CC BY
48
УДК: 616.12-001.5-089
УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОТКРЫТОГО ПРОНИКАЮЩЕГО РАНЕНИЯ СЕРДЦА У ЮНОШИ
А.Б.МАНСУРОВ, Т.Р.МУРОДОВ, Р.С.ХУДОЁРОВ
Successful treatment of open heart getting wound at the young man
A.B.MANSUROV, T.R.MURODOV, R.S.HUDOYOROV
Бухарский филиал РНЦЭМП_
Описан случай успешного лечения подростка с открытым проникающим ранением сердца, редко встречающимся в этом возрасте. Наблюдение показывает, что чем быстрее больной будет доставлен в специализированный стационар и проведены диагностические процедуры с последующей экстренной операцией квалифицированными специалистами, тем лучше будет результат.
Ключевые слова: ранение, сердце, диагностика, лечение.
The description of a case successful treatment of the patient (young man) with the open getting wound of the heart, seldom meeting in this age is presented. The resulted clinical supervision shows how much quickly sick will be delivered in a specialized hospital and in rate diagnostic procedures with the subsequent emergency operation by the qualified experts so better result with a favorable outcome will be lead.
Key words: wound, heart, diagnostics, treatment.
Среди проникающих ранений грудной клетки в неотложной хирургии ранения сердца и перикарда встречаются в 10-15% случаев [5], что определяет интерес хирургов к данной проблеме. Что касается этих ранений у детей, то в доступной литературе мы вообще не встретили таких работ.
Впервые рану (нанесенную ножом) правого желудочка 3 шёлковыми швами у 22-летнего больного удачно ушил немецкий хирург Ludvig Rehn 9 сентября 1896 года во Франкфурте, продемонстрировавший выздоровевшего больного на XXVI съезде немецких хирургов в Берлине [16]. В России колото-резаную рану сердца впервые благополучно ушил В. Шахов-ский в 1903 году [15].
Частота ранений сердца и перикарда среди больных, поступающих в стационар с ранениями грудной клетки, составляет от 5,1 до 13,4% [2]. Необходимо отметить, что тяжесть полученной травмы нередко определяют характер ранящего оружия, локализация и размеры ран. Известно, что в мирное время наиболее часто встречаются колото-резаные, реже - огнестрельные ранения сердца [3]. В структуре проникающих ранений сердца около 85% приходятся на ножевые [13]. 42% составляют ранения правого желудочка сердца, 33% левого - желудочка, 15,4% - правого, 5,8% - левого предсердия [10].
Догоспитальная смертность при ранениях сердца достигает 50-85% [9]. Выживаемость среди пациентов, доставленных в клинику с явлениями прогрессирую-шей или стабильной тампонады, составляет 73%, среди пациентов при сообщении перикарда с плевральной полостью и внешней средой - 11% [1]. Следует отметить, что пострадавшие, доставленные в первые 30 минут с момента травмы, имеют почти в 3 раза больше шансов выжить, чем поступившие в течение часа [14]. Выживаемость при клинической смерти на месте получения травмы равна 0, при клинической смерти на месте после доставки в больницу, но с признаками жизни во время транспортировки - 30-73% [8].
Несмотря на успехи, достигнутые в лечении открытых повреждений сердца, летальность этой категории больных остаётся высокой. При проведении экстрен-
ной торакотомии общая выживаемость среди пациентов с признаками жизни при ножевых ранениях составляет 78%, при огнестрельных не превышает 52%. Прогноз утяжеляет повреждение нескольких камер сердца. Наличие неудалённых инородных тел не влияет на отдалённый прогноз [4]. По данным Е.А.Вагнера (1981), R.Fulton (1978), в настоящее время госпитальная летальность составляет 8,3-20,3%, что, конечно же, зависит от уровня организации скорой медицинской помощи в целом и, прежде всего от готовности хирургической бригады к работе в экстремальных условиях [6,17]. О.Е.Нифантьев и соавт. [12] считают, что причинами летальных исходов при ранениях сердца являются:
1) профузное кровотечение из сердца в плевральную полость или во внешнюю среду при больших ранах в перикарде и грудной стенке;
2) тампонада сердца;
3) несовместимые с жизнью ранения сердца и других органов;
4) необратимые изменения в центральной нервной системе в результате длительной ишемии.
При подозрении на ранение сердца и перикарда показания к операции абсолютные. Еще И.И. Греков (1952) указывал на «...особенную важность быстрого вмешательства, от которого не должны удерживать признаки агонии или наступающей смерти, так как вскрытие перикарда, удаление из него сгустков и крови и, наконец, наложение швов и массаж могут возвратить к жизни часто уже безнадежных больных и заставить сокращаться сердце, уже переставшее биться» [7].
Подготовка к операции должна ограничиваться самыми необходимыми гигиеническими мероприятиями и выполнением жизненно важных манипуляций - дренированием плевральной полости при напряженном пневмотораксе и катетеризацией центральных вен. Комплекс хирургических, реанимационных и анестезиологических мероприятий должен проводиться одновременно. Методом выбора анестезии является интубационный эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов.
А.Б.Мансуров, Т.Р.Муродов, Р.С.Худоёров
Первичная хирургическая обработка раны при ранениях сердца производится перед зашиванием тора-котомного разреза, т.е. после устранения кровотечения из раны сердца и тампонады. В настоящее время наиболее частым доступом является переднебоковая торакотомия в четвертом или пятом межреберьях. Этот доступ обеспечивает все необходимые условия для полноценной ревизии органов грудной полости.
Учитывая, что проникающие ранения сердца у детей встречаются довольно редко, мы решили поделиться своим опытом успешного лечения пострадавшего больного (подростка). В нашей практике (отделение экстренной детской хирургии) такой случай встречается впервые.
Описание случая
Больной Г., 12 лет, ист. бол. №407-22-24, поступил в приёмное отделение самотеком 08.01.10 г. в 12 ч 20 мин, через 20 мин после ножевого ранения грудной клетки в проекции сердца в крайне тяжелом, шоковом состоянии. Из анамнеза: со слов родителей ребёнок на кухне, держа в руке столовый нож, упал и при падении случайно нанёс себе рану в область левой половины грудной клетки. В связи с признаками обильного кровотечения ребёнок на попутной машине родителями доставлен в приёмное отделение, где после осмотра был экстренно взят на операционный стол в 12 ч 30 мин, т.е. через 10 мин после поступления.
Объективно: общее состояние больного при поступлении крайне тяжёлое, возбуждён, кожные покровы бледные, губы и слизистые рта цианотичные, конечности холодные. Выражение лица испуганное, шейные вены напряжены. Жалобы на боли в области раны, затрудненное дыхание - одышку, головокружение, общую слабость, холодный пот. Дыхание поверхностное, учащенное. Левая половина грудной клетки в акте дыхания не участвует. Перкуторно там же определяется тупость. Аскультативно дыхание слева не проводится. В левой половине грудной клетки имеется колото-резаная рана размером 2,5x1,0 см. Сердце -тоны глухие. Отмечается смещение и исчезновение сердечного толчка, расширение границ сердечной тупости. АД 40/0 мм рт. ст. Пульс на периферии не определяется. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах печень, селезёнка, почки не пальпируются. В отлогих местах живота тупость не определяется. Перистальтика кишечника выслушивается. Стула и мочеиспускания не было.
Локальный статус: при осмотре в левой половине грудной клетки, в пятом-шестом межреберье по среднеключичной линии имеется проникающая в плевральную полость колото-резаная рана размерами 2,5x1,0 см с ровными краями, рана кровоточит. При пункции плевральной полости добыта кровь под давлением.
Установлен предварительный диагноз: «Проникающая колото-резаная рана грудной клетки слева. Напряжённый гемоторакс. Сочетанный шок IV степени». Больной в экстренном порядке доставлен в операционную.
Под инкубационным эндотрахеальным наркозом выполнена экстренная переднебоковая торакотомия в пятом-шестом межреберье слева длиной до 20 см. В
плевральной полости обнаружено до 1,5 л крови, лёгкое спавшееся, поджатое. Кровь из плевральной полости удалена с последующей аутореинфузией в количестве 800 мл. При ревизии установлено, что левое лёгкое и диафрагма без признаков повреждения. Перикард растянут и напряжён, пульсация сердца вялая. Перикард вскрыт продольно спереди от диафрагмаль-ного нерва. В момент вскрытия перикарда из его полости под давлением выделилось большое количество крови и сгустков. В области левого желудочка сердца имеется рана миокарда размерами 1,5x0,6 см и «точечная» перфорация эндокарда, из которой во время систолы фонтаном выбрасывается пульсирующая струя крови в рану. Указательным пальцем прикрыта рана в левом желудочке, кровотечение остановлено. Рана левого желудочка сердца ушита тремя П-образными матрацными атравматическими швами монолитной нитью (виталон) с вколом и выколом на расстоянии 0,5 см от краёв раны, после чего кровотечение окончательно остановлено. После ушивания раны левого желудочка произведена ревизия её задней поверхности, где повреждений не обнаружено. Из полости перикарда тщательно удалены кровь и её сгустки, затем выполнено промывание физиологическим раствором. Перикард ушит редкими узловыми швами с оставлением небольшого «окошка» размерами 1,0x1,0 см в нижнем отделе. Плевральная полость дренирована в седьмом-восьмом межреберье с последующим подключением к аспирационной системе. Произведена первичная хирургическая обработка колото-резаной раны в пятом-шестом межреберье по среднеключичной линии с последующим послойным ушиванием торакотомной раны.
Послеоперационный диагноз: «Основной: Проникающая колото-резаная рана грудной клетки слева, открытое проникающее ранение сердца. Осложнение: Тампонада сердца, напряженный гемоторакс, шок IV степени».
Во время операции, в реанимационном отделении и отделении детской хирургии больному неоднократно производилось своевременное восполнение кро-вопотери (аутогемотрансфузия и гемотрансфузия од-ногруппной эритроцитарной массы). Кроме того, на фоне вазопрессорной терапии он получал дексамета-зон, рефортан, инфезол, антибиотики, анальгетики, глюкозу, калия хлорид, рибоксин, коргликон, аспар-кам. Послеоперационный период протекало гладко. На 4-е сутки больной из реанимационного отделения переведен в отделение детской хирургии. Дренаж из плевральной полости удалён на 6-е сутки. Состояние больного удовлетворительное. Дыхание 26 в 1 мин. В лёгких дыхание проводится одинаково с обеих сторон. Cердце - тоны слегка приглушены. АД 100/60 мм рт. ст. Пульс 100 уд. в мин. Рентгенография грудной клетки без особенностей. ЭКГ - синусовая тахикардия, метаболические изменения в миокарде. УЗИ сердца -в полости перикарда отмечается жидкость до 70 мл. Общий анализ крови: Нв 82,4 г/л, э. 2,4 млн, цв.пок. 0,8; л. 7,2 тыс., СОЭ 17 мм/ч, п. 5%, с. 61%, эоз. 1, лимф. 41, мон. 3. Биохимические анализы крови - без патологии. На 17-е сутки после полного выздоровления больной выписан под наблюдение детского кар-
www.sta.uz
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2011, № 1
75
Успешное лечение открытого проникающего ранения сердца у юноши
диолога и хирурга.
Заключение
Таким образом, открытое проникающее ранение сердца у детей - довольно редкая травма, что подтверждают и данные литературы. Успех лечения этих пациентов, прежде всего, зависит от времени доставки их в стационар и квалификации специалистов, оказывающих помощь. Хирургическая тактика, выбранная нами, является единственно оправданной и возможной. На этом примере хорошо видно, что чем раньше больной будет доставлен в специализированный стационар и быстрее будут проведены диагностические процедуры с последующей экстренной операцией квалифицированными специалистами, тем благоприятнее исход и лучше результат. Спасти жизнь больному в такой ситуации помогает борьба с болевым и геморрагическим шоком.
Литература
1. Багненко С.Ф., Верткина А.Л., Мирошниченко А.Г., Хубутия М.Ш. Руководство по скорой медицинской помощи. М ГЭОТАР-Мед 2007; 816.
2. Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. СПб Гиппократ 2004; 19-20.
3. Брюсов П.Г. Новые технологии при хирургическом лечении огнестрельных проникающих ранений груди. Хирургия 2001; 3; 46-51.
4. Булынин В.И., Косоногов Л.Ф., Вульф В.Н. Ранения сердца. Воронеж 1989; 128.
5. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечнососудистая хирургия. М Медицина 1989; 465.
6. Вагнер Е.А. Хирургия повреждений груди. М Медицина 1981; 288.
7. Греков И.И. Избранные труды. Л Медгиз 1952; 110111.
8. Замятин Л.Н., Голобородько Н.К., Бойко В.В., Булага В.В. Хирургия повреждений сердца при раневой политравме и шоке. Харьков Консум 2003; 156.
9. Конден Р., Найхус Л. Клиническая хирургия. М Практика 2000.
10.Кутушев Ф.Х., Гвоздев М.П., Филин В.И., Либов А.С.
Неотложная хирургия груди и живота. Л Медицина 1984.
11.Лопухин Ю.М., Савельев В.С. Хирургия. Руководство для врачей и студентов. М ГЭОТАР-Мед 1997.
12. Нифантьев О.Е., Уколов В.Г., Грушевский В.Е. Ранения сердца. Красноярск 1984.
13.Подкаменный В.А. Ближайшие и отдаленные результаты лечения колото-резанных ранений сердца и перикарда. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Иркутск 1989; 22.
14.Сотниченко Б.А., Шуматов В.Б., Кузнецов В.В. и др. Стратегия неотложных мероприятий при оказании помощи пострадавшим. Российское общество скорой медицинской помощи 2005.
15.Шевченко Ю.Л. Частная хирургия. Т.1. СПб Спец лит -ра. 1998.
16.Электронная библиотека по хирургии
«SURGERYLIB.RU». Ранения сердца. 17.Fulton R. Penetrating Wounds of the heart. Heart a Lung 1978; 7: 261-268.
УСМИР БЕМОРДА ЮРАККА САНЧИЛИБ КИР-ГАН ЖАРОХАТНИ МУВАФФАКИЯТЛИ ДАВО-ЛАШ ПОЛАТИ
А.Б.Мансуров, Т.Р.Муродов, Р.С.Худоёров РШТЁИМ Бухоро филиали
Ушбу ёшда жуда кам учрайдиган юракка санчилиб кирувчи жарохатни муваффа^иятли даволаш ^олати келтирилган. Клиник ^олат баёни шуни курсатадики, беморга ^анчалик тез тиббий ёрдам курсатилиб, зуд-лик билан ихтисослашган тиббий марказга етказилиб, тезкор диагностик муолажалар бажарилиб, малакали мутахассислар томонидан тиббий ёрдам курсатилса, даволаш натижалари шунчалик самарали булади.
Контакт: Мансуров А.Б. 105000, Бухара, ул. Б.Накшбандий, 159. Бухарский филиал РНЦЭМП. Тел.: 225-20-20 факс: 225-22-92. E-mail: bemergency@uzsci.net
