксации сетки к передней брюшной стенке.
Опрос пациентов проводился с помощью модифицированного опросника «SF-36 Health Survey» спустя 1 месяц (4 недели), 6 и 12 месяцев послеоперационного периода.
Цель: анализ результатов лапароскопической герниопластики IPOM у пациентов с избыточной массой тела
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Нами проведен ретроспективный анализ 72 больных с различными формами вентральных грыж, в том числе и послеоперационных. Из них 75% женщины и 25% мужчины, в возрасте от 22 до 77 лет. Средний возраст пациентов составил 56±7 лет. Все пациенты были разделены на группы в зависимости от размеров грыжевых ворот и согласно общепринятой классификации SWR (табл.1). Критерием включения в исследование служило наличие у пациента пупочной грыжи, послеоперационной вентральной грыжи, а также грыжи белой линии живота. Критериями исключения пациентов из исследования были: все ущемленные грыжи, субкомпенсированные или декомпенсирован-ные заболевания, являющиеся противопоказанием к наложению напряженного пневмопери-тонеума, наличие кишечных и лигатурных свищей, грубые косметические дефекты передней брюшной стенки, требующие коррекции.
В качестве эндопротеза при лапароскопической герниопластики IPOM использовались композитные сетчатые эндопротезы с антиадгезивной поверхностью производства РЕПЕ-РЕН (г. Нижний Новгород). Одним из таких является композитный двухслойный нерезор-бируемый эндопротез, покрытый нерассасыва-ющимся антиадгезивным полимером из гидрофобного акрила.
Таблица 1
Распределение пациентов по полу, возрасту и размерам дефекта апоневроза
Показатель Исследуемая группа(n=72)
Число больных с размерами грыжевых ворот W1 61 (84)
Число больных с размерами грыжевых ворот W2 9 (12.5)
Число больных с размерами грыжевых ворот W3 1 (2.5)
Анализ историй болезни позволил выявить, что большинство пациентов имели следующие сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь - 53% (38 пациентов), ишемическая болезнь сердца - 14% (10 пациентов), сахарный диабет 2 типа- 69,4% (50 пациентов), патология желудочно-кишечного тракта- 5 пациентов, из них язвенная болезнь у 2 пациентов (2,8 %), у 2 был выявлен цирроз печени. При УЗИ диагностики у 11 пациентов была выявлена желчнокаменная болезнь, что составило 15,3%.
На компьютерной томограмме передней брюшной стенки выявляли дефекты мышечно-апоневротического каркаса, а так же детально изучали характер грыжевого содержимого и размеры грыжевых ворот для проводения дифференциальной диагностики грыж с другими патологическими образованиями. КТ позволяет определить соотношение объёма грыжевого содержимого к общему объёму брюшной полости пациента, что необходимо учитывать при выборе метода пластики и прогнозирования вероятности развития компартмент-синдрома в раннем послеоперационном периоде.
К
- ■
Рис.1. КТ - диагностика «грыжевых ворот»
Лапароскопическая герниопластика с использованием композитной сетки произведена у 72 больных. Выполнение операции начиналось с планирования поперечной и продольной оси расположения сетки так, чтоб её края превышали наиболее удаленные друг от друга края грыжевых ворот на 7 см. Это необходимо для равномерного распределения внутрибрюшного
давления по всей площади имплантата. Герниопластика выполнялась только под эндотрахе-альным наркозом.
Установка первого троакара непосредственно в область грыжевых ворот по методике типа Hasson без острого стилета значительно снижает риск повреждения внутренних органов. С использованием электрокоагуляции или ультразвукового инструмента En Seal выполняется висцеролиз, освобождается грыжевой мешок и проводится герниолизис. К сетчатому протезу по периметру пришивается 6-8 моно-филаментных лигатур в заранее намеченных при картировании точках. После эндопротез сворачивается с двух сторон адгезивной поверхностью внутрь так, чтобы лигатуры остались внутри «трубочки». Через герниотоми-ческий разрез в брюшную полость выводится протез и снова герметизируется разрез. При помощи инструментов разворачивается сетку адгезивной поверхностью к передней брюшной стенке. На коже выполняются разрезы до 1-2 мм в картированных точках и вводится игла для ушивания троакарных ран под контролем лапароскопа. С помощью инструментов лигатуры поочередно подаются в иглу и выводятся на переднюю брюшную стенку. Фиксируются с помощью держалок. После выполнения всех трансабдоминальных швов лигатуры натягиваем и завязываем. Контролируется лапароско-пически правильность установки протеза по отношению к грыжевым воротам. В случае провисания сетки или недостаточности фиксации, дополняется наложением экстракорпоральных швов. Выполняется десуфляция углекислого газа из брюшинной полости, накладывают кожные швы на троакарные раны.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Длительность операции от 70 до 130 минут (в среднем 100 минут) в зависимости от выраженности спаечного процесса. Отмечено укорочение времени эндоскопической операции с накоплением опыта. Больные активизировались в первые 12 часов после вмешательства. Болевой синдром не был выражен, поэтому не требовалось назначения опиатных анальгетиков.
Таблица №2
Распределение пациентов по характеру послеоперационных осложнений
Осложнения Исследуемая группа (п-72)
абс %
Спаечная кишечная непрохо- 0 0
димость в раннем п/о периоде
ТЭЛА 0 0
Длительная эксудация 9 12,5
Серома 15 20,8
Инфильтрат 3 4,2
Гематома 0 0
Нагноение 0 0
Рис.2 Серома грыжевого мешка
УЗИ контроль выполнялся на 2-й, 5-й, 8-й, 12-й и 15-й день. На 2-й день УЗИ контроль выполнялся всем пациентам с целью исключения не столько серомы, как гематомы. На 5-й день в пункции серозного содержимого нуждались 15 пациентов. На 8-й день было пунктировано 11 человек, на 12-й день 7 пациентов, на 15-й день в пункции нуждался 1 пациент. Количество серозного отделяемого составляло более 100 мл, и было принято решение о установки дренажа. Последующий контроль осуществлялся на 20-й и 25-й день. Длительная экссудация отмечалась у 9 больных. Гнойных осложнений отмечено не было. Послеоперационный койко-день от 3 до 5, средний койко-день 4,2.
Отдаленные результаты прослежены у 81% больных. Полученные результаты свидетельствуют, что показатели физического и психологического компонентов здоровья пациентов после лапаро-
скопических герниопластик наиболее приближены к показателям здоровых людей.
Рецидивы после лапароскопической гернио-пластики с использованием сетчатого эндопротеза РЕПЕРЕН наблюдались в семи случаях. Это связано с недооценкой размеров грыжевого дефекта в ходе операции, которая явилась причиной выбора имплантата несоответствующего, меньшего, размера, т.е. размеры имплантата превышали размеры грыжевого дефекта по периметру меньше чем на 5-7 см. Редукция оставленного грыжевого мешка наблюдалась во всех случаях и не вызывала у пациента никакого дискомфота. У одного пациента была выявлена гранулема грыжевого мешка.
ВЫВОДЫ
Анализируя накопленный опыт, мы пришли к выводу, что применение лапароскопической ин-траперитонеальной герниопластики с использованием отечественного композитного эндопротеза позволило улучшить результаты оперативного лечения вентральных грыж, путем снижения трав-матичности, длительности оперативных вмешательств, уменьшения послеоперационного койко-дня и частоты послеоперационных осложнений.
Лапароскопическая герниопластика является эффективным и безопасным методом коррекции наружных грыж живота с размерами грыжевых ворот Ш1-Ш2. Следует отметить, что установка первого троакара без острого стилета непосредственно в область грыжевых ворот является удобной и предотвращает повреждение внутренних органов.
В ходе анализа отдаленных результатов с помощью опросника 8Б-36 было выявлено, что показатели физического и психологического компонентов здоровья пациентов наиболее приближены к показателям условно абсолютного здоровья.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
ЛИТЕРАТУРА
1. Винник Ю.С., Петрушко С.И., Горбунов Н.С. Оперативное лечение грыж передней брюшной стенки. Красноярск, 2011.
2. Гостевской А.А. Нерешенные вопросы протезирования передней брюшной стенки при грыжах. Вестник хирургии. 2007; 166(4):114-117.
3. Григорьев С.Г., Кривощеков Е.П., Григорьева Т. С. Особенности внутрибрюшного эндо-протезирования пупочных и послеоперационных вентральных грыж. Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2011; 2:63-67.
4. Григорьева Т.С., Григорьев С.Г. Новое и старое в проблеме обработки грыжевого мешка при паховых, пупочных и послеоперационных вентральных грыжах. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2011;2:15-18.
5. Федоровцев В.А., Сидоров М.А., Десятни-кова И.Б. Результаты лапароскопической пластики вентральных грыж с использованием полипропиленовых эндопротезов . Медицинский альманах. 2011;6:262-264.
6. Хитарьян А.Г., Мизиев И.А., Штильман М.Ю. Отдаленные результаты оперативного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы с использованием лапароскопических технологий. Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского (Тезисы XIX Съезда Общества эндоскопических хирургов России). 2016;1:368-369.
7. Хитарьян А.Г., Велиев К.С., Завгородняя Р.Н. Лапароскопическая герниопластика послеоперационных вентральных грыж. Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского (Тезисы XIX Съезда Общества эндоскопических хирургов России). 2016;1:365-366.
8. Хитарьян А.Г., Чумбуридзе И.П., Штильман М.Ю. Использование лапароскопических лиф-тинговых систем в случае высокого анестезилоги-ческого риска. Врач. 2016; 11:54-57.
9. Szczesny W, Bodnar M, Dabrowiecki S. Histologic and immunohistochemical studies of rectus sheath in obese patients. J Surg Res. 2013;180(2):260-5.
10. Klinge U, Si ZY, Zheng H. Collagen I/III and matrix metalloproteinases (MMP) 1 and 13 in the fascia of patients withincisional hernias. J Investig Surg Off J Acad Surg Res.2001;14(1):47-54.
11. Veljkovic R, Protic M, Gluhovic A. Prospective clinical trial of factors predicting the early development of incisional hernia after midline laparotomy. J Am Coll Surg. 2010;210(2):210-9.
12. Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ. Laparoscopic repair of ventral hernias. Ann Surg. 2003;238(3):391-400.
13. Ching SS, Sarela AI, Dexter SPL. Comparison of early outcomes for laparoscopic ventral hernia repair between nonobese and morbidly obese patient populations. Surg Endosc. 2008;22(10): 2244-50.
14. Varela JE, Hinojosa M, Nguyen N. Correlations between intraabdominal pressure and obesity related co-morbidities. Surg Obes Relat Dis. 2009;5(5):524-8.
15. Raj PP, Senthilnathan P, Kumaravel R. Concomitant laparoscopic ventral hernia mesh repair and bariatric surgery: a retrospective study from a tertiary care center. Obes Surg. 2012;22(5):685-9.
REFERENCES
1. Vinnik Y.S, Petrushko SI, Gorbunov N.S, Nazaryants Yu.A. Surgical treatment of hernias of the anterior abdominal wall. Krasnoyarsk, 2011. (In Russ.)
2. Gostevskoy A.A. Unresolved issues of prosthetics of the anterior abdominal wall in hernia. Herald of surgery. 2007;166(4):114-117. (In Russ.)
3. Grigoriev S.G, Krivoshchekov E.P, Grigoryeva T.S, Kostin A.Yu. Features of intra-abdominal endoprosthetics of umbilical and postoperative ventral hernias . Bulletin of the National Medical-Surgical Center named after N.I. Pirogov. 2011; 2:63-67. (In Russ.)
4. Grigoryeva T.S, Grigoriev S.G New and old in the problem of treatment of a hernial sac for inguinal, umbilical and postoperative ventral hernias. Bulletin of Experimental and Clinical Surgery. 2011;2:15-18. (In Russ.)
5. Fedorovtsev V.A, Sidorov M.A, Desyatnikova I.B. Results of laparoscopic plastic surgery of ventral hernias using polypropylene endoprostheses. Medical almanac. 2011;№6:262-264. (In Russ.)
6. Khitaryan A.G, Miziev I.A, Shtilman M.Yu., Orekhov A.A, Kovalev S.A. Long-term results of operative treatment of hernia of the esophageal opening of the diaphragm with the use of laparoscopic technologies. Almanac of the Institute of Surgery named after. A.V. Vishnevsky (Abstracts of the XIX Congress of the Society of Endoscopic Surgeons of Russia). 2016;1:368-369. (In Russ.)
7. Hitaryan A.G, Veliev K.S, Zavgorodnyaya R.N Laparoscopic hernioplasty of postoperative ventral hernias. Almanac of the Institute of Surgery named after. A.V. Vishnevsky (Abstracts of the XIX Congress of the Society of Endoscopic Surgeons of Russia). 2016;1:365-366. (In Russ.)
8. Hitaryan A.G, Chumburidze I.P, Shtilman M.Yu. Use of laparoscopic lifting systems in case of high anesthetic risk. Doctor. 2016;11:54-57. (In Russ.)
9. Szczesny W, Bodnar M, Dabrowiecki S. Histologic and immunohistochemical studies of rectus sheath in obese patients. J Surg Res. 2013;180(2):260-5.
10. Klinge U, Si ZY, Zheng H. Collagen I/III and matrix metalloproteinases (MMP) 1 and 13 in the fascia of patients withincisional hernias. J Investig Surg Off J Acad Surg Res.2001;14(1):47-54.
11. Veljkovic R, Protic M, Gluhovic A. Prospective clinical trial of factors predicting the early development of incisional hernia after midline laparotomy. J Am Coll Surg. 2010;210(2):210—9.
12. Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ. Laparoscopic repair of ventral hernias. Ann Surg. 2003;238(3):391-400.
13. Ching SS, Sarela AI, Dexter SPL. Comparison of early outcomes for laparoscopic ventral hernia
repair between nonobese and morbidly obese patient populations. Surg Endosc. 2008;22(10): 2244-50.
14. Varela JE, Hinojosa M, Nguyen N. Correlations between intraabdominal pressure and obesity related co-morbidities. Surg Obes Relat Dis. 2009;5(5):524-8.
15. Raj PP, Senthilnathan P, Kumaravel R. Concomitant laparoscopic ventral hernia mesh repair and bariatric surgery: a retrospective study from a tertiary care center. Obes Surg. 2012;22(5):685-9.
