CC BY
85
Опыт работы
© Е.Б.Топольницкий, 2010 УДК 616.12-001.4-089
Е.Б.Топольницкий
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНИЙ СЕРДЦА
Кафедра госпитальной хирургии (зав.—чл.-кор. РАМН Г.Ц.Дамбаев) ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава», г Томск
Ключевые слова: ранение сердца, тампонада сердца, принципы лечения ранений.
Введение. Проблема лечения ранений сердца имеет многовековую историю. Длительное время при ранениях сердца широко использовали консервативное лечение. Оперативные вмешательства считали необоснованными, так как попытки ушивания раны сердца заканчивались летальными исходами [1, 9]. В настоящее время вопрос о необходимости ушивания раны сердца не дискутируется, накоплен огромный положительный опыт хирургического лечения огнестрельных и колото-резаных ран сердца. Общепризнана концепция, предложенная И.И. Джанелидзе: «Всякая установленная рана сердца должна быть зашита». Считается, что раненный в сердце вне зависимости от тяжести состояния должен быть экстренно оперирован. Неотложное вмешательство является не только основной, но и единственной лечебной мерой, спасающей жизнь данной категории пострадавших. Тем не менее, вопрос выбора правильной хирургической тактики остается до сих пор предметом дискуссий, а ранение сердца — одной из наиболее тяжелых травм мирного и военного времени [5, 7, 9, 10].
В мирное время проникающие ранения грудной клетки в 9-18,6% случаев сопровождаются повреждением сердца и перикарда. До 65-85% таких пострадавших погибают на месте происшествия и при транспортировке в стационар [1, 3, 6-8]. Совершенствование организации неотложной помощи, достижения хирургии, анестезиологии и реаниматологии улучшили результаты лечения пациентов с ранениями сердца, однако госпитальная летальность остается высокой и достигает 57,1%, а при сквозных ранениях сердца, которые встречаются в 7-8% случаев, составляет 78-90% [3-5, 7-10]. Молодой и средний возраст
подавляющего большинства раненых свидетельствует о существенной социально-экономической значимости этой проблемы. Особенностью этих пациентов является высокий риск смерти при несвоевременном лечении и сохранение трудоспособности у лиц, выживших в результате своевременной и квалифицированной помощи [1, 9].
В настоящем сообщении представлены результаты лечения ранений сердца по материалам отделения грудной хирургии областной клинической больницы (ОКБ) г. Томска. Исходя из собственного опыта, сформулированы основные принципы лечения данной категории пострадавших.
Материал и методы. Отделение грудной хирургии ОКБ располагает опытом лечения 117 пострадавших с ранениями сердца и перикарда за период с октября 1994 г. по март 2009 г.
В исследовании проанализировано 108 историй болезни пациентов с ранением сердца и перикарда за период с января 2000 г. по март 2009 г. Среди них был 101 мужчина и 7 женщин в возрасте от 17 до 93 лет, средний возраст — (33,7±11,9) года. В состоянии алкогольного опьянения поступили 72 (66,7%) человека. Колото-резаные ранения были у 103 (95,4%) человек, огнестрельные — у 5 (4,6%). У 96 (88,9%) пациентов ранение расценено как криминальная травма, у 12 (11,1%) ранения нанесены с суицидальной целью.
У большинства пострадавших рана на грудной клетке располагалась в пределах «опасной зоны», т. е. в области возможных ранений сердца, которая была определена И.И.Грековым: сверху — II ребро, снизу — левое подреберье и подложечная область, слева — средняя подмышечная и справа — окологрудинная линии. Ранения грудной клетки имели множественный характер у 19 (17,6%) больных. Сочетанное ранение (двух анатомических областей тела и более) выявлено у 30 (27,8%) пострадавших, ведущее место среди них занимали ранения груди и живота — у 15 человек. Торакоабдоминальный характер ранения был у 13 (12%) пациентов, у 3 (2,8%) — абдоминоторакальное ранение. Наряду с ранением сердца, установлены повреждения внутренних анатомических структур грудной полости у 65
(60,2%) человек и брюшной полости — у 23 (21,3%), причем у 28 из них имелось повреждение двух структур и более (табл. 1).
Таблица 1
Частота повреждений анатомических структур грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства при ранениях сердца
Орган Частота повреждения
Абс. число %
Легкое 47 43,5
Межреберная и внутренняя грудная артерии 22 20,4
Средостение 4 3,7
Костный каркас груди 11 10,2
Диафрагма 16 14,8
Печень 12 11,1
Селезенка 4 3,7
Желудок 4 3,7
Кишечник 7 6,5
Сальник 1 0,9
Почка 2 1,9
Проникающие ранения сердца выявлены у 68 (63%) человек, при этом у 9 — они были сквозными. Множественные ранения сердца наблюдались у 6 (5,6%) человек, из них у 2 — имелось повреждение внутриперикардиальной части крупных сосудов (у одного — легочного ствола, у другого — восходящего отдела дуги аорты). У одного больного имелось ранение правого предсердия и внеперикардиальной части верхней полой вены. При колото-резаных ранениях преобладали повреждения левого желудочка — у 46 (44,6%) человек
Таблица 2
Частота колото-резаных ранений
различных отделов сердца и послеоперационная летальность
Локализация ран Количество больных Умерли
Абс. число % Абс. число %
Перикард 21 20,4 - -
ЛЖ 46 44,6 16 34,8
ПЖ 18 17,5 7 38,9
ЛП 5 4,8 2 40
ПП 7 6,8 1 14,3
ЛЖ+ПЖ 2 1,9 2 100
ЛЖ+ЛП 1 1,0 1 100
ПП+легочной ствол 1 1,0 1 100
ЛП+аорта 1 1,0 1 100
ПП+ВПВ 1 1,0 1 100
Всего 103 100 32 31,1
Примечание. ЛП — левое предсердие; ПП — правое предсердие; ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудочек; ВПВ — верхняя полая вена.
и изолированно перикарда — у 21 (20,4%). Ранение правого желудочка было только в 18 (17,5%) наблюдениях (табл. 2). У 97 (89,8%) пострадавших отмечен гемоперикард, из них у 45 (41,6%) — с тампонадой сердца. У остальных 11 больных кровь в перикарде отсутствовала либо ее количество не превышало 50 мл.
Для объективной оценки степени тяжести состояния пострадавших использовали шкалы комплексной оценки ВПХ-СП и ВПХ-СГ [2]. Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере с применением программы 81ай8йеа 6.0.
Результаты и обсуждение. По нашим данным, ранения сердца и перикарда в структуре проникающих ранений груди составили 14,8%. Основная группа пострадавших с ранениями сердца и перикарда — мужчины трудоспособного возраста, находящиеся в состоянии алкогольного опьянения. Подавляющее большинство имели колото-резаные ранения грудной клетки.
Средняя длительность догоспитального этапа составила (48,2±24,2) мин, в течение последних 9 лет она значительно не изменилась (табл. 3). В 2005-2009 гг. достоверно сократилось время от момента поступления больного в стационар до операции (период диагностики) в среднем на 18 мин.
Показатель тяжести состояния по шкале ВПХ-СП при поступлении в стационар в среднем составил (34,2±13,4) балла, что соответствует тяжелому и крайне тяжелому состоянию. В 1-е сутки после операции средний балл тяжести ВПХ-СГ! был 31,9±7,6, на 2-е и 3-и сутки ВПХ-СГ2 — 28,3±7,3 и ВПХ-СГ3 — 24±5,9, что свидетельствует о быстрой положительной динамике.
В раннем послеоперационном периоде развились следующие торакальные осложнения, которые удалось купировать консервативно: плеврит и пневмония — у 20 пациентов, нагноение послеоперационной раны — у 5. Ни в одном из наших наблюдений не было констриктивного посттравматического перикардита или послеоперационного внутриплеврального кровотечения. Продолжительность нахождения пострадавших с ранением сердца в отделении реанимации и интенсивной терапии варьировала от 0,5 до 23 сут и составила в среднем (3±3,8) сут.
Анализ послеоперационной летальности показал, что из общего числа пострадавших умерли 35. Трое умерших пациентов имели огнестрельные ранения сердца, которые по своему характеру и тяжести существенно отличаются от колото-резаных повреждений, поэтому летальность по этой группе подсчитана отдельно.
На протяжении 9 лет летальность при колото-резаных ранениях сердца варьировала от 55,5 до 15,4% (табл. 4).
Таблица 3
Продолжительность догоспитального и диагностического периодов (М±SD)
Временные параметры, мин Показатели по годам
2000-2009 гг. 2000-2004 гг. 2005-2009 гг.
Средняя длительность догоспитального этапа М1п-Мах длительность догоспитального этапа Среднее время от поступления до операции М1п-Мах время от поступления до операции 48,2±24,2 15-150 28,4±29,6 5-200 47,2±23,3 15-108 39,2±42,2 5-200 49,1±25,3 24-150 21,0±12,2* 5-55
р<0,02, различие между показателями 2-й и 3-й группы.
Таблица 4
Динамика послеоперационной летальности при колото-резаных ранениях сердца по годам
Таблица 5
Характер колото-резаных ранений сердца и летальность
Годы Число пострадавших Число умерших Летальность, %
2000 9 5 55,5
2001 12 4 33,3
2002 11 4 36,4
2003 13 5 38,5
2004 8 3 37,5
2005 13 2 15,4
2006 14 3* 21,4
2007 9 2 22,2
2008-2009 14 4 28,6
Всего 103 32 31,1
Характер ран сердца Число пострадавших Число умерших
Абс. % Абс. %
Непроникающие 14 17,1 1 7,1
Проникающие, 68 82,9 31 45,6
из них сквозные 9 10,9 7 77,8
Всего 82 100 32 39
Один из летальных исходов у пациента 93 лет с непроникающим ранением левого желудочка сердца и выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
В период с 2000 по 2004 г. летальность в среднем составила 39,6%, при этом средний показатель тяжести состояния этих пациентов по шкале ВПХ-СП был (35,3±11,2) балла, что соответствует тяжелому и крайне тяжелому состоянию. В период с 2005 по 2009 г. уровень летальности снизился до 22,4%, однако показатель тяжести состояния ВПХ-СП достоверно увеличился до (58,1± 17,9) балла (р<0,02), что, по данным Е.К.Гуманенко и соавт. [2], соответствует терминальному состоянию и сопровождается 100% летальностью. Отмечается высокая летальность при ранении левого предсердия, правого желудочка, двух отделов сердца, сочетанном ранении сердца и крупного сосуда (см. табл. 2). При открытой травме грудной клетки с изолированным повреждением перикарда летальных исходов не было. Проникающий характер ранения сердца был связан с высокой летальностью (табл. 5). Единственный летальный исход в группе с непроникающими ранениями был у пациента 93 лет с выраженной сопутствующей сердечно-сосудистой патологией на 3-и сутки после операции.
Из 5 пациентов с огнестрельной травмой сердца, включенных в статистический подсчет, 3 умерли. Необходимо отметить, что ни у одного из них не было проникающего ранения сердца. Таким образом, летальность при огнестрельных ранениях сердца за весь период наблюдения составила 60%.
С 2000 г. в г. Томске, как в большинстве городов России, на базе многопрофильной областной клинической больницы организовано круглосуточное дежурство торакальных хирургов и оказывается специализированная хирургическая помощь пострадавшим с изолированной и соче-танной травмой грудной клетки.
В работе отделения условно прослеживаются два периода. В течение первого периода (20002004 гг.) при ведении пациентов с подозрением на ранение сердца применяли выжидательную тактику, преимущественно руководствовались рентгенологическим, электрокардиографическим методами, ведущее диагностическое значение придавали пункции перикарда и дренированию плевральной полости с динамическим наблюдением за количеством отделяемого. В этот период приобретался опыт диагностики и лечения пострадавших с открытой травмой грудной клетки.
Второй период начинается с 2005 г., когда был накоплен опыт лечения более 500 пострадавших с проникающими повреждениями груди, из них 60 — с ранениями сердца, что позволило нам отработать лечебно-диагностический алгоритм по оказанию помощи раненным в сердце, с внедрением которого удалось снизить летальность в
среднем до 22,4%. Установлено, что летальность при ранении сердца увеличивается прямо пропорционально удлинению предоперационного периода и зависит от активной хирургической тактики, предусматривающей экстренную торакотомию и кардиорафию в комплексе с современными методами реанимации и интенсивной терапии, коррекции острой кровопотери, профилактики осложнений [4, 6-9]. Однако в течение последних лет уровень летальности пострадавших с колото-резаными ранениями сердца не имеет тенденции к снижению. Это, вероятно, связано с крайне тяжелым и терминальным состоянием пациентов, доставленных в стационар, что подтверждается индексом тяжести состояния ВПХ-СП.
Современная система организации догоспитальной помощи в г. Томске позволяет доставлять раненых в хирургический стационар в среднем через 45-50 мин от момента вызова бригады скорой медицинской помощи. При нестабильных показателях гемодинамики, подозрении на ранение сердца врач скорой медицинской помощи заранее сообщает в областную клиническую больницу, и в приемном покое их встречают торакальный хирург и анестезиолог-реаниматолог.
В течение последних лет удалось сократить время от момента поступления больного в стационар до операции в среднем на 18 мин. Считаем, что это связано с пересмотром диагностической тактики в отношении пациентов с проникающими ранениями грудной клетки. Диагностика ранений сердца и перикарда должна быть активной, чтобы за минимальный промежуток времени подтвердить или исключить предполагаемый диагноз. Мы отошли от тактики динамического наблюдения при подозрении на повреждение сердца, исходя из опыта 2000-2004 гг.
Основными диагностическими признаками ранения сердца являются локализация раны в «опасной зоне», общее состояние больного, симптомы внутреннего кровотечения и тампонады сердца. Распознавание ранения сердца с типичной клинической картиной затруднений не вызывает. Постановка диагноза зачастую затруднена из-за вариабельности клинических признаков ранения сердца и наличия сочетанных повреждений. Особенно трудна диагностика у больных, поступивших в состоянии алкогольного опьянения, с эйфорией, в «удовлетворительном» состоянии, а также с сочетанной травмой и при абдоминотора-кальных ранениях.
Опыт показывает, что при очевидной клинической картине ранения сердца тратить время на проведение рентгенографии органов грудной клетки, ЭКГ нецелесообразно, ибо «промедление смерти подобно». Дополнительные меры диагностики следует применять только при неясной клинической картине и стабильной гемодинамике. В этих случаях считаем наиболее информативным
ультразвуковое исследование перикарда и плевральных полостей на предмет наличия свободной жидкости. Переносные ультразвуковые аппараты позволяют выполнить это исследование непосредственно в экстренной операционной одновременно с предоперационной подготовкой больного.
С 2005 г. мы отказались от пункции перикарда как в диагностических, так и в лечебных целях, когда аспирация крови при угрожающей тампонаде, по мнению некоторых авторов [6], позволяет ввести больного в наркоз и выполнить торакотомию. При этом мы допускаем, что пункция перикарда может быть выполнена тогда, когда ведущим симптомом ранения сердца является тампонада, определяющая крайне тяжелое или агональное состояние больного, а выполнить неотложную торакотомию по каким-то причинам невозможно.
Все раненые с подозрением на повреждение сердца непосредственно из машины скорой помощи направляются в операционную, где им проводятся необходимые диагностические и лечебно-реанимационные мероприятия (катетеризация магистральных вен, интубация трахеи и искусственная вентиляция легких, неотложная торакотомия, кардиорафия, хирургическое лечение сочетанных повреждений).
Хирургический доступ, тактика и методика операции при колото-резаных и огнестрельных ранениях сердца тождественны. При ранении сердца должен быть выбран доступ, позволяющий остановить кровотечение из различных отделов сердца без его ротации и устранить повреждения других органов грудной клетки [9]. Известно, что наибольший простор для действий хирурга во всех отделах плевральной полости дает боковая торакотомия. Однако в связи с тяжестью состояния больного с ранением сердца, продолжающимся кровотечением, тампонадой сердца изменение положения больного нередко приводит к фибрилляции, вплоть до остановки сердца. Как показывает клинический опыт, наиболее физиологичным является переднебоковая торакотомия в четвёртом или пятом межреберье на стороне раны груди (в положении на спине). Если возникли трудности при ушивании раны правых отделов сердца, целесообразно расширить доступ путем поперечной стернотомии. По необходимости доступ может быть расширен до чрездвухплев-рального.
Некоторые авторы рекомендуют производить срединную стернотомию при локализации раны справа от грудины, двусторонних ранениях в пределах «опасной зоны» при подозрении на множественные ранения сердца [7]. Этот доступ отличается от чрездвухплеврального меньшей травматичностью, позволяет быстро и широко подойти к сосудам основания сердца (восходящей аорте, верхней полой вене). Однако недостатком
доступа является невозможность вмешательства на грудном отделе аорты, пищеводе и других структурах заднего средостения, что требует дополнения его торакотомией.
После ушивания раны сердца ревизия всех его отделов должна быть обязательной. Для профилактики возникновения перикардита проводим внутреннее дренирование перикарда путем наложения не только редких швов, но и формирования «окна» в заднем реберно-диафрагмальном углу. Считаем данную методику внутреннего дренирования перикарда эффективной мерой профилактики перикардита.
При ранении предсердия, особенно при больших и гигантских размерах раны (1-2 см и более 2 см соответственно), при нелинейной ране, а также при прорезывании швов используем в качестве подкрепляющего материала лоскут из перикарда. В такой ситуации не следует пытаться произвести гемостаз увеличением количества швов, так как это неминуемо приводит к увеличению раны сердца и формированию «крестообразной» раны. Для профилактики послеоперационного внутриплев-рального кровотечения зашивать грудную клетку следует только после ликвидации гипотонии. Операция заканчивается обязательным дренированием плевральной полости двумя дренажами.
При ранении миокарда первые сутки после операции пострадавший должен находиться в реанимационном отделении. Активизацию большинства больных с ранением сердца можно начинать со 2-5-го дня после операции. Ранняя активизация больного предупреждает развитие бронхолегочных осложнений и соответственно сокращает длительность госпитализации. Основанием этому является молодой возраст и отсутствие в анамнезе заболеваний сердца и сосудов.
Выводы. 1. Улучшение результатов лечения ранений сердца связано с быстрой доставкой пострадавших в лечебное учреждение, своевременной диагностикой, срочной хирургической помощью.
2. Следует признать целесообразным организацию специализированных хирургических отделений по оказанию помощи пострадавшим с изолированной и сочетанной травмой груди на базе многопрофильных больниц.
Автор выражает искреннюю благодарность всем сотрудникам ОКБ г. Томска, принимавшим участие в диагностике и лечении пострадавших с ранением сердца.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Булынин В.И., Косоногов Л.Ф., Вульф В.Н. Ранения сердца.— Воронеж, 1989.—128 с.
2. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю. Методология объективной оценки тяжести травм // Вестн. хир.—1997.— № 4.—С. 22-26.
3. Жиго П.Т. Частота ранений сердца и перикарда и прогнозирование исходов: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— Красноярск, 2000.—25 с.
4. Кутушев Ф.Х., Королев М.П., Сагатинов Р.С. и др. Диагностика и хирургическая тактика при ранении сердца и перикарда // Вестн. хир.—1994.—№ 1.—С. 72-74.
5. Лечение пораженных в грудь на госпитальном этапе / Под ред. Е.А.Вагнера.—Пермь, 1994.—200 с.
6. Сагатинов Р.С. Лечебная тактика при ранении сердца // Вестн. хир.—1995.—№ 4-6.—С. 124-127.
7. Самохвалов И.М., Завражнов А.А., Кизявка М.И. Диагностика и хирургическая тактика при ранении сердца и перикарда // Вестн. хир.—2001.—№ 5.—С. 102-109.
8. Сулиманов Р.А., Асадуллаев М.Р., Новиков С.Ю. Принципы оказания специализированной хирургической помощи при ранении сердца // Вестн. хир.—1997.—№ 2.—С. 60-62.
9. Хирургия повреждений сердца при раневой политравме и шоке / Под ред. В.Т. Зайцева.—Харьков: Консум, 2003.— 156 с.
10. Шапкин Ю.Г., Мухина В.М. Исходы хирургического лечения при ранениях сердца // Анн. хир.—2008.—№ 1.—С. 33-34.
Поступила в редакцию 15.05.2009 г.
От редколлегии
Своевременная и точная диагностика ранений сердца и принятие решения о срочном оперативном вмешательстве всегда сложно. Предложенный в статье диагностический алгоритм — сокращение времени на диагностику за счет исключения обзорной рентгенографии грудной клетки и ЭКГ, а также проведения пункции перикарда у пострадавших с подозрением на ранение сердца вряд ли следует признать оправданным. Следует придерживаться правила, что все известные диагностические приемы, а также УЗИ, должны быть использованы, тем более, что они не сопровождаются сколько-нибудь значимой затратой времени, а цена диагностической ошибки может быть велика. Что же касается пункции перикарда, которая достаточно часто используется зарубежными хирургами при подозрении на тампонаду, то она может служить дополнительным ценным приемом. Полезно сослаться на исследования, проведенные в СПбНИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, свидетельствующие о том, что в структуре летальности на догоспитальном этапе (и, по-видимому, транспортировке) у 32% пострадавших летальность была обусловлена не только острой кровопотерей, но и тампонадой сердца, встречающейся в 30-50% наблюдений и которую можно разблокировать только пункцией перикарда или же посредством мечевидной фенестрации.
E.B.Topolnitsky
RESULTS AND MAIN PRINCIPLES OF SURGICAL TREATMENT OF HEART WOUNDS
In the years 2000-2009 there were 108 patients with wounds to the heart. The main group of the victims consisted of able-bodied men in the state of alcohol intoxication. Vast majority of the patients had stab-incised wounds of the chest, injuries of the left ventricle and isolated pericardium being prevailing. Penetrating wounds of the heart were diagnosed in 68 patients, 9 of them had perforating wounds. The average time of prehospital period was (48.2±24.2) min. During the recent four years the time from admission to hospital to operation became 18 min shorten at an average. Postoperative lethality of patients with stab-incised wounds of the heart varied from 55.5 to 15.4%. The author has formulated the main principles of treatment of such category of victims.
