CC BY
29
УДК 616-089;617.5
А.И.Колос, Е.Ж. Енсебаев, Е.Б., Б.К. Конакбай, М.Б. Смаилов, А.Б. Альбазаров, Д.Э. Ахметов, Д.К. Аренов
АО « Национальный научный медицинский центр» г. Астана, Казахстан
клинический случай успешной операции и реанимации при массивном внутриплевральном кровотечении из раны правого предсердия
В многочисленных публикациях, посвященных травме груди, авторы единодушны в том, что при ранениях крупных сосудов или сердца с образованием раны более 1 см смерть пострадавшего наступает почти мгновенно, а проводимые экстренные мероприятия даже при условии немедленной доставки больного в специализированную клинику с высококвалифицированным персоналом оказываются не эффективными [1,2]. Исходя из этих реалий, мы посчитали необходимым поделиться своим клиническим наблюдением благоприятного исхода в случае разрыва правого предсердия с образованием раны длиной 3,5 см, возникшей в результате закрытого массажа сердца по поводу внезапной рефлекторной остановки сердечной деятельности при выполнении плановой урологической операции.
Больной Н, 43 лет поступил в плановом порядке 31.10.2011 в урологическое отделение АО ННМЦ с диагнозом: «Мочекаменная болезнь, коралловидный камень правой почки, камень левой почки. Состояние после перкутанной нефро-литолапаксии, нефростомии справа (27.07.2011). Хронический пиелонефрит, в стадии ремиссии». Общее состояние больного при поступлении удовлетворительное, по другим органам и системам без видимых отклонений. Со стороны лабораторных анализов отклонений от нормы не выявлено. На ЭКГ: синусовый ритм, с числом сердечных сокращений 60 ударов в минуту, резкое отклонение электрической оси влево, полная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Осмотрен анестезиологом, противопоказаний к анестезии не выявлено. Был выставлен анестезиологический риск по ASA III степени. Назначена стандартная премедикация: релиум 10 мг на ночь, клексан 0,4 подкожно, за 30 минут до операции атропин в дозе 0,01 мг/кг, димедрол
- 0,15 мг/кг, промедол - 0,2-0,5 мг/кг, реланиум
- 0,15 мг/кг. Индукцию в наркоз осуществляли севораном в нарастающей концентрации от 4,0 до 8,0 об.%. После достижения хирургической стадии наркоза и введения мышечных релаксантов аркурона 4 мг и листенона 100 мг была проведена интубация трахеи с первой попытки. Искусственную вентиляцию легких осуществля-
ли аппаратом Фабиус ргадег) с параметрами: дыхательный обьем 600 мл, число дыханий 12 в минуту, Fi02 - 45%. Дальнейшее поддержание анестезии дополняли ингаляционным анестетиком севораном в дозе 2,0-3,5 обьем% и дробным внутривенным введением фентанила 0,005% -2-3 мкг/кг/ч. Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на «гинекологическом кресле» выполнялась цистоскопия. Уретероскоп был введен в правое устье, при этом в средней трети обнаружен конкремент неправильной формы желто-коричневого цвета размером 1,4x0,9см. Проведена уретеролитотрипсия камня с помощью ультразвукового литотриптора на несколько фрагментов. Три наиболее мелких фрагмента были удалены с помощью щипцов. Через 1 час от начала анестезии и 40 минут от начала операции на фоне стабильного состояния больного и гемодинамики на мониторе зафиксирована внезапная остановка сердечной деятельности. Зрачки оставались узкими, дыхание проводилось с помощью аппарата. Анестезиологом был произведен прекардиальный удар, внутривенно введён атропин 1 мл, начат непрямой массаж сердца, что позволило в течение 3 минут восстановить ритм. Оперативное вмешательство было продолжено, однако, через некоторое время на мониторе зарегистрирована фибрилляция предсердий с переходом в фибрилляцию желудочков. Артериальное давление не определялось, пульс не прощупывался. Повторно начаты реанимационные мероприятия: ИВЛ с Fi02 -100%, непрямой массаж сердца, атропин, адреналин, преднизолон, дексаметазон, электроимпульсная терапия проведена 16 раз, начиная с 200 дж затем увеличена до 270 дж. На мониторе регистрировалась политопная фибрилляция желудочков. Были катетеризованы магистральные сосуды (внутренняя яремная вена, бедренная артерия, бедренная вена), налажено инвазивное измерение артериального давления, контроль кислотно-щелочного состояния через каждые 5 минут, подключены кардиотоники (дофамин 5 мг/кг/мин, норадреналин 0,05 мг/кг/мин). Несмотря на проводимые реанимационные мероприятия, ритм сердца не восстанавливался, сердечный вы-
брос отсутствовал, артериальное давление не определялось, зрачки постепенно расширились. Реанимационные мероприятия продолжались в течении 60 минут, ритм удалось восстановить и навязать с помощью Пейсмейкера с параметрами АД 160/100, пульса 100 ударов в минуту и Sp02 60%. Больной был переведен в палату интенсивной терапии, где продолжено наблюдение и лечение. При лабораторном исследовании крови обнаружена острая анемия с падением гемоглобина до 80 г/л, по cito назначено УЗИ плевральных полостей, правой почки, правой паховой области, рентгенография органов грудной клетки, эхокардиографическое исследование сердца, взят анализ на тропонин. Вызваны на консультацию кардиолог, уролог. На фоне проводимых лечебных мероприятий у больного возникла брадикардия до 40 ударов в минуту, АД снизилось до 40/10 мм рт.ст., Sp02 до 40%. Реанимационными мероприятиями сердечная деятельность была восстановлена. Ультразвуковым исследованием в правой плевральной полости обнаружено 900 мл жидкости. По данным ЭХОКГ фракция выброса составила 22%. Отмечалось снижение гемоглобина крови в динамике. Начато переливание СЗП и эритроцитарной массы. Повторное УЗИ грудной клетки констатировала нарастание объема плеврального экссудата до 1200 мл. Из соседней операционной был вызван торакальный хирург, которым было установлено массивное внутриплевральное кровотечение, геморрагический шок, тампонада сердца, тотальный правосторонний гемоторакс. По жизненным показаниям в условиях палаты реанимационного отделения, после обработки операционного поля, произведена переднебоковая торакотомия в IV межреберье справа, при этом из плевральной полости хлынула волной свежая кровь, которая буквально залила всю постель, грудную клетку больного. Путём тампонады плевральной полости стерильными простынями, большими тампонами предпринимались попытки остановить массивную геморрагию. Компрессионные усилия хирурга направлялись в сторону полой вены, поскольку было очевидным, что источником такого кровотечения может быть крупный сосуд (полая вена) либо рана сердца. Тампонированием достигнуто уменьшение темпа геморрагии, а введением руки хирурга в плевральную полость удалось обнаружить дефект в правом предсердии и закрыть его большим пальцем, после чего ситуация перешла в контролируемую фазу. Ассистентом производилась аспирация излившейся крови электроотсосом, удалены тампоны. Визуально в перикарде и в прилежащей стенке правого предсердия обнаружена линейная рана, размерами 3,5 х 1,0 см. Большой па-
лец левой руки почти прикрывал рану, поэтому при сокращении сердца небольшими толчками кровь просачивалась мимо пальца. На данном этапе в операционную бригаду включились сосудистый хирург, кардиохирург. Перикардиальная рана была расширена. Вокруг пальца на стенку предсердия наложен полукисетный шов пропи-леновой нитью 0000. Шов затянут постепенно по мере удаления пальца, который как пробка закрывал кровоточащую рану сердца. После этого поверх кисета наложены узловые атрав-матичные швы с интервалом 3 мм, геморрагия полностью остановлена. Рана перикарда ушита редкими через 1 см швами. Плевральная полость освобождена от жидкой крови и сгустков. Лёгкое расправлено. При тщательной ревизии был обнаружен отрыв хрящей И-М рёбер от грудины, края которых во время закрытого массажа сердца, смещаясь в сагиттальном направлении, травмировали путём ущемления, прилегающие перикардиальную сорочку и стенку правого желудочка, в результате образовалась большая рана с массивным внутриперикардиальным, внутриплевральным кровотечением. В плевральную полость проведён силиконовый дренаж, который подшит к коже, соединен по Бюлау. Рана ушита послойно. Асептическая наклейка, торакальная повязка.
Ранний послеоперационный период протекал тяжело. Объективно: уровень сознания кома 2, дыхание с помощью аппарата ИВЛ с Fi02 100%, АД 40/20 мм рт.ст, число сердечных сокращений 100-110 ударов в минуту, Sp02 60%. Продолжалось введение двух катехоламинов с коррекцией дозы по состоянию гемодинамики (добутамин 10 мг/кг/мин, норадреналин 0.2 мг/кг/мин). Начато внутривенное струйное введение эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, коллоидов, раствора соды. Общий объем перелитой эритроцитарной массы составил 1770 мл, свежезамороженной плазмы 1450 мл. Проводились лечебные мероприятия по профилактике отека головного мозга (манит 400,0; дексаметазон), ИВЛ в режиме гипервентиляции. Длительность операции составила 120 минут. Объем операции: «Торакотомия справа, остановка профузного кровотечения, ушивание раны правого предсердия». Интраопераци-онный диагноз: «Травматический отрыв хрящей И-М рёбер от грудины, повреждение правого предсердия, профузное внутриплевральное кровотечение, тотальный гемоторакс справа, гемоперикард, тампонада сердца, геморрагический шок». К концу операции АД стабилизировалось на цифрах 80/60 мм рт.ст, число сердечных сокращений в пределах 90 ударов в минуту, Sp02 на уровне 60%. Была наложена трахеостома. Больной в течении 15 суток находился в условиях отделения реанимации и
SCIENTIFIC-PRACTICAL MEDICAL JOURNAL
73
интенсивной терапии. Реанимационный диагноз: «Профузное внутриплевральное кровотечение, гемоперикард, тампонада сердца, геморрагический шок, постреанимационная болезнь, острая постаноксическая энцефалопатия, отек головного мозга, синдром полиорганной недостаточности, экстренная торакотомия справа, остановка профузного кровотечения из раны правого предсердия (02.11.11 г)». За время пребывания в отделении реанимации проводилась интенсивная симптоматическая и посиндромальная терапия. Через 15 суток больной переведен в профильное урологическое отделение в удовлетворительном состоянии, без каких-либо проявлений неврологической симтоматики. По данным обзорной рентгенографии от 17.11.2011 года оба легких расправлены, синусы свободные, средостение и сердце обычной конфигурации. Заживление шва per primum. Выписан с излечением.
Таким образом, при выполнении урологических манипуляций и оперативных вмешательств
может наступить внезапная остановка сердца с фибрилляцией предсердий и желудочков, обусловленная патологическими рефлекторными механизмами.
В условиях возникшей реанимационной ситуации, при проведении закрытого массажа сердца, возможно повреждение грудного каркаса в виде отрыва ребер от грудины со смещением и ранением близко расположенных к грудине отделов сердца (предсердий), с развитием угрожающего жизни внутриплевральным кровотечением и тампонады перикарда.
Учитывая молниеносный характер геморрагии, экстренная торакотомия должна выполняться немедленно, даже в условиях неполной асептики, при этом хирургу необходимо в первую очередь предположить наличие раны предсердия, являющейся источником массивного кровотечения и использовать прием закрытия раны большим пальцем левой руки.
Литература
1. Вагнер Е.Л. Хирургия повреждений груди. - М., 1981.- С. 27
2. Курицын A.M. Торакоскопическая остановка сердца внутриплеврального кровотечения при огнестрельных ранениях груди//Эндоскопическая хирургия.-№1,~2004.-С90
Материал поступил в редакцию 06.09.2012 г.
УДК 618; 615.849;61:575 А.М. Жампеисова
ГККП «6 городская поликлиника» г. Астана, Казахстан
СЛУЧАЙ ПРЕНАТАЛЬНОй ДИАГНОСТИКИ АНОМАЛИИ АРнОлЬДА-КИАРИ
Аномалия Арнольда-Киари - порок развития нервной трубки, возникающий на ранних этапах эмбриогенеза, заключается в смещении одной или обеих миндалин мозжечка и ствола головного мозга в большое затылочное отверстие и ниже. Современная патоморфология выделяет три основных типа этой аномалии: I тип-проникновение миндалин мозжечка в шейный отдел позвоночного канала; II тип- вклинение дисплазированного мозжечка в большое затылочное отверстие в сочетании с удлинением ствола мозга; III тип- изолированное тотальное смещение структур заднего мозга в расширенное затылочное отверстие, сопровождаемое образованием грыжи в затылочной области. II и III типы порока характеризуются высокой летальностью в перинатальном периоде.
Частота встречаемости данного порока точно не установлена и колеблется от 12 до 40%
[1,2,3]. Одна из основных причин такого разброса - разные подходы к идентификации порока. Так как в большинстве случаев (до 95%) маль-формация Арнольда-Киари сопровождается образованием спинномозговой грыжи и большая часть случаев расценивается как spina bifida.
Порок Арнольда-Киари характеризуется выбуханием червя мозжечка через большое затылочное отверстие и перемещением IV желудочка внутрь нервного канала. Задняя черепная ямка при этом уменьшена в размерах, а мозжечковый намет смещен книзу. Смещается также и перекручивается продолговатый мозг. Аномалия Арнольда-Киари почти всегда сопровождается обструктивной гидроцефалией. Ее причиной служит низкое расположение выхода IV желудочка, отводящего спинномозговую жидкость в спинномозговой канал. Обратный ток жидкости во внутричерепные структуры мозга блокиру-
