CC BY
99
УДК 616.381-007.43-089:616.381-072.1
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ НЕНАТЯЖНАЯ ПЛАСТИКА БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖАХ © Некрасов А.Ю., Истомин Н.П., Величко Е.А.
ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» Федерального медико-биологического агентства, Россия, 125371, Москва, Волоколамское шоссе, 91
Резюме
Цель. Изучить результаты эндовидеохирургических герниопластик у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами.
Методика. Проведен анализ 83 лапароскопических герниопластик послеоперационных грыж с 2012 по 2016 гг. Лапароскопическая герниопластика выполнялась 2 способами. 1-й способ: выполняли П-образное рассечение и отсепаровку париетальной брюшины, после чего в предбрюшинном пространстве устанавливался полипропиленовый имплантат, который подшивался при помощи иглы ЕМос1о8е к передней брюшной стенке изнутри с завязыванием узлов над апоневрозом. Потом непрерывным швом над сеткой восстанавливали целостность брюшины. 2-й способ - лапароскопическая герниопластика 1РОМ.
Результаты. Длительность болевого синдрома оценивалась при помощи шкалы ВАШ. В послеоперационном периоде после лапароскопической герниопластики болевой синдром в среднем составил 5,5±0,9 сут., что связано с размером операционной раны, после лапароскопической герниопластики 1РОМ боли в области послеоперационной раны сохранялись 3,2±1,1 сут. (р=0,031). Продолжительность лапароскопической герниопластики составила 84,2±3,3 мин., лапароскопической герниопластики 1РОМ 54,7±3,7 мин. (р=0,033). В группе, где использована лапароскопическая герниопластика послеоперационные осложнения выявлены у 2 (5%) пациентов. В группе, где пациентам выполнена лапароскопическая герниопластика 1РОМ, послеоперационных осложнений выявлено не было. Продолжительность госпитализации составила 5,4±1,2 сут. после лапароскопической герниопластики и 3,1±1,3 сут. после лапароскопической герниопластики 1РОМ (р=0,028). После лапароскопической герниопластики 1РОМ выявлен рецидив грыжи у одного (2,3%) пациента. Рецидивов вентральных грыж после лапароскопической герниопластики не отмечено.
Заключение. Выполнение лапароскопической герниопластики 1РОМ предпочтительнее у пациентов с послеоперационными грыжами, так как она занимает меньше времени на фиксацию сетчатого протеза, менее сложная в исполнении, но имеет один недостаток - дороговизна композитной сетки и степлера. Лапароскопическую герниопластику не целесообразно использовать при размерах грыжевых ворот W 3-4 и рецидивных грыжах, у таких пациентов целесообразно использование лапароскопической герниопластики 1РОМ.
Ключевые слова: лапароскопическая герниопластика, лапароскопическая герниопластика 1РОМ, послеоперационная вентральная грыжа, техника герниопластики, ненатяжения герниопластика
LAPAROSCOPIC TENSION-FREE PLASTY OF ABDOMINAL WALL WITH POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIAS
Nekrasov A. Y., Istomin N.P., Velichko E. A.
Institute of Improvement of professional skill of Federal Medim-Biological Agency, 91, Volokolamskoje shosse, 125371, Moscow, Russia
Abstract
Objective. The aim of the study was to examine the outcome of assisted surgery hernioplasty in patients with postoperative ventral hernias.
Methods. An analysis of 83 laparoscopic hernioplasty of incisional hernias perfomed 2012 to 2016 was conducted. Laparoscopic hernioplasty was performed in 2 ways. First method: U-shaped incision and separation of the parietal peritoneum, after which in the preperitoneal space polypropylene implant was set, which was sutured using the Endoclose needle to the anterior abdominal wall from the inside by tying the knots over the aponeurosis. Then a continuous suture over the mesh restored the integrity of the peritoneum. The second method was laparoscopic IPOM hernioplasty.
Results. Pain syndrome duration was assessed using the VAS scale. In the postoperative period after laparoscopic hernioplasty, the pain syndrome persisted for 5.5±1.2 days on an average, which is related to the size of the wound. Following laparoscopic IPOM hernioplasty the pain in the postoperative wound persisted for 3.2±1.3 days (p=0.031). The duration of laparoscopic hernioplasty was 84.2±3.3 minutes, that of laparoscopic IPOM hernioplasty - 54.7±3,7 min (p=0.033). In the group where laparoscopic hernioplasty was performed, postoperative complications were detected in 2 (5%) patients. In the group where the patients underwent laparoscopic IPOM hernioplasty, postoperative complications were not identified. The duration of hospitalization was 5.4±0.9 days following laparoscopic hernioplasty and 3.1±1.1 days following laparoscopic IPOM hernioplasty (p=0.028). After laparoscopic IPOM hernioplasty the recurrence of hernia was diagnosed in one (2.3%) of patient. The recurrence of ventral hernia after laparoscopic hernioplasty were not diagnosed.
Conclusion. The laparoscopic IPOM hernioplasty is preferable in patients with incisional hernias, as it takes less time to fix the mesh prosthesis, moreover, the prosedure is less difficult to perfom, but has one drawback -high cost of composite mesh and staples. Laparoscopic hernioplasty is not advisable when the size of the hernial orifice is W 3-4 or in case of recurrent hernias. In these patients it is appropriate to use laparoscopic IPOM hernioplasty.
Keywords: laparoscopic hernioplasty, laparoscopic hernioplasty IPOM, postoperative hernia, hernioplasty technique, tension free hernia repair
Введение
По статистическим данным от 2 до 15% процентов всех лапаротомий осложняются развитием послеоперационных вентральных грыж [1-3]. С ежегодным увеличением количества хирургических вмешательств по поводу различных заболеваний органов брюшной полости растет и число пациентов с послеоперационными и рецидивными грыжами [4, 5]. Предложено большое количество способов операций при грыжах, большинство которых представляет пластику собственными тканями. Однако, все эти методы не удовлетворяют хирургов из-за большого количества рецидивов, в 10-60% случаев, вследствие выраженного натяжения тканей передней брюшной стенки, высокого внутрибрюшного давления, приводящего к нарушению микроциркуляции по линии шва [6, 7].
Аутопластические методы не всегда позволяют устранить обширный грыжевой дефект не только из-за дефицита тканей, но и из-за большого риска возникновения респираторно-циркуляторных расстройств в раннем послеоперационном периоде вследствие повышения внутрибрюшного давления в ответ на перемещение содержимого грыжевого мешка в брюшную полость и уменьшением объема последней [2, 8]. В последнее десятилетие для закрытия дефектов брюшной стенки при послеоперационной вентральной грыже стали широко использовать синтетические материалы, что позволило гарантировать благоприятный исход операции, улучшить качество жизни в отдаленные сроки. Использование синтетических материалов с применением не натяжных способов пластики позволило сократить количество рецидивов [4, 9].
Лапароскопическая хирургия открывает новые возможности в лечении пациентов с послеоперационными грыжами. Появились методики внутрибрюшной фиксации протеза с помощью лапароскопической техники, что позволило практически полностью нивелировать раневые осложнения, сократить сроки послеоперационного пребывания в стационаре [1, 10].
В настоящее время сохраняются нерешенные вопросы лапароскопической герниопластики: рациональный выбор имплантата, методика размещения и фиксации эндопротеза, проблема отграничения эксплантата от органов брюшной полости, определение показаний и противопоказаний к данному виду пластики. Поэтому хирургическое лечение вентральных грыж остается актуальным в настоящее время и требует дальнейшего изучения [3].
Цель - изучить результаты эндовидеохирургических герниопластик пациентов с послеоперационными вентральными грыжами.
Методика
Проведен анализ 83 лапароскопических герниопластик послеоперационных грыж с 2012 по 2016 гг. Была использована классификация SWR, разработанная J. Chevrel и A. Rath (1999) [4]: S -локализация (срединная грыжа - M, боковая - L и сочетанная - ML); W - ширина грыжевых ворот (W1 - до 5 см, W2 - от 5 до 10 см, W3 - от 10 до 15 см, W4 - более 15 см); R - наличие рецидива и кратность его возникновения (R1, R2, R3 и т.д.). По классификации SWR пациенты были
распределены следующим образом: по локализации М - 59 (71,1%), Ь - 24 (28,9%) пациента; по ширине грыжевых ворот: '1 - 18 (21,6%) пациентов, W2 40 (48,2%), W3 - 25 (30,1%) пациентов; по частоте рецидива: Я1 - 19 (22,8%), Я2 - 5 (6,1%) пациентов.
Среди обследуемых мужчин было 24 (28,9%), женщин - 59 (71,1%). Средний возраст пациентов составил 51±6,8 лет. По возрастному составу, индексу массы тела, наличию сопутствующей патологии, локализации, размерам и площади грыжевого дефекта обе группы пациентов статистически существенно не отличались (табл.).
Таблица. Распределение больных, перенесших лапароскопическую герниопластику, по возрасту, массе тела и в зависимости от сопутствующей патологии_
Возраст 1-я группа (n=40) 2-я группа (n=43) Р
31-40 лет 3 (7,5%) 5 (11,6%) 0,012
41-50 лет 15(37,5%) 16 (37,2%) 0,017
51-60 лет 16 (40%) 18 (41,8%) 0,027
61-70 лет 6 (19,5%) 5 (11,6%) 0,021
Масса тела 1-я группа (n=40) 2-я группа(n=43) Р
25-29,9 (избыточная масса тела) 11 (27,5%) 12 (27,9%) 0,018
30-34,9 (ожирение 1 ст.) 26 (60,4%) 28 (65,1%) 0,024
35-39,9 (ожирение 2 ст.) 3 (6,9%) 3 (6,9%) 0,019
Сопутствующая патология 1-я группа (n=40) 2-я группа(n=43) Р
Артериальная гипертензия 26 (60%) 24 (55,8%) 0,021
Сахарный диабет 6 (15%) 8 (18,6%) 0,016
Хронический бронхит 2 (5%) 3 (6,9%) 0,022
Хронический гастрит 6 (15%) 8 (18,6%) 0,029
При выполнении лапароскопической герниопластики использовали полипропиленовую и композитную сетку. Лапароскопическая герниопластика выполнялась 2 способами. 1-й способ: после осмотра брюшной полости, выполняли адгезиолизис и выделяли грыжевые ворота. Далее выполняли П-образное рассечение и отсепаровку париетальной брюшины, после чего в предбрюшинном пространстве устанавливался полипропиленовый имплантат. Сетчатый имплантат подшивался при помощи иглы Endoclose (Covidien, USA) к передней брюшной стенке изнутри с завязыванием узлов над апоневрозом, расстояние между швами не более 2 см. Для этого использовали нерассасывающуюся монофиламентную нить 1/0, затем непрерывным швом над сеткой, восстанавливали целостность брюшины.
2-й способ - лапароскопическая герниопластика IPOM: после адгезиолизиса и выделения грыжевых ворот в брюшную полость проводили композитную сетку и фиксировали ее герниостеплером Abstack (Covidien, USA) (с рассасывающимися фиксаторами).
Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета SAS 9.3. Количественные данные суммированы с использованием средней, стандартного отклонения, медианы, минимальных и максимальных величин, качественные данные - по частоте и проценту. При нормальном распределения использовался двухвыборочный двусторонний t-тест; при распределении, отличающемся от нормального, применялся двусторонний тест Манна-Уитни. Для^ оценки различий в частоте наступления событий использовались тесты хи-квадрат с поправкой Иейтса, в случае его неприменимости двусторонний точный тест Фишера. Данные представлены как среднее стандартное отклонение (±), различия считались достоверными при 5% уровне значимости.
Результаты исследования
В группе, где выполнялась лапароскопическая герниопластика (n=40), пациенты были распределены по классификации SWR: M - 29 (72,5%), L - 11 (27,5%) пациентов; W1 - 16 (40%) пациентов, W2 - 20 (50%), W3 - 4 (10%) пациента; R1 - 10 (21,7%) пациентов. Среди пациентов мужчин было 16 (15%), женщин - 24 (85%). В группе, где выполнялась лапароскопическая герниопластика IPOM (n=43), пациенты были распределены следующим образом: M - 30 (69,7%), L - 13 (30,2%) пациентов; W1 - 2 (4,6%) пациента, W2 - 20 (46,5%), W3 - 21 (48,2%) пациент; R1 -9 (20,9%), R2 - 5 (11,6%) пациентов. Мужчин было 8 (18,8%), женщин - 35 (81,2%).
При сравнительной оценке динамики лабораторных показателей у пациентов, перенесших лапароскопическую герниопластику и лапароскопическую герниопластику 1РОМ, отмечается одинаковая тенденция к их нормализации У всех больных после операции отмечено повышение температуры тела. В 1-й группе гипертермия в 1-е сут. после операции отмечалась температура на уровне 37,3±0,3оС, 2-й группе - 37,1±0,2оС. На 3-и сут. температура нормализовалась в обеих группах (р=0,021). Из лабораторных показателей анализировали уровень лейкоцитов в периферической крови. В анализах крови в 1-е сут. после операции у пациентов 1-й группы количество лейкоцитов составило 10,1±0,3* 109/л, 2-й группы - 9,1±0,3* 109/л. На 3-е сут. наблюдалась нормализация количества лейкоцитов - 7,8±0,3х109/л, и 6,8±0,4*10/л соответственно (р=0,018).
В исследовании оценивались сроки активизации после оперативного вмешательства (вставание с постели, ходьба по палате) и начала приема пищи. В 1-й группе эти показатели были в пределах 9,1±1,6 ч. после операции, во 2-й группе 8,2±1,3 ч. (р=0,022). Длительность болевого синдрома оценивалась при помощи шкалы ВАШ. В послеоперационном периоде после лапароскопической герниопластики болевой синдром в среднем составил 5,5±1,2 сут., что связано с размером операционной раны, после лапароскопической герниопластики 1РОМ боли в области послеоперационной раны сохранялись 3,2±1,3 сут. (р=0,031). Продолжительность лапароскопической герниопластики составила 84,2±8,3 мин., лапароскопической герниопластики 1РОМ 64,7±7,7 мин. (р=0,033). Длительность лапароскопической герниопластики связана с необходимостью выделения и восстановления целостности брюшины, фиксации сетки. Болевой синдром на 1-е сут. после операции в 1-й группе составил 6,3±1,3 балла, 2-й группе 5,1±0,8 балла. В последующем болевой синдром у больных интенсивно снижался и к 3-м суткам составил 2,9±0,6 балла в 1-й группе и 1,1±0,2 балла во 2-й (р=0,032).
В группе, где использовалась лапароскопическая герниопластика послеоперационные осложнения выявлены у 2 (5%) пациентов. Предбрюшинная серома выявлена у одного (2,5%) пациента, проведена пункция под контролем УЗИ, после чего наступило выздоровление. У одного пациента (2,5%) возник инфильтрат в проекции грыжевых ворот, по поводу чего проводилась антибиотикотерапия и магнитотерапия (выздоровление). В группе, где пациентам выполнена лапароскопическая герниопластика 1РОМ, послеоперационных осложнений выявлено не было. Продолжительность госпитализации составила 5,4±1,2 сут. после лапароскопической герниопластики и 3,1±1,3 сут. после лапароскопической герниопластики 1РОМ (р=0,028).
После лапароскопической герниопластики 1РОМ выявлен рецидив грыжи у одного (2,3%) пациента через 8 мес. после операции, произведена повторная лапароскопическая герниопластика 1РОМ сеткой большего размера (20*15 см), при ревизии предыдущей сетки выявлено ее сморщивание. Рецидивов вентральных грыж после лапароскопической герниопластики не отмечено.
Обсуждение результатов исследования
Среди недостатков лапароскопического метода выделяют: высокую стоимость оборудования, необходимость специальной подготовки хирургов, состояние пациента, позволяющее поддерживать напряженный карбоксиперитонеум длительное время [4, 10]. Данные литературы свидетельствуют о том, что использование лапароскопических методов при лечении грыж больших размеров (W2 - 3) не всегда является адекватным [1, 5], а при лечении больших грыж (W4) целесообразно использовать лапаротомные методы герниопластики. По итогам исследования более 70% пациентов имели размеры грыж более 8 см в диаметре: W2 - 40 (48,2%), W3 - 25 (30,1%) пациентов. По данным некоторых авторов [6, 9], для лапароскопической герниопластики используют композитную сетку со специальным покрытием, которое предотвращает сращение сетчатого трансплантата с петлями кишечника. Сетку фиксируют к передней брюшной стенке с помощью спиральных рассасывающихся фиксаторов. Однако цены на эти сетки достаточно высоки. Для решения этих проблем и снижения стоимости операции использовали следующую методику: использовали полипропиленовую сетку и фиксировали трансапоневротическими швами к передней брюшной стенке, после чего производили перитонизацию имплантата.
Анализ литературы свидетельствует о том, что лапароскопическая герниопластика длительная процедура, и связано это с техническими особенностями выполнения именно лапароскопического этапа [7]. Время выполнения лапароскопической герниопластики и лапароскопической герниопластики 1РОМ в данном исследовании не превышало 90 мин. Исходя из литературных данных, болевой синдром после лапароскопической герниопластики заметно ниже, чем при традиционной герниопластике [7,10]. Полученные результаты подтверждают, что интенсивность и
продолжительность болевого синдрома, которую оценивали с помощью общепринятой визуально-аналоговой шкалы боли, не выражены при лапароскопических операциях. В некоторых источниках сообщается, что продолжительность нахождения пациента в стационаре составляет от 1 до 11 сут. при лапароскопической герниопластике. Анализ результатов исследования свидетельствует, что стационарное лечение пациентов после лапароскопической герниопластики и лапароскопической герниопластики IPOM не превышало 5 к/д [8]. Также имеются сведения, что частота развития осложнений после лапароскопической герниопластики варьирует от 2 до 26% [6]. В исследовании этот показатель составил 2,4%. По данным литературы, частота рецидивов заболевания составляет от 0 до 17% [4, 10]. В исследовании - у одного пациента (1,2%).
Заключение
Таким образом, на основании анализа результатов проведенных исследований, мы можем констатировать, что эндовидеохирургическая герниопластика послеоперационных вентральных грыж обладает клинической эффективностью, а также имеет ряд существенных медико-экономических и социальных преимуществ (сокращение койко-дня, быстрая реабилитация). Выполнение лапароскопической герниопластики IPOM предпочтительнее у пациентов с послеоперационными грыжами, так как она занимает меньше времени на фиксацию сетчатого протеза, менее сложная в исполнении, но имеет один недостаток - дороговизна композитной сетки и степлера. Лапароскопическую герниопластику не целесообразно использовать при размерах грыжевых ворот W 3-4 и рецидивных грыжах, у таких пациентов целесообразно использование лапароскопической герниопластики IPOM.
Литература (references)
1. Ahonen-Siirtola M., Rautio T., Ward J. Complications in Laparoscopic Versus Open Incisional Ventral Hernia Repair. A Retrospective Comparative Study // World Journal of Surgery. - 2015 - V.39(12). - P. 2872-2877.
2. Caruso F, Ciccarese F, Cesana G. Massive Incisional Hernia Repair with Parietex: Monocentric Analysis on 500 Cases Treated with a Laparoscopic Approach // Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. - 2017. - V.27(4). - Р. 388-392.
3. Chelala E., Barake H., Estievenart J. Long-term outcomes of 1326 laparoscopic incisional and ventral hernia repair with the routine suturing concept: a single institution experience // Hernia. - 2016. - V.20. - Р. 101-110.
4. Chevrel J. P. Classification of incisional hernias of the abdominal wall // Hernia. - 2000. - V.4. - P. 7-11.
5. Klein F., Ospina C., Rudolph B. Formation of a chronic pain syndrome due to mesh shrinkage after laparoscopic intraperitonealonlay mesh (IPOM) // Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques. - 2012. -V.22. - Р.288-290.
6. Kouhia S., Vironen J., Hakala T.. Open Mesh Repair for Inguinal Hernia is Safer than Laparoscopic Repair or Open Non-mesh Repair: A Nationwide Registry Study of Complications // World Journal of Surgery. - 2015. -V.39(8). - Р. 1878-1884.
7. Light D., Bawa S. Trans-fascial closure in laparoscopic ventral hernia repair // Surgical Endoscopy. - 2016. -V.30(12). - P. 5228-5231.
8. Mercoli H., Tzedakis S., D'Urso A. Postoperative complications as an independent risk factor for recurrence after laparoscopic ventral hernia repair: a prospective study of 417 patients with long-term follow-up // Surgical Endoscopy. - 2017. - V.31. - Р.1469-1477.
9. Patterson T., Currie P., Patterson S. Systematic review and meta-analysis of the post-operative adverse effects associated with mosquito net mesh in comparison to commercial hernia mesh for inguinal hernia repair in low income countries // Hernia. - 2017. - V.21(3). - P. 397-405.
10. Stetsko T., Bury K., Lubowiecka I. Safety and efficacy of a Ventralight ST echo ps implant for a laparoscopic ventral hernia repair - a prospective cohort study with a one-year follow-up // Polski przeglad chirurgiczny. -2016. - V.88(1). - Р. 7-14.
Информация об авторах
Некрасов Александр Юрьевич - доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России. E-mail: alex.nekrasov2010@yandex.ru
Истомин Николай Петрович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России. E-mail: nistomin46@mail.ru
Величко Евгений Александрович - кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации» ФМБА России. E-mail: velichko_eugen@mail.ru
