CC BY
73
В.Е. Розанов, А. И. Болотников, В.Н. Лебедев, А.В. Бондаренко, А.В. Кильдяшов
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СОЧЕТАННЫХ РАНЕНИЙ
СЕРДЦА
ФГБУЗ КБ № 123 ФМБА России, г. Одинцово
V.E. Rosanov, A.I. Bolotnikov, V.N. Lebedev, A. V. Bondarenko, A. V. Kildyashov
DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF COMPLEX WOUNDS
FGBUZKB №123 FMBA of Russia, Odintsovo
Ключевые слова: сердце, сочетанные ранения, диагностическая и хирургическая тактика. Key words: heart, complex wound, diagnostic and surgical tactics.
Цель: совершенствовать лечебно-диагностическую программу при сочетанных ранениях сердца. Материалы и методы: проведен анализ результатов лечения 43 пострадавших с сочетанными ранениями сердца, средний возраст которых составил 30,7±2,2лет. Даны современные представления о структуре и классификации ранений сердца. Рассмотрены вопросы диагностики ранений сердца. Изложены особенности клинической картины, ее отличительные черты при сочетанных ранениях сердца. Обсуждена диагностическая ценность пункции перикарда, рентгенографии, ЭКГ, эхокардиографии (ЭхоКГ) и видеоторакоскопии. Рассмотрены возможности проведения консервативного лечения ранений сердца путем пункционного удаления крови из полости перикарда и сделан вывод о том, что установленный диагноз ранения сердца служит абсолютным показанием к экстренной операции, а пункционная методика является лишь временной мерой, позволяющей полноценно подготовиться к операции.
Результаты: у 33 выживших пострадавших в послеоперационном периоде наблюдали осложнения в различных сочетаниях: перикардит — у 8, пневмония — у 2, плеврит — у 6, эмпиема плевры — у 2. Все 33 пострадавших выписаны в удовлетворительном состоянии. Осмотрены через 1—3 года: их самочувствие хорошее, жалоб не предъявляют, свободно выполняют обычную физическую нагрузку. У большинства из них (27—81,8%) на ЭКГ нарушений функции миокарда нет, у 6 (18,2%) обнаружены признаки рубцовых изменений.
Objective: Further improvement of therapeutic and diagnostic program in case of complex cardiac wounds. Materials and methods: The results of the treatment of 43 patients aged 30.7±2.2 with complex cardiac wounds were studied, llp-to-date views on the structure and classification of cardiac wounds are presented. The issue of cardiac wound diagnostics is addressed. The specific clinical presentation and its distinctive features in case of complex cardiac wounds are described. The diagnostic value of pericardiocentesis, X-ray study, ECG and videothoracoscopy is discussed. The possibility of conservative treatment of cardiac wounds by means of blood removal from the pericardial cavity through puncture is assessed and the conclusion is made that confirmed cardiac wound diagnosis constitutes absolute indication for immediate surgery while the use of puncture is just a temporary measure enabling the surgeon to properly prepare the surgical intervention. The surgical treatment consisted ofprompt pericardiotomy together with the removal offluid from the pericardial cavity,
temporary hemostasis, cardiac resuscitation when necessary, and finally suturing the cardiac wound. The myocardium wounds were sutured with polypropylene threads (№000 or №0000) using atraumatic needles. The ventricular wounds were sutured with loop or U-shaped sutures with the needle going through the full width of the myocardium not closer than lcm from the wound edges. In 16 cases (37.2%) protectors (pericardial autografts) were used to prevent the sutures from cutting through the tissue. In case of auricular wounds 8-shaped sutures were applied. In order to prevent cardiac infarction and cardiac arrest when the branches of coronary arteries were dangerously close to the wound, in 9 cases (20.9%) vertical loop sutures were used bypassing the coronary artery and in 6 cases (13.9%) U-shaped sutures were applied under the vascular bundle. At the same time ECG monitoring was conducted, especially when tightening the sutures, as a necessary measure to prevent any damage to the cardiac conduction system. Because of complex wounds, in 3 cases argon plasma laser coagulation of the lung tissue was done, in 3 cases atypical (marginal or wedge) resection of the lung was performed using YO-40,60-type suturing device, in 1 case the lower lobe of lung was removed, in 2 cases argon plasma laser coagulation of muscular branches of the intercostal artery was performed, in 1 case the intercostal artery was sutured (clipped), in 4 cases internal thoracic artery was sutured (clipped) and in 6 cases argon plasma laser coagulation of the diaphragm wounds was conducted. The ultimate stopping of bleeding from the damaged lung surface was achieved through the use of Tachocomb sheets or multipurpose Rabrom glue.
Results: In the post-surgical period 33 survivors developed complications in varying combinations including: pericarditis in 8 cases, pneumonia in 2 cases, pleuritis in 6 cases, pleural empyema in 2 cases. All 33 patients were discharged in satisfactory condition. The follow-up examination after 1—3 years demonstrated that all of them felt well, had no health-related complaints and coped easily with normal physical activity. For most of the former patients (27-81.8%) the ECG showed no myocardium disorder, while in 6 cases (18.2%) signs of scarring were observed. The lethality rate was 23.3%c. Out of 10 injured persons who died 9 had been admitted in terminal condition. On two patients out of these 9, who were hospitalized more than two hours after being wounded, urgent thoractomy was performed immediately after cardiac arrest. However, the cardiac function could be restored only for a limited period of time. Primary causes of death were: profuse bleeding from the heart to the pleural sac in 1 case, cardiac tamponage in I case, irreversible changes in the central nervous system (cephaledema) as a result of prolonged anencephalemia in I case, acute cardiovascular insufficiency in 7cases. In 4 out of all fatal cases ventricularfibrillation was observed.
Conclusion: Cardiac wound surgery has made certain progress in providing assistance to the injured persons, pre-surgical diagnostics, surgical tactics and post-surgical treatment. However, because of profuse blood loss, acute cardiac tamponage and acute cardiovascular insufficiency surgical treatment remains difficult while high lethality rate still represents a major challenge.
Знаменитый французский хирург Рене Лериш в книге «Воспоминания о моей минувшей жизни» писал: «Я любил все, что требовалось в неотложной хирургии — решительность, ответственность и включение целиком и полностью в действие». В высшей степени эти требования необходимы при оказании помощи пострадавшим с ранениями сердпа. Даже выполнение всех этих требований далеко не всегда приводит к положительным результатам при ранениях сердца.
Первые упоминания о роковых по -следствиях ранения сердца описаны греческим поэтом Гомером в 13-й книге
«Илиады» (950 г. до н.э.). Особое впечатление производит наблюдательность Галена: «Когда перфорируется один из желудочков сердца, то гладиаторы умирают сразу же на месте от потери крови, особенно скорой при повреждении левого желудочка. Если же меч не проникает в полость сердца, а останавливается в сердечной мышце, то некоторые из раненых выживают в течение целого дня, а также, несмотря на рану, и последующую ночь; но затем они умирают от воспаления».
Хотя со времени первого успешного ушивания раны сердца у человека [70] прошло более ста лет, вопрос о ранени
ях сердца остается актуальным и в наше время.
По сообщением большинства авторов, результаты лечения этой категории пострадавших зависели от качества оказания неотложной помощи на этапах медицинской эвакуации, организации специализированной хирургической помощи в условиях стационара и интенсивной терапии [3,25,41,50].
Было показано, что успешные операции и спасение пострадавших при ранениях сердца являлись критерием высокого диагностического и оперативного мастерства [30,46,47,65,68].
Многочисленные исследователи отмечали, что частота проникающих травм груди не имеет тенденции к снижению, а удельный вес среди них ранений сердца и перикарда составляет 1226,5% [1,8,19,21,47,48,74].
Среди доставленных живыми в хи -рургические стационары летальность колеблется в пределах от 18,0 до 42,0%, при этом немалая доля летальных исходов обусловлена допускаемыми в процессе обследования и лечения диагностическими и тактическими ошибками [13,27,28,30,36,38,39,47,52,60,69].
Успехи неотложной кардиохирургии хотя и бесспорны, однако анализ ошибок, осложнений и причин летальности у пострадавших с ранениями сердца указывает на возможность дальнейшего улучшения результатов их лечения [27,50,55,71].
Материалы и методы
В настоящей работе проводится анализ группы пострадавших с ранениями сердца и перикарда, лечившихся в ФГБУЗ КБ 123 ФМБА России (21 чел.), а также в лечебных учреждениях МО РФ (22 чел.) за период с 1999 по 2011гг.
Сами по себе ранения перикарда не представляют опасности для жизни пострадавшего, однако кровотечение из пе
ресеченных перикардиальных сосудов может привести к тампонаде сердца. Диагноз же изолированного ранения перикарда может быть установлен только во время операции, поэтому в клинической практике ранения сердца и перикарда мы, как и ряд других исследователей [16] рассматривали совместно.
Пострадавшие с ранениями сердца были в возрасте от 22 до 59 лет, составляя в среднем 30,7±2,2 лет.
Одиночные колото-резанные раны груди с повреждением сердца были в у 20 (46,5%) пострадавших, множественные — у 23 (53,5%). В последних случаях ранение сердца сочеталось с повреждением легкого в 10 случаях, межреберной артерии — в 3, внутренней грудной артерии — в 4 и диафрагмы — в 6.
Повреждение левого желудочка отмечено в 26 (60,5%) случаях, правого - в 12 (27,9%). У 3 (7,0%) пострадавших было повреждено левое предсердие, у 2 (4,6%) - правое. В 6 случаях диагностированы ранения миокарда с продолжающимся внутриплевральным кровотечением, оказавшиеся непроникающими или
касательными и в 3 - обнаружено повреждение только перикарда, в остальных 34 случаях все ранения были проникающими.
Тяжесть шока оценивали по [+1/7] критерию [9,11,44,45], кровопоте- рю — по дефициту ОЦК, определенному радиоизотопным методом. Для одновременного контроля за ЭКГ, неинвазивного и инвазивного мониторинга АД, ЦВД, температуры тела и пуль- соксиметрии использовали системы CRITICARE-507/S (США).
Эхокардиографическое (ЭхоКГ) исследование выполнялось на аппаратах «Acusón 12 8XP»H« Siemens4 50SL». Сканирование
осуществлялось трансторакальным способом (через переднюю грудную стенку). У пострадавших с закрытыми травмами груди трансторакальная ЭхоКГ
позволяет напрямую визуализировать сердечные структуры и оценивать функцию желудочков [22].
Торакоскопию в 17 случаях выполняли используя мобильный эндохирурги - ческий комплекс «КСТ-01» или эндохи- рургический комплекс «Storz» и инструментарий фирмы «Auto Suture».
Наши наблюдения подтверждают выводы многих авторов [8,10,12,16,27] о том, что при ранениях сердца прогноз зависит от скорости доставки пострадавшего в ближайший хирургический стационар и быстроты выполнения оперативного вмешательства. В сроки до 1 часа с момента ранения были доставлены 25 (58,1%) пострадавших, до 2 часов — 16 (37,2%), свыше 2 часов — 2 (4,7%).
Математическая обработка регистрировавшихся параметров выполнена на персональном компьютере типа IBM РС/АТ-Р 111 с использованием компьютерной программы «Exel-2000» и «Statistica 5.5А».
Для оценки межгрупповых различий в двух независимых группах использован критерий Манна-Уитни. Силу и направление связи между разнородными величинами оценивали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05 [18]. В данной работе приводим рекомендации по диагностике и лечению ранений сердце, построенных на основании методологии доказательной медицины не ниже уровня BI [57,67,79].
Результаты и обсуждения
Диагностические мероприятия проводили параллельно с реанимационными. Весьма важным элементом последних считаем раннее возмещение кровопотери путем реинфузии крови, которую производили у всех пострадавших, перелив им от 750 до 2000 мл собственной крови. Никаких осложнений, связанных с реинфу- зией крови, не наблюдали, что вероятнее всего было связано с использованием в большинстве случаев аппарата Sell Cell- Saver —5 «Haevonetics».
Проблема быстрой диагностики при ранениях сердца привлекает повышенное внимание хирургов. Практически все исследователи приводят данные о том, что летальность раненых в сердце увеличивается прямо пропорционально длительности предоперационного периода, при этом даже в специализированных центрах диагностика ранения сердца может затягиваться до 6 ч [24,47].
Подчеркнем, что для ранений сердца весьма характерен диагностический признак резкого несоответствия между относительно небольшими размерами раны (на проекции сердца), с одной стороны, и предельной тяжестью возникающих расстройств
кровообращения и дыхания вплоть до развития терминального состояния и клинической смерти — с другой.
Симптоматика складывается из признаков быстро нарастающего внутреннего
кровотечения, тампонады сердца и шока. Состояние пострадавших тяжелое. Большинство наших раненых (60,5%) по-
Таблица 1
Частота и тяжесть шока у пострадавших с ранениями сердца, и=43
Тяжесть шока Частота наблюдений
«традиционные» градации ±1/7', баллы абс %
II ст. (тяжелый) 17,9± 1,5 17 39,5
Шст (крайне тяжелый) 27,8±1,6 17 39,5
Терминальное состояние 34,7±1,9 9 21,0
Таблица 2
Классификация кровопотери у пострадавших с ранениями сердца, и=43
Тяжесть кровопотери Объем кровопотери, литры Величина дефицита ОЦК,% Частота кровопотери
абс %
П-средней тяжести о о 10-20 10 23,3
Ш-тяжелая 1,0-2,0 21-41 20 46,5
1У-крайне тяжелая свыше 2,0 более 41 13 30,2
ступили с признаками шока III степени и в терминальном состоянии (Табл. 1).
Острая массивная кровопотеря отмечалась в 33 (76,7%) наблюдениях (Табл. 2).
Для таких раненых были характерны жалобы на общую слабость, чувство страха, нехватку воздуха и ноющую боль в области сердца. У значительной части отмечалась кратковременная или более длительная потеря сознания. Обращали на себя внимание беспокойство пострадавшего, бледность, холодный липкий пот.
При осмотре отмечались одышка (28—32 в 1 мин), выраженная тахикардия до 120—140 уд/мин с разнообразными нарушениями ритма. Артериальное систолическое давление, как правило, было понижено до 80—90 мм рт. ст. (10,7—12 кПа), несмотря на адекватное восполнение кровопотери и применение кардио-тропных средств.
В зависимости от характера ранений сердца, тяжести кровопотери, нарушений гемодинамики, пострадавшие были разделены с патофизиологической точки зрения на 3 неоднородные клинические группы.
В I группу включены 8 (18,6%) пострадавших с непроникающими ранениями сердца с преобладанием признаков шока (17,1 ± 1,1 баллов по ± 1/Г-критерию) и острой кровопотери (дефицит ОЦК 32,9+1,7%).
Во II группу вошло 26 (51,2%) по -страдавших с проникающими ранениями, у которых преобладала картина острой тампонады сердца, когда выявлялось повышение центрального венозного давления (ЦВД) до 129,5+5,0 мм вод. ст.,
глухость или ослабление сердечных тонов, падение систолического артериального давления (АДсист) ниже 80 мм рт.ст., тахикардией (ЧСС 120 в 1 минуту). Такие нарушения описаны в литературе под названием триада Бека [8,33,37,38,47,58,64]. Дефицит ОЦК у 22 раненых составил 32,9+1,7%', а у 4 — 45,7±2,0%, тяжесть шока 17,9+1,5 баллов у 9 и 27,8±1,6 баллов — у 17.
В III группу вошли пострадавшие с проникающими ранениями сердца с повреждением коронарных артерий и внутрисердечных структур, тампонадой сердца (АДсист<80 мм рт. ст., ЦВД до 147,9±5,8 мм вод. ст., ЧСС — 140 в 1 минуту с разнообразными нарушениями ритма), шоком III ст. (27,8± 1,6 баллов) и острой массивной кровопотерей (дефицитом ОЦК 45,7+2,0%). Такие раненые обычно доставляются в хирургический стационар либо в терминальном состоянии, либо в состоянии клинической смерти и их количество может достигать 16—50% [38,74] В наших наблюдениях терминальное состояние и клиническая смерть наблюдались в 9 (21,1%) случаях.
Следует отметить, что распознавание ранений сердца в 20 (46,5%) случаях с типичной клинической картиной (выраженная гипотония или отсутствие АД на фоне продолжающегося наружного или внутриплеврального
кровотечения, синдром тампонады сердца и локализация раны в области анатомической проекции сердца) при достаточном опыте дежурной бригады хирургов затруднений не вызывало. У таких пострадавших были абсо
лютные показания к немедленной операции без применения дополнительных методов обследования.
На мысль о ранении сердца должен наводить ряд ниже следующих положений.
I. Расположение раны в следующих границах: сверху - II ребро, снизу - левое подреберье и подложечная область, слева -средняя подмышечная линия и справа -парастернальная линия. В наших наблюдениях расположение раны в пределах указанной зоны было в 93,0% случаев, что в принципе не противоречит данным и других авторов [40].
II. Общее состояние - при расположении раны в области возможного ранения сердца следует обратить пристальное внимание на состояние пострадавшего. Если у него растерянный вид, бледное, покрытое холодным потом лицо, блуждающий, отсутствующий или остекленевший взгляд - будьте настороже! Еще больше должно настораживать обморочное или полуобморочное состояние.
Обращает на себя внимание несоответствие тяжести состояния пострадавшего и размеров раны, причем состояние может ухудшаться прогрессивно при начальном осмотре пострадавшего на месте происшествия.
III. Кровотечение. При ранениях сердца кровотечение чаше бывает вну-триплевральным, достигая 2—2,5 л и более. Из наружной раны кровь обычно вытекает непрерывно тонкой струйкой или отверстие покрывается кровавой пеной. Только иногда наружное кровотечение бывает настолько бурным, что само по себе вызывает мысль о ранении сердца.
IV. Тампонада сердца. При быстром скоплении крови в полости перикарда раньше всего сдавливаются правое предсердие и тонкостенные полые вены. Дефекты, проникающие в полость сердца, тотчас вызывают интенсивное кровотечение, гемоперикард и яркую картину тампонады сердца (триада Бека).
Пункция перикарда является как диагностическим, так и лечебным приемом. Отказ от пункции и декомпрессии перикарда из-за возможности образования в его полости сгустков крови и в связи с этим уменьшении кровотечения [14,19,26,54], считаем
недостаточно оправданной рекомендацией, так как во всех наших случаях после декомпрессии сердца путем пункции перикарда, наблюдался подъем АД, снижение ЦВД и ЧСС. К такому же выводу приходили и ряд других авторов [7,31,33,42,56,58,64].
Удаление даже 5,0—10 мл крови из полости перикарда у раненого с гипотензией приводило, как правило, к увеличению ударного объёма на 25—50%, значительному улучшению сердечного выброса и подъему АД.
Пункция перикарда была выполнена в 21 случае при 2-й стадии тампонады сердца (ЦВД > 200 мм вод. ст. и АД < 80 мм рт. ст.), которую осуществляли либо в шестом межреберье у края грудины (методика Морфана), либо в углу, образованном мечевидным отростком и левой реберной дугой (методика Ларрея) под контролем ЭКГ: экстрасистолия и нарушения ритма свидетельствовали о контакте с миокардом, а увеличение вольтажа желудочковых комплексов - об эффективной декомпрессии сердца.
Наиболее распространенные способы пункции перикарда представленные на рис. 1.
Обезопасить от попадания иглы в сердце может применение стерильного электрода-зажима, прикрепленного к пункционной игле для визуальной регистрации ЭКГ (электрокардиоскопия) [46].
В наших наблюдениях показания к экстренной торакотомии по поводу острой тампонады или продолжающегося
внутриплеврального кровотечения в первые минуты после доставки в клинику имели место в 26 (60,5%) случаях. У других 17 (39,5%) раненых четких клинических
Рис. 1. Пункция перикарда: а): 1 — по Марфану; 2 — по Пирогову-Делору; 3—по Ларрею; 4 — по Куритану; 6) — пункция перикарда (по Ларрею) под контролем ЭКГ: 1 — стерильный провод к электрокардиографу; стрелкой показан
момент соприкосновения иглы с миокардом [46].
признаков ранения сердца не отмечалось. Они находились в состоянии относительной стабилизации показателей центральной гемодинамики и нуждались в проведении дополнительных диагностических мероприятий, которые заключались в выполнении рентгенологического исследования грудной клетки, ЭКГ, ЭхоКГ и видеоторакоскопии.
Метод экстренного рентгенологического исследования в целом ряде случаев имел решающее диагностическое значение. К прямым рентгенологическим симптомам ранения сердца относили: 1) симптомы гемоперикарда — расширение границ сердца, сглаженность сердечных дуг, увеличение интенсивности тени сердца; 2) симптом пневмоперикарда — наличие полоски воздуха между тенью сердца и перикарда; 3) симптом гемопневмоперикарда — увеличение размеров сердца, сглаженность его дуг, горизонтальный уровень жидкости между тенью сердца и перикарда; 4) изменение пульсации сердца.
По данным рентгенологического об -следования, гемоперикард определялся в 12 (70,6%) случаях, гемоторакс — в 13 (76,5%), пневмоторакс — в 6 (35,3%), под
кожная эмфизема — в 5 (29,4%), высокое стояние купола — в 3 (17,6%). Кроме того, выявлялась шаровидная конфигурация тени сердца (сглаженность «талии») и отсутствие видимых сокращений его контура (и отсутствие пульсации тени сердца). При этом отмечено расширение тени средостения и затенение легочного поля за счет гемоторакса.
При ЭКГ исследовании в 10 (58,8%) случаях изменения были обусловлены главным образом повреждением миокарда и проводящих путей. Отмечали снижение вольтажа зубца Я во всех отведениях, уменьшение вольтажа Т1 -3 и А\Ф, а Т4-6 становились изоэлектрич- ными или отрицательными. Всегда имелась тахикардия с нарушением внутри- предсердной ' и внутрижелудочковой проводимости. Если зона повреждения распространялась на
межжелудочковую перегородку, то
одновременно наблюдались стойкие блокады левой или чаще правой ножки пучка Гиса. Более неблагоприятно протекала контузии миокарда с синдромом электрической нестабильности сердца. На ЭКГ в таких случаях регистрировались групповые желудочковые или предсердные экстраси
столы, трепетание предсердий, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, увеличение продолжительности интервала (Л-Т. Важно иметь в виду, что все эти ЭКГ-признаки нередко являлись предвестниками фибрилляции желудочков. В 7 (41,2%) случаях изменения ЭКГ были связаны с нарушением коронарного кровообращения и напоминали картину, возникающую при инфаркте миокарда. В таких случаях всегда выявлялся отрицательный или двухфазный зубец Т, подъем или снижение сегмента 8Т, снижение вольтажа и деформация зубца К- Необходимо подчеркнуть, что ранйее (1-2 ч) появление ЭКГ-признаков ца- растания ишемии миокарда в сочетанйи с нестабильной гемодинамикой обычно свидетельствовали о развивающемся кардиогенном шоке [5].
При ЭхоКГ выявлялось увеличение полости и уменьшение амплитуды пульсации стенки левого желудочка со снижением ударного объема и фракцйи выброса меньше 0,5. В 14 (82,4%) случаях определялись зоны дискинезии и акийе- зии стенки желудочка со снижением сократительной способности, реже (52,9%) пролабирование створок митрального клапана, а также регистрировался обратный ток крови в левое предсердие, расхождение листков перикарда в среднем на 5,1 ±0,12 мм, наличие в полости сердечной сорочки жидкости и свертков, проявлявшихся в виде эхонегативных образований [59,66,69,71].
Несмотря на то, что видсоторако-скопическая техника широко используется при ранениях грудной клетки [6,17,32,35,43,51], при подозрении на ранение сердца применение ее пока егде ограничено [12,16,24,65,68].
Среди 13 пострадавших с ранениями в проекции сердца или близкой к тому локализацией кожной раны, позволявшей говорить о высокой вероятности повреждения сердца, при видеоторако
скопии в 6 случаях диагностированы ранения миокарда с продолжающимся вну-триплевральным кровотечением, оказавшиеся непроникающими или касательными и в 3 -обнаружено повреждение только перикарда. Раны перикарда имели ровные края, были прикрыты сгустками крови. Сам перикард приобретал синюшную окраску и становился напряженным даже при небольшом скоплении крови в его полости. Для таких ранений было характерно пропитывание кровью клетчатки перикарда и увеличение ее в объеме. В 1 случае Через перикард просматривалась кровь, а сердечные сокращения визуально не определялись. По ходу диафрагмального нерва в центре гематомы отмечен дефект перикарда, прикрытый свертком крови. Таким образом, видеоторакоскопическая техника позволила в 9 случаях установить прямые признаки ранения сердца, а в 4 - помогла отвергнуть подозрения на его повреждение при нестабильной гемодинамике, связанной с кровопотерей от других ранений органов грудной полости.
При подозрении на ранение сердца и перикарда показания к операции являются абсолютными.
Греков И.И. (1952г.) указывал на «... особенную важность быстрого вмешательства, от которого не должны удерживать ни отсутствие пульса, ни признаки агонии или наступающей смерти, так как вскрытие перикарда, удаление из него сгустков и крови, наконец, наложение швов и массаж могут возвратить к жизни часто уже безнадежно больных и заставить сокращаться сердце, уже переставшее биться».
Подготовка к операции должна ограничиваться самыми необходимыми гигиеническими мероприятиями и выполнением жизненно важных манипуляций - дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе, катетеризация центральных вен.
Проведение реанимационных мероприятий продолжали в процессе госпитализации и на операционном столе. Сле
дует подчеркнуть, что эти мероприятия не должны нарушать главного принципа оказания помощи при ранениях сердца - как можно более ранней операции, которая на фоне возмещения кровопоте- ри, устранения тампонады сердца является самым эффективным реанимационным пособием.
Оперированы все 43 пострадавших, из них в течение первых 20 мин от момента поступления — 26 (60,5%), а в течение 2 ч-17(39,5%).
Мы, как и большинство исследователей [4,12,16,19,48,61] едины в своем мнении, что хирургическое лечение должно заключаться в быстром вскрытии и опорожнении полости перикарда, временном гемостазе, при необходимости - восстановлении сердечной деятельности и, наконец, наложении швов на рану сердца, а дальнейший объем операции должен зависеть от наличия и характера повреждений других органов.
Операции во всех случаях выполняли под эндотрахеальным наркозом. Общеизвестно, что введение в наркоз при ранениях сердца является ответственным моментом, так как общая анестезия приводит к снижению общего периферического сопротивления сосудов, многие препараты обладают тем или иным кардиодепрессивным действием, а
искусственная вентиляция легких под повышенным давлением опасна при не устраненной тампонаде сердца [53]. Эти факторы могут явиться причиной внезапной остановки сердца или критической гипотонии.
В этих условиях немаловажным моментом является синхронность действий анестезиологов и хирургов во время операции, интубация раненого должна по времени совпадать с началом торакото- мии. Мы четырежды наблюдали остановку сердца во время проведения вводного наркоза и интубации, и только готовность хирургической бригады и вовремя прове
денный прямой массаж сердца позволили восстановить сердечные сокращения.
У 11 (25,6%) пострадавших имелись все клинические признаки тампонады сердца (глухость сердечных тонов, частый, слабый пульс, набухание шейных вен, ЦВД>200 мм вод. ст. и АД<60 мм рт. ст.). В этих случаях, мы применяли пункцию перикарда с аспирацией крови как подготовку к наркозу и операции.
Исключительно важное значение для успеха всей операции имеет правильно выбранный операционный доступ к сердцу. Последний, прежде всего, должен обеспечивать хороший подход к зоне повреждения, быть минимально травматичным, его выполнение не должно занимать много времени. На этот счет в литературе имеются четкие рекомендации [16,50], которых мы и придерживались. При локализации раны грудной стенки слева выполняли переднебоковую торакотомию в пятом межреберье слева в 26 (60,5%) случаев, при локализации ее справа - правостороннюю торакотомию - в 12 (27,9%). Если у пострадавшего имелось множество ран грудной стенки и было неясно, какое ранение привело к повреждению сердца, что было отмечено в 5 (11,6%) случаях, начинали с левосторонней торакотомии, так как чаще всего встречались повреждение левых отделов сердца - в 67,4% случаев.
Трансстернальный доступ малоприемлем в ургентной обстановке из-за травматичное™ и значительных сроков, необходимых для его выполнения, хотя отдельные хирурги использовали его при тампонаде, когда отсутствовало сильное кровотечение в плевральную полость [63,76].
Во всех случаях необходима была ревизия задней поверхности сердца для исключения сквозных ранений. После остановки кровотечения из раны сердца необходимо обследовать пальпатор- но поверхность сердца для исключе
ния систолического или диастолического «дрожания» над его отделами, которое может возникать при повреждении перегородок и клапанного аппарата.
Перикард вскрывали в продольном направлении ниже или параллельно ди -афрагмального нерва длинной 8—10 см, а при необходимости производили дополнительные угловые или Т-образные разрезы, после чего из полости перикарда удаляли кровь и сгустки. В момент вскрытия перикарда и эвакуации сгустков крови часто возникало кровотечение, которое хирург останавливал пальцем левой руки, а правой рукой накладывал швы на рану.
Объем гемоперикарда был различным: до 50 мл - у 9 (20,9%), от 50 до 100 мл - у 20 (46,5%), от 100 до 250 мл - у 14 (32,6%) больных. Объем крови, излившейся в полость перикарда, зависел от локализации раны. При проникающих ранах желудочков он составлял в среднем 260,0+10,0 мл, что объясняется более высоким давлением в этих отделах сердца. При ранении предсердий количество излившейся крови, как правило, было меньше: 90,0+10,0 мл.
Раны миокарда ушивали атравма-тическими иглами полипропиленовыми нитями (№ 000 или № 0000). При зашивании ран желудочков применяли узловые или П-образные швы, при этом проколы делали через всю толщу миокарда, отступя от края раны не менее сантиметра. В 16 (37,2%) случаях использовались протекторы (аутотрансплантат перикарда) для профилактики прорезывания швов. При ранах предсердий накладывали восьмиобразные швы.
Во избежание развития инфаркта миокарда и остановки сердца при опасной близости к ране ветвей коронарных артерий в 9 (20,9%) случаях накладывали вертикальные узловые швы с обходом коронарной артерии и в 6 (13,9%) - П-образные швы с подведением их под сосудистый пучок. Тем не менее, обя
зательно проводился ЭКГ-мониторинг, особенно в момент затягивания наложенных швов, для исключения повреждения проводящей системы сердца. При нарушении сердечного ритма немедленно снимали ранее наложенные швы (в 2 случаях) и ушивали рану заново.
Повреждение же коронарной артерии при ранении сердца наблюдают у пострадавших редко. Так, по данным одних авторов [29], на 18 случаев ранения сердца отметил повреждение коронарной артерии у 1 пострадавшего. Другие исследователи [72] на 102 случая ранения сердца отметил повреждение коронарной артерии у 4 пострадавших. Мы не наблюдали ни одного случая проникающего ранения сердца с повреждением коронарной артерии.
Перед зашиванием полость перикарда промывали теплым физиологическим раствором, после чего накладывали 3—4 узловых шва, при этом перед зашиванием перикарда на заднебоковой его поверхности формировали «окно» размерами 2x2 см для оттока содержимого и экссудата в послеоперационном периоде.
Следующим этапом устраняли по -вреждения других органов и анатомических образований. Выполняли коагуляцию ран легкого с помощью лазеро- аргонно-плазменной техники в 3 случаях, атипическую (краевую или клиновидную) резекцию легкого сшивающими аппаратом типа У0-40,60 — в 3, удаление нижней доли легкого — 1; коагуляция мышечных ветвей межреберной артерии с помощью лазеро-аргонно-плазменной техники — в 2, прошивание (клипирование) межреберной артерии — в 1 , прошивание (клипирование) внутренней грудной артерии — в 4, коагуляцию ран диафрагмы с помощью лазеро-аргонно-плазменной техники — в 6.
Из физических методов были использованы аргон-усиленная коагуляция (АРС-300 ERBE, Еермания), плазменные потоки (Плазон, Россия), лазер
ная коагуляция (неодимовый ИАГ-лазер или С02-лазер).
Для окончательной остановки кро -вотечения из поврежденной поверхности легкого применяли пластины «ТахоКо - моб» или универсальный клей «Рабром».
Перед ушиванием плевральной полости выполняли субплевральную блокаду 0,5% раствором лидокаина (до 50,0 мл), межреберную (2-7 межреберных нервов) (по 2,0 мл 1% раствором лидокаина), которые дополнялись блокадой корня легкого, субплевральным введением 0,5% раствора лидокаина (при манипуляциях на плевре), а для обратимой релаксации диафрагмы - блокадой и компрессией диафрагмального нерва.
Торакотомию, как правило, завершали «озвучиванием» плевральной полости низкочастотным ультразвуком (установка УРСК-7Н; частота колебаний 26,6 кГС, амплитуда колебаний 30— 60) под слоем раствора антисептика (гипохлорит натрия), что позволяло в дальнейшем избежать в послеоперационном периоде развития длительно текущих серозно-геморрагических экссудатив-ных плевритов.
Плевральную полость дренировали в VII— VIII межреберье по подмышечной линии. Дренирование плевральной полости было более эффективно в режиме активной аспирации с разрежением 15-20 см вод.ст. для чего использовали специальный аппарат Thorax ATMOS S 201, позволяющий в автоматическом режиме информировать пользователя об актуальном значении потока (л/ мин), о срабатывании системы оповещения, а также отображает графики изменения значений вакуума и потока. Количество серозно-геморрагичсского экссудата варьировало от 150,0 до 300,0 мл в течение всего времени дренирования и определялось объемом повреж -дений груди. При отсутствии легочно -плевральных осложнений дренаж уби
рали черев 12 часов.
Показано, что 57,1% пострадавших умирали во время хирургического вмешательства по поводу ранений сердца, а остальные — в связи с наличием острой тампонады перикарда, острой кровопоте- ри с декомпенсированным геморрагическим шоком, острой сердечно-сосудистой недостаточности [ 19,20,36,41,50].
В наших наблюдениях летальность составила 23,3%. Умерли 10 пострадавших, 9 из которых доставили в терминальном состоянии. Двум из числа последних, госпитализированным позднее 2 ч после ранения, срочная торако-томия была произведена, когда сердце только что остановилось, деятельность его удалось восстановить лишь на ограниченный отрезок времени. Основными причинами смерти были: профузное кровотечение из сердца в плевральную полость - в 1 случае, тампонада сердца — в 1 , необратимые изменения в центральной нервной системе (отек головного мозга) в результате длительной ишемии — в 1, острая сердечно-сосудистая недостаточность — в 7. Из всех умерших у 4 отмечалась фибрилляция желудочков.
По сообщениям ряда авторов, частота послеоперационных осложнений при ранениях сердца достигала 50% и более 162,63,64,75,77,78].
Чаще всего эти осложнения были обусловлены перикардитом, посттравматическим пульмонитом и плевритом 134,50], а также эмпиемой плевры и пневмонией [39].
В наших исследованиях у 33 выживших пострадавших в послеоперационном периоде наблюдали осложнения в различных сочетаниях: перикардит - у 8, пневмония - у 2, плеврит - у 6, эмпиема плевры — у 2. Все 33 пострадавших выписаны в удовлетворительном состоянии. Осмотрены через 1 -3 года: их самочувствие хорошее, жалоб не предъявляют, свободно выполняют обычную физиче
скую нагрузку. У большинства из них (2781,8%) на ЭКГ нарушений функции миокарда нет, у 6 (18,2%) обнаружены признаки рубцовых изменений.
Летальность составила 23,3%. Умерли 10 пострадавших, 9 из которых доставили в терминальном состоянии. Двум из числа последних, госпитализированным позднее 2 ч после ранения, срочная торакотомия была произведена, когда сердце только что остановилось, деятельность его удалось восстановить лишь на ограниченный отрезок времени. Основными причинами смерти были: профузное кровотечение из сердца в плевральную полость в 1 случае, тампонада сердца — в 1 , необратимые изменения в центральной нервной системе (отек головного мозга) в результате длительной ишемии — в 1 , острая сердечно-сосудистая недостаточность — в 7. Из всех умерших у 4 отмечалась фибрилляция желудочков.
Таким образом, в хирургии ранений сердца достигнуты определенные успехи в плане организации помощи пострадавшим,
дооперационной диагностики, хирургической тактики и послеоперационного лечения. Однако массивная кро- вопотеря, острая тампонада сердца и острая сердечно-сосудистая недостаточность по-прежнему обусловливают трудности хирургического лечения и высокую летальность.
Литература
1. Абакумов М.М., Комаров И.Б. Классификация сочетанных ранений груди и живота.//Вест. хир.-1985.-№9.-С. 76-80.
2. Авилова О.М., Слинько А.Г., Макаров
A. B. и др. Опыт хирургического лечения ранений сердца, перикарда и аорты в условиях специализированного
торакального отделения.//Клин. хир. - 1980.-№ 7.-С.57-59.
3. Баешко А.А., Крючок А.Г., Корсак СИ. и др. Лечение ранений сердца. // Хирургия.-2000 -№ 11.-С. 4-7.
4. Байдан В.И., Вербецький С.Е., Агеев С.В. и др. Проникающие ранения сердца и перикарда.// Одеськ. мед. ж. -2004. -№ 4. С. 17-19,93,94.
5. Бисенков Л.Н. Хирургия огнестрельных ранений груди руководство для врачей. -СПб. :Гиппократ,2000.-312с.
6. Бисенков Л.Н., Чуприна А.П., Баринов О.В. и др. Торакоскопия при повреждении груди и их осложнениях.// Эндоскоп, хирургия.-2004.-№1.-С.17.
7. Булынин В.И., Вульф В.Н. Лечебная тактика при ранениях сердца.//Груд- ная хир.-1985,- № 4,- С. 58-60.
8. Булынин В.П., КосоноговЛ. Ф.. Вульф В.Н. Ранения сердца.-Воронеж, 1989.- 128 с.
9. Гринев М.В. Сочетанная травма: сущность проблемы, пути решения: Сборник научных тру-дов.ТомЮ8.М.:НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовск ого,1997.-С.15-19.
10. Гринев М.В., Шапот Ю.Б., Сухарев
B. Ф. и др. Ранения сердца./Вестн. хи- p.-1990.-T.145,N.9.-C.148-149.
11. Гринев М.В., Фролов Г.М. Хирургическая тактика при шокогенных множественных и сочетанных травмах опорно-двигательного аппарата./ Вестн. травм. nopTon.-1994.-Nl.-
C.4-9.
12. Гринев М.В., Чуприс В.Г. Диагностика и хирургическая тактика при ранениях сердца и перикарда мирного времени//Актуальные вопросы хирургии в практике военного врача.- СПб.,1995.-С.8-10.
13. Гринев М.В., Чуприс В.Т. Ранения сердца. //Вестн.хир.-1998 -№ 2.-С37-42.
14. Даренский Д.И., Кокотов Ю.К. Ранения сердца.//Хирургия,- 1986.- № 12,-
С 93-96.
15. Егиазарян В. Ф. Яковенко А. И., Абрамов В. И. и др. Открытые и закрытые повреждения груди.// Вестн. хир, - 1982.-№ 12.-С.76-78.
16. Ермолов A.C., Абакумов М.М., Радченко Ю.А. Диагностика и лечение ранений сердца и перикарда.// Хирургия.-2001.-№ 1 .-С. 1821.
17. Жесткое К.Г., Архипов Д.М., Воскресенский О.В. и др. Хирургическая тактика на основе применения торакоскопии при ранениях органов грудной клетки.// Эндоскоп. хир.-2002,- №3.-С.15-16.
18. Зайцев В.М., Лифляндский В.Г, Ма- ринкин
B.И. Прикладная медицинская статистика. -СПб., 2006.- 432 с.
19. Колкин Я.Г., Греджев А. Ф., Вечер- ко В. Н. Ранения сердца.//Хирургия.- 1991.-№6.-С. 102-104.
20. Королёв М.П., Уракчеев Ш.К., Пастухова
H.К., Сагатинов P.C., Старков Г.Е. К вопросу о ранении сердца.// Вестн.хир.-2011.-№3,- С. 75-76.
21. Коротков В. В., Струсов В.В., Ларин
C.В. Ранения сердца в мирное время// Хирургия повреждений мирного и военного времени: Материалы симпозиума.-М.,2001.-С.35.
22. Кочергаев О.В. Комплексная диагностика ушиба сердца в системе реабилитации пострадавших с сочетанными травмами груди. //Проблемы реабилитации.- 2000,- №
I,- С. 81-86.
23. Кочергаев О.В., Муталибов М.М., Прокин И. Г. и др. Диагностика и лечение огнестрельных ранений груди. // Хирургия. -2002. - № 5. - С. 36-39.
24. Кутушев Ф.Х., Иванов В.И., Уракчеев Ш.К. Ранения сердца и перикарда.// Вестн. хир. -1989.-№ 9.-С.72-75.
25. Кутушев Ф.Х, Королёв М.П., Сагатинов P.C. и др. Диагностика и хирургическая тактика при ранениях сердца и перикарда. // Вестн. хир.-1994.-№ 1.-
С.72-74.
26. Кутушев Ф.Х., Королев М.П., Сагатинов P.C. и др. Диагностика и хирургическая тактика при ранениях сердца и перикарда.//Вестн. хир,-1995,- Т.154,№1.-С.72-74.
27. Макарчик В.Л. Успешное оперативное лечение проникающего ножевого ранения сердца в условиях районной больницы.// Хирургия. -2003,- №11,-
С. 53.
28. Марчук И.К., Кузьмич В.К, Марчук Л.И. Изолированное и сочетанное ранение сердца//Клин. хир,-1992,- №12.-С.74.
29. Мизаушев Б.А., Эфендиев И.Х. О про -никающих ранениях сердца.//Вестн. хир.-1994.-№1-2.-С.64-67.
30. Мумладзе Р.Б., Чудных С.М., Тувина Е.П., Янюшин М.Н. Ранения сердца и перикарда.//Анналы хир. - 1998. - №6. -С.37-40.
31. Овчинников В.А., Куновский A.B., Маношкин Ю.И. Диагностика и хирургическая тактика при ранениях сердца.//Вестн. хир,-1986.-№ 2.-С. 70- 71.
32. Порханов В.А., Мезеря А. Л., Коно- ненко В.Б. и др. Применение видеоторакоскопии при лечении проникающих ранений грудной полости: Материалы Всероссийской конференции с участием стран СНГ, посвященная 60-летию Победы Советской медицине в Великой Отечественной войне 1941 -1945гг. - Москва- Краснодар- Анапа, 2005.-С.53.
33. Потемкина Е.В., Беккер Ю.И., Ка- пров И.Б. Лечение больных с ранениями сердца.//Хирургия,-1981.- № 2.- С.
11-15.
34. Радченко Ю.А., Абакумов М.М. Ранения сердца: Материалы IV московская ассамблея «Здоровье столицы».- М.,2005.-С.103-106.
35. Розанов В.Е., Ефименко H.A., Бондаренко A.B. и др. Диагностическая и лечебная видеоторакоскопия при повреждениях органов грудной клетки:Материалы Всероссийской конференции с участием стран СНГ, посвященной 60-летию Победы Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг..-Анапа,2005. -С. 5 5.
36. Рыбаков С.М., Коптев Е.М., Левчук A.JT. Хирургическая тактика при ранениях сердца и перикарда// Возможности и перспективы совершенствования диагностики и лечения в клинической практике:Тезисы докладов научно-практической конференции. -М.,1997.-С.21 -22.
37. Самохвалов И.М., Гаврилин С.В., Боя-ринцев В. В. и др. Госпитальная реабилитация раненых и пострадавших с со-четанными повреждениями кровеносных сосудов, ранениями и ушибами сердца // Медицинская реабилитация раненых и больных / Под ред. Ю.Н. Шанина,— СПб.: Спец. лит., 1997.-С. 674-696.
38. Самохвалов И.М., Завражнов A.A., Кизявка М.И. Диагностика и хирургическая тактика при ранениях сердца и перикарда.//Вестн. хир.-2001.- Т. 160,№5.-С. 102-108.
39. Соболева Н.И., Хилаев P.A., Олохоев М.М. Хирургическая тактика при ранениях сердца.// Скор. мед. помощь.- 2004.-№3.-С.187-188.
40. Сорока В.В. Неотложные сердечнососудистые операции в практике общего хирурга.-Волгоград:Изд-во ВолГУ,2001.-204с.
41. Топольницкий Е.Б. Результаты и основные принципы хирургического лечения ранений
сердца. // Вестн. хир.-2010.-№2.-С.85-89.
42. Торгунаков А.П., Короткевш Г.Е.,
Агишев Г.Х. и др. Хирургическое лечение ранений сердца.//Клин. хир.- 1984,-№ 10,-С. 29-31.
43. Хашиев Н.Л., Таранов И.И. Особенности диагностики и хирургическое лечение огнестрельных торакальных и торакоабдоминальных ранений мирного времени: Материалы Всероссийской конференции с участием стран СНГ, посвященная 60-летию Победы Советской медицине в Великой Отечественной войне 1941-1945гг.-Москва- Краснодар-Анапа, 2005.-С.59-60.
44. Цибин Ю.Н., Гальцева И.В., Рыбаков И. Р. Прогнозирование тяжести травматического шока в клинике.// Травмат. вып.2.-Д., 1975.-С.75-85.
45. Цибин Ю.Н.Многофакторная оценка тяжести травматического шока в клинике.//Вестн.хир.-1980.-Т. 125,- N9.-С.62-67.
46. Цыбуляк Г.Н.Повреждение гру-ди//Лечение тяжелых и сочетанных поврежд е ни й,-СПб.: Гиппократ.- 1995.-С.258-305.
47. Цыбуляк Г.Н., Бечик С.Л. Повреждения сердца и перикарда.// Хирур- гия.-1996.-№ 4.-С. 59-63.
48. Чирков Р.Н., Васютков В.Я. Диагностика и хирургическая тактика при ранении сердца: Всероссийская конференция с участием стран СНГ, посвященная 60-летию Победы Советской медицине в Великой Отечественной войне 1941-1945гг.-Москва-Краснодар-Анапа, 2005.-С.60-61.
49. Шапкин B.C., Глазунов А.И. Ранения сердца и перикарда.//Клин. хир.- 1979.-№7.-С. 63-64.
50. Шапкин Ю.Г., Мухина В.М. Исходы хирургического лечения при ранениях сердца.// Анналы хир,- 2008.-№ 1.-С. 33-34.
51. Шаповальянц С.Г., Архипов Д.М. Видеоторакоскопия в тактике лечения
пострадавших с ранениями груди // Эндоскоп хир -1997 -№1 -С 114-115
52 Aksnes J , Foose Е , Pilgram-Larsen J et al Injunes to the heart//Injury -1993 - Vol 24, No 8 -P 545-548
53 Andrade-Alegre R, Mon L Subxiphoid pericardial window in the diagnosis of penetrating cardiac trauma // Ann thorac Surg -1994 -Vol 58, № 4 -P 1139-1141
54 Arom К V , Richardson J D , Webb G et al Subxiphoid pericardial window m. patients with suspected traumatic pencardial tamponade //Annals of Thoracic Surgery-1977 -Vol 23, N 6 -P 545-549
55 Asai Y , Yashida M , Kunmoto Y et al Case report penetrating cardiac injury secondary to a terrorism - related mail bomb explosion // Prehosp Dis Med - 2003 — Vol 18, № 3 - С 249-252
56 Breaux E P , Dupout I В , Albert H M et al Cardiac tamponade following penetrating mediastinal injuries Improved survival-with early pericardiocentesis //J Trauma -1979 -Vol 19, N 6 -P 461-466
57 Clifford G M , Farmer R D T How Do Symptoms Indicative of BPH Progress in Real Life Practice9 The UK Experience // Eur Urol -2000 -Vol -P 48-53
58 Demetriades D Cardiac wounds //Ann Surgery -1986 -Vol 203, N3 -P 315-319
59 Fildes J J , Betlej T M , Manglano R et al Limiting cardiac evaluation in patients with suspected myocardial contusion // Amer J Surg -1995 -Vol 61,N9 - P 832- 835
60 Ivatury R R Injury to the Heart Trauma Ed Feliciano D V Stamford 1996 -P 409- 417
61 Kaplan AJ, Norcross ED, Crawford F A Predictors of mortality in
penetrating cardiac injury //Amer Surg,- 1993 -Vol 59,N 6 - P 338-341
62 Knott-Craig CI Penetrating Wounds of the heart and great vessels a new therapeutic approaches // Afr med I - 1982 -Vol 62,N10-P 316-320
63 Marchall L, Bell I , Kaichonkos N Penetrating cardial trauma //J Trauma - 1984 -Vol 24,N2 -P 147-152
64 Martin L , Mavroudis C , Dyess D et al The first 70 years experience managing cardiac disruption due to penetrating and blunt injuries at the University of Lousville // J Amer Surgeon -1986 - Vol 52, N 1 -P 14-19
65 Morales C H , Salinas C M , Henaco C A et al Thoracoscopic pericardial window and penetrating cardiac thauma // J Thauma -1997 -Vol 42 -P 273-275
66 Organ C H Cardiac injuries analysis of an unselected series of 251 cases //J Trauma -1994 -Vol 36, № 3 -P 341-348
67 Pignon J P, Hill C R Metaanalyses of randomised clinical tnals in oncology // Lancet Oncology -2001 - Vol 2,N8 -P 346
68 Pons F , Lang-Lazdunski L , de Kerangal X et al The role of videothoracoscopy in management of precordial thoracic penetrating injuries // Europ J cardiothorac Surg - 2002 -Vol 22, N 1 - P 7-12
69 Rao R The injured heart // Surg Clin N Amer-1989 -Vol 69,№1 -P 93-110
70 Rehn L Ueber Penetnrende Herz Wanden Herznaht // Arch Klin Chir - 1897 - Vol 55 -P 315
71 Schick EX Nonpenetrating cardiac trauma //Cardiol Clin-1995 - Vol 3, N 2 - P 241-247
72 Simbas P N Trauma of Heart and Great
Vessels -New York, 1978 -P 17-107
73 Simbas P N Traumatic Heart Disease //
CurrProbi Cardiol.- 1982,-Vol.3.-P.7-12.
74. Stanley L. W., Barrett J. Penetrating wounds and blunt trauma to the chest. // Trauma management for civilian and military physicians.-1986.-P. 289-314.
75. Sunder-Plassman Z., Brand I., Heberer G. Penetrierendes and perforiendes Thorax
trauma.//Chir.-1986.- Vol.57,Nl 1.-P.66-69.
76. Szentpetery S., Low R. Changing concepts in treatmend of penetrating cardiac injuries.// The J. Trauma.-1977.-
Vol. 17,N6.-P.457-461.
77. Tavares S., Hankins I., Moulfon
A. et al. Netrating cardiae injares. The role emergence thoracotomy -1984.-Vol. 38, N3.-P. 183-187.
78. Wachington B., Wiegan R., Bersett
1. Emergency thoracotomy: A. four year review.//Ann. thor. Surg.-1985.- Vol.40,N3.-P.188-192.
79. Wheatley K. Understanding meta-analysis.//Evidence-based Oncol. -2001,- Vol.
2,N3.-P. 721-735.
информация ------------------------------------------------------------------------------------
Состоялось торжественное открытие памятника космическому аппарату «Бион»
В преддверии Дня космонавтики в Федеральном медико-биологическом агентстве состоялось открытие памятника космическому аппарату «Бион». Как элемент композиции в памятнике использована настоящая капсула спутника, побывавшего в космосе. Полет спутника, начался 15 сентября 1989 года, это был 4-й полет обезьян «БИОН-9»; в космос отправились макаки Жаконя и Забияка, которые пробыли в космосе 14 суток.
С приветственным словом на торжественной церемонии открытия памятника к собравшимся обратился руководитель ФМБА России В.В. Уйба. В своем выступлении он вспомнил об истории развития космической медицины, к которой ФМБА России (ранее Третье Главное управление при Минздраве СССР) имеет самое непосредственное отношение.
Российские ученые-медики впервые в мире научно обосновали и реализовали системы медикопрофилактических мероприятий, имеющих большое значение для длительного пребывания и деятельности человека в космическом пространстве, его адаптации к условиям космоса и реадаптации при возвращении на Землю при полном сохранении здоровья и работоспособности.
Статс-секретарь - заместитель руководителя Роскосмоса В.А. Давыдов, обращаясь к присутствующим, отметил: «Медико-биологические исследования в космосе и их практическое применение являются и всегда являлись основным направлением фундаментальных и прикладных исследований. Реализуя программу «Бион» мы многому научились, в частности, изучили факторы, влияющие на организм человека во время космического полета.
Мемориалом освоения космоса братьями нашими меньшими назвал памятник «Биону» заместитель генерального конструктора РКК «Энергия», космонавт В.А. Соловьев. Он вспомнил, как однажды в гостях у О.Г. Га- зенко увидел бегающую собачку, недавно вернувшуюся из космоса. «Животные и растения - первопроходцы в космосе. Они торят ту дорогу, по которой потом пойдут люди», - вспомнил он услышанные тогда слова одного из основоположников космической медицины.
Директор Института медико-биологических проблем РАН И.Б. Ушаков высказал уверенность, что программа запуска специализированных биологических спутников будет продолжена. «Наши иностранные коллеги всегда завидовали, что у нас есть такой проект, - заметил он. - И это не историческая точка, это запятая.
