CC BY
30УДК 582.252.123.4:578.834.1
DOI: 10.24412/1999-6780-2022-2-12-15
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ УСПЕШ-ИОГО ЛЕЧЕНИЯ ИНВАЗИВНОГО АСПЕРГИЛЛЁЗА, АССОЦИИРОВАННОГО С COVID-19, В РЕСПУБЛИКЕ УЗБЕКИСТАН
1Тилавбердиев Ш.А. (руководитель проекта)*, 2Мадаминов Ф.А. (старший преподаватель), 3Турсуметов А.А. (доцент),3 Маматку-лов И.Б. (доцент), 4Шадривова О.В. (доцент)
^Республиканский центр по борьбе со СПИД, Ташкент; 2Ферганский медицинский институт общественного здоровья, Фергана; Ташкентский педиатрический медицинский институт, Ташкент, Узбекистан; 4Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
Представлено первое в Узбекистане описание клинического случая инвазивного аспергиллеза легких у больного с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Диагноз инвазивного аспергиллеза, accoifuupo-ванного с COVID-19 (COVID-ИА), устанавливали на основании клинических симптомов, характерных радиологических признаков (симптом воздушного «полумесяца») и положительного теста на галактоманнан в бронхоаль-веолярном лаваже (БАЛ). Пациент получал терапию во-риконазолом, выписан в удовлетворительном состоянии. Через три месяца диагностирована ремиссия COVID-ИА.
У больных COVID-19 с прогрессирующими симптомами поражения легких следует исключить инвазивный аспергиллез. Наиболее эффективным методом диагностики COVID-ИА является тест на галактоманнан в БАЛ.
Ключевые слова: COVID-ассоциированный инвазивный аспергиллез, Aspergillus spp., САРА, COVID-19, новая коронавирусная инфекция
A CLINICAL CASE OF SUCCESSFUL TREATMENT OF ASSOCIATED WITH COVID-19 INVASIVE ASPERGILLOSIS IN THE REPUBLIC OF UZBEKISTAN
1Tilavberdiev Sh.A. (project manager), 2Madaminov F.A. (senior lecturer), 3Tursumetov A.A. (associate professor), 3Mamatkulov I.B. (associate professor), 4Shadriviva O.V. (associate professor)
Republican AIDS Center, Tashkent; 2Fergana Medical Institute of Public Health, Fergana; 3Tashkent Pediatric Medical
* Контактное лицо: Тилавбердиев Шухрат Артыкович, e-mail: Shuxrat.tilavberdiev@mail.ru
Institute, Tashkent, Uzbekistan; North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia
The first clinical case of the invasive pulmonary aspergillosis in patient with a new coronavirus infection COVID-19 has been revealed in Uzbekistan. The diagnosis of associated with COVID-19 invasive aspergillosis (COVID-IA) was based on clinical symptoms, characteristic radiological signs («air crescent» sign) and a positive galactomannan test in bron-choalveolar lavage (BAL). The patient is receiving voriconazole therapy, discharged in the normal state. Three months later, remission of COVID-IA was diagnosed.
In COVID-19 patients with progressive pulmonary symptoms, invasive aspergillosis should be ruled out. The most effective method for COVID-IA diagnosing is galactomannan test in BAL.
Key words: COVID-associated invasive aspergillosis, Aspergillus spp., CAPA, COVID-19, new coronavirus infection
У больных COVID-19 на фоне применения системных глюкокортикостероидов и иммуносупрес-соров выявляют выраженные нарушения системного иммунитета (лимфоцитопения, СВ4+-цитопения), в результате значительно возрастает опасность развития бактериальных и вирусных суперинфекций [1-3]. Инвазивный аспергиллез, ассоциированный с COVID-19 (COVID-ИА), является тяжелым осложнением с высокой летальностью, которая составляет более 50% у данной категории больных [4].
В статье представлен первый в Узбекистане случай успешного лечения инвазивного аспергиллеза, ассоциированного с COVID-19.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проанализированы данные истории болезни пациента с COVID-ИА. Диагностику COVID-ИА и оценку эффективности терапии проводили на основании клинических и лабораторных критериев ECMM/ISHAM, 2020 [5]. Инструментальные методы диагностики включали мультиспиральную компьютерную томографию органов грудной клетки (МСКТ ОГК), фибробронхоскопию (ФБС). Наличие галак-томаннана (ГМ) в бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) выявляли с помощью ИФА (иммунофермент-ный анализ) тест-системы (Dynamiker Biotechnology, Китай). Наряду со стандартными диагностическими исследованиями, определяли количество CD4+-лимфоцитов в сыворотке крови. Диагностику и терапию COVID-19 проводили в соответствии с временными методическими рекомендациями (версия 14) [6].
РЕЗУЛЬТАТЫ
Больной С., 1966 г.р., поступил в июле 2020 г. с жалобами на повышение температуры тела до феб-рильных цифр, недомогание, кашель с обильным выделением мокроты, потерю аппетита, утомляе-
мость, потливость, тошноту, рвоту, общую слабость. Из анамнеза известно, что лихорадка и кашель появились за несколько дней до госпитализации. Пациент был обследован на коронавирус SARS-Cov-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), результат — отрицательный, получал симптоматическое лечение амбулаторно по месту жительства. При МСКТ ОГК выявили интерстициальные изменения легких. Мужчина был направлен на лечение в пульмонологическое отделение многопрофильного медицинского центра Ферганской области, где диагностирована внебольничная пневмония, средне-тяжелое течение, дыхательная недостаточность 2-й степени. Сопутствующее заболевание — хронический гастродуоденит в стадии обострения.
Объективный статус при поступлении: состояние средней тяжести, цвет кожных покровов бледно-розовый, подкожная жировая клетчатка не развита. Температура тела субфебрильная - 37,0 °С, частота дыханий — 24-26 в минуту. Грудная клетка цилиндрической формы. При перкуссии притупление перкуторного звука в нижних отделах справа. Сердечные тоны приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений — 96 в мин., артериальное давление
— 110/80. Язык влажный, покрыт белым налетом, живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления в норме.
Анализ крови: гемоглобин — 108 г/л; эритроциты — 3,7х1012/л; цветной показатель — 0,9; лейкоциты
— 5,1х109/л; палочкоядерные — 6%; сегментоядерные
— 75%; эозинофилы — 2%; моноциты — 1%; относительная и абсолютная лимфоцитопения — 16% (0,8x10%); скорость оседания эритроцитов (СОЭ) -7 мм/ч, тромбоциты — 210х109/л.
Биохимический анализ: общий белок — 68,8 г/л, глюкоза — 6,0 ммоль/л, общий билирубин — 20 мкмоль/л, связанный - 8 мкмоль/л, свободный - 12 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза (AJIT) - 10 нмоль/л, аспартатаминотрансфераза (ACT) - 17 нмоль/л.
При повторной МСКТ ОГК сохранялись интерстициальные изменения в обоих легких.
Проведена терапия: раствор дексаметазона - 4 мг капельно 1 раз в день №5, цефтазидим — 1,0 внутримышечно (в/м) 2 раза в день №7, дипиридамол — 75 мг в сутки №7, препараты магния, плазмозаме-щающие и нестероидные противовоспалительные препараты. На фоне терапии состояние больного улучшилось, в связи с чем он был выписан на амбулаторное лечение по месту жительства под наблюдение пульмонолога.
В сентябре 2020 г. пациент отметил повторное ухудшение самочувствия с повышением температуры тела до 37-37,5 °С. Получал амбулаторно фави-пиравир (по схеме), цефоперазон, дексаметазон - 4 мг в/м 1 раз в день. Сохранялся субфебрилитет при
незначительном улучшении общего самочувствия, а спустя 7 дней, несмотря на проводимую терапию, возник рецидив лихорадки до 39 °С. При ПЦР-исследовании на SARS-Cov-2 получили положительный результат. Больной повторно был госпитализирован в отделение пульмонологии медицинского центра Ферганского района. Анализ крови: гемоглобин - 125,5 г/л; эритроциты - 3,8х1012; цветной показатель — 0,9; лейкоциты — 4,1х109/л; палочкоядерные — 4%; сегментоядерные — 78%; моноциты — 2%; сохранялась относительная и абсолютная лимфоцитопения - 16% (0,65x109/л); СОЭ - 20 мм/ч; тромбоциты - 220x109/л.
Биохимический анализ крови: общий белок — 82,8 г/л; глюкоза — 3,6 ммоль/л; общий билирубин — 22 мкмоль/л; связанный билирубин — 10 мкмоль/л; свободный — 12 мкмоль/л; AJIT — 0,22 мкм/моль; ACT — 0,19 мкм/моль.
В отделении продолжено лечение системными глюкокортикостероидами (ГКС) (дексаметазон — 4 мг в/м 1 раз в день №10), противовирусная, дезин-токсикационная терапия, начали ингаляции О2.
При повторной МСКТ органов грудной клетки от 25.09.2021 г. во 2-м сегменте правого лёгкого выявили участок уплотнения паренхимы легкого с очагом деструкции по периферии (симптом воздушного «полумесяца») (Рис.1).
Рис. 1. МСКТ органов грудной клетки от 25.09.2021 г.
У пациента заподозрили инвазивный микоз с поражением легких, в связи с чем провели диагностическую фибробронхоскопию с исследованием БАЛ, получили положительный результат теста на ГМ в БАЛ (ПОП - 3,6468). При иммунологическом исследовании уровень СД4+-лимфоцитов — 295 кл/мкл (норма — 550-1600 кл/мкл).
На основании наличия у пациента факторов риска (применение системных ГКС, длительная лимфоцитопения с клинически значимым снижением количества СД4+-лимфоцитов), клинических симптомов, характерных радиологических признаков (симптом воздушного «полумесяца»), а также результатов лабораторных исследований диагностировали СОУШ-ИА. Больной получал терапию вори-коназолом (200 мг 2 раза в сутки в течение 20 дней) в комплексе с отечественным биотехнологическим препаратом БаЛА!^ (по 5 мл в разведении 1:4 в ви-
де небулайзерной терапии 3 раза в день). Через неделю от начала лечения получен клинический эффект в виде нормализации температуры тела, уменьшения дыхательной недостаточности, улучшения общего самочувствия (пациент стал активным, появился аппетит). Кислородотерапия была прекращена. При МСКТ органов грудной клетки в динамике на 20-й день комплексного лечения отмечали значительное уменьшение размеров полости внутри солидного компонента (Рис. 2). При контрольном исследовании тест на ГМ в БАЛ — отрицательный. СД4+-лимфоциты - 496 кл/мкл.
Рис. 2. МСКТ органов грудной клетки в динамике на 20-й день комплексного лечения.
Больной был выписан для дальнейшего амбулаторного наблюдения у врача-пульмонолога и инфекциониста по месту жительства, рекомендовано продолжить антимикотическую терапию. Через три месяца от начала лечения была диагностирована ремиссия СОУШ-ИА.
ОБСУЖДЕНИЕ
В период пандемии, связанной с коронавирусом 8АЯ8-СоУ-2, отмечено увеличение частоты инвазивного аспергиллеза у больных СОУШ-19. У большинства этих пациентов отсутствуют типичные факторы риска. По данным литературы, основными факторами риска развития СОУШ-ИА являются: возраст более 62-х лет и масса тела более 80 кг, мужской пол, использование системных ГКС, недавнее или текущее применение иммуносупрессивных препаратов (ингибиторы 1Ь-1(3 и рецептора 1Ь-6 и т.д.), длительная лимфоцитопения (<1,0х109/л) [1,2,
4, 5]. Согласно рекомендациям Koehler Р. и соавторов, COVID-ИА следует заподозрить у больных тяжелой инфекцией COVID-19 в ОРИТ при наличии рефрактерной лихорадки >3 дней или нового эпизода лихорадки после нормализации температуры тела >2 дней, несмотря на проводимую антибиотикотера-пию, при нарастании дыхательной недостаточности с повышением потребности в 02, наличии кровохарканья, появлении боли в груди или шума трения плевры [5]. Наиболее частыми радиологическими признаками COVID-ИА являются очаговая или альвеолярная инфильтрация, а также появление зон деструкции легочной ткани. Во всех этих случаях необходимо микологическое обследование (определение ГМ в БАЛ, микроскопия и посев БАЛ на грибы) для исключения COVID-ИА, а также дальнейшее мониторирование КТ-динамики и повторные микологические исследования. В качестве препаратов выбора в терапии COVID-ИА рекомендованы вориконазол или изавуконазол [3, 5, 7, 8]. Антимикотическую терапию необходимо продолжать до исчезновения клинических признаков заболевания, купирования или стабилизации радиологических проявлений и эрадикации возбудителя.
Своевременная диагностика COVID-ИА у нашего пациента и адекватная антифунгальная терапия с использованием препарата выбора - вориконазола способствовали быстрому купированию микотиче-ского осложнения.
ВЫВОДЫ
У больных с COVID-19 на фоне терапии системными глюкокортикостероидами возможно развитие инвазивного аспергиллеза лёгких. При подозрении на COVID-ИА необходимо провести МСКТ-исследование органов грудной клетки и микологическое обследование, наиболее эффективным методом диагностики является тест на галактоманнан в брон-хоальвеолярном лаваже. Препаратом выбора для лечения инвазивного аспергиллеза у пациентов с COVID-ИА является вориконазол.
ЛИТЕРАТУРА
1. Arastehfar A., Carvalho A., van de Veerdonk F.L., et al. 2020. COVID-19 Associated pulmonary aspergillosis (САРА) - from immunology to treatment. J. Fungi (Basel). 2020; 6 (2): 91. doi: 10.3390/jof6020091
2. Гусаров В.Г., Замятии М.Н., Камышова Д.А. и др. Инвазивный аспергиллёз лёгких у больных COVID-19. Журнал инфектологии. 2021; 13 (1): 38-49. [Gusarov V.G., Zamyatin M.N., Kamyshova D.A., et al. Invasive pulmonary aspergillosis in CoVID-19 patients. Journal of Infectology. 2021; 13 (1): 38-49 (In Russ)]. doi.org/10.22625/2072-6732-2021-13-1-38-49
3. Тилаебердиее Ш.А. Глубокие микозы у иммуноскомпрометированных больных: клиника, диагностика, лечение и профилактика: дис. ... д-ра мед. наук. Ташкент, 2020; 220 с. [Tilovberdiev Sh.A. Deep mycoses in immunocompromised patients: clinic, diagnosis, treatment and prevention: dis. ... doctor of medical sciences. Tashkent, 2020; 220 p.],
4. Shadrivova O.V., et al. COVID-19-associated pulmonary aspergillosis in Russia. J. Fungi (Basel). 2021; 7 (12): 1059. doi: 10.3390/jof7121059
5. Koehler P., Bassetti М., Chakrabarti А., et al. Defining and managing COVID-19-associated pulmonary aspergillosis: the 2020 ECMM/ISHAM consensus criteria for research and clinical guidance. Lancet Infect. Dis. 2021; 21 (6):el49-el62. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30847-l
6. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 14. 27.12.2021. М., 233 с. [Temporary methodological recommendations. Prevention, diagnosis and treatment of new coronavirus infection (COVID-19). Version 14. 12/27/2021. M., 233 p. (In Russ)].
7. Клинический протокол лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями и профилактики осложнений новой коронавирусной инфекции. МЗ РУз., Ташкент, 2021, 31 с. [Clinical protocol for the treatment of patients with concomitant diseases and prevention of complications of a new coronavirus infection. Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan, Tashkent, 2021, 31 p.],
8. Тилаебердиее Ш.А., Клим ко H.H., Мадаминов Ф.А. Диагностика и лечение инвазивного аспергиллеза лёгких у пациентов с COVID-19. Методические рекомендации. Ташкент, 2022; 14 с. [Tilavberdiev Sh.A., Klimko N.N., Madaminov A.A. Diagnosis and treatment of invasive pulmonary aspergillosis in patients with COVID-19. Methodological recommendations. Tashkent, 2022; 14 p.].
Поступила в редакцию журнала 18.05.2022 Рецензент: М.А. Шевяков
