С. Е. ГУМЕНЮК1, А. В. ГУБИШ12, А. Ю. ПОПОВ?, А. Н. ПЕТРОВСКИЙ2, А. Г. ГРИГОРЬЕВ1,
А. Ю. СИДЕЛЬНИКОВ1, Р. А. БАТЧАЕВА1, А. А. ИСМЕЛОВА1
сравнительный анализ качества жизни пациентов при различных вариантах герниопластики в лечении
грыж живота
'Кафедра хирургии педиатрического и стоматологического факультетов, ФГБОУ ВО КубГМУМинздрава
России, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4;
2НИИ «Краевая клиническая больница им. проф. С.В. Очаповского», Отделение хирургии № 1, ул. 1 Мая, 167;
тел. 8 (928) 415-36-38. E-mail: alex151283@mail.ru
В современной герниологии ненатяжной способ герниопластики является ведущим благодаря меньшему количеству рецидивов. Но отсутствие физиологического сопоставления тканей в области грыжи нарушает анатомию и функциональность передней брюшной стенки, что приводит к ухудшению качества жизни пациентов. Цель исследования: анализ качества жизни пациентов после герниопластики вентральных грыж. Материалы и методы: выполнен анализ результатов хирургического лечения 199 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами через 6 месяцев после грыжесечения. Для исследования использовали анкетирование качества жизни прооперированных пациентов, используя форму SF-36. Результаты: особенности каждой техники, положительные и отрицательные, нашли отражение в индексах физического и психического здоровья проведенного анкетирования наших пациентов. Выводы: onlay, inlay способы герниопластики характеризуются лучшими показателями физического здоровья в позднем послеоперационном периоде. Способы sublay-пластики оказывают большее влияние на здоровье пациента в послеоперационном периоде. Однако, показатели психического здоровья превосходят более простые методики герниопластики.
Ключевые слова: грыжа, ненатяжная герниопластика, функциональность.
S. E. GUMENYUK1, A. V. GUBISH12, A. YU. POPOV2, A. N. PETROVSKY2, A. G. GRIGORIEV, A. YU. SIDELNIKOV, R. A. BATCHAEVA1, A. A. ISMELOVA1
LONG-TERM RESULTS OF VARIOUS TREATMENT OPTIONS FOR VENTRAL HERNIAS
1 Department of surgery of pediatric and stomatological faculty of the Kuban state medical university, Russia,
350063, Krasnodar, Sedin str., 4. 2Krasnodar regional clinical hospital № 1 n.a. S. V. Ochapovsky, Russia, 350086, Krasnodar, May 1 street, 167; tel. 8 (928) 415-36-38. E-mail: alex151283@mail.ru
In modern herniology tension free technic of hernia repair is a leading, thanks mainly to fewer recurrences. However, hernia repair breaks anatomy and functionality of the anterior abdominal wall, which leads to a deterioration in the quality of life of patients. Objective: To analyze the quality of life of patients after hernia repair ventral hernias. Materials and Methods: The analysis of the results of surgical treatment of 199 patients with ventral hernias after hernia repair in 6 months. For the study used questionnaires quality of life using the SF-36 form. Results: characteristics of each operation, positive and negative, are reflected in the indices of physical and mental health of the survey. Conclusions: onlay, inlay methods of hernia repair are characterized by the best indicators of physical health in the late postoperative period. Methods sublay-plastics have a greater impact on the health of the patient in the postoperative period. However, mental health indicators surpass a simple hernia repair techniques.
Keywords: hernia, functionality, quality of life.
Введение ется и как отсутствие рецидива, и как отсутствие
Сегодня проблема хирургического лечения поздних послеоперационных осложнений, влияю-
вентральных грыж остается актуальной. Еже- щих на повседневную активность оперированных.
годно в мире выполняется более 20 миллионов Многие пациенты отмечают хронический болевой
грыжесечений, что составляет 10-15 % от всех синдром, «stiff man» синдром (ощущение инород-
оперативных вмешательств [5-10]. Большая доля ного тела в зоне герниопластики, скованность),
пациентов - это лица трудоспособного возраста, «лягушачий» живот (при передней сепарационной
которые ведут активный образ жизни. Поэтому герниопластике), которые непосредственно сни-
положительный результат грыжесечения оценива- жают качество их жизни [16,17].
В современной герниологии имеется отчетливая тенденция к более частому использованию синтетических материалов и лапароскопической техники. Пластика местными тканями целесообразна только при небольших вентральных грыжах с размерами грыжевых ворот до 2 см или у детей [14]. Грыжи большего размера традиционно оперируют с применением ненатяжной герниопластики. Внедрение в клиническую практику современных биосовместимых протезов значительно сократило частоту аутопластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными вентральными грыжами (ПОВГ). Среди методик расположения сетчатого протеза общеизвестны три локализации onlay, inlay, sublay. Onlay-расположение сетчатого протеза, при котором протез располагается над сшитыми и сопоставленными краями апоневроза, по мнению различных авторов, является порочным, так как сопровождается большим количеством раневых осложнений и по своей сути является натяжным методом. Методика inlay, при которой сетка располагается под апоневрозом в самом слое сопоставляемых тканей, а края дефекта над эндопротезом не соединяются, часто применима при больших грыжах и при отсутствии возможности свести края грыжевых ворот без значительного увеличения внутрибрюшного давления. В последние годы стали широко использоваться различные варианта sublay-расположения сетчатого протеза: интраперитонеально (IPOM, IPOM+ с применением сложных неадгезивных сеток), пред-брюшинно, позадимышечно (Rives-Stoppa, передняя и задняя сепарационные герниопластики). Такое расположение эксплантата позволяет изолировать его от подкожной жировой клетчатки, использовать внутрибрюшное давление как помощник при фиксации сетки, тем самым уменьшая количество наложенных на сетчатый протез и ткани фиксирующих лигатур, улучшая результаты лечения грыж живота, прежде всего, за счет снижения вероятности развития раневой инфекции. Такое разнообразие методов герниопластики требует систематизации и анализа ближайших и отдаленных результатов лечения для выбора наиболее оптимального способа. Это послужило основанием для настоящего исследования.
Цель исследования
Сравнительный анализ качества жизни пациентов при различных вариантах герниопластики ПОВГ в отдаленной периоде.
Материалы и методы
В основу настоящего исследования положен анализ результатов хирургического лечения 199 пациентов с послеоперационными вентральными грыжами различной локализации, оперированных в хирургическом отделении № 1 НИИ «ККБ № 1 им. проф. С.В. Очаповского».
Возраст пациентов составил от 28 до 76 лет (56±15). Пациенты, в зависимости от размеров и локализации грыжи, были разделены на группы по SWR классификации [15]. Данная классификация, принятая 1999 году на XXI Международном конгрессе герниологов в Мадриде (J. Chevrek и A. Rath), предусматривает разделениепослеопера-ционных грыж по трем категориям:
S - локализация грыжи: срединная (М), боковая (L), сочетанная (ML);
W - ширина грыжевых ворот: W1 - до 5 см, W2 - от 5 до 10 см, W3 - от 10 до 15 см W4 - более 15 см;
R - наличие рецидива: Rl, R2, R3 и т.д.
Критерием включения в исследование были пациенты обоего пола с грыжами в диапазоне SmW^R^).
Рис. 1. Распределение пациентов по полу.
Учитывая значимость гендерных признаков, влияния гормонального фона на динамику и прогноз формирования грыжи, пациенты анализировались нами также раздельно в зависимости от пола (рис.1.):
Выбор методики герниопластики и доступ (ла-пароскопически или открыто) определялися в соответствии с Рекомедациями Европейского общества герниологов (2014) [17], индивидуально для каждого пациента, с учетом его хирургического анамнеза, сопутствующих заболеваний и ряда других признаков. Наиболее широко нами использовались различные методики sublay-располо-жения имплантата: интраперитонеально (IPOM, IPOM+), ретромускулярно (Rives-Stoppa, передняя и задняя сепарационные герниопластики). У пациентов с размерами грыжевых ворот более 10 см (W3) методом выбора была задняя сепараци-онная герниопластика по Новицкому (TAR-пласти-ка). У пожилых пациентов выполнялась inlay или onlay герниопластика, так как продолжительность операции для этой категории пациентов, часто имеющих выраженную сопутствующую патологию, может играть решающее значение. Большинству же пациентов выполнялась sublay-пластика методом Rives-Stoppa или IPOM (таблица 1).
Результаты хирургического лечения больных с грыжами, помимо общеклинических данных, были оценены нами через 6 месяцев после герниопла-
Таблица 1
Характеристика выполненных оперативных вмешательств
Способ герниопластики
inlay onlay Rives-Stoppa TAR IPOM
Количество 16 12 146 7 18
Средний возраст, годы 68 74 41 57 40
Количество мужчин 5 0 62 4 10
Количество женщин 11 12 84 3 8
стики с помощью анкетирования качества жизни прооперированных, используя форму SF-36 (международного опросника общего здоровья «Short Form Medical Outcomes Study»). Анализ и стандартизацию результатов исследования по опроснику SF-36 осуществляли по специально разработанному протоколу, одобренному этическим комитетом и соответствующему стандартам международной методологии исследований качества жизни в рамках проекта «Мираж» [2]. Результаты обработки опросника SF-36 оценивали по восьми шкалам, отражающим физическое и психическое благополучие пациентов:
физическое функционирование (Physical Functioning — PF),
ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role Physical Functioning — RP),
интенсивность боли (Bodily Pain — BP), общее состояние здоровья (General Health — GH),
жизненная активность (Vitality — VT), социальное функционирование (Social Functioning — SF),
ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role Emotional — RE),
психическое здоровье (Mental Health — MH). Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ «AtteStat» и «BioStat». В качестве описательных статистических показателей качества жизни использовали среднее значение и их ранговые значения. До-
стоверность различий между группами пациентов оценивали с использованием непараметрического критерия Краскела-Уоллиса с результатом p <0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Результаты обработки опросника SF-36, отражающие физическое и психическое благополучие респондентов, представлены на рис.2.
Проведенный анализ качества жизни 199 пациентов, перенесших герниопластику по различным методикам, позволил установить следующие закономерности. В первую очередь обращает на себя внимание, что методики sublay-пластики дают негативные результаты в разделе опросника SF-36, отражающего физическое состояние пациента. Показатель PF (физическое функционирование) достоверно демонстрировал негативный результат только в группе пациентов, перенесших TAR-пластику в отличие от пациентов, которым были выполнены другие виды пластики: onlay, inlay, Rives-Stoppa методики. Особый интерес представляют показатели BP (интенсивность боли) и GH (общее состояние здоровья), которые достоверно (р<0,05) демонстрируют преимущества onlay, inlay, TAR-методик перед Rives-Stoppa и IPOM. Например, показатель интенсивности боли BP был ниже на 25 % у пациентов после onlay, inlay, TAR-пластики. Это можно объяснить натяжением ткани при Rives-Stoppa, большей травме и повреждением брюшины при фиксации сетчатого протеза в IPOM методике.
Rives-Stoppa
■ pf
■ rp
□ bp
□ gh
■ vt
h sf
■ re
□ mh
Рис. 2. Результаты анкетирования SF-36 больных после герниопластики через 6 месяцев (N=199).
У пациентов после разных способов sublay гер-ниопластики (Rives-Stoppa, TAR, IPOM) отмечалось улучшение индексов психического здоровья: жизненной активности (VT), социального функционирования (SF), ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RE), психического здоровья (MH). Такие особенности психического статуса, с нашей точки зрения, можно объяснить относительной «физиологичностью» методик Rives-Stoppa, TAR, при которых оперативное вмешательство направлено на восстановление и формирование белой линии живота.
Летальных случаев после хирургического лечения у всех прооперированных больных не было. Среди ранних послеоперационных осложнений наблюдались скопления серозного экссудата и гематомы при герниопластике Rives-Stoppa (11 случаев - 7,5 %), TAR-пластике (1 случай - 1,4 %), которые потребовали пункционных вмешательств под ультразвуковым контролем.
Обсуждение
В настоящее время существует множество рекомендаций и руководств по лечению вентральных грыж, которые описывают дифференциальный подход к их лечению [17]. Однако, к сожалению, в ряде случаев выбор метода герниопла-стики носит достаточно эмпирический характер и базируется не столько на объективных критериях, сколько на личных предпочтениях хирурга. Эта проблема является особенно важной на этапе освоения новых методик, когда технологии еще не совершенны. В этих условиях очень актуальным, с нашей точки зрения, является комплексный всесторонний анализ результатов лечения по новым и традиционным методикам, позволяющий найти как положительные, так и отрицательные стороны того или иного метода, и определяющий место нового метода в конкретном разделе хирургии. Это послужило поводом для настоящего анализа.
По нашему мнению одной из наиболее перспективных является герниопластика «sublay» по Rives-Stoppa, TAR-пластика по Новицкому при послеоперационных вентральных грыжах. Несмотря на большую сложность, травматичность и длительность операции, данные методики приводят к «востановлению» анатомии и физиологии передней брюшной стенки, разрушенной грыжей. Немаловажная роль принадлежит и атравматичной лапароскопической IPOM-пла-стике. Однако, полученные нами при анкетировании показатели физического здоровья при этих вариантах операций дали более худший результат, чем при применении onlay, inlay методик. Так, например, показатель «интенсивность болей» при Rives-Stoppa и IPOM-пластике превышал на 25 % другие варианты. Индексы психического здоровья: ролевое функционирование и психическое здоровье на 10-30 % лучше аналогичных при inlay onlay способах. С другой стороны, методики onlay и inlay просты в выполнении,
но, по данным литературы, имеют худшие результаты по рецидивам грыж и раневым осложнениям [17], что определяет снижения частоты их использования (14 % в наших наблюдениях).
Особенности каждой техники, положительные и отрицательные их стороны, нашли свое отражение в индексах физического и психического здоровья проведенного анкетирования наших пациентов. Однако, представленный опросник SF-36 имеет существенный недостаток - он не специфичен ни для одной из нозологий. Более детальному анализу различных вариантов герниопластик помог бы специализированный опросник, необходимость разработки которого в настоящее время является очень актуальной.
Полученные результаты позволяют сделать следующие выводы:
- наиболее простые способы герниопластики (onlay, inlay) характеризуются лучшими показателями физического здоровья в раннем и позднем послеоперационном периоде;
- способы sublay-пластики являются более сложными и травматичными в исполнении и поэтому оказывают большее влияние на здоровье пациента в послеоперационном периоде. Однако, качество жизни пациентов, которое характеризуется и психическим здоровьем у данной группы респондентов, превосходит более простые методики герниопластики, что связано с восстановлением анатомии и частично функции передней брюшной стенки;
- опросник качества жизни SF-36 не является специфичным и не позволяет детально оценить положительные и отрицательные стороны различных вариантов герниопластик, что указывает на необходимость разработки специализированного опросника.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аверьянов М. Ю, Гаар Е. В., Горохов В. Н. Сравнительный анализ применения ненатяжных и традиционных способов герниопластики при грыжах живота различной локализации // Соврем. технол. мед. - 2011. - № 3. - С. 39-43.
2. Амирджанова В. Н, Гэрячев Д. В., Коршунов Н. И., Ре-бров А. П., Сороцкая В. Н. Популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36 (результаты многоцентрового исследования качества жизни «Мираж») // Научно-практическая ревматология. - 2008. - № 1. - С.36-48.
3. Бабаджанов Б. Р., Якубов Ф. Р., Бабаджанов М. Б. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж в условиях инфицирования // Герниология. - 2005. - № 2. - С. 33-35.
4. Бабурин А. Б., Федаев А. А., Логинов В. И., Романов Р. В., Паршиков В. В. Открытые ненатяжные вмешательства по поводу паховых грыж у мужчин молодого возраста // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 5.
5. Егиев В. Н. Современное состояние и перспективы гер-ниологии (лекция) // Герниология. - 2006. - № 2. - С. 5-13.
6. Жебровский В. В., Мохамед Том Эльбашир. Хирургия грыж живота и эвентраций. - Симферополь, 2002. - 438 с.
7. Жуковский В. А. Полимерные эндопротезы для герниопластики. - СПб.: Эскулап, 2011. - 104 с.
8. Карпачев А. А., Парфенов И. П., Хлынин А. Ю., Ярош А.
Л., Солошенко А. В., Полянский В. Д. Сравнительная оценка complications in abdominal wall herniasurgery. Hernia. - 1997. -
влияния различных методов хирургического лечения хрони- Vol.1. - P. 15-21.
ческого панкреатита на качество жизни больных // Казанский 13. Bachman S. Prosthetic material in ventral hernia repair:
медицинский журнал. - 2012. - № 1. - С. 34-38. how do I choose? / S. Bachman, B Ramshaw. // Surg. Clin. North.
9. Мирзабекян Ю. Р., Добровольский С. Р. Прогноз и про- Amer. - 2008. - Vol. 88, 1. - P. 101-12.
филактика раневых осложнений после пластики передней 14. Bittner R. et al. International Endohernia Society (IEHS).
брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional ab-
грыжи // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2008. - № 1. dominal wall hernias (International Endohernia Society [IEHS])-
- С. 66-71. Part III //Surg Endosc. - 2014. - Т. 28. - № . 2. - С. 353-379.
10. Романов Р. В., Федаев А. А., Петров В. В., Ходак В. А., 15. Chevrel J. P., Rath A. M. Classification of incisional hernias Паршиков В. В. Современное состояние проблемы интрапери- of the abdominal wall. Hernia. - 2000. - № 4. P. 7-11. тонеальной пластики брюшной стенки синтетическими эндо- 16. Dickinson K.J., Thomas M., Fawole A.S. Predicting chronic протезами // Соврем. технол. мед. - 2012. - № 4. - С. 161-170. post-operative pain following laparoscopic inguinal hernia repair. -
11. Чугунов А. Н. Современное состояние проблемы лече- Hernia. - 2008. - № 12. - P. 597-601.
ния послеоперационных вентральных грыж // Герниология. - 17. Junge K. Pain and stiff man syndrome. Hernia. - 2009. -
2005. - № 4. - С. 5-41. № 1. - P. 45.
12. Amid P. Classification of biomaterials and their related Поступила 28.02.2017
Д. А. ДОМЕНЮК1, М. П. ПОРФИРИАДИС1, Г. М-А. БУДАЙЧИЕВ1, Э. Г. ВЕДЕШИНА2,
С. В. ДМИТРИЕНКО2
влияние ортодонтического лечения на параметры
зубных дуг у детей с односторонним несращением губы,
альвеолярного отростка и неба до уранопластики
Кафедра стоматологии общей практики и детской стоматологии ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 355017, г. Ставрополь, ул. Мира, 310; тел. 8 (918) 870-1205. E-mail: domenyukda@mail.ru, 2кафедра стоматологии Пятигорского медико-фармацевтический института - филиал ФГБОУ ВО
«Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 357532, Ставропольский край, г. Пятигорск-32, пр. Калинина 11; тел. 8 (8793) 32-44-74.
E-mail s.v.dmitrienko@pmedpharm.ru
С помощью биометрических исследований моделей челюстей 75 детей с врожденным несращением твердого неба в период прикуса молочных зубов до и после проведенного ортодонтического лечения изучена динамика изменения индивидуальных размеров зубных дуг верхней, нижней челюсти, а также твердого неба. Результатом ортодонтического лечения капповыми расширяющими аппаратами на верхней челюсти до уранопластики явилось увеличение фронтально-ретромолярных и трансверсальных размеров зубных дуг между молочными клыками и молярами, а также ширины твердого неба на уровне молочных клыков и вторых моляров. Изменения параметров зубных дуг нижней челюсти, а также высоты твердого неба являлись статистически не достоверным.
Ключевые слова: врожденное несращение твердого неба, уранопластика, ортодонтическое лечение, зубные дуги, детское население.
D. A. DOMENYUK1, M. P. PORFYRIADIS1, G. M-A. BUDAYCHIEV. E. G. VEDESHINA2,
S. V. DMITRIENKO2
THE INFLUENCE OF ORTHODONTIC TREATMENT ON DENTAL ARCH PARAMETERS IN CHILDREN WITH UNILATERAL NONUNION OF LIP, ALVEOLAR PROCESS AND PALATE TO URANOPLASTY
1 Department of general practice dentistry and child dentistry, Stavropol state medical university of Ministry of healthcare, Russian Federation, 310, Mira Street, Stavropol, Russia 355017; tel. 8 (918) 870-1205.
E-mail: domenyukda@mail.ru,
2Department of Dentistry, Pyatigorsk Medical-Pharmaceutical Institute (Branch of Volgograd State Medical
University, Ministry of Healthcare, Russian Federation, 11, pr. Kalinina, Pyatigorsk-32, Stavropol Region, Russia, 357532; tel. +7 (8793) 32-44-74. E-mail: s.v.dmitrienko@pmedpharm.ru