CC BY
105
© Е. С. Михайлин1, л. А. иванова 1, А. С. лисянская3, А. г. Савицкий 1- 2, А. Г. Минина1, М. Н. Гедерим1
1 СПбГБУЗ «Родильный дом № 10», Санкт-Петербург;
2 ГБОУ ВПО «Северо-Западный Университет имени И.И. Мечникова», Санкт-Петербург;
3 СПбГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер», Санкт-Петербург
УДК: 618.3-006
■ Случаи трофобластической болезни при наличии живого плода во II—III триместрах беременности — явление редкое. В статье приводится клинический случай ведения беременности при подозрении на трофобластическую болезнь при сроке 26 недель. Было решено пролонгировать беременность под контролем ß-ХГЧ. Проводилась терапия гестоза, улучшение маточно-плацентарного кровотока, антикоагулянтная терапия. Беременная была родоразрешена путем операции кесарева сечения в 30 недель беременности (преждевременное излитие околоплодных вод). В послеродовом периоде отмечено снижение ß-ХГЧ до нулевого значения за 1,5 месяца. В послеоперационном периоде не было получено убедительных патоморфологических данных за наличие трофобластической болезни, поэтому вопрос о том, имелся ли в данном случае частичный пузырный занос в сочетании с живым плодом, или же полученные изменения в плаценте и аномально высокие значения ß-ХГЧ были следствием тяжелого течения первичной плацентарной недостаточности на фоне внутриутробного инфицирования, остается открытым.
■ Ключевые слова: трофобластическая болезнь; частичный пузырный занос.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ТРОФОБЛАСТИЧЕСКУЮ БОЛЕЗНЬ В ТРЕТЬЕМ ТРИМЕСТРЕ
Трофобластические неоплазии представляют собой целую группу связанных между собой форм патологического состояния трофо-бласта. В странах Европы различные формы трофобластической болезни встречаются с частотой 0,6-1,1 на 1000 беременностей [1, 2]. При этом сочетание пузырного заноса с наличием живого плода — явление достаточно редкое, по литературным данным, частота встречаемости подобных форм менее 0,005 % всех беременностей [6].
Научные публикации, посвященные описанию сочетания пузырного заноса и наличия живого плода указывают на возможность существования двух вариантов. Первый вариант — это сочетание полного пузырного заноса и живого плода, то есть дизиготная двойня, одна зигота из которой реализуется в полный пузырный занос, а другая — развивается нормально. В подобных случаях обычно существует довольно четкая ультразвуковая и патоморфо-логическая граница между нормальной и измененной плацентами [3]. Второй вариант — когда имеется сочетание пузырного заноса и живого плода при одноплодной беременности, тогда в одной и той же плаценте, чере-
дуются морфологически нормальные группы ворсин и группы ворсин с характеристиками пузырного заноса. В этом случае диплоидный плод и нормальные части плаценты развиваются из генетического материала обоих родителей, а триплоидные ворсины пузырного заноса генетически имеют исключительно мужское происхождение [4].
В связи с вышеуказанной редкостью и своеобразностью сочетания вариантов пузырного заноса с наличием живого плода, наше наблюдение представляет определенный интерес.
Пациентка С. А. А., 27 лет, поступила в СПбГБУЗ «Родильный дом № 10» 26.08.13 по направлению женской консультации с диагнозом: Беременность 23 недели. Угрожающая гипоксия плода. В анамнезе ОРЗ, хронический тонзиллит, хронический синусит, дискинезия желчевыводящих путей, миопия высокой степени обоих глаз. Месячные с 11 лет, по 6 дней через 27, регулярные, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 23 лет. Первичное бесплодие в течение 1,5 лет. Настоящая беременность вторая. Первая — в 2011 году — неразвивающаяся беременность 7/8 недель, выскабливание полости матки, осложнившее-
ся эндометритом с повторным выскабливанием полости матки. На учете в консультации с 7 недель. Общая прибавка веса 4 кг. Динамика АД 120/70-110/75-115/75 мм рт. ст. Анализы крови и мочи без патологических изменений. За время беременности была три раза госпитализирована с диагнозом угрожающий выкидыш: в 14/15, 16/17 и 19/20 недель. Проводилась сохраняющая терапия. Биохимический скрининг в 12 недель и 3 дня — риск хромосомной патологии низкий. По данным УЗИ в 16 недель беременности впервые были выявлены изменения в плаценте: плацента расположена по передней стенке, толщиной 50 мм с множественными анэхогенными включениями (кистами), размеры плода соответствуют сроку. По данным УЗИ в 20/21 неделю беременности отмечается отставание размеров плода на 1 неделю, плацента расположена по передней стенке, толщиной 55 мм, с множественными анэхогенными включениями и расширениями межворсинчатых пространств. По результатам допплерометрии отмечается повышение резистентности кровотоку в артерии пуповины без централизации плодового кровотока, повышение резистентности кровотоку в маточных артериях. На отделении патологии беременности проводилась терапия, направленная на улучшение маточно-плацентарного кровотока. Учитывая то, что был предположен инфекционный генез рано возникшей и быстро прогрессировавшей первичной плацентарной недостаточности, был проведен курс терапии антибиотиками широкого спектра действия. По данным контрольного УЗИ в 25 недель отмечается асимметричная форма гипотрофии плода (максимальное отставание размеров плода составило 3 недели), плацента по передней стенке, высоко расположена, структура соответствует сроку гестации. Толщина плаценты 67 мм, с расширением межворсинчатых пространств по плодовой поверхности. В нижней трети плаценты определяется округлое эхонегативное образование 20 х 12 мм, в верхней трети плаценты определяется два эхонегативных образования, диаметром по 14 мм. В верхней трети плаценты определяются субамниотическая киста с гипе-рэхогенными включениями. Яичники в размерах не увеличены, патологические образования в них не выявлены.
Учитывая особенности структуры плаценты, было решено дообследовать пациентку для исключения трофобластической болезни. По данным результатов обследования содержание Р-ХГЧ в крови пациентки составило 100 040,7 МЕ/л, содержание трофобластического бета-глобулина (ТБГ) 201058 нг/мл. Пациентка была консульти-
рована в СПбГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер». Заключение: По данным УЗИ, Р-ХГЧ имеются признаки трофобластиче-ской болезни.
При сроке 28 недель было выполнено контрольное УЗИ: сохраняется асимметричная форма гипотрофии плода, плацента по передней стенке, высоко расположена, утолщена до 57 мм в месте впадения пуповины. Структура её изменена, с расширением межворсинчатых пространств по плодовой поверхности. В структуре плаценты определяются 5 анэхо-генных включений от 6 до 20 мм в диаметре. В верхней трети плаценты — субамниотиче-ская киста с гиперэхогенными включениями 56 х 48 х 52 мм. Допплерометрия кровотоков: повышение резистентности кровотоку в артерии пуповины без централизации плодового кровотока. УЗИ печени без патологических изменений. При динамическом контроле содержание Р-ХГЧ в крови составило 98449,8 МЕ/л — 110230,1 МЕ/л — 87166,4 МЕ/л. Содержание ТБГ — 210058 нг/мл — 211460 нг/мл.
Учитывая отсутствие нарастания концентрации Р-ХГЧ в крови, компенсированное состояние плода, совместно с онкологом, было решено пролонгировать беременность под контролем уровня Р-ХГЧ, ТБГ еженедельно.
Всего пациентка находилась на отделении патологии беременности СПбГБУЗ «Родильный дом № 10» на протяжении 49 дней. Общеклинические и бактериологические анализы патологии не выявили. По данным доп-плерометрии сохранялось повышение резистентности кровотоку в артерии пуповины без централизации плодового кровотока, повышение резистентности кровотоку в маточных артериях, степень гипотрофии плода не нарастала. Консультирована гематологом. По результатам генетического типирования обнаружены полиморфизмы генов PAI-1 4G/5G, PLAT D/I, GPIa C/T, MTHFR 677 C/T, MTHFR 1298 A/C, VWF C/C, STXB5 Ans/Ser, STX2 G/A (незначимые риски снижения активности фи-бринолитической системы, риски нарушений сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и метаболизма гомоцистеина). Проводилась терапия, направленная на улучшение маточно-плацентарного кровотока (актовегин 160 мг в/в, милдронат 5,0 мл в/в, эссенциале 5,0 мл в/в), терапия антикоагулянтами (фраксипарин 0,3 п/к) и антиагрегантами (курантил 25 мгх3 раза) (в связи с наличием гиперкоагуляции и гиперагрегации тромбоцитов), ангиовит 1 таб. х 2 раза. При сроке 24 недели была проведена профилактика дистресс-синдрома плода (дипроспан 14 мг
в/м дважды через 24 часа), при сроке 28 недель у пациентки появились признаки гестоза легкой степени: отеки голеней, кистей рук, прибавка массы тела составила 3,4 кг за 7 дней, в связи с чем проводилась инфузия сернокислой магнезии (MgSO4 25 % — 10,0 в/в и эуфиллина 2,4 % — 10,0 в/в).
15 октября в 05.00, при сроке беременности 30 недель и 2 дня, отмечает излитие умеренного количества околоплодных вод, окрашенных ме-конием. Выполнено УЗИ: имеется асимметричная форма гипотрофии плода (размеры плода соответствуют 26/27 недель), плацента утолщена до 68 мм, с расширением межворсинчатых пространств по плодовой поверхности, по всей толще плаценты — эхонегативные образования диаметром до 2,9 см, субамниотическая киста визуализируется плохо из-за пониженного количества околоплодных вод. По данным допплеро-метрии: гемодинамические нарушения 3-й степени с централизацией плодового кровотока (диастолический компонент кровотока в артерии пуповины отсутствует, реверсный кровоток не регистрируется, индекс резистентности в средней мозговой артерии снижен). Учитывая нарушение функционального состояния плода, было решено родоразрешить беременную путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. На 5-й минуте от начала операции извлечена (с применением методики выведения головки в плодном пузыре) живая недоношенная девочка, массой 860 грамм, ростом 34 см, с оценкой по шкале Апгар 6/7 баллов. Во время операции было перелито 2 дозы свежезамороженной плазмы (СЗП), 750 мг транексама, с целью профилактики кровотечений ректально введено 800 мкг мизопростола. Кровопотеря на операции 600 мл. В послеоперационном периоде начата антибактериальная терапия. Через 1 час 40 мин после операции из половых путей одномоментно выделилось 300 мл крови, при осмотре из влагалища удалено еще 300 мл сгустков крови. Перелито еще 2 дозы СЗП, проводилась инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами, вводились глюкокортикоиды, антифибринолитики, ингибиторы протеаз. Общая кровопотеря составила 1200 мл. Общий объем инфузии составил 3900 мл (из них 1200 мл — СЗП). В дальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений, выписана на 6-е сутки. Ребенок был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных СПбГБУЗ «Детская городская больница № 1» откуда был выписан в возрасте 2 месяцев 12 дней с диагнозом: Недоношенность 30 недель. Экстремально низ-
кая масса тела. Задержка внутриутробного развития. Некротический энтероколит 1-й ст., выздоровление. Ретинопатия недоношенных обоих глаз, лазерная коагуляция сетчатки 26.11.13. Анемия недоношенных тяжелой степени, гемо-трансфузия J№ 1. Поражение ЦНС гипоксически-ишемического генеза. Ребенок консультирован генетиком, отклонений не найдено.
Гистология последа: Часть ворсин значительно увеличена в размерах с фестончатыми контурами и множественными инвагинатами без четкого гидротического превращения, что характерно для триплоидии. Гнойный плацентит с задержкой созревания и хронической недостаточностью плаценты.
При дальнейшем динамическом наблюдении за пациенткой, показатели ХГЧ и ТБГ прогрессивно снижались: 122,4 МЕ/л (6-е сутки после родов) — 14,4 МЕ/л (15-е сутки после родов) — 4,7 МЕ/л (24-е сутки после родов) — <1,2 МЕ/л (45-е сутки после родов). Концентрация ТБГ на 10-е сутки после родов составила 0 нг/мл.
В послеоперационном периоде консультирована онкологом, на момент осмотра данных за наличие трофобластической болезни не получено. Рекомендовано динамическое наблюдение за уровнем ХГЧ 1 раз в месяц, наблюдение онкогинеколога.
В современной литературе имеется некоторое число наблюдений сочетания полного (при дизиготной двойне) или частичного пузырного заноса с наличием живого плода. Так, Zhang et al. (2000) сообщили о случае обнаружения частичного пузырного заноса при наличии мертвого плода в 26 недель беременности [8]. Zahida et al. (2004) проводили консервативно-выжидательную тактику с 18 недель беременности после обнаружения частичного пузырного заноса в сочетании с живым плодом и родоразрешили пациентку живым ребенком на доношенном сроке [7]. Два собственных наблюдения сочетания пузырного заноса и наличия живого плода (частичный пузырный занос при сроке 41 и сочетание полного пузырного заноса и наличия живого близнеца в 26 недель беременности) представили также Brunchim et al. (2000) [3]. Makrydimas et al. (2002) описывают одноплодную беременность, закончившуюся рождением фенотипически и генетически нормального ребенка, при которой диффузные изменения плаценты, характерные для пузырного заноса были выявлены пренатально, а па-томорфологически было обнаружено чередование морфологически нормальных групп ворсин и групп ворсин с характеристиками пузырного заноса [4]. Sarno et al. (1993) описывают случай
сочетания частичного пузырного заноса и живого плода, цитогенетическое исследование при котором показало наличие мозаичной (трипло-идной/диплоидной) плаценты и диплоидного плода [5].
В приведенном нами случае в послеоперационном периоде не было получено убедительных патоморфологических данных за наличие трофобластической болезни. Характерные для триплоидии патоморфологические изменения части ворсин хориона могут свидетельствовать о мозаицизме плаценты, не имеющем отношения к трофобластической болезни, поэтому вопрос о том, имелся ли в данном случае частичный пузырный занос в сочетании с живым плодом, или же полученные изменения в плаценте и аномально высокие значения ß-ХГЧ были следствием тяжелого течения первичной плацентарной недостаточности, возможно, на фоне хориоангиомы или субамниотической кисты и внутриутробного инфицирования, остается открытым.
Литература
1. Мещерякова Л. А. Злокачественные трофобластические опухоли: современная диагностика, лечение и прогноз. Автореф. дис... д-ра мед. наук. М.; 2005.
2. Айламазян Э. К., Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева. Г. М., ред. Акушерство: Национальное руководство. М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»; 2009.
3. Bruchim I., KidronD., AmielA., AltarasM., FejginM. D. Complete hydatidiform mole and a coexistent viable fetus. Report of two cases and review of the literature. Gynecol Oncol. 2000; 77 (1): 197-202.
4. Makrydimas G., Sebire N.J., Thornton S.E., Zagorianakou N., Lo-lisD., FisherR.A. Complete hydatidiform mole and normal live birth: a novel case of confined placental mosaicism: case report. Hum Reprod. 2002; 17 (9): 2459-63.
5. Sarno A.P. Jr., Moorman A. J., Kalousek D.K. Partial molar pregnancy with fetal survival: an unusual example of confined pla-cental mosaicism. Obstet Gynecol. 1993; 82 (4 Pt 2 Suppl): 716-9.
6. Tamrakar S.R., Chawla C. D. Preterm gestation along with partial hydatiform mole and alive foetus. Kathmandu Univ Med J. 2011; 35 (3): 222-4.
7. ZahidaP., RubinaB., Taimur J., Iftikhar Q. Partial hydatidiform mole along with term gestation and alive baby. J Ayub Med Coll. 2004; 16 (4): 84-5.
8. Zhang P., McGinniss M. J., Sawai S., Benirschke K. Diploid/ triploid mosaic placenta with fetus. Towards a better understanding of partial moles. Early Hum Dev. 2000; 60 (1): 1-11.
Статья представлена А. А. Цепурдеевой, ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН, Санкт-Петербург
A CLINICAL CASE OF PREGNANCY WITH SUSPECTED TROPHOBLASTIC DISEASE IN 3 TRIMESTER
Mikhaylin Ye. S., Ivanova L. A., Lisyanskaya A. S., Savitskiy A. G., Minina A. G., Gederim M. N.
■ Summary: Cases of trophoblastic disease in the presence of the living fetus during 2-3 trimesters of pregnancy is a rare phenomenon. The description of the clinical case of suspected trophoblastic disease at term of 26 weeks is provided in article. The decision of pregnancy prolongation under control P- HCG was made. Therapy of gestosis, improvement of maternal-placental blood flow, anticoagulant therapy was carried out. Cesarean section was made at 30 weeks of pregnancy (preterm premature rupture of fetal membranes). In the postpartum period, a decrease of b-HCG to zero was within 1,5 months. In the postoperative period we did not receive convincing pathomorphologi-cal data for the presence of trophoblastic disease, so the question of whether there was in this case partial hydatidiform mole in combination with alive fetus, or received changes in the placenta and anomalously high values of b-HCG were the result of primary placental insufficiency with the intrauterine infection, remains open.
■ Key words: trophoblastic disease; partial hydatidiform mole.
Referenses
1. Meshherjakova L. A. Zlokachestvennye trofoblasticheskie opuholi: sovremennaja diagnostika, lechenie i prognoz [Malignant trophoblastic tumor: modern diagnostic, treatment and prognosis]. Avtoref. dis. ... d-ra med. nauk. M.; 2005. (in Russian).
2. Ajlamazjan Je. K., Kulakov V. I., Radzinskij V. E., Savel'eva. G. M., red. Akusherstvo: Nacional'noe rukovodstvo [Obstetrics: National Guidelines]. M.: Izdatel'skaja gruppa "GJeO-TAR-Media"; 2009. (in Russian).
3. Bruchim I., Kidron D., Amiel A., Altaras M., Fejgin M. D. Complete hydatidiform mole and a coexistent viable fetus. Report of two cases and review of the literature. Gynecol Oncol. 2000; 77 (1): 197-202.
4. Makrydimas G., Sebire N. J., Thornton S. E., Zagorianakou N., Lolis D., Fisher R. A. Complete hydatidiform mole and normal live birth: a novel case of confined placental mosaicism: case report. Hum Reprod. 2002; 17 (9): 2459-63.
5. Sarno A. P. Jr., Moorman A. J., Kalousek D. K. Partial molar pregnancy with fetal survival: an unusual example of confined placental mosaicism. Obstet Gynecol. 1993; 82 (4 Pt 2 Suppl): 716-9.
6. Tamrakar S. R., Chawla C. D. Preterm gestation along with partial hydatiform mole and alive foetus. Kathmandu Univ Med J. 2011; 35 (3): 222-4.
7. Zahida P., Rubina B., Taimur J., Iftikhar Q. Partial hydatidiform mole along with term gestation and alive baby. J Ayub Med Coll. 2004; 16 (4): 84-5.
8. Zhang P., McGinniss M. J., Sawai S., Benirschke K. Dip-loid/triploid mosaic placenta with fetus. Towards a better
understanding of partial moles. Early Hum Dev. 2000; 60 (1): 1-11.
■ Адреса авторов для переписки-
Михайлин Евгений Сергеевич — к. м. н., заведующий амбулаторно-поликлиническим отделением, руководитель Программы ведения беременности и родов у несовершеннолетних «Маленькая мама». СПбГБУЗ «Родильный дом №10». 198259, Россия, Санкт-Петербург, ул. Тамбасова, д. 21. E-mail: mihailin@mail.ru
Иванова Лада Анатольевна — к. м. н., главный врач СПбГБУЗ «Родильный дом № 10». 198259, Россия, Санкт-Петербург, ул. Тамбасова, д. 21. E-mail: roddom10@zdrav.spb.ru
Лисянская Алла Сергеевна — к. м. н., заведующая отделением онко-гинекологии. СПбГБУЗ «Городской клинический онкологический диспансер». 198255, Россия, Санкт-Петербург, пр. Ветеранов, д. 56.
Савицкий Алексей Геннадьевич — д. м. н., профессор кафедры акушерства и гинекологии. ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова» Минздрава РФ. Заведующий отделением «Семейные роды» СПбГБУЗ «Родильный дом №10». 198259, Россия, Санкт-Петербург, ул. Тамбасова, д. 21. E-mail: roddom10@zdrav.spb.ru
Минина Анна Геннадьевна — врач ультразвуковой диагностики. СПбГБУЗ «Родильный дом №10». 198259, Россия, Санкт-Петербург, ул. Тамбасова, д. 21. E-mail: roddom10@zdrav.spb.ru
Гедерим Марина Николаевна — к. м. н., врач акушер-гинеколог гинекологического отделения. СПбГБУЗ «Родильный дом №10». 198259, Россия, Санкт-Петербург, ул. Тамбасова, д. 21.
Mikhaylin Yevgeniy Sergeyevich — PhD, head of the polyclinic department, head of the Program of pregnancy and childbirth in adolescents "Young mother". SPbSBI Maternity hospital N 10. 198259, Saint Petersburg, Tombasova St., 21, Russia. E-mail: mihailin@mail.ru
Ivanova Lada Anatolyevna — PhD, Chief physician. SPbSBI Maternity hospital N 10. 198259, Saint Petersburg, Tombasova St., 21, Russia. E-mail: roddom10@zdrav.spb.ru
Lisyanskaya Alla Sergeyevna — PhD, head of the department of oncogynecology. SPbSBI "City clinical oncological hospital". 198255, Saint Petersburg, prospekt Veterahnov, 56, Russia.
Savitskiy Aleksey Gennadyevich — M.D., PhD, professor of the department of obstetrics and gynecology N 2, North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov; Head of department "Family delivery", SPbSBI "Maternity hospital №10". 198259, Saint Petersburg, Tombasova St., 21, Russia. E-mail: roddom10@zdrav.spb.ru
Minina Anna Gennadyevna — doctor of ultrasonic diagnostics. SPbSBI Maternity hospital N 10. 198259, Saint Petersburg, Tombasova St., 21, Russia. E-mail: roddom10@zdrav.spb.ru
Gederim Marina Nikolayevna — PhD, obstetrician-gynecologist, department of operative gynecology. SPbSBI Maternity hospital N 10. 198259, Saint Petersburg, Tombasova St., 21, Russia.
