CC BY
108УДК 582.282.123.4:611.24
DOI: 10.24412/1999-6780-2020-4-8-14
ХРОНИЧЕСКИЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ ЛЕГКИХ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ COVID-19: ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Шагдилеева Е.В. (доцент)*, Зайцева Е.А. (ординатор), Шадривова О.В. (доцент), Николаева Н.Г. (аспирант), Десятик Е.А. (врач-миколог), Митрофанов B.C. (зав. отд.), Борзо-ва Ю.В. (зав. клиникой), Фролова Е.В. (зав. лаб.), Учеваткина А.Е. (с.н.с.), Филиппова J1.В. (с.н.с., ассистент кафедры), Шурпицкая O.A. (зав. лаб.), Игнатьева С.М. (в.н.с.), Васильева Н.В. (директор института, зав. кафедрой), Климко H.H. (зав. кафедрой)
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
Впервые в России представлены два клинических случая хронического аспергиллеза легких (ХАЛ) на фоне перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19). У больных после обусловленной SARS-CoV-2 деструктивной пневмонии на компьютерной томографии органов грудной клетки (KT ОГК) были выявлены аспергиллемы — полости с мягкотканным компонентом («грибные шары»). Клиническими проявлениями ХАЛ были субфебрильная температура, усиливающаяся при физической нагрузке одышка и обгцая слабость. Для постановки диагноза ХАЛ использовали клинические и лабораторные критерии ЕСММ/ ESCMID/ERS, 2016. Обе больные получали терапию вори-коназолом, выписаны в удовлетворительном состоянии.
У пациентов после перенесенной новой коронавирусной инфекции возможно развитие ХАЛ. При выявлении полостей в легких для исключения ХАЛ необходимо обследование: проведение повторной KT легких, тест на спе-цифический A. fumigatus IgG в сыворотке крови, микроскопия и посев БАЛ или мокроты, а также тест на галакто-маннан в БАЛ.
Ключевые слова: аспергиллез, хронический аспергиллез легких, Aspergillus spp., COVID-19, короиавирусиая инфекция, SARS-CoV-2
PATIENTS WITH CHRONIC PULMONARY ASPERGILLOSIS AFTER COVID-19: DESCRIPTION OF CLINICAL CASES AND LITERATURE REVIEW
Shagdileeva E.V. (associate professor), Zaytse-va E.A. (resident), Shadrivova O.V. (associate
professor), Nikolaeva N.G. (postgraduate student), Desyatik E.A. (clinical mycologist), Mitro-fanov V.S. (head of the clinical department), Borzova Yu.V. (head of the clinic), Frolova E.V. (head of the laboratory), Uchevatkina A.E. (senior scientific researcher), Filippova L.V. (senior scientific researcher, assistant of the department), Shurpickaya O.A. (head of the laboratory), Ignatyeva S.M. (leading scientific researcher), Vasilyeva N.V. (director of the institute, head of the department), Klimko N.N. (head of the department)
North-Western State Medical University named after I.I. Mech-nikov, St. Petersburg, Russia
For the first time in Russia, two clinical cases of chronic pulmonary aspergillosis (CPA) on the background of a new coronavirus infection (COVID-19) were presented. Aspergil-lomas - cavities with soft tissue markings ("fungal balls") were found on the CT scans of the chest in patients after destructive pneumonia caused by the SARS-CoV-2. Clinical signs of CPA were subfebrile temperature, increased dyspnea with exertion and general weakness. For the CPA's diagnosis clinical and laboratory criteria ECMM/ESCMID/ERS, 2016 were used. Both patients received voriconazole therapy. They were discharged in satisfactoiy condition.
Patients who have undergone a new coronavirus infection may develop CPA. If cavities are detected in the lungs, to exclude chronic pulmonary aspergillosis, medical examination is required: repeated CT scan of thorax, a test for specific A. fumigatus IgG in blood serum, microscopy and culture of BAL (bronchoalveolar lavage) or sputum, and galactomannan test in BAI.
Key words: aspergillosis, chronic pulmonary aspergillosis, Aspergillus spp., COVID-19, coronavirus infection, SARS-CoV-2
В конце декабря 2019 г. Китай сообщил о вспышке коронавирусной инфекции (COVID-19), вызванной SARS-CoV-2. Это стало глобальной угрозой, связанной с высокой частотой госпитализаций в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [1]. По мере того, как пандемия коронавируса распространяется по всему миру, возникают новые клинические проблемы, одной из которых является развитие различных суперинфекций, в том числе грибковых. Ряд публикаций был посвящен инвазивному аспергиллезу легких у пациентов на фоне COVID-19 [2-8], и уже изданы международные клинические рекомендации по диагностике и лечению таких больных [2]. В октябре 2020 г. был опубликован первый случай развития хронического аспергиллеза легких (ХАЛ) у больного на фоне SARS-CoV-2 [9]. Мы представляем первое в России описание развития ХАЛ у двух больных после перенесенной пневмонии COVID-19.
* Контактное лицо: Шагдилеева Елена Владимировна, e-mail: [email protected]
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Представлены клинические случаи развития ХАЛ у пациентов после перенесенной новой корона-вирусной инфекции. Для постановки диагноза ХАЛ использовали клинические и лабораторные критерии ECMM/ESCMID/ERS, 2016 [10]. Также авторы провели анализ данных научной литературы в базе PubMed, ClinicalKey и Elibrary (декабрь 2020 г.). Поиск информации осуществляли по следующим ключевым словам: аспергиллез, хронический аспергиллез легких, Aspergillus spp., COVID-19, коронавирусная инфекция, SARS-CoV-2.
Клинический случай №1.
Пациентка Р., 53 лет, поступила в микологическую клинику 09.11.20 г. с жалобами на субфебриль-ную температуру, одышку, усиливающуюся при физической нагрузке.
При объективном осмотре общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание самостоятельное. Над областью легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет, частота дыхательных движений — 22 в минуту. Сатурация — 94%. При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление — 120/80 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений — 120 в мин. Живот при пальпации мягкий, перистальтические шумы отсутствуют. Печень и селезенка не увеличены. Отеки нижних конечностей. Температура тела - 36,2°С. Физиологические отправления в норме.
Анамнез заболевания: считает себя больной с 21.07.20 г., когда отметила повышение температуры тела до 39 °С, появление слабости и головной боли. Самостоятельно начала принимать амоксициллин + клавулановую кислоту (1000 мг), азитромицин (500 мг), ксиазаверин, дексаметазон, ривароксабан.
Выполнили компьютерную томографию органов грудной клетки (КТ ОГК): плевропневмоническая инфильтрация в S3 правого легкого (низкая вероятность вирусной пневмонии). Единичные участки уплотнения легочной ткани S8 правого легкого и S9 левого лёгкого, вероятнее гиповентиляционного характера. Субплевральные очаговые уплотнения легочной ткани S5 правого легкого и в S5, S8 левого легкого, вероятнее перифиссуральные лимфатические узелки. Плевропульмональные и плевродиа-фрагмальные спайки обоих лёгких.
На третьи сутки состояние ухудшилось — температура сохранялась, наросла одышка в покое, в связи с чем пациентка была госпитализирована в инфекционное отделение клинической инфекционной больницы им. С.П. Боткина. Вновь выполнили исследование мазков из зева и носа методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на РНК SARS-CoV-2 - результат положительный.
Установлен диагноз: новая коронавирусная инфекция (ПЦР «+» от 24.07.20 г.), тяжелое течение.
Осложнения: двусторонняя полисегментарная вирус -но-бактериальная пневмония, дыхательная недостаточность II-III ст. Синдром системной воспалительной реакции. Из сопутствующих заболеваний: гипертоническая болезнь II ст. Нарушение толерантности к глюкозе. Хронический пиелонефрит вне обострения.
В клиническом анализе крови: лейкоциты — 9,32х 10°/л, нейтрофилы - 7,91 х 109/л, лимфоциты -0,56x10 /л; в биохимическом анализе крови: ферри-тин — 408,2 мкг/л, С-реактивный белок — 66,1 мг/л, остальные показатели в пределах нормы.
На KT ОГК от 27.07.20 г. выявлена отрицательная динамика: обширные двусторонние участки альвеолярной консолидации легочной ткани с видимыми просветами бронхов, широко прилежащие к костальной плевре. Единичные фокусы «матового стекла» с ретикулярными изменениями в прикорневом отделе и средней доле правого легкого. Небольшое количество жидкости по задней поверхности правого легкого. Картина течения двусторонней полисегментарной вирусной пневмонии. Высокая вероятность KT паттерна COVID-19. КТ-признаки средне-тяжелой степени (Рис. 1)._ _
а)
б)
Рис.1. КТ ОГК от 27.07.2020 г.: а) участки альвеолярной консолидации легочной ткани с видимыми просветами
бронхов; б, в) единичные фокусы «матового стекла» с ретикулярными изменениями в прикорневом отделе и средней доле правого легкого; г) жидкость.
Пациентка получала лечение: антибактериальные препараты (лефлобакт, азитромицин, цефтриак-сон, гентамицин), глюкокортикостероиды (дексаме-тазон), тоцилизумаб, инфузионную, ингаляционную и кислородотерапию, с положительным эффектом.
На контрольной КТ ОГК 22.08.20 г.: двусторонние участки консолидации легочной ткани с ретикулярными изменениями, расположенные по периферии и в глубине легочной ткани. В БЗ правого легкого визуализируется полость распада с мягкотканым компонентом в верхнем отделе (Рис. 2).
Рис. 2. КТ ОГК от 22.08.2020 г. В S3 правого легкого - полость распада с мягкотканым компонентом в верхнем отделе (стрелки).
После стабилизации состояния, улучшения лабораторных показателей (С-реактивный белок — 13,8 мг/л, остальные показатели в пределах нормы) и получения двух отрицательных результатов исследования мазков методом ПЦР на РНК SARS-CoV-2, 03.09.20 г. пациентка переведена в Городскую многопрофильную больницу №2 для дообследования, уточнения генеза полости, определения дальнейшей тактики лечения.
В клиническом анализе крови: лейкоциты — 6,5х 109/л, нейтрофилы - 4,8*109/л, лимфоциты -0,85 х 109/л. При исследовании мокроты кислотоустойчивых микобактерий не обнаружили, при посеве мокроты получен рост Klebsiella pneumoniae -5хЮ5.
Продолжили лечение антибактериальными препаратами (колистиметат натрия), системными глюко-кортикостероидами (преднизолон, дексаметазон), больная также получала антикоагулянты, гастропро-текторы, гипотензивные, муколитические, гипогли-кемические препараты, кислородотерапию.
На фоне проводимого лечения отмечали положительную динамику в виде улучшения общего самочувствия, уменьшения одышки, повышения толерантности к физической нагрузке. Выписана в удовлетворительном состоянии. С учетом перенесенной новой коронавирусной инфекции СОУШ-19 крайне тяжелой формы и формирования полости в БЗ правого легкого было рекомендовано обследование в микологической клинике СЗГМУ им. И.И. Мечникова для исключения микоза легких.
27.10.20 г. у пациентки наблюдали повторный подъем температуры тела до 38 °С. Через 3 дня выполнили КТ ОГК: диффузные слабоинтенсивные участки пониженной воздушности по типу «матового стекла», минимально выраженные ретикулярные изменения. Размеры полости в 53 правого легкого сократились, в просвете остается мягкотканый компонент (Рис. 3).
Сохранялась субфебрильная температура тела без клинического эффекта от приема ципрофлокса-цина.
Рис. 3. КТ ОГК от 30.10.2020 г. полость в ЭЗ правого легкого с мягкотканым компонентом (стрелка).
При поступлении в микологическую клинику в клиническом анализе крови: лейкоциты — 9,ЗхЮ9/л, нейтрофилы - 5,76хЮ9/л, лимфоциты - 2,42хЮ9/л; в биохимическом анализе крови: повышение уровней глюкозы — 6,64 ммоль/л и мочевины — 9,52 ммоль/л. Мазок из зева и носа методом ПЦР на РНК БАКЬ-СоУ-2 — отрицательный. Антитела к антигенам 8АЯ8-СоУ-2 1цМ не обнаружены.
При оценке иммунного статуса выявили признаки сохраняющегося иммунно-воспалительного синдрома: повышение количества Т-хелперов — 1,354x109/л (норма - 0,580-1,300х 109/л), снижение количества интерферона-а — 50 иг/мл (норма — 100-500 иг/мл) и интерферона-у - 586 иг/мл (1000-5000 пг/мл), снижение количества общего — 6,94 г/л (норма — 7,0-15,0 г/л). Выраженных нарушений в субпопуляционном составе лимфоцитов не наблюдали.
Выполнили исследование бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ): тест на галактоманнан — отрицательный (ИОП=0,10), при микроскопии и посеве микро-биоты не выявили. По данным цитологического ис-
следования ПЖБ — небольшое количество клеток респираторного эпителия без атипии. Альвеолярные макрофаги в небольшом количестве, лейкоциты — до 20-30 в поле зрения. Элементы грибов не обнаружены. Тест на А. АппщМт 1«С в сыворотке крови - положительный 1:400 (норма <1:100).
На основании данных клинической картины (субфебрильная температура, одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, жесткое дыхание при аускультации, сатурация - 94%), характерных КТ признаков (полость в БЗ правого легкого с мягкот-канным содержимым) и определения специфического 1«С к А. /ит1.£а1ш в сыворотке крови (1:400) установлен диагноз «хронический аспергиллез лёгких».
Больная получала антимикотическую терапию вориконазолом 800 мг в 1 сутки, затем — 400 мг в сутки. Нежелательных явлений на фоне приема препарата не отмечала. Выписана в удовлетворительном состоянии. Рекомендованы продолжение антимико-тической терапии амбулаторно (курс — 3 месяца) и последующая оценка динамики в микологической клинике.
Клинический случай №2.
Пациентка Г., 66 лет, поступила в микологическую клинику СЗГМУ им. И.И. Мечникова 17.09.20 г. с жалобами на выраженную общую слабость, тяжесть в ногах, сухость во рту.
При объективном осмотре общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, влажные. Лимфатические узлы не увеличены. Дыхание самостоятельное. Над областью легких дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет, частота дыхательных движений — 16 в минуту. При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Артериальное давление — 150/90 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений — 75 в минуту. Живот при пальпации мягкий, перистальтические шумы отсутствуют. Печень и селезенка не увеличены. Отеки нижних конечностей. Температура тела — 36,3 °С. Физиологические отправления в норме.
Анамнез заболевания: в мае 2020 г. появились боли в левой икроножной мышце, одышка при физической нагрузке, общая слабость.
07.06.2020 г. боль в левой икроножной мышце стала нестерпимой, в связи с чем пациентка была госпитализирована в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. На основании проведенного обследования установлен диагноз: тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) от 07.06.20 г., посттромбофлебиче-ская болезнь левой нижней конечности, хроническая венозная недостаточность 1 ст., варикозная болезнь вен нижних конечностей. Получала соответствующее лечение.
Из сопутствующих заболеваний: ревматоидный артрит с преимущественным поражением луче-запястных суставов, II ф.кл. Аутоиммунный тиреои-дит. Медикаментозный тиреотоксикоз на фоне заме-
стительной терапии левотироксином натрия. Сахарный диабет 2 типа в стадии декомпенсации. Диабетическая нейропатия. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. Артериальная гипертензия 3 ст. Риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Посттром-бофлебическая болезнь левой нижней конечности, хроническая венозная недостаточность 1 ст. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.
На 15-е сутки госпитализации у пациентки повысилась температура тела до 39 °С, в клиническом анализе крови — лейкоцитоз, в биохимическом анализе крови — повышение СРБ. При исследовании мазков из зева и носа методом ПЦР на РНК 8АЯ8-СоУ-2 получили положительный результат. Переведена в СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница». Выполнена компьютерная томография органов грудной клетки 23.06.20 г.: полисегментарная интерстициальная инфильтрация со средним объемом поражения легочной ткани до 28%. Вероятность вирусного генеза — высокая. Очаги Гона в Б2 правого легкого. Лимфаденопа-тия средостения. Атеросклероз аорты, коронарных, брахиоцефальных артерий. Дегенеративные изменения грудного отдела позвоночника.
Установлен диагноз: внутрибольничная деструктивная пневмония нижней доли левого легкого от 23.06.20 г. Полисегментарная СОУШ-19 пневмония от 25.06.20 г.
Проводимая терапия: антибактериальная (амоксициллин, азитромицин), системные глюкокор-тикостероиды (дексаметазон), антикоагулянтная (эноксапарин натрия), гастропротективная (омепра-зол), железозаместительная (железа фумарат, фолие-вая кислота), сахаропонижающая (глимеперид, мет-формин), статины (аторвастатин), муколитическая (ацетилцистеин), инфузионная, заместительная терапия (Ь-тироксин), лозартан, бисопролол, спиронолак-тон, фуросемид.
На фоне проводимого лечения отмечали положительную клиническую и лабораторную динамику. На КТ ОГК от 07.07.20 г.: ранее выявленные участки инфильтрации частично регрессировали, трансформировавшись в участки «матового стекла», распространенность изменений снизилась, расчетный процент поражения — 20%.
Больная выписана 11.07.20 г. в удовлетворительном состоянии.
На контрольной КТ ОГК 04.08.20 г.: слева в Б6 впервые выявлена полость с толстыми стенками, размером 40x42 мм, с неоднородным содержимым, пе-рифокальными уплотнениями по типу «матового стекла», фиброзными тяжами, инфильтрацией по костальной плевре (Рис. 4).
Пациентка консультирована торакальным хирургом в НИИ фтизиопульмонологии, рекомендовано обследование в микологической клинике СЗГМУ им. И.И. Мечникова для исключения ХАЛ.
Рис. 4. КТ ОГК от 04.08.2020 г. Слева в S6 определяется полость с толстыми стенками.
При поступлении в микологическую клинику в клиническом анализе крови: лейкоциты — 8,2 х 10'7л; нейтрофилы - 5,8><109/л; лимфоциты - 1,8х109/л. В биохимическом анализе крови — повышение уровня глюкозы до 12,65 ммоль/л, остальные лабораторные показатели в пределах нормы.
При оценке иммунного статуса выявили признаки сохраняющегося иммунно-воспалительного синдрома: повышение числа цитотоксических Т-лимфоцитов - 1,168хЮ9/л (норма - 0,370-1,000x10%), естественных киллеров - 0,445хЮ'/л (норма - 0,120-0,370x10%), NKT-клеток -0,248хЮ9/л (норма - 0,007-0,165хЮ9/л); снижение уровня общего IgG - 4,26хЮ9 г/л (норма - 7,0-15,0x10 г/л), повышение метаболической активности нейтрофилов (повышены уровни НСТ спонтанного и НСТ активированного — 33% и 75% соответственно); снижение продукции интерферона-а — 27 иг/мл (норма - 100-500 иг/мл) и интерферона-у - 343 иг/мл (норма — 1000-5000 иг/мл). Выраженных нарушений в субпопуляционном составе лимфоцитов не обнаружили.
В связи с высоким риском жизнеугрожающих осложнений (сохраняющихся радиологических признаков ТЭЛА) фибробронхоскопию пациентке не проводили. Выполнили исследование трахеального аспирата, полученного в ходе непрямой ларингоскопии с внутригортанным вливанием физиологического раствора: при микроскопии выявлен истинный мицелий микромицета, сходного с Aspergillus. Результат теста на A. fumigatus IgG в сыворотке крови был отрицательным - 1:50 (норма <1:100).
Рис. 5. КТ ОГК от 18.09.2020: полость в S6 левого с мягкот-канным компонентом и включениями воздуха.
На основании клинических данных (выраженная общая слабость), результатов лабораторных исследований (выявление сходного с Aspergillus мицелия при микроскопии трахеального аспирата) и характерных КТ признаков (полость в S6 правого легкого с мягко-тканным компонентом — аспергиллема) диагностировали хронический аспергиллез лёгких. Пациентка получала антимикотическую терапию вориконазолом 800 мг в 1 сутки, затем — 400 мг в сутки. Выписана в удовлетворительном состоянии 14.10.20 г. Рекомендовано продолжение антимикотической терапии ам-булаторно, курс - 3 месяца.
ОБСУЖДЕНИЕ И ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
В результате литературного поиска мы обнаружили только один описанный случай ХАЛ, резвившийся у 73-летнего мужчины [9], который поступил в ОРИТ в связи с нарастанием одышки, на фоне установленной коронавирусной инфекции.
Анамнез заболевания: за три дня до госпитализации появились жалобы на субъективные ощущения повышения температуры, озноб, продуктивный кашель, выраженную слабость и снижение аппетита. Были взяты мазки из зева и носа методом ПЦР на РНК SARS-CoV-2 - результат положительный. Установлен диагноз COVID-19, из сопутствующих заболеваний - гипертоническая болезнь.
По данным КТ ОГК: в динамике размеры полости в Б6 левого легкого сократились, в структуре полости сохранялся мягкотканный компонент и включения воздуха, вдоль костальной плевры на уровне полостного образования фиброзные изменения (Рис.
5.) _ _
При поступлении: тахипноэ (частота дыхательных движений — до 35 в минуту), сатурация — 85%. На рентгенограмме ОГК в день поступления выявили двусторонние периферические инфильтраты, характерные для COVID-19, без каких-либо признаков полостей. Получал лечение: ремдесивир, дексаметазон, переливание плазмы и кислородотерапию. Несмотря на проводимую терапию антибиотиками широкого спектра действия, у пациента сохранялась лихорадка до 39 °С и потребность в кислородотерапии. Через три недели после поступления выполнили КТ ОГК: обширное поражение легочной ткани с участками пониженной воздушности по периферии по типу «матового стела» с двух сторон, а также тонкостенные полости в средней доле справа и верхней доле слева.
При посеве респираторного субстрата, полученного при интубации, был выделен Aspergillus flavus. Тест на галактоманнан в сыворотке крови - отрицательный. В посевах крови роста грибов не было. На основании проведенного обследования установили диагноз ХАЛ. Получал антимикотическую терапию вориконазолом. В связи с тяжелым острым респираторным дистресс-синдромом на фоне SARS-CoV-2, осложненным ХАЛ, пациенту выполнили трахеосто-мию и перевели в реабилитационный центр.
Мы впервые в России представили два клинических случая ХАЛ на фоне перенесенной COVID-19.
Хронический аспергиллез легких возникает преимущественно у пульмонологических больных при наличии полостей в легочной ткани. Основными «фоновыми» состояниями для развития ХАЛ являются туберкулез или нетуберкулезный микобактериоз, реже - саркоидоз легких и бронхоэктазы [10]. Также известны и другие «фоновые» заболевания — хроническая обструктивная болезнь легких, буллезная эмфизема, пневмоторакс, опухоль легкого и ранее перенесенная деструктивная пневмония [11]. У наших пациентов и в описанном клиническом случае [9] в анамнезе не было указанных заболеваний и полостей в легких. Полости в легких сформировались в результате деструкции легочной ткани на фоне полисегментарной пневмонии, обусловленной SARS-CoV-2.
Клиническими проявлениями ХАЛ у данной категории больных были субфебрильная температура, одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, общая слабость. Во всех случаях ХАЛ развился примерно через 1 месяц от начала респираторной инфекции на фоне клинически значимой лимфоцитопении.
В связи с предшествующей на догоспитальном этапе лимфоцитопенией, характерной для SARS-CoV-2 [12], мы провели иммунологическое обследование для оценки тяжести иммуносупрессии. Нами были установлены признаки иммуно-воспалительного синдрома на фоне снижения функциональной активности как гуморального, так и клеточного иммунитета (повышение количества отдель-
ных субпопуляций Т-лимфоцитов, снижение уровня общего IgG и снижение продукции интерферона-а и интерферона-у). Выраженных нарушений в субпопу-ляционном составе лимфоцитов не выявили. Полученные данные, вероятно, свидетельствуют об иммунных нарушениях в результате перенесенной новой коронавирусной инфекции, что сопоставимо с данными других исследователей [12, 13]. Отметим, что диерегуляция иммунной системы на фоне COVID-19 может увеличивать риск инвазивных и хронических микотических инфекций [14].
В соответствии с клиническими рекомендациями [10] для диагностики ХАЛ необходимо сочетание нескольких признаков: стойкие изменения на рентгенограмме или, что предпочтительнее, на КТ легких; прямые доказательства аспергиллезной инфекции или серологическое подтверждение; следует исключить новообразование, туберкулез, гематому и бактериальный абсцесс. Если выявлены КТ признаки ХАЛ, для его лабораторного подтверждения используют тест на специфический A. fumigatus IgG в сыворотке крови, микроскопию и посев БАЛ или мокроты, а также тест на галактоманнан в БАЛ. Еще одним эффективным диагностическим методом является обнаружение гифов гриба либо рост Aspergillus spp. при исследовании биоптатов легких.
В описанном ранее случае ХАЛ [9] диагноз был подтвержден выявлением аспергиллемы на КТ ОГК и высевом A. flavus из полученного при интубации респираторного субстрата, при этом тест на галактоманнан в сыворотке крови был отрицательным. У наших больных ХАЛ подтвержден данными КТ ОГК (наличие аспергиллемы) в сочетании с лабораторными данными: у пациентки №1 — положительный А. fumigatus IgG в сыворотке крови, у пациентки №2 -выявление гифов сходного с Aspergillus микромицета при микроскопии трахеального аспирата.
Лечение ХАЛ включает длительное (3-6 месяцев) применение антимикотиков (вориконазола, итраконазола или позаконазола), а также хирургическое удаление очага поражения.
Поздняя диагностика и отсутствие адекватного лечения ХАЛ приводят к высокой летальности — до 50% в течение 5 лет [10]. По данным Lowes D. и соавторов, 1-, 5- и 10-летняя выживаемость составляют 86%, 62% и 47% соответственно [11]. Наши больные и описанный ранее пациент [10] были выписаны в удовлетворительном состоянии, однако этих данных недостаточно для оценки выживаемости в данной когорте больных.
ВЫВОДЫ
У пациентов после перенесенной новой коронавирусной инфекции возможно развитие ХАЛ. При выявлении полостей в легких для исключения ХАЛ необходимо обследование: проведение повторной КТ легких, тест на специфический A. fumigatus IgG в сы-
воротке крови, микроскопия и посев БАЛ или мокроты, а также тест на галактоманнан в БАЛ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Zhou F., Yu T., Du R., et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020; 395 (10229): 1054-1062. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30566-3.
2. Prattes J., Valentin T., Hoenigl M, et al. Invasive pulmonary aspergillosis complicating COVID-19 in the ICU - A case report. Med. Mycol. Case Rep. 2020. doi: 10.1016/j.mmcr.2020.05.001.
3. Koehler P., Comely O.A., Böttiger B.W., et al. COVID-19 associated pulmonary aspergillosis. Mycoses. 2020; 63 (6): 528-534. doi: 10.1111/myc.l3096.
4. Alanio A., Dellière S., Fodil S., et al. Prevalence of putative invasive pulmonary aspergillosis in critically ill patients with COVID-19. Lancet Respir. Med. 2020; 8 (6): e48-e49. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30237-X.
5. Arkel A.L.E., Rijpstra T.A., Belderbos H.N.A., et al. COVID-19 associated pulmonary aspergillosis. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2020; 202(1): 132-135. doi: 10.1164/rccm.202004-1038LE.
6. Nasir N., Farooqi J., Mahmood S.F., et al. COVID-19-associated pulmonary aspergillosis (CAPA) in patients admitted with severe COVID-19 pneumonia: an observational study from Pakistan. Mycoses. 2020; 63 (8): 766-770. doi: 10.1111/myc.13135.
7. Arastehfar A., Carvalho A., Van De Veerdonk F.L., et al. COVID-19 associated pulmonary aspergillosis (CAPA) -from immunology to treatment. J. Fungi (Basel). 2020; 6 (2): 91. doi: 10.3390/jof6020091.
8. Gangneux J.P., Reizine F., Guegan H., et al. Is the COVID-19 pandemic a good time to include aspergillus molecular detection to categorize aspergillosis in ICU patients? A monocentric experience. J Fungi (Basel). 2020; 6 (3): 105. doi: 10.3390/jof6030105.
9. Koehler P., Bassetti M., Chakrabarti A., et al. Defining and managing COVID-19-associated pulmonary aspergillosis: the 2020 ECMM/ISHAM consensus criteria for research and clinical guidance. Lancet Infect Dis. 2020; S1473-3099 (20)30847-1. doi: 10.1016/S 1473-3099(20)30847-1.
10. PalliR.K, Dalsania N.R., Somal N., et al. Subacute aspergillosis "fungal balls" complicating COVID-19. J. Investig. Med. High Impact. Case Rep. 2020; 8: 2324709620966475. doi: 10.1177/2324709620966475
11. Denning D.W., Cadranel J., Beigelman-Aubry C., et al. Chronic pulmonary aspergillosis: rationale and clinical guidelines for diagnosis and management. Eur. Respir. J. 2016; 47 (1): 45-68. doi: 10.1183/13993003.00583-2015.
12. Lowes D., Al-Shair K, Newton P. J., et al. Predictors of mortality in chronic pulmonary aspergillosis. Eur. Respir. J. 2017; 49 (2): 1601062. doi: 10.1183/13993003.01062-2016.
13. Shah V.K, Firmal P., Alam A., et al. Overview of immune response during SARS-CoV-2 infection: lessons from the past. Front. Immunol. 2020; 11: 1949. doi: 10.3389/fimmu.2020.01949
14. Qin C., Zhou /.., Hu Z., et al. Dysregulation of immune response in patients with Coronavirus 2019 (COVID-19) in Wuhan, China. Clin. Infect. Dis. 2020; 71 (15): 762-768. doi: 10.1093/cid/ciaa248.
Поступила в редакцию журнала 23.12.2020 Рецензент: М.А. Шевяков
