CC BY
473Эндовидеохирургическая eTEP-герниопластика как универсальный метод лечения грыж передней брюшной стенки
Орлов Богдан Борисович,
к.м.н., независимый исследователь, зам. главного врача по оказанию хирургической помощи ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ»
E-mail: [email protected] Юрий Алексей Викторович,
к.м.н., независимый исследователь, заведующий 2 хирургическим отделением ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ» E-mail: [email protected]
Сидельцев Александр Владимирович,
независимый исследователь, врач-хирург 2 хирургического отделения ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ» E-mail: [email protected]
Курихин Илья Вячеславович,
независимый исследователь, клинический ординатор Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» E-mail: [email protected]
Конфетова Надежда Дмитриевна,
независимый исследователь, студент Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» E-mail: [email protected]
Усов Глеб Павлович,
независимый исследователь, студент Медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» E-mail: [email protected]
Коллективом авторов был произведён критический анализ эволюции методов герниопластики грыж передней брюшной стенки, выполнен литературный обзор оценки внедрения новой универсальной методики лечения грыж передней брюшной стенки - эндовидеохирургической eTEP-герниопластики. Среди опубликованных материалов все выборки были малыми и неоднородными, кроме одной, включавшей в себя 79 пациентов, однако в этой выборке был использован лишь один вариант использования данной технологии. Цель исследования - анализ результата внедрения данной технологии в разных вариантах (паховая eTEP-герниопластика, eTEP-RS, eTEP-TAR) в клиническую практику ГБУЗ ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ, были отобраны 202 пациента, которым выполнялось данное оперативное вмешательство, была произведена оценка раннего и позднего послеоперационного периода. У 39 пациентов (19,3%) в первые дни после операции были выявлены серомы без клинических проявлений. Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 13 пациентов (6,4%). Средний срок госпитализации составил 5 дней.
Ключевые слова: хирургия, грыжи передней брюшной стенки, герниопластика, миниинвазивная хирургия, эндовидеохирур-гия.
Основной текст
Грыжи сопровождают человечество с начала его истории - в папирусе Эберса описано «...опухолевое патологическое образование, выявляющееся на животе в результате кашлевого толчка или напряжения», - однако полноценную научную основу герниология получила только во второй половине XIX века. За это непродолжительное время хирургическая техника получила развитие от открытых герниопластик местными тканями к высокотехнологичным лапароскопическим и роботизированным ненатяжным [3; 4].
Несмотря на богатую историю и многообразие предложенных оперативных техник, в герниоло-гии по-прежнему нет идеального метода. Основными направлениями совершенствования гернио-пластики являются миниинвазивность, косметич-ность, предотвращение образования спаек брюшной полости, уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде - как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки. Таким образом, во главу угла ставится не просто избавление от грыжевого выпячивания, а улучшение качества жизни пациента [7].
Хирургическая коррекция грыж передней брюшной стенки, в грубом упрощении, развивалась по трем направлениям:
1. Простая пластика: наложение швов, или пластика местными тканями. Проблема состоит как в вероятном создании избыточного натяжения и прорезывании шовного материала либо некрозе и расхождении краев раны, так и в том факте, что работать приходится на уже измененных, скомпрометированных тканях, и возможности их заживления ограничены. Тем не менее, Кеню, Мейо и их современниками [31] были предложены варианты пластики.
2. Органическая ауто- или гетеропластика. В 1910 году Киршнер предложил использовать гетерологичные, гомологичные и аутологичные фасции; сообщалось о хороших результатах таких пластик [19]. В 1912 году Джадд описал пластику, где в состав перемещаемого лоскута входили брюшина, мышцы, фасции и рубцовая ткань [17]. Гибсон в 1920 г. предложил послабляющие разрезы [18]; Наттолл - произвел в 1926 г. трансплантацию прямых мышц живота, которые он отсек у места прикрепления на лобке, переместил крест-накрест и пришил к лобковой кости противоположной стороны [25]. Все эти методики представляли собой блестящие примеры мастерства, но основную проблему - слабости собственных тканей пациента - они решали лишь отчасти.
сз о
о Л о
о сз о в
3. Аллопластика: использование протезирования.
Впервые попытка использования искусственных материалов для замещения дефекта брюшной стенки была предпринята Витцелем в XIX веке. Он экспериментировал с серебряной сеткой. Однако этот материал, как и золото, тантал и другие, стали причиной местных осложнений, и от их применения отказались. Прорыв совершили Нобелевские лауреаты Циглер и Натта, синтезировавшие в 1954 г. полипропилен [14].
Помимо самого инородного материала, интересен вопрос его размещения в передней брюшной стенке. При открытой пластике наибольшее распространение получили три позиции. Интра-перитонеальное положение - внутри брюшной полости - чревато образованием спаек из-за тесного контакта с внутренними органами. Отчасти проблема решается добавлением покрытия, снижающего адгезию. Другой вариант - размещение сетки на ушитую брюшную стенку в подкожной префасциальной области, данный метод может быть модифицирован передней сепараци-онной пластикой (операция Рамиреса) [28]. Третий метод - ретромускулярный. Этот метод популяризировали Ривз и Стоппа.Технически, Стоппа описал ретрофасциальную установку и позволял также выполнять оперативное лечение паховых грыж, а Ривз - ретромускулярную установку [26; 30; 32]; но разница в сущности обусловлена особенностями строения передней брюшной стенки выше и ниже linea arcuata, при этом данная методика может быть модифицирована задней сепарацией (выпуск поперечной мышцы живота). Недостатком экстраперитонеальной открытой техники являлось маленькое пространство для манипуляции.
С внедрением эндовидеохирургии было неизбежно появление миниинвазивных методик гер-ниопластики. Первую успешную лапароскопическую герниопластику паховой грыжи выполнил Р. Гер в 1988 году, технология предполагала интраабдоминальный доступ в предбрюшинное пространство, куда и устанавливалась сетка -transabdominal preperitoneal hernia repair (TAPP) [15]. Первую успешную лапароскопическую пластику вентральной грыжи с использованием сетчатого импланта выполнил ЛеБлан в 1992 г. Техника предполагала интраабдоминальную установку сетки с антиадгезивным покрытием на брюшину с фиксацией её при помощи специального гер-ниостеплера. Использованную им технику можно считать прообразом современной IPOM-пластики (intraperitoneal onlay mesh) [22].
В 2010 году Daes приступил к модификации метода ТЕР - расширенной полностью экстрапери-тонеальной эндовидеохирургической герниопла-е стике, еТЕР (extended totally extraperitoneal hernia M repair). Принцип еТЕР пластики позволяет справиться в широким спектром грыж, в том числе ° ущемленных, больших, двусторонних и комбини-z рованных [27].
Особенностью метода является то, что большая часть манипуляций производится в так называемом «священном» хирургическом слое («holy plane»), расположенном между поперечной и пре-перитонеальной фасциями. Он является стыком двух эмбриональных листков, и сосудов не содержит. Соответственно, это пространство идеально для размещения сетки. Если говорить о паховой области, то для перекрытия всех возможных мест выхода грыж (медиальной и латеральной паховых ямок, бедренного кольца, запирательного отверстия) требуется сетка минимум 12х15 см. Также требуется перекрыть края грыжевого дефекта на 3-5 см. Если грыжевой дефект больше 3 см, обычно сетки фиксируют во избежание пролаби-рования сетки в грыжевые ворота («bulging») или смещения импланта. Однако увеличение количества точек фиксации усиливает интенсивность болей в раннем послеоперационном периоде и увеличивает вероятность развития хронического болевого синдрома. В то же время чем больше размер сетки, тем меньшее давление на квадратный сантиметр оказывает имплант и от инвазивной фиксации сетки можно отказаться. [12]
Согласно литературным данным, еТЕР-гернио-пластика обладает рядом преимуществ: хороший косметический результат; слабо выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, а также профилактика хронической боли за счёт бесшовной фиксации сетки; возможность одновременного устранения нескольких грыж передней брюшной стенки и диастаза прямых мышц живота за одну операцию; профилактика грыж смежной локализации; отсутствие ограничений в дальнейшем при занятиях спортом и физических нагрузках [1; 6]. Мы считаем, что данная техника является наиболее универсальной для лечения паховых и вентральных грыж.
Мы обобщили литературные данные по еТЕР-пластике грыж разных видов и провели собственное исследование с целью оценки результатов применения данной технологии (табл. 1).
Таблица 1. Список публикаций с исследованием раннего и позднего послеоперационного периода пациентов с паховыми и вентральными грыжами, оперированных по методике eTEP с указанием вида и количества осложнений
Публикация Число наблюдений Осложнения
Salido, 2020 [28] 20 пупочных грыж 10 подпупочных грыж 10 боковых грыж 1 рецидив
Sanna, 2020 [29] 18 вентральных грыж 1 серома
Köhler, 2019 [20] 31 вентральная грыжа 1 конверсия 1 инфиц.рана 1 - межпариетальная грыжа
Belyansky, 2018 [11] 37 вентральных грыж
Окончание
Публикация Число наблюдений Осложнения
Andrade, 2018 [8] 24 двусторонних паховых грыж 20 односторонних паховых грыж 3 бедренных грыжи 1 - грыжа запиратель-ного отверстия 1 - грыжа спигелие-вой линии 2 серомы 1 экхимоз члена и мошонки 1 гематома области операции
Belyansky, 2017 [11] 79 вентральных грыж 2 серомы 1 расхождение краев троакарной раны
Daes, 2012 [13] 36 паховых грыж 2 серомы
Операции методом eTEP могут расширить традиционные показания внебрюшинного доступа к пациентам с «трудной» конституцией, коротким расстоянием между пупком и лобком, операциями в тазовой области в анамнезе. По мере накопления опыта показания к традиционному TEP могут расширяться и до более сложных случаев [[33].
Согласно рекомендациям Европейского общества герниологов (SAGES) от 2018 г. предложен следующий алгоритм лечения вентральных грыж [9] (табл. 2).
Таблица 2. Алгоритм выбора метода лечения вентральной грыжи в зависимости от размера грыжевого дефекта и других факторов
Характеристики грыжи: ширина дефекта, доп. условия Метод лечения
< 2 см, первичная, без симптомов шовная методика или IPOM
< 2 см, послеоперационная или рецидивная IPOM
2-4 см IPOM+
2-6 см в сочетании с ожирением IPOM+
5-6 см в сочетании с диастазом прямых мышц живота eTEP-RS
7-8 см eTEP-RS
9-12 см, кожа неизмененная eTEP-TAR
9-12 см, нетипичная локализация eTEP-TAR
9-12 см, рецидивная грыжа eTEP-TAR
>12 см открытая TAR-пластика
9-12 см, избыток кожи открытая Rives-Stoppa / onlay / сепарационная пластика
любой размер в сочетании с неблагоприятными раневыми факторами (предыдущая сетка, свищи, рубцы) использование кож-но-мышечных лоскутов
Этот алгоритм удобен в использовании, однако он не учитывает наличие диастаза прямых мышц живота для маленьких грыж, а также не учитывает размеры диастаза, его клинические проявления, дискомфорт пациента из-за внешнего вида диастаза при грыже передней брюшной стенки любого
размера. В актуальных на 2020 год рекомендациях Европейского и Американского общества герниологов по лечению первичных вентральных грыж в редких случаях или при особых обстоятельствах относительно диастаза прямых мышц живота следует выделить 3 момента:
1) Диастаз прямых мышц живота может вызывать такие же жалобы, как вентральная грыжа [16].
2) Наличие диастаза прямых мышц живота при маленьких вентральных грыжах является фактором риска рецидива грыжи [21].
3) Одновременное восстановление диастаза прямых мышц живота с ликвидацией грыжи не является обязательным и обсуждается с пациентом. На данный момент нет ни одного крупного исследования, описывающего эффект симультанных операций, т.к. в имеющихся исследованиях отсутствуют данные о показаниях к восстановлению диастаза (боли в области диастаза, неудовлетворённость внешним видом и др.) [16].
На базе ГБУЗ "ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ" в марте 2019 года были внедрены предбрюшин-ные и подкожный (SCOLA - subcutaneous onlay laparoscopic approach) методы эндовидеохирурги-ческой герниопластики. С марта 2019 по сентябрь 2020 года на базе 2 хирургического отделения ГКБ им. С.С. Юдина выполнено 209 операцией данными методами, из них 202 предбрюшинная гернио-пластика и 7 подкожных герниопластик. Мы проанализировали результаты различных методов предбрюшинной эндовидеохирургической герни-опластики, а именно: eTEP-герниопластика паховой грыжи (inguinal eTEP), eTEP-герниопластика вентральной грыжи (Rives-Stoppa) и eTAR-гернио-пластика.
Мы обобщили данные историй болезней пациентов, оперированных с использованием методики eTEP и eTAR и провели оценку результатов герниопластики в краткосрочном периоде у пациентов, оперированных описанными методиками в ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ» с момента внедрения этих методик в практику центра в марте 2019 г. Для этого мы произвели статистический анализ базы данных оперированных больных с помощью программ Microsoft Office Excel 2019 и STATISTICA 10 Portable. Также мы проанализировали видео оперативных вмешательств методиками inguinal eTEP, eTEP Rives-Stoppa, eTAR-герниопластики.
Нашей задачей было подробное описание использованных методик, оценка краткосрочных результатов (ранний и поздний послеоперационный период) выполненных пациентам оперативных вмешательств методами eTEP и eTAR эн-довидеохирургическим доступом в ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ» с марта 2019 года по настоящее время, оценка эффективности внедрения методик.
Для этого была произведена групповая выборка, критерием включения был факт проведенной по методикам eTEP или eTAR герниопластики в ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ» в период
сз о
о Л о
о сз о в
с 22.03.2019 по 16.09.2020 г. по поводу вентральных, в том числе послеоперационных и рецидивных, а также двусторонних паховых грыж. Критериями исключения были возраст <18 лет, несогласие пациента участвовать в исследовании.
В периоперационном периоде пациенты находились в комфортных палатах. Пациенты со сходной патологией группировались в данных палатах, в одной палате размещались до 4 пациентов одновременно. В первые дни после операции пациентам выполнялось УЗИ мягких тканей и брюшной полости на предмет выявления ранних послеоперационных осложнений. По истечении 30-дневного срока после операции пациенты приглашались для контрольного осмотра и УЗ-обследования. УЗИ мягких тканей - метод, зависящий от разрешения аппарата и опыта специалиста, выполняющего исследование. К работе с данными пациентами были привлечены специалисты достаточной квалификации. При оценке использовался аппарат Toshiba Aplio MX. При неявке пациента на контрольный визит его также исключали из исследования.
После отбора в исследование вошли 202 пациента. Все операции были выполнены силами 11 хирургов, которые ранее не использовали методики эндовидеохирургической предбрюшинной гер-ниопластики.
Во всех описанных случаях использовались одни и те же инструменты и материалы: инструменты и лапароскопическое оборудование фирмы Karl Storz, гармонический скальпель, макропористые полипропиленовые сетчатые протезы, полиэфирные нити V-Loc PBT (нерассасывающаяся мононить с однонаправленными зубцами) 2/0 для ушивания диастаза прямых мышц живота, рассасывающийся шовный материал Vicryl 3/0 для ушивания брюшины при необходимости.
Ниже приводим используемую нами технику выполнения операций. Общие положения
1. Положение пациента - лежа на спине с опущенным головным концом, рука фиксирована на стороне грыжи на 90° (для обеспечения анестезии), противоположная рука - вдоль тела.
2. Хирург и ассистент располагаются на противоположной от грыжи стороне с наклоном операционного стола на 10-15° в их сторону.
3. Крайне желательно использование двух мониторов - в изголовье и у нижней конечности больного со стороны грыжи, в первый удобнее смотреть во время выделения пространства выше пупка, а во второй при выделении пространства ниже пупка.
Эндовидеохирургическая eTEP-герниопластика двусторонней паховой грыжи (bilateral inguinal
„ eTEP) [2; 7]
е
Е 1. Доступ - в левом мезогастрии параректально производится 10 мм разрез кожи, через кото° рый при помощи оптического аппарата Visiport ¡в или открытым методом производится доступ
в ретромускулярное пространство, устанавливается 10 мм троакар, начинается инсуффля-ция CO2 12 мм.рт.ст.
2. С помощью лапароскопа тупым путём выполняется отделение левой прямой мышцы от заднего листка её влагалища, под визуальным контролем устанавливается 5 мм троакар в пупочной области.
3. Пересекается задний листок влагалища левой, затем правой прямых мышц на уровне пупка и ниже до дугообразной (Дугласовой) линии. Предупреждая пересечение vv. paraumbilical диссекция до заднего листка правой мышцы производится тупым путём как можно ближе к fascia transversalis.
4. Выполняется отделение правой прямой мышцы от заднего листка влагалища, под визуальным контролем устанавливается 10 мм троакар па-раректально в правом мезогастрии.
5. Лапароскоп устанавливается через доступ в правом мезогастрии, с помощью двух инструментов тупым и острым путём производится диссекция предпузырного пространства (Retzii) с переходом в правое ретромускулярное пространство ниже linea arcuata (т.н. нижний crossover), обязательна визуализация лобкового симфиза и ветвей лобковых костей.
6. Производится билатеральная диссекция клет-чаточного позадипахового пространства (Bogro) с пересечением дугообразной линии, диссекция продолжается латерально с обеих сторон до подвздошно-поясничной мышцы.
7. Иссечение грыжевого мешка, погружение его в брюшную полость.
8. Расположение сетчатых протезов в ретрому-скулярном пространстве без фиксации. Как правило используются два макропористых эн-допротеза размерами 18х20 см.
9. Установка дренажа 24 Fr в зоне операции, подключенного к системе J-VAC (опционально).
10.Удаление троакаров, десуффляция, швы на проколы.
Эндовидеохирургическая eTEP-герниопластика вентральной грыжи (Rives-Stoppa) [10; 18]
1. Доступ - в левом подреберье параректаль-но производится 12-15 мм разрез кожи, через который при помощи оптического аппарата Visiport или открытым методом производится доступ в ретромускулярное пространство, устанавливается 12 мм троакар, начинается инсуф-фляция CO2 12 мм.рт.ст.
2. С помощью лапароскопа тупым путём выполняется отделение левой прямой мышцы от заднего листка её влагалищана на всём протяжении, в левом мезогастрии ниже пупка на уровне Дугласовой линии устанавливается 5 мм троакар. Далее возможны два основных варианта:
а) При наличии грыжи M1-M3 по классификации J.P. Chevrel и A.M. Rath, а также при условии, что брюшная стенка ниже Дугласовой линии
не скомпрометирована (отсутствие послеоперационных рубцов после кесарева сечения, простатэк-томии или других операций):
3. Рекомендуется продолжение диссекции вниз к центру до гипогастрия (надлобковой области) на 5 см ниже Дугласовой линии, где по срединной линии устанавливается 10 мм троакар, после чего выполняется нижний crossover.
4. Устанавливается 5 мм троакар в правом мезо-гастрии на уровне Дугласовой линии, правая прямая мышца отделяется от заднего листка влагалища, устанавливается 5 мм троакар в правом подреберье, пересекается задняя стенка влагалища правой и левой прямой мышцы в обход грыжевого мешка, устанавливается троакар 10 мм по срединной линии в эпига-стральной области.
б) При наличии грыжи M4-M5 по классификации J.P. Chevrel и A.M. Rath, а также при условии, что брюшная стенка ниже Дугласовой линии скомпрометирована (наличие послеоперационных рубцов после кесарева сечения, простатэктомии или других операций):
3. Рекомендуется продолжение диссекции путём пересечения задней стенки влагалища прямой мышцы слева и затем справа острым путём на всём протяжении в обход грыжевого мешка (при грыжах M1-M3), установка троакара 10 мм по срединной линии в эпигастральной области, после чего выполняется верхний crossover.
4. Производится отделение правой прямой мышцы от задней стенки влагалища, диссекция продолжается вниз на 5 см ниже Дугласовой линии, где по срединной линии устанавливается 10 мм троакар, в правом мезогастрии на уровне Дугласовой линии устанавливается 5 мм троакар.
При четкой визуализации грыжи и ее структур грыжевой мешок погружается в брюшную полость без вскрытия брюшины. При невозможности избежать вскрытия брюшины (при некоторых инци-зионных грыжах) содержимое грыжевого мешка погружается в брюшную полость, дефект брюшины ушивается непрерывным рассасывающимся швом (Vicryl 3/0). При обширных дефектах брюшины возможна инсуффляция брюшной полости, в данном случае рекомендуется установка дополнительного 5 мм троакара в брюшную полость с целью десуффляции.
5. Выполняется медиализация фасциальных листков с целью оценки возможности ушивания грыжевого дефекта без натяжения.
6. При отсутствии необходимости выполнения заднего компонента сепарации выполняется ушивание грыжевого дефекта.
7. Ушивание диастаза прямых мышц живота при необходимости.
8. Расположение сетчатых протезов в ретрому-скулярном пространстве без фиксации. Как правило используется макропористый сетчатый эндопротез размерами 20х30 см, проводится через 12 мм троакар.
9. Установка дренажа 24 Fr в зоне операции, подключенного к системе J-VAC (опционально).
10.Удаление троакаров, десуффляция, швы на проколы.
Эндовидеохирургическая eTAR-герниопластика (для пупочной грыжи сокр. - TARUP) [23; 24]
1. Доступ и диссекция ретромускулярного пространства аналогичны п. 1-4 методики выполнения лапароскопической еТЕР-герниопласти-ки (Rives-Stoppa).
2. При невозможности ушивания грыжевого дефекта при медиализации фасциальных листков выполняется рассечение заднего листка влагалища прямой мышцы у латерального края, диссекция продолжается до определения края поперечной мышцы живота, последняя пересекается с одной из сторон от рёберной дуги до Ретциева пространства, диссекция продолжается до поясничной мышцы. Важно выполнять процедуру сверху вниз, т.к. ниже Дугласовой линии нахождение края мышцы представляется затруднительным. Пересечение мышцы с противоположной стороны выполняется только при невозможности сопоставления фасци-альных листков без натяжения после диссекции с одной из сторон.
3. Ушивание грыжевого дефекта.
4. Ушивание диастаза прямых мышц живота при необходимости.
5. Расположение сетчатых протезов в ретрому-скулярном пространстве без фиксации. Как правило используется макропористый сетчатый эндопротез размерами до 30х30 см, проводится через 12 мм троакар.
6. Установка дренажа 24 Fr в зоне операции, подключенного к системе J-VAC.
7. Удаление троакаров, десуффляция, швы на проколы.
Анализ базы данных (табл. 3)
Таблица 3. Нозологическая структура оперированных пациентов:
Вид грыжи Количество пациентов Метод
Грыжа белой линии живота 14 Rives-Stoppa (13) или eTAR (1)
Грыжа спигелиевой линии 1 Inguinal eTEP
Двусторонняя паховая + послеоперационная грыжа 3 Inguinal eTEP билатеральный + eTAR
Двусторонняя паховая + пупочная грыжа; Правосторонняя паховая + пупочная грыжа; Правосторонняя паховая + пупочная + грыжа белой линии живота 9 Inguinal eTEP + Rives-Stoppa
Двусторонняя паховая грыжа 12 Inguinal eTEP билатеральный
сз о
о Л о
о сз о в
Окончание
Вид грыжи Количество пациентов Метод
Левосторонняя / правосторонняя паховая грыжа 6 Inguinal eTEP
Послеоперационная грыжа 52 Rives-Stoppa (18) или eTAR (34)
Пупочная грыжа + диастаз прямых мышц живота 100 Rives-Stoppa (95) или TARUP (5)
Пупочная + грыжа белой линии живота 3 Rives-Stoppa (1) или eTAR (2)
Пупочная + послеоперационная грыжа 2 Rives-Stoppa
е
CJ
OJ
л
Все пациенты с диастазом прямых мышц живота были проинформированы о различных вариантах лечения с учётом всей вышеуказанной информации, в исследование включались пациенты, совместно с которыми было принято решение о выполнении эндовидеохирургической пред-брюшинной герниопластики. Учитывая протезирование большой площади передней брюшной сетки, решение о симультанном выполнениии хо-лецистэктомии у пациентов с наличием хронического калькулёзного холецистита по данным УЗИ ОБП до операции принималось индивидуально.
Среди пациентов было 101 мужчина и 101 женщина. Средний возраст пациентов составил 54 года как у женщин, так и у мужчин. Диапазон возрастов составил от 25 до 79 лет. ИМТ пациентов варьировал от 18,59 до 47,26 - средний показатель 30,06 (29,68 у мужчин и 30,44 у женщин).
Среди всех 202 оперативных вмешательств 143 (70,8%) были по поводу первичной дефектов передней брюшной стенки, 52 (25,7%) - были послеоперационными. Всего выполнено 20 операций по поводу рецидива, 13 из которых - по поводу рецидивной послеоперационной грыжи (т.е. включены в число 52 операций, указанных ранее), а оставшимся 7 пациентам была выполнена операция по поводу рецидива первичной грыжи. У 124 пациентов (61,4%) также был диагностирован диастаз прямых мышц живота. Учитывая наличие 12 операций, при которых использовались сразу две методики (inguinal eTEP + Rives-Stoppa или eTAR), общее число использования различных методик - 214. Всего выполнено 138 Rives-Stoppa, 45 eTAR-герниопластик (19 односторонних и 26 двусторонних TAR), 31 inguinal eTEP. 7 из этих операций сопровождались симультанной холецистэктомией. Среднее время выполнения операции - 180 минут.
В послеоперационном периоде антибактериальная терапия была назначена 27 пациентам (13,4%). Назначение обезболивающих препаратов после операции потребовалось 162 (80,2%) пациенту. В первые сутки после операции интенсивность болевого синдрома, выраженная по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) от 0 до 10, составляла от 1 до 5 баллов. Сроки приема обезболивающих препаратов варьировались от 0 до 9
суток. Средний срок приема препаратов составил
3 дня. После окончания приёма препаратов болевой синдром считался полностью купированным.
На следующий день после операции и через 30 дней при контрольном визите выполнялось УЗИ мягких тканей. У 39 пациентов (19,3%) в первые дни после операции были выявлены серомы без клинических проявлений. Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 13 пациентов (6,4%):
4 симптоматические серомы, 1 рецидив, 1 гемотам-понада ретромускулярного пространства, 1 гематома п/о раны, 1 случай перфорации тонкой кишки, 2 ТЭЛА мелких ветвей, 3 случая нозокомиальной пневмонии у пациентов, продолжительность операции которых составляла более 420 минут. Гнойных осложнений не было. Летальных исходов не было. Средний срок госпитализации составил 5 дней.
Заключение: ближайшие результаты малоин-вазивных пластик вентральных грыж методиками eTEP и eTAR обнадеживают: количество послеоперационных осложнений невелико, болевой синдром выражен незначительно, купируется в послеоперационном периоде. Мы планируем продолжить наблюдение за этими пациентами, новой контрольной точкой станет срок 1 год после проведенного оперативного вмешательства, сбор данных уже начался. Планируется оценка качества жизни пациентов, а также сравнение результатов с пациентами, ранее оперированными на нашей базе по методике IPOM.
Литература
1. Гуменюк С.Е., Губиш А.В., Попов А.Ю., Петровский А.Н., Григорьев А.Г., Сидельников А.Ю., Батчаева Р.А., Исмелова А.А. Сравнительный анализ качества жизни пациентов при различных вариантах герниопластики в лечении грыж живота // Кубанский научный медицинский вестник. 2017. № 2.
2. Коровин А. Я., Кулиш В.А., Выступец Б.В., Тур-кин Д.В. Возможности лапароскопического симультанного лечения двусторонних паховых грыж // Кубанский научный медицинский вестник. 2010. № 9.
3. Луцевич Олег Эммануилович, Галлямов Э.А., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А., Алибеков К.Т., Балкаров Б.Х., Луцевич Э.В. Лапароскопическая герниопластика: технология будущего // Клиническая и экспериментальная хирургия. 2014. № 3 (5).
4. Митин С.Е. Лапароскопическая герниопласти-ка при паховых и бедренных грыжах // Эндоскопическая хирургия. 1997. № 2. С. 31-34.
5. Поляков, А.А. Видеоэндохирургические подходы к аллогерниопластике при паховых грыжах [Текст]: дис....канд. мед. наук: 14.01.17 - хирургия: защищена 2019: утв. 2019 / Поляков Александр Александрович. - Волгоград, 2019.- 148 с.
6. Сажин Александр Вячеславович, Климиашви-ли А.Д., Кочиай Э. Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная и тоталь-
ная экстраперитонеальная паховая герниопла-стика, преимущества и недостатки // Российский медицинский журнал. 2015. № 6.
7. Шило Р.С., Могилевец Э.В., Кондричина Д.Д., Карпович В.Е. Эндоскопическая тотальная внебрюшинная герниопластика в хирургии паховых грыж // Журнал ГрГМУ. 2017. № 1.
8. Andrade C.J.A., Cordova G.L., Mayagoi-tia G.J.C. // Endoscopic inguinal hernia repair by totally extraperitoneal extended eTEP approach // Rev Mex Cir Endoscop 2018; 19 (4)
9. Board of Governors of the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Earle D, Roth S, Saber A, Haggerty S, Bradley J, Fanelli R, Price R, Richardson W, Stefanid-is D. GUIDELINES FOR LAPAROSCOPIC VENTRAL HERNIA REPAIR. SAGES Guidelines Committee Jun 2016.
10. Belyansky, I., Daes, J., Radu, V.G. et al. A novel approach using the enhanced-view totally extraperitoneal (eTEP) technique for laparoscopic ret-romuscular hernia repair. Surg Endosc 32, 15251532 (2018).
11. Belyansky, I., Reza Zahiri, H., Sanford, Z. et al. Early operative outcomes of endoscopic (eTEP access) robotic-assisted retromuscular abdominal wall hernia repair. Hernia 22, 837-847 (2018).
12. Chevrel J.P. (1979) The treatment of large midline incisional hernias by "overcoat" plasty and proth-esis (author's transl). Nouv Presse Med 8(9):695-696
13. Daes J. The enhanced view - totally extraperitoneal technique for repair of inguinal hernia. Surg Endosc 2012, 26(4):1187-1189.
14. Daes, J. (2016). The Extended-View Totally Extra-peritoneal (eTEP) Technique for Inguinal Hernia Repair. Hernia Surgery, 467-472.
15. Deeken C.R., Lake S.P. Mechanical properties of the abdominal wall and biomaterials utilized for hernia repair. J Mech Behav Biomed Mater. 2017;74:411-427. doi:10.1016/j.jmb-bm.2017.05.008
16. EHS and AHS guidelines for treatment of primary ventral hernias in rare locations or special circumstances. N.A. Henriksen, BJS Open. 2020 Apr; 4(2): 342-353. Published online 2020 Jan 9. doi: 10.1002/bjs5.50252.
17. Gibson C.L. (1920) Operation for cure of large ventral hernia. Ann Surg 72(2):214-217 44.
18. Judd E. (1912) The prevention and treatment of ventral hernia. Surg Gynecol Obstet 14:7
19. Kirschner M. (1910) Die praktischen ergebnisse der frein fascientransplantation. Arch J Klin Chir 92:1
20. Köhler, G., Kaltenböck, R., Pfandner, R. et al. Precostal top-down extended totally extraperitoneal ventral hernia plasty (eTEP): simplification of a complex technical approach. Hernia (2019).
21. Kohler G, Luketina R.R., Emmanuel K. Sutured repair of primary small umbilical and epigastric hernias: concomitant rectus diastasis is a significant risk factor for recurrence. World J Surg 2015; 39: 121-126.
22. LeBlanc, K A. Booth, W V. Laparoscopic repair of incisional abdominal hernias using expanded polytetrafluoroethylene: preliminary findings.Surg Laparosc Endosc. 3(1):39-41, 1993 Feb.
23. Lowe, J. B., Garza, J. R., Bowman, J. L., Rohrich, R. J., & Strodel, W. E. (2000). Endoscopically Assisted "Components Separation" for Closure of Abdominal Wall Defects. Plastic & Reconstructive Surgery, 105(2), 720-730. doi:10.1097/00006534-200002000-00039
24. Milburn, M.L., Shah, P.K., Friedman, E.B. et al. Laparoscopically assisted components separation technique for ventral incisional hernia repair. Hernia 11, 157-161 (2007).
25. Nuttall H.C. (1926) Rectus transplantation in the treatment of ventral herniae. Br Med J 1(3395):138-139
26. R. Stoppa, P. Amid, R. Bendavid, et al. Hernia of the abdominal wall JP Chevrel (Ed.), Hernias and surgery of the abdominal wall (3rd Edition), Springer-Verlag, Berlin (1998), pp. 181-237 Chapter 9
27. Rives J.J., Flament J.B., Delattre J.F. et al (1982) La chirurgie moderne des hernies de l'aine. Cha Med 7:13
28. Salido Fernandez S, Fraile Vilarrasa M, Oso-rio Silla I, Georgiev Hristov T, Bernar de Oriol J, Gonzalez-Ayora S, Pardo Garcia R, Guadalajara Labajo H. Extended Totally Extraperitoneal (eTEP) Approach for Ventral Hernia Repair: Initial Results. Cir Esp. 2020 Mar 12. pii: S0009-739X(20)30032-4. doi: 10.1016/j.ciresp.2020.01.006.
29. Sanders D.L., Kingsnorth A.N. From ancient to contemporary times: a concise history of incisional hernia repair. Hernia. 2012;16(1):1-7. doi:10.1007/ s10029-011-0870-5
30. Sanders, D. L., & Kingsnorth, A. N. (2011). From ancient to contemporary times: a concise history of incisional hernia repair. Hernia, 16(1), 1-7. doi:10.1007/s10029-011-0870-5
31. Sanna Andrea, Felicioni Luca, Cecconi Claudia, Cola Roberto // Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques Vol. 30, No. 3 // Retromuscular Mesh Repair Using Extended Totally Extraperitoneal Repair Minimal Access: Early Outcomes of an Evolving Technique - A Single Institution Experience // Published Online: 5 Mar 2020
32. Stoppa R.E. (1989) The treatment of complicated groin and incisional hernias. World J Surg 13(5):545-554
33. Update with level 1 studies of the European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients / Miserez M, Peeters E, Aufenacker T. [et al.] // Hernia. 2014. Apr; Vol. 18, № 2. P. 51-163.
endovideosurgical etep-hernioplasty as a universal method of hernia repair of anterior abdominal wall
Orlov B.B., Yury A.V., Sideltsev A.V., Kurikhin I.V., Konfetova N.D., Usov G.P.
Moscow State Clinical Hospital named after S.S. Yudin; Medical Institute of
RUDN University
СЭ
о
о Л о
о сз о в
We performed a critical analysis of the evolution of hernia repair methods especially for anterior abdominal wall hernias, based on a literary review of the assessment of a new universal technique - en-dovideosurgical eTEP hernioplasty. Among the published materials, all selections were small and heterogeneous, except for one, which included 79 patients, but in this selection only one type of this technology was performed. In 2019 we started to use it in different options in clinical practice of the Moscow Clinical State Hospital named after S.S. Yudin. The aim of the study was to analyze the result of this practice. We selected 202 patients who underwent the procedure, and made an assessment of the early and late postoperative period. In 39 patients (19.3%) in the first days after surgery, seromas without clinical manifestations were detected. Postoperative complications were observed in 13 patients (6.4%). The average hospital stay was 5 days.
Keywords: surgery, hernia, hernioplasty, miniinvasive surgery, en-dovideosurgery.
References
1. Gumenyuk S.E., Gubish A.V., Popov A. Yu., Petrovsky A.N., Grigoriev A.G., Sidelnikov A. Yu., Batchaeva R.A., Ismelo-va A.A. Comparative analysis of the quality of life of patients with different variants of hernioplasty in the treatment of abdominal hernias // Kuban Scientific Medical Bulletin. 2017. No. 2.
2. Korovin A. Ya., Kulish VA, Speaker BV, Turkin DV Possibilities of laparoscopic simultaneous treatment of bilateral inguinal hernias // Kuban Scientific Medical Bulletin. 2010. No. 9.
3. Lutsevich Oleg Emmanuilovich, Gallyamov E.A., Gordeev S.A., Prokhorov Yu.A., Alibekov K.T., Balkarov B. Kh., Lutsevich E.V. Laparoscopic hernioplasty: technology of the future // Clinical and experimental surgery. 2014. No. 3 (5).
4. Mitin SE Laparoscopic hernioplasty for inguinal and femoral hernias // Endoscopic surgery. 1997. No. 2. S. 31-34.
5. Polyakov, A.A. Video endosurgical approaches to allohernio-plasty for inguinal hernias [Text]: dis ... cand. honey. Sciences: 14.01.17 - surgery: protected 2019: approved. 2019 / Polyakov Alexander Alexandrovich. - Volgograd, 2019.- 148 p.
6. Sazhin Alexander Vyacheslavovich, Klimiashvili A.D., Kochiay E. Laparoscopic transabdominal preperitoneal and total extra-peritoneal inguinal hernioplasty, advantages and disadvantages // Russian medical journal. 2015. No. 6.
7. Shilo R.S., Mogilevets E.V., Kondrichina D.D., Kar-povich V. E. Endoscopic total extraperitoneal hernioplasty in surgery of inguinal hernias // Journal of the GrSMU. 2017. No. 1.
8. Andrade C.J.A., Cordova G.L., Mayagoitia G.J.C. // Endoscopic inguinal hernia repair by totally extraperitoneal extended eTEP approach // Rev Mex Cir Endoscop 2018; 19 (4)
9. Board of Governors of the Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons (SAGES). Earle D, Roth S, Saber A, Haggerty S, Bradley J, Fanelli R, Price R, Richardson W, Stefa-nidis D. GUIDELINES FOR LAPAROSCOPIC VENTRAL HERNIA REPAIR. SAGES Guidelines Committee Jun 2016.
10. Belyansky, I., Daes, J., Radu, V.G. et al. A novel approach using the enhanced-view totally extraperitoneal (eTEP) technique for laparoscopic retromuscular hernia repair. Surg Endosc 32, 1525-1532 (2018).
11. Belyansky, I., Reza Zahiri, H., Sanford, Z. et al. Early operative outcomes of endoscopic (eTEP access) robotic-assisted ret-romuscular abdominal wall hernia repair. Hernia 22, 837-847 (2018).
12. Chevrel J.P. (1979) The treatment of large midline incisional hernias by '' overcoat '' plasty and prothesis (author's transl). Nouv Presse Med 8 (9): 695-696
13. Daes J. The enhanced view - totally extraperitoneal technique for repair of inguinal hernia. Surg Endosc 2012, 26 (4): 11871189.
14. Daes, J. (2016). The Extended-View Totally Extraperitoneal (eTEP) Technique for Inguinal Hernia Repair. Hernia Surgery, 467-472.
15. Deeken C.R., Lake S.P. Mechanical properties of the abdominal wall and biomaterials utilized for hernia repair. J Mech Be-hav Biomed Mater. 2017; 74: 411-427. doi: 10.1016 / j.jmb-bm.2017.05.008
16. EHS and AHS guidelines for treatment of primary ventral hernias in rare locations or special circumstances. N.A. Henriksen, BJS Open. 2020 Apr; 4 (2): 342-353. Published online 2020 Jan 9. doi: 10.1002 / bjs5.50252.
17. Gibson C.L. (1920) Operation for cure of large ventral hernia. Ann Surg 72 (2): 214-217 44.
18. Judd E. (1912) The prevention and treatment of ventral hernia. Surg Gynecol Obstet 14: 7
19. Kirschner M. (1910) Die praktischen ergebnisse der frein fasci-entransplantation. Arch J Klin Chir 92: 1
20. Köhler, G., Kaltenböck, R., Pfandner, R. et al. Precostal top-down extended totally extraperitoneal ventral hernia plasty (eTEP): simplification of a complex technical approach. Hernia (2019).
21. Kohler G, Luketina R.R., Emmanuel K. Sutured repair of primary small umbilical and epigastric hernias: concomitant rectus diastasis is a significant risk factor for recurrence. World J Surg 2015; 39: 121-126.
22. LeBlanc, K A. Booth, W V. Laparoscopic repair of incisional abdominal hernias using expanded polytetrafluoroethylene: preliminary findings. Surg Laparosc Endosc. 3 (1): 39-41, 1993 Feb.
23. Lowe, J. B., Garza, J. R., Bowman, J. L., Rohrich, R. J., & Strodel, W. E. (2000). Endoscopically Assisted "Components Separation" for Closure of Abdominal Wall Defects. Plastic & Reconstructive Surgery, 105 (2), 720-730. doi: 10.1097 / 00006534-200002000-00039
24. Milburn, M.L., Shah, P.K., Friedman, E.B. et al. Laparoscopi-cally assisted components separation technique for ventral inci-sional hernia repair. Hernia 11, 157-161 (2007).
25. Nuttall H.C. (1926) Rectus transplantation in the treatment of ventral herniae. Br Med J 1 (3395): 138-139
26. R. Stoppa, P. Amid, R. Bendavid, et al. Hernia of the abdominal wall JP Chevrel (Ed.), Hernias and surgery of the abdominal wall (3rd Edition), Springer-Verlag, Berlin (1998), pp. 181-237 Chapter 9
27. Rives J.J., Flament J.B., Delattre J.F. et al (1982) La chirurgie moderne des hernies de l'aine. Cha Med 7:13
28. Salido Fernandez S, Fraile Vilarrasa M, Osorio Silla I, Georgiev Hristov T, Bernar de Oriol J, Gonzalez-Ayora S, Pardo Garcia R, Guadalajara Labajo H. Extended Totally Extraperitoneal (eTEP) Approach for Ventral Hernia Repair: Initial Results. Cir Esp. 2020 Mar 12. pii: S0009-739X(20)30032-4. doi: 10.1016/j. ciresp.2020.01.006.
29. Sanders D.L., Kingsnorth A.N. From ancient to contemporary times: a concise history of incisional hernia repair. Hernia. 2012;16(1):1-7. doi:10.1007/s10029-011-0870-5
30. Sanders, D. L., & Kingsnorth, A. N. (2011). From ancient to contemporary times: a concise history of incisional hernia repair. Hernia, 16(1), 1-7. doi:10.1007/s10029-011-0870-5
31. Sanna Andrea, Felicioni Luca, Cecconi Claudia, Cola Roberto // Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques Vol. 30, No. 3 // Retromuscular Mesh Repair Using Extended Totally Extraperitoneal Repair Minimal Access: Early Outcomes of an Evolving Technique - A Single Institution Experience // Published Online: 5 Mar 2020
32. Stoppa R.E. (1989) The treatment of complicated groin and incisional hernias. World J Surg 13(5):545-554
33. Update with level 1 studies of the European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients / Miserez M, Peeters E, Aufenacker T. [et al.] // Hernia. 2014. Apr; Vol. 18, № 2. P. 51-163.
e
u
CM
m
