CC BY
106
ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ
© Е. С. Михайлин 1, СЛУЧАЙ СПОНТАННОГО РАЗРЫВА
Л. А. Иванова 1, А. Г. Савицкий1- 2, СЕЛЕЗЕНКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
С. Г. Кучерявый1, 3, Р. А. Краснолобов4, П. Ю. Краснолобова1
1 СПбГБУЗ «Родильный дом № 10», Санкт-Петербург;
2 ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова», Санкт-Петербург;
3 ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии имени Д. О. Отта» СЗО РАМН, Санкт-Петербург;
4 СПбГБУЗ «Городская клиническая больница № 15», Санкт-Петербург
УДК: 618.2-06:616.411-007.251
■ В статье приводится собственное наблюдение случая спонтанного разрыва селезенки при сроке беременности 33/34 недели. Пациентке проводилась активно-выжидательная тактика, учитывая преждевременное излитие околоплодных вод при сроке 33 недели. Внезапно, на фоне полного благополучия, появились клинические признаки массивного внутрибрюшного кровотечения. При ревизии органов брюшной полости обнаружен разрыв капсулы селезенки. Проведено кесарево сечение и спленэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений, выписана домой с ребенком.
■ Ключевые слова: селезенка; спонтанный разрыв селезенки; разрыв селезенки при беременности.
Введение
Разрыв селезенки — редкое и потенциально фатальное состояние, вызывающее синдром острого живота и нарушение гемодинамики и нуждающееся в срочном оперативном лечении. Разрыв селезенки разделяют на травматический и атравматический или спонтанный. Травматический разрыв селезенки хорошо изучен, частота обнаружения данного состояния при операциях по поводу тупой травмы живота составляет около 30 % [7, 8]. Данные обзора 845 случаев разрыва селезенки за период с 1980 по 2008 гг. [8] демонстрируют гораздо более редкую частоту встречаемости спонтанного разрыва (около 7 %), по сравнению с травматическим разрывом селезенки (более 93 % случаев).
В связи с вышесказанным, наше наблюдение представляет определенный интерес.
Пациентка Д. А. В., 40 лет, поступила в СПбГБУЗ «Родильный дом № 10» при сроке беременности 33 1/7 недели с указанием на преждевременное излитие околоплодных вод с 11 ч 30 мин 18 ноября 2013 года.
В анамнезе ОРВИ, детские инфекции, перелом левой малоберцовой кости в детстве. Страдает хронической анемией (минимальные показатели гемоглобина до беременности — 47 г/л). Обследовалась у терапевта, причины анемии не выявлены. Месячные с 14 лет, по 6 дней через 30, регулярные, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 22 лет. Из гинекологических заболеваний отмечает эктопию шейки матки, по поводу которой была проведена диатермокоагуля-ция в 2007 г. Данная беременность вторая. Первая беременность закончилась срочными родами в 1999 г., родился мальчик массой 3070 грамм, ростом 51 см. На учете в женской консультации с 7 недель. С начала беременности отмечает появление тянущих, ноющих болей в левом подреберье, левой эпигастральной области. Страдает хроническим запором. Общая прибавка в весе 6 кг. АД 120/80-125/90 мм рт. ст. Анализы мочи в норме. На ранних сроках беременности уста-
новлен диагноз железодефицитная анемия 2-й степени (принимала сорбифер, тотему), обычные значения гемоглобина при беременности составляли 81-88 г/л. В посеве мочи и посеве из цер-викального канала микрофлора не выявлена. Инфекции, передаваемые половым путем не выявлены. Госпитализаций во время беременности не было. Ультразвуковые исследования плода — в пределах нормы.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Рост — 160 см, вес — 77,2 кг. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледные. ЧСС — 90 в мин. АД — 105/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Дыхание везикулярное. Частота дыханий 18 в минуту. Язык влажный, чистый. Живот увеличен за счет беременности, в местах, доступных пальпации мягкий, не напряжен, безболезненный, умеренно вздут по ходу поперечно-ободочной кишки. Печень не увеличена. Поколачивание в области почек безболезненное. стул регулярный, мочеиспускание не нарушено, безболезненное. Матка увеличена до 32 недель беременности, в нормальном тонусе, не возбудима при пальпации. Головка плода подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 в минуту. Из половых путей подтекают светлые околоплодные воды. При вагинальном осмотре шейка матки «незрелая». Общеклинические анализы — без особенностей. По данным УЗИ, в матке один живой плод, соответствует 33 1/7 недели, предполагаемая масса плода 1988 грамм, околоплодные воды — маловодие (преждевременное из-литие околоплодных вод), плацента по передней стенке матки с переходом на дно, 1-й степени зрелости по Grannum. Доплерометрия в системе мать-плацента-плод — гемодинамических нарушений не выявлено. Кардиотокография — нарушений функционального состояния плода не выявлено.
Учитывая срок беременности, удовлетворительное состояние беременной и плода, отсутствие признаков воспалительных изменений, решено было начать активно-выжидательную тактику. Была проведена профилактика дистресс-синдрома плода, начата антибактериальная терапия, профилактика гипоксии плода антиоксидан-тами и антигипоксантами. При динамическом наблюдении результаты мазков из половых органов, показатели термометрии, клинического анализа крови, данные оценки функционального состояния плода — в пределах нормы.
При сроке 33 4/7 недель, при безводном периоде 72 часа, учитывая наличие «незрелой» шейки матки была начата подготовка к родам мифепристоном (по схеме 200 мг перорально
дважды через 24 часа) на фоне инфузии бета-адреномиметиков.
23 ноября 2013 года в 23.00, при безводном периоде 5 суток 11 часов 30 минут, отмечает появление тупых болей в левом подреберье и эпи-гастральной области после натуживания при дефекации. Травмы, падение отрицает. В 23.15 — однократная рвота пищей, появилась выраженная слабость. Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные, холодные. Пульс 94 удара в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД 80/60 мм рт. ст. Живот мягкий, вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной области и левом подреберье. Симптомы раздражения брюшины положительные. Матка в нормальном тонусе, безболезненна при пальпации. Сердцебиение плода приглушено, 100 ударов в минуту. Патологических выделений из половых путей нет. Состояние пациентки прогрессивно ухудшается. В 23.20 пульс 110 удара в минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД 70/40 мм рт. ст. Язык сухой. Живот вздут, пальпация затруднена, матка плохо пальпируется. Сердцебиение плода глухое, 70 ударов в минуту. Учитывая подозрение на разрыв матки, показано родоразрешение путем операции кесарева сечения в экстренном порядке. Объем операции было решено уточнить во время операции. На 5-й минуте от начала операции извлечен живой недоношенный мальчик, весом 1970 грамм, ростом 45 см, с оценкой по шкале Апгар 5/8 баллов. Околоплодные воды светлые. Стенки матки целы. В брюшной полости жидкая кровь со сгустками в количестве около 1,5 литров. Проведена ревизия органов брюшной полости. Источником кровотечения является дефект капсулы нижнего полюса селезенки диаметром 1 см. Селезенка фиксирована в ложе. Выполнена спленэктомия с прошиванием ножки селезенки. Произведено дренирование брюшной полости. Общая кровопотеря составила 2800 мл. Проводилась аппаратная реинфузия отмытых эритроцитов аппаратом Cell-Saver. Течение послеоперационного периода без осложнений. Заживление первичным натяжением. Исследование крови (ПЦР) на парвовирус В19, вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус — отрицательные. Выписана на 17-е сутки с ребенком.
Патологогистологическое исследование: Селезенка 11 х 9 х 4,5 см. В области ворот разрыв 4 х 2,5 см. Поверхность гладкая, серо-розовая. Ткань селезенки обычного гистологического строения, в месте разрыва геморрагическое пропитывание тканей.
Гистологическое исследование последа: хроническая субкомпенсированная плацентарная недостаточность.
Обсуждение
Спонтанные разрывы селезенки являются редкими клиническими состояниями и, в отсутствии травмы, диагноз и лечение этого потенциально летального осложнения часто отсрочены [9]. Наиболее часто причиной спонтанного разрыва селезенки является инфекционный или неопла-
стический процесс с поражением ретикулоэн-дотелиальной системы [4, 7]. Нетравматический разрыв пораженной селезенки обычно ассоцииро-ванн с различными инфекционными, неопластическими, гематологическими, метаболическими, воспалительными и местными селезеночными заболеваниями (табл. 1) [1, 3, 5, 6, 10-12].
Таблица 1
Причины патологического разрыва селезенки
Инфекционные Неопластические и гематологические
причины причины
Бактериальные Лейкемия
Staphylococcus sp. Лимфома
Streptococcus sp. Миелофиброз
Clostridium sp. Множественная миелома
Actinomycosis Злокачественные опухоли селезенки
Salmonella sp. Гепатоцеллюлярная аденокарцинома
Enterobacter sp. Рак легких
Campylobacter sp. Гемофилия
Haemophilus sp. Недостаточность протеина S
Туляремия Гемолитическая анемия
Бруцеллез Полицитемия
Легионеллез Терапия антикоагулянтами
Туберкулез
Вирусные Местные селезеночные причины
Инфекционный мононуклеоз Киста селезенки
Краснуха Тромбоз селезеночной вены
ГепатитA Селезеночная пурпура
Лихорадка денге Диффузный ангиоматоз селезенки
Цитомегаловирус Портальная гипертензия
Паротит Инфаркт селезенки
Вирус Varicella-Zoster Различного рода причины
Вирус Influenza Саркоидоз
ВИЧ Амилоидоз
Другие причины Болезнь Вильсона-Коновалова
Малярия Болезнь Гоше
Лейшманиоз (висцеральный) Цирроз
Сифилис Болезнь Крона
Echinoccocus sp. Полиартериит нодозный
Тиф Системная красная волчанка
Лептоспироз Панкреатит
Q лихорадка Ревматоидный артрит
Рецидивная лихорадка Гранулематоз Вегенера
Кандидоз
Возможность спонтанного разрыва гистологически нормальной селезенки многими подвергается сомнению [2, 13], авторы указывают на то, что почти всегда тщательный сбор анамнеза и исследование выявляют травмы или патологию селезенки. Orloff и Peskin (1958) [7] предложили 4 диагностических критерия, необходимые для постановки диагноза истинного спонтанного идиопатического разрыва селезенки, Crate и Payne (1991) [2] добавили пятый критерий: отсутствие анамнеза травмы или необычного физического усилия; отсутствие заболеваний, в которых задействована селезенка; отсутствие околоселезеночных спаек или рубцов селезенки на операции, что предполагает предшествующую травму или разрыв; селезенка должна быть нормальная при общем осмотре и гистологическом исследовании; отсутствие нарастания титра противовирусных антител, связанных с патогенами, вызывающими заболевания, связанные с вовлечением селезенки.
У нашей пациентки при тщательном сборе анамнеза отсутствовали указания даже на минимальную травму. К сожалению, мы не имели возможности обследовать пациентку на все возможные причины, приводящие к спленоме-галии с неопластическим или инфекционным поражением ретикулоэндотелиальной системы, однако размеры и внешний вид селезенки, а также ее гистологическое строение было нормальным, что, возможно, свидетельствует в пользу идиопатического разрыва. Можно предположить, что резкое чрезмерное натужи-вание при запоре (так же как при кашле в работе Toubia et al. [13]), приведшее к внезапному повышению внутрибрюшного давления, способствовало возникновению надрыва капсулы селезенки с последующей клиникой внутри-брюшного кровотечения, однако возможность такого механизма при отсутствии спленомега-лии и при наличии гистологически неизмененной селезенки представляется сомнительным. В заключение следует отметить, что при проведении дифференциальной диагностики причин внутрибрюшного кровотечения при беременности следует помнить про данное редкое грозное осложнение, которое, если остается нераспознанным, может привести к угрожающим жизни состояниям.
Литература
1. Ballardini P., Incasa E., Del Noce A., Cavazzini L., Martoni A., PianaE. Spontaneous splenic rupture after the start of lung cancer chemotherapy. A case report. Tumouri. 2004; 90 (1): 144-146.
2. Crate I.D., Payne M.J. Is the diagnosis of spontaneous rupture of a normal spleen valid? J R Army Med Corps. 1991; 137: 50-51.
3. DebnathD., ValerioD. Atraumatic rupture of the spleen in adults. J R Coll Surg Edinb. 2002; 47: 437-445.
4. Imbert P., Rapp C., Buffet P. A. Pathological rupture of the spleen in malaria: analysis of 55 cases (1958-2008). Travel Med Infect Dis. 2009; 7: 147-159.
5. Kyriacou A., ArulrajN., VariaH. Acute abdomen due to spontaneous splenic rupture as the first presentation of lung malignancy: a case report. Journal of Medical Case Reports. 2011; 5: 444.
6. Lieberman M., Levitt A. Spontaneous rupture of the spleen. Am J Emerg Med. 1989; 7: 28-31.
7. Orloff M. J., Peskin G. W. Spontaneous rupture of the normal spleen — a surgical enigma. Int Abstr Surg. 1958; 106: 1-11.
8. Renzulli P., Hostettler A., Schepfer A., Gloor B., Candinas D. Systematic review of atraumatic splenic rupture. Br J Surg. 2009; 96 (10): 1114-1121.
9. Rice J., Sutter C. Spontaneous splenic rupture in an active duty Marine upon return from Iraq: a case report. Journal of Medical Case Reports. 2010; 4: 353.
10. SchmidtB. J., SmithS.L. Isolated splenic metastasis with primary lung adenocarcinoma. South Med J. 2004; 97 (3): 298-300.
11. Smith W.M., Lucas J. G., Frankel W.L. Splenic rupture: a rare presentation of pancreatic carcinoma. Arch Pathol Lab Med. 2004; 128 (10): 1146-1150.
12. Sugahara K., Togashi H., Aoki M., Mitsuhashi H., Matsuo T., Wa-tanabe H., Abe T., Ohno S., Saito K., Saito T., Shinzawa H., Tani-da H., Ito M., Takahashi T. Spontaneous splenic rupture in a patient with large hepatocellular carcinoma. Am J Gastroenterol. 1999; 94 (1): 276-278.
13. Toubia N. T., TawkM.M., Potts R.M., Kinasewitz G. T. Cough and spontaneous rupture of a normal spleen. Chest. 2005; 128: 1884-1886.
Статья представлена Е. В. Мозговой, ФГБУ «НИИАГ им. Д. О. Отта» СЗО РАМН, Санкт-Петербург
A CASE OF SPONTANEOUS SPLENIC RUPTURE IN PREGNANCY
Mikhaylin Ye. S., Ivanova L. A., Savitskiy A. G., Kucheryavyy S. G., Krasnolobov R. A., Krasnolobova P. Yu.
■ Summary: The article provides an observation case of spontaneous splenic rupture in 33/34 weeks of pregnancy. The patient was under active-expectant management, because of premature rupture of membranes at term of 33 weeks. Suddenly, against a background of well-being, emerged clinical signs of massive intra-abdominal bleeding. During the revision of the abdominal cavity the rupture
of the capsule of the spleen was detect. Cesarean section and splenectomy were performed. The postoperative period was uncomplicated, the patient was discharged home with the baby.
■ Key words: spleen; spontaneous rupture of the spleen; splenic rupture in pregnancy.
■ Адреса авторов для переписки-
Михайлин Евгений Сергеевич — к. м. н., заведующий амбулаторно-поликлиническим отделением, руководитель Центра по ведению беременности и родов у несовершеннолетних «Маленькая мама». СПбГБУЗ «Родильный дом № 10». 198259, Россия, Санкт-Петербург, ул. Тамбасова, д. 21. E-mail: mihailin@mail.ru.
Иванова Лада Анатольевна — к. м. н., главный врач. СПбГБУЗ «Родильный дом № 10». 198259, Россия, Санкт-Петербург, ул. Тамбасова, д. 21. E-mail: roddom10@zdrav.spb.ru.
Савицкий Алексей Геннадьевич — д. м. н., профессор кафедры акушерства и гинекологии. ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова», заведующий отделением «Семейные роды» СПбГБУЗ «Родильный дом № 10». 198259, Россия, Санкт-Петербург, ул. Тамбасова, д. 21. E-mail: roddom10@zdrav.spb.ru.
Кучерявый Сергей Георгиевич — врач акушер-гинеколог родильного отделения. ФГБУ «НИИ акушерства и гинекологии имени Д. О. Отта» СЗО РАМН. Врач акушер-гинеколог родильного отделения. СПбГБУЗ «Родильный дом № 10». 198259, Россия, Санкт-Петербург, ул. Тамбасова, д. 21. E-mail: iagmail@ott.ru.
Краснолобов Роман Анатольевич — к. м. н., врач-хирург 4-го хирургического отделения. СПбГБУЗ «Городская клиническая больница № 15». 198205, Россия, Санкт-Петербург, ул. Авангардная, д. 4. E-mail: roddom10@zdrav.spb.ru..
Краснолобова Полина Юрьевна — врач акушер-гинеколог отделения послеродовых заболеваний. СПбГБУЗ «Родильный дом № 10». 198259, Россия, Санкт-Петербург, ул. Тамбасова, д. 21. E-mail: roddom10@zdrav.spb.ru..
Mikhaylin Yevgeniy Sergeyevich — PhD, head of the polyclinic department, head of the Center of pregnancy and childbirth in adolescents "Young mother", SPbSBI "Maternity hospital N 10". 198259, Saint Petersburg, Tambasova St., 21, Russia. E-mail: mihailin@mail.ru.
Ivanova Lada Anatolyevna — PhD, Chief physician, SPbSBI "Maternity hospital N 10". 198259, Saint Petersburg, Tambasova St., 21, Russia. E-mail: roddom10@zdrav.spb.ru.
Savitskiy Aleksey Gennadyevich — MD, PhD, professor of the department of obstetrics and gynecology № 2, North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov; Head of department "Family delivery", SPbSBI "Maternity hospital N 10". 198259, Saint Petersburg, Tambasova St., 21, Russia. E-mail: roddom10@zdrav.spb.ru.
Kucheryavyy Sergey Georgiyevich — obstetrician-gynecologist, maternity department, FSBI "D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology" NWB RAMS; obstetrician-gynecologist, maternity department, SPbSBI "Maternity hospital N 10". 198259, Saint Petersburg, Tambasova St., 21, Russia. E-mail: iagmail@ott.ru.
Krasnolobov Roman Anatolyevich — PhD, surgeon, 4th surgical department. SPbGBUZ "Municipal Hospital N 15". 198205, Saint Petersburg, Avangardnaya St., 4, Russia. E-mail: roddom10@zdrav.spb.ru..
Krasnolobova Polina Yuryevna — obstetrician-gynecologist, department of postpartum diseases, SPbSBI "Maternity hospital N 10". 198259, Saint Petersburg, Tambasova St., 21, Russia. E-mail: roddom10@zdrav.spb.ru..
