Тактика ведения больных с послеоперационными вентральными грыжами и ожирением Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-19-11-92-96_

УДК 617.381-007

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ ВЕНТРАЛЬНЫМИ ГРЫЖАМИ И ОЖИРЕНИЕМ.

Ширанов1 А.Б., Чумбуридзе2 И.П., Штильман2 М.Ю., Орехов2 А.А.

1МБУЗ Городская больница №7, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация

2ФГБОУ ВО Ростовский государственный медицинский университет, г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация

Аннотация. Одной из причин, ухудшающей результаты герниопластики, является ожирение. Актуальность проблемы хирургической коррекции абдоминальных деформаций у пациентов с избыточной массой тела обусловлена не только большим количеством осложнений раннего и позднего послеоперационного периода, рецидивов, но и неопределенностью в тактико-методологических подходах. Так же, больные с морбидным ожирением имеют высокое интраабдоминальное давление по сравнению с пациентами без ожирении. Целью работы является улучшение результатов лечения и качества жизни пациентов с избыточной массой тела, страдающими срединными вентральными грыжами, путем сочетания герниопластики с реконструктивными вмешательствами на передней брюшной стенке. В основу работы положены изучение результатов хирургического лечения 73 пациентов с вентральными грыжами на фоне избыточной массой тела. Во всех случаях выполнялась ненатяжная герниопластика с использованием сетчатых эксплантов. В качестве сравнительных критериев течения раннего послеоперационного периода в двух группах пациентов были выбраны: степень выраженности болевого синдрома, сроки восстановления функции кишечника, длительность операций, наличие осложнений, оценки функционального состояния мышечного аппарата передней брюшной стенки, средние сроки пребывания в стационаре. Увеличение объема и времени проведения герниоабдомининопластики не приводит к росту частоты как ранних, так и поздних послеоперационных осложнений. Симультантная герниоабдоминопластика патогенетически обоснованное оперативное вмешательство у пациентов с избыточной массой тела и наличием абдоминоптоза, страдающих вентральными грыжами. Ключевые слова: послеоперационная вентральная грыжа, симультантная гернио- и абдоминопластика.

Введение. Лечение грыж передней брюшной стенки остается одной из наиболее актуальных проблем современной хирургии. На долю грыж приходится до 20% всех операций, выполняемых в хирургических стационарах. [1,3]. Однако, проблема оперативного лечения вентральных грыж до сих пор далека от разрешения [2,5]. Вопросы герниопластики, в последнее время претерпели изменения, и рассматриваются уже как проблема реконструкции передней брюшной стенки, поскольку существующая вентральная грыжа приводит к прогрессирующей морфофункциональной недостаточности тканей передней брюшной стенки, снижение тонуса, деформациям [4,7].

Одним из факторов ухудшающих результаты гер-ниопластики является ожирение. Больные с морбид-ным ожирением имеют значительно выше интраабдо-минальное давление по сравнению с пациентами без ожирения. У больных с ожирением возникновение рецидива в 2,5 раза более вероятно по сравнению с больными без ожирения [3,6,8].

Актуальность проблемы хирургической коррекции абдоминальных деформаций у пациентов с избыточной массой тела обусловлена не только большим количеством осложнений раннего и позднего послеоперационного периода, рецидивов, но и неопределенностью в тактико-методологических подходах. Объективная оценка предлагаемых способов лечения данного контингента больных, основанная на анализе физического и психического компонентов здоровья, является важнейшим критерием оценки рациональности и правильности алгоритмов лечения.

Цель работы: улучшение результатов лечения и качества жизни пациентов с избыточной массой тела, страдающими срединными вентральными грыжами, путем сочетания герниопластики с реконструктивными вмешательствами на передней брюшной стенке.

Материалы и методы: В основу работы положены изучение результатов хирургического лечения 73 пациентов с вентральными грыжами на фоне избыточной массой тела.

—--—

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

Для характеристики грыжевого выпячивания использовалась классификация J. Chevrel и A.Rath (1999), позволяющая проводить статистическое исследование достоверности соотношений между разными группами пациентов и процентом рецидивов. [6,7]. 39 пациентов страдали ожирением II степени (ИМТ-36,7 кг/м2 ), у28 чел. имело место ожирением I степени (ИМТ-32,3 кг/м2 ), в 6 случаях - ожирение III ст (ИМТ- >40,0кг/м2). Во всех случаях ожирение сочеталось с абдоминоптозом.

Больные были разделены на две группы: 1 группу, 35 человек, составили пациенты которым выполнялась только гернио пластика. Во вторую группу вошли 38 пациентов, у которым герниопластика дополнялась аб-доминопластикой. Группы были сравнимы по основным характеристикам. Обе группы наблюдались в раннем, позднем и отдаленном послеоперационном периоде.

Все больные поступали в плановом порядке после стандартного предоперационного обследования в амбулаторных условиях: общеклинические анализы крови и мочи; биохимический анализ крови; коагуло-грамма; исследование крови на наличие вирусов гепатита, сифилиса; электрокардиография; рентгенологическое исследование легких; осмотр терапевта. При необходимости больные подвергались более полному исследованию: УЗИ, спирометрия, осмотр смежных специалистов и т.д. Для оценки функционального состояния мышечного аппарата передней брюшной применяли электромиографическое (ЭМГ).

Во всех случаях выполнялась ненатяжная гернио-пластика с использованием сетчатых эксплантов. При средних грыжах предпочтение отдавалось лапароскопической герниопластике с экстраперитониальным расположением проленового экспланта или способу пластики IPOM, с использованием композитных эндо-протезов («Parietex Composite», «Ventrio ST», «Ventralight ST», «Реперен») В случаях больших и гигантских грыж выполнялась открытая герниопластика, преимущественно с расположением проленового экс-планта («VYPRO», «Этикон», «Линтекс») по методике «in-line», реже «sub-line». В 38 случаях герниопластика сочеталась с традиционной абдоминопластикой. Показанием для выполнения абдоминопластики являлись: наличие кожно-жирового «фартука», выраженный диастаз прямых мышц живота. В 17 случаях выполнялось устранение диастаза прямых мышц. У 16 пациентов абдоминопластика сопровождалась транспозицией пупка. В 39 случаях, у пациентов с большими и гиган-скими грыжами производилась резекция рубцово-из-мененного сальника.

В качестве сравнительных критериев течения раннего послеоперационного периода в двух группах пациентов были выбраны: степень выраженности болевого синдрома, сроки восстановления функции кишечника, длительность операций, наличие осложнений,

оценки функционального состояния мышечного аппарата передней брюшной стенки, средние сроки пребывания в стационаре.

Характер болей оценивался как в покое, так и в процессе физиологических нагрузок, по 10 - бальной шкале ВАШ.

Функциональное исследование мышц живота проведено методом поверхностной электромиографии аппаратом нейромиоанализатор-НМА-4-01 «Нейро-миан» (фирма Медиком МТД, Россия). Применяли метод поверхностной электромиографии биполярными электродами. Исследования выполнялись до операции, на 8-10 сутки после операции и через 12 месяцев. При оценке прямых мыщц электроды устанавливались отступя 3-5 см от краев грыжевых ворот с обеих сторон до операции. В послеоперационном периоде - в проекции прямых мыщц. Электрическая активность боковых мышц живота регистрировалась путем наложения электродов на боковую поверхность живота справа и слева на уровне пупка (Райляну Р.И.,2016). Компьютерную запись и обработку ЭМГ-сигналов проводили на основании Фурье-анализа с использованием пакета программ Microsoft Office Excel 2013 и Statistical.

Оценка результатов лечения пациентов в отдаленный период производилась на основе опросника - SF-36. Заполнение анкет в стационаре до и после проведения лечения производилось пациентами самостоятельно. В отдаленные сроки анкеты заполняли либо сами пациенты, либо путем опроса в телефонном режиме.

Результаты и обсуждение: Полученные нами данные свидетельствуют, что в первые двое суток послеоперационного периода у больных II группы болевой синдром был на 13,8±6,3мм выше (р<0,01), чем у пациентов, перенесших только герниопластику, что обусловлено большей операционной травмой. Особенно значительные различия получены при сравнении между пациентами со средними грыжами, которым выполнялась эндовидеоскопическая герниопластика. Исследуемый показатель у пациентом c симультант-ным вмешательством был выше на 17,3±4,7 мм.(р<0,01) При этом достоверные различия сохранялись до 7,1±2,4 суток. У больных, перенесших открытую герниопластику с 3,6±0,7 суток достоверных различий между группами больных получено не было.

Выполнение абдоминопластики существенно увеличивало длительность операций, но этот факт не влиял на частоту послеоперационных осложнений.

Средний койко-день в первой группе пациентов составил 8,42±2,1 д., во второй группе 8,63±2,3д.

Исследования мышечного аппарата передней брюшной стенки до оперативного лечения показали, что амплитудно-частотные показатели прямых и боковых мышц находятся в прямой зависимости от размеров грыжевого дефекта, табл.1.

Таблица 1.

Амплитудно-частотные показатели мышц передней брюшной стенки в зависимости от размеров срединного грыжевого дефекта до операции.

Мышцы Размеры грыжевых дефектов

MW2(n=21) MW3(n=27) MW4(n=25 )

А. МкВ Ч. к/с А. МкВ Ч. к/с А. МкВ Ч. к/с

Прямые 213,7 ±3,68 164,2±2,46 174,8±4,23 76,7±3,72 131,6±4,41 28,6±3,82

Боковые 169,2±3,71 146,3±2,74 138,4±2,67 37,2±2,13 89,3±4,32 15,4±2,83

Исследования, проведенные на 8-10 сутки послеоперационного периода, таблица 2, показали, что достоверно (р<0,05) показатели интенсивность ЭМГ-ак-тивности увеличились только у пациентов со средними грыжевыми дефектами. При этом, отмечено более значимое нарастание по амплитуде и частоте прямых и бо-

ковых мышц у больных I группы, которым выполнялась только видеоэндоскопическая герниопластика. Это, вероятно, можно объяснить значительно большим объемом оперативного вмешательства и, соответственно, большей интраоперационной травмой у больных второй группы.

Таблица 2

Амплитудно-частотные показатели мышц передней брюшной стенки в зависимости от размеров срединного грыжевого дефекта в раннем послеоперационном периоде.

Мы шцы Размеры грыжевых дефектов

MW2(n=9) I группа MW2(n=12) II группа MW3^=11) I группа MW3(o=16) II группа MW4(o=8) I группа MW4(п=17) II группа

А. МкВ Ч. к/с А. МкВ Ч. к/с А. МкВ Ч. к/с А. МкВ Ч. к/с А. МкВ Ч. к/с А. МкВ Ч. к/с

Пря ые 242,3 ±1,57 203,2± 3,53 248,6± 3,51* 215,7± 3,81* 203,6± 3,26 87,3,± 4,32 217,3± 3,83* 113,6± 3,74* 164,3± 4,48 53,7± 2,32 182,7± 3,82* 74,2±4 ,32*

Боковые 197,6± 3,24 176,6± 3,18 206,8± 3,87* 183,3± 4,34 164,3± 3,42 68,3± 4,63 172,3± 4,22* 81,6±3, 15* 91,6±4 ,32 37,4± 2,23 93,3±3, 32 43,2±2 ,74

*-разница до - и после операции (р±0,05) **- разница между группами больных(р±0,05)

Интенсивность ЭМГ-активности увеличились только у пациентов со средними грыжевыми дефектами. При этом, отмечено более значимое нарастание по амплитуде и частоте прямых и боковых мышц у больных I группы, которым выполнялась только видеоэндоскопическая герниопластика. Это, вероятно, можно объяснить большим объемом оперативного вмешательства, и соответственно, большей интраопе-рационной травмой у больных второй группы.

Местные осложнения позднего

Что касается больных с большими и гигантскими грыжами, то в указанные сроки исследования, нами отмечено незначительное повышение амплитудно-частотных показателей прямых и боковых мышц передней брюшной стенки, не зависящих от объема операции.

Через 12 месяцев были обследованы 61 (83,5%) пациент. Имевшие место осложнения позднего послеоперационного периода представлены в таблице 3

Таблица 3

послеоперационного периода

Осложнения Группы больных

I группа (герниопластика) Пгруппа (герниоабдоминопла-стика)

Рецидив грыжи 2 1

Грубый послеоперационный рубец 1 2

Несимметричность передней брюшной стенки 6

Диастаз прямых мышц живота 4 2

Всего осложнений 16 5

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

Проведенный анализ показал, что, несмотря на значительно больший объем и длительности операций, выполнение герниоабдоминопласики у пациентов с излишней массой тела, позволяет существенно снизить количество поздних осложнений, тем самым улучшить результаты лечения данной категории больных.

Проведенные нами исследования по опроснику SF-36 показали, что до операции все пациенты отмечали неудовлетворенность качеством жизни. При этом страдал как физический, так и психологический компонент здоровья. Физическое и, соответственно, ролевое функционирование напрямую зависело от размеров грыжевого дефекта. Так у пациентов со средними гры-

Анализ качества жизни пациентов двух

жами показатель физического функционирования соответствовал 49,3±2,31 ед., в случаях больших грыж-38,6±4,31 ед, при гигантских грыжах-27,6±3,42 ед. Ролевое функционирование при средних грыжах составило 46,7±3,26 ед., при больших грыжах-34,3±4,26 ед., при гигантских грыжах -24,6±2,71 ед.

Существенные различия имели место при определении психо-эмоционального статуса пациентов. Так этот показатель у пациентов с гигантскими грыжами составил 26,7±2,43 ед., а у пациентов со средними гры-жами-37,8±2,53 ед.

Спустя 12 месяцев, получены результаты, представленные в таблице 4.

Таблица 4

групп спустя 12 месяцев после операции

Размер грыжи MW2 MW3 MW4

Группы больных I группа (8 чел.) II группа (11 чел.) I группа (9 чел.) II группа (12 чел.) I группа (7 чел) II группа (14 чел.)

Физическое функционирование 74,4±3,17 82,6±1,67* 73,1±1,73 79,6±2,38* 72,4±2,24 75,2±1,73*

Ролевое функционирование 72,3±2,21 79,2±2,43* 71,8±2,64 78,4±3,42* 73,1±2,78 76,3±2,34*

Показатель общего здоровья 73,8±3,31 81,3±4,23* 72,4±2,13 78,4±2,41* 71,8±3,16 76,6±2,51*

Психо-эмоцио-нальный статус 77,6±3,24 84,1±2,74* 76,8±3,14 84,3±1,86* 73,2±2,53 82,4±1,92,*

*-разница между I и II группами пациентов (р<0,05)

Из приведенных данных следует, что через 12 месяцев после операции существенно улучшились все показатели качества жизни пациентов. При этом, наибольшая динамика роста изучаемых показателей зафиксирована в группе пациентов с гигантскими грыжами.

Полученные результаты позволяют заключить, что выполнение симультантного вмешательства (гер-ниоабдоминопластика) значимо повышают качество жизни пациентов с данной патологией, вне зависимости от размеров грыж. У пациентов II группы все изучаемые показатели были достоверно выше.

Таким образом, выполнение гернио- и абдомино-пластики, вне зависимости от размеров грыж, значимо повышает функциональное состояние мышц передней брюшной стенки.

Выводы. Симультантная герниоабдоминопластика является патогенетически обоснованным оперативным вмешательством у пациентов с избыточной массой тела и наличием абдоминоптоза.

Классическая абдоминопластика, у пациентов с большими и гигантскими грыжами, позволяет получить технически комфортный доступ для не натяжной герниопластики.

Сочетание гернио- и абдоминопластики приводит к значимому улучшению функционального состояния мышечно-фасциального каркаса передней брюшной

стенки, тем самым повышая уровень качества жизни в

отдаленные сроки послеоперационного периода.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

[1] Щербатых А.В. Современное состояние проблемы хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж. Щербатых А.В., Соколова С.В., Шевченко К.В. Сибирский медицинский журнал (Иркутск) 2010; Т.95 №4 С. 11-16.

[2] Цверов И.А. Хирургическое лечение больных с вентральными грыжами: современное состояние вопроса. Цверов И.А., Базаев А.В. Соврем технологии в медицине 2010. №4. С. 122-127.

[3] Хитарьян А.Г. Протезирование передней брюшной стенки у больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами текст. Хитарьян А.Г., Карукес Р.В. Герниология. 2008. № 3. С. 44.

[4] Хитарьян А.Г. Протезирование передней брюшной стенки в хирургии вентральных грыж. Хитарьян А.Г., Эль-Сахли Х.И., Мишоян М.Р., Кузнецов А.В. Эндоскопическая хирургия. 2003. № 6. С.20.

[5] Klinge U., Binnebosel M., Rosch R., Mertens P. Hernia recurrence as a problem of biology and collagen. J Minim AccessSurg 2006; 2: 151-154.

[6] В.В. Иванов. Анализ качества жизни пациентов с ожирением, перенесших реконструктивные вмешательства на передней брюшной стенке. Прикладная юридическая психология 2010-№4. С.78-86.

[7] Косинец В.А. и соавт. Опыт комбинированной абдоми-нопластики и ненатяжной герниопластики передней

брюшной стенки //Новости хирургии- Том 20-№2-2012. С.101-104.

[8] Биряльцев В.Н., Шаймарданов Р.Ш., Филиппов В.А., Халилов Х.М. Герниоабдоминапластика: Руководство для врачей. — Казань: Идел-пресс, 2008. — 102 С.

TACTICS OF MANAGEMENT OF PATIENTS WITH POSTOPERATIVE VENTRAL HERNIA WITH OBESITY

Shiranov1 A.B., Chumburidze21.P., Shtilman2 M.Y., Orekhov2 A.A.

1City Hospital No. 7, Rostov-on-Don, Russian Federation

2Rostov State Medical University, Rostov-on-Don, Russian Federation

Annotation. One of the reasons that worsen the results of hernioplasty is obesity. The urgency of the problem of surgical correction of abdominal deformities in patients with excessive body weight is caused not only by a large number of complications of the early and late postoperative period, relapses, but also by uncertainty in tactical-methodological approaches. Similarly, patients with morbid obesity have a high intra-abdominal pressure compared to patients without obesity. The aim of the work is to improve the results of treatment and quality of life of patients with excessive body weight suffering from mid-ventral hernias, by combining hernioplasty with reconstructive interventions on the anterior abdominal wall. The work is based on the study of the results of surgical treatment of 73 patients with ventral hernia on the background of excessive body weight. In all cases, non-stretching hernioplasty was performed using reticular explants. As comparative criteria for the course of the early postoperative period, the severity of the pain syndrome, the timing of recovery of the intestinal function, the duration of the operations, the presence of complications, the evaluation of the functional state of the muscular apparatus of the anterior abdominal wall, and the average length of stay in the hospital were chosen in two groups of patients. The increase in the volume and timing of hernioabdominoplasty does not lead to an increase in the frequency of both early and late postoperative complications. Simultaneous hernioabdominoplasty pathogenetically justified surgical intervention in patients with excessive body weight and the presence of abdominoptosis, suffering from ventral hernias. Key words: postoperative ventral hernia, simultaneous hernio-and abdominoplasty.

REFERENCES

[1] Scherbatykh A.V. The current state of the problem of surgical treatment of postoperative ventral hernias. Shcherbat-ykh AV, Sokolova SV, Shevchenko K.V. Siberian Medical Journal (Irkutsk) 2010; T.95 №4 p. 11-16.

[2] Tsvetov I.A. Surgical treatment of patients with ventral hernias: the current state of the issue. Tsvetov IA, Bazaev A.V. Soverm technology in medicine 2010. № 4. Pp. 122-127.

[3] Khitaryan A.G. Prosthesis of the anterior abdominal wall in patients with large and giant postoperative ventral hernia text. Hitaryan AG, Karoukes R.V. Gerniology. 2008. № 3. P. 44.

[4] Khitaryan A.G. Prosthetics of the anterior abdominal wall in the surgery of the ventral hernia. Khitarjan AG, El-Sakhli

Kh.I., Mishoyan MR, Kuznetsov A.V. Endoscopic surgery. 2003. № 6. P.20.

[5] Klinge U., Binnebosel M., Rosch R., Mertens P. Hernia recurrence as a problem of biology and collagen. J Minim AccessSurg 2006; 2: 151-154.

[6] V.V. Ivanov. Analysis of the quality of life of obese patients who underwent reconstructive interventions on the anterior abdominal wall. Applied legal psychology 2010-№4. P.78-86.

[7] Kosinets V.A. Et al. Experience of combined abdominoplasty and non-stretching hernioplasty of the anterior abdominal wall // News of Surgery- Volume 20-No. 2-2012. P.101-104.

[8] Biral'tsev VN, Shaimardanov R.Sh., Filippov VA, Khalilov Kh.M. Gernioabdominalaplasty: A guide for doctors. - Kazan: Idel-press, 2008. - p. 102.

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК