КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СОЧЕТАННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА И ПАТОЛОГИИ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У РЕБЕНКА 3 ЛЕТ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

2023. Vol. 25. № 5 Issue Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2023-25-5 E-ISSN 2686-6838

—-Э^СФО»^-—

RESEARCH ARTICLE 3. Medical sciences

УДК 616.002.5.616.12-008.3-073.96

Corresponding Author: Gulyaeva Nadezhda Andreevna -Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Infectious Diseases, Phthisiology and Dermatovenerology of the Northeastern Federal University named after M.K. Ammosov, Yakutsk, Russian Federation

E - mail: NAGulyaevel5@yandex.ru

© Gulyaeva N.A., Efremova E.P., Kasyanova A.M., *** | Accepted: 28.05.2023

Oshchepkova S.A. - 2023

http://dx.doi.org/Z10.26787/nydha-2686-6838-2023-25-5-107-n2

КЛИНИЧЕСКИИ СЛУЧАИ СОЧЕТАННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА И ПАТОЛОГИИ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У РЕБЕНКА 3 ЛЕТ

Гуляева1 Н.А., Ефремова2 Е.П., Касьянова 1А.М.Ощепкова1 С.А.

'ФГАОУ ВО Северо-Восточного федерального университета имени М.К. Аммосова, г. Якутск, Российская Федерация

2ГБУ РС(Я) научно-практический центр «Фтизиатрия» имени Е.Н.Андреева, г. Якутск, Российская Федерация

Аннотация. Распространение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) заставляет весь мир менять условия выявления и лечения других заболеваний, в том числе и туберкулеза Новая коронавирусная инфекция у детей с туберкулезом органов дыхания и с латентной туберкулезной инфекцией протекает в целом без осложнений, варьируя от бессимптомного до среднетяжелого. У детей также не выявлено отягощающих факторов течения COVID-19. В данной статье представлено описание клинического случая туберкулеза, у ребенка 3 лет, с дебютным проявлением изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, после перенесенной новой короновирусной инфекции. Из анамнеза заболевания: девочка направлена в стационар из детского противотуберкулезного диспансерного отделения, по поводу тубконтакта с отцом. Контакт с больным туберкулезом отцом, у отца диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких, состоял по Iгруппе диспансерного учета, бактериовыделитель с множественной лекарственной устойчивостью. У пациентки после полного обследования был выявлен не только локальный туберкулез, но и патология сердечнососудистой системы, а также при ПЦР исследовании были выявлены иммуноглобулины G, что свидетельствовало о бессимптомном течении новой короновирусной инфекции у ребенка. Выставлен диагноз «Первичный туберкулезный комплекс S3 правого легкого в фазе инфильтрации. Кардиомегалия 2 степени. Недостаточность трикуспидального клапана I степени. Расширение полостей правого предсердия, правого желудочка, ствола легочной артерии. Дополнительные трабекулы в полости левого желудочка. Легочная гипертензия 0-1 степени». Таким образом, мы связываем дебют патологии сердечно сосудистой системы на фоне туберкулезного процесса, с перенесенной коронавирусной инфекцией в легкой степени. Каждое новое наблюдение представляет интерес для понимания взаимосвязи патогенеза, особенностей клинической картины и терапии при данной коморбидности.

Ключевые слова: туберкулез, кардиография, регистрация деятельности сердца, ребенок, новая короновирусная инфекция.

A CLINICAL CASE OF COMBINED TUBERCULOSIS AND PATHOLOGY OF THE CARDIOVASCULAR SYSTEM IN A 3-YEAR-OLD CHILD

Gulyaevai N.A., Efremova2 E.P., Kasyanova A.M., Oshchepkovai S.A.

'Northeastern Federal University named after M.K. Ammosov, Yakutsk, Russian Federation 2Scientific and Practical Center "Phthisiology" named after E.N.Andreev, Yakutsk, Russian Federation

Abstract. The spread of a new coronavirus infection (COVID-19) forces the whole world to change the conditions for the detection and treatment of other diseases, including tuberculosis. A new coronavirus infection in children with respiratory tuberculosis and latent tuberculosis infection proceeds generally without complications, varying from asymptomatic to moderate. In children, there were also no aggravating factors of the course of COVID-19. This article describes a clinical case of tuberculosis in a 3-year-old child with the debut manifestation of changes in the cardiovascular system after a new coronavirus infection. From the anamnesis of the disease: the girl was sent to the

2023. Vol. 25. № 5

Issue Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2023-25-5

E-ISSN 2686-6838

hospital from the children's tuberculosis dispensary, about a tube contact with her father. Contact with a father with tuberculosis, the father was diagnosed with Fibrotic-cavernous pulmonary tuberculosis, was in the first group of dispensary registration, a bacterium separator with multidrug resistance. After a full examination, not only local tuberculosis was detected in the patient, but also pathology of the cardiovascular system, as well as immunoglobulins G were detected during PCR examination, which indicated an asymptomatic course of a new coronavirus infection in the child. The diagnosis was "Primary tuberculosis complex S3 of the right lung in the infiltration phase. Cardiomegaly of the 2nd degree. Insufficiency of the tricuspid valve of the I degree. Expansion of the cavities of the right atrium, right ventricle, trunk of the pulmonary artery. Additional trabeculae in the cavity of the left ventricle. Pulmonary hypertension 0-1 degrees". Thus, we associate the debut of the pathology of the cardiovascular system against the background of the tuberculosis process with a mild coronavirus infection. Each new observation is of interest for understanding the relationship ofpathogenesis, clinical features and therapy in this comorbidity.

Keywords: tuberculosis, cardiography, registration of heart activity, child, new coronavirus infection.

Введение. Распространение новой

коронавирусной инфекции (COVID-19) заставляет весь мир менять условия выявления и лечения других заболеваний, в том числе и туберкулеза [1]. Дети, как и взрослые, также восприимчивы к COVID-19, однако считается, что ситуация у детского населения может быть не столь тяжелой. По литературным данным, в 90% случаев коронавирусная инфекция у детей протекает легко или бессимптомно. Клинические симптомы при COVID-19 у детей и подростков часто соответствуют симптомам сезонных респираторно-вирусных инфекций [2]. Новая коронавирусная инфекция у детей с туберкулезом органов дыхания и с латентной туберкулезной инфекцией протекает в целом без осложнений, варьируя от бессимптомного до среднетяжелого. У детей также не выявлено отягощающих факторов течения COVID-19 [3]. В работах отечественных авторов также показано, что течение COVID-19 у детей имеет ряд специфических черт, в частности заболевание часто протекает бессимптомно или с невыраженной клинической картиной. Исходы заболевания у детей, как правило, благоприятные [4]. Имеются также подтверждения возникновения осложнений со стороны сердечнососудистой системы после перенесенного СОУГО-19. Пандемия повлияла на течение имеющейся патологии или способствовала ее появлению, вызывая отдаленные последствия в виде постковидного синдрома [5].

Так как в литературе не достаточно информации о данной сочетанной патологии у детей, приводимое нами нижеследующее клиническое наблюдение представляет несомненный интерес для специалистов.

Цель исследования: представить описание случая туберкулеза, у ребенка 3 лет, с дебютным проявлением изменений со стороны сердечнососудистой системы, после перенесенной новой короновирусной инфекции, получившей лечение в отделении для детей больных туберкулезом №1

ГБУ РС(Я) Научно-практическом центре «Фтизиатрия» имени Е.Н.Андреева г.Якутска.

Материалы и методы исследования. В качестве примера приводится клинический случай туберкулеза, у ребенка 3 лет, с дебютным проявлением изменений со стороны сердечнососудистой системы. В отделении проведено полное углубленное обследование: лабораторные (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ИФА крови на SARS-CoV-2) и инструментальные исследования (компьютерная томография средостения, ЭКГ, ЭХО-КГ, холтеровское мониторирование). Ребенок был осмотрен узкими специалистами: кардиологом, кардиохирургом.

Результаты и обсуждение. Пациентка, девочка 3 года. Из анамнеза жизни: Ребенок от 6 беременности, 5 родов. Беременность протекала спокойно, без особенностей. Родилась в срок, роды оперативные, плановые, весом 3650гр, 54см. Закричала сразу, крик громкий. К груди приложена на 1 сутки, сосала активно. Общее развитие соответсвует возрасту.

Профилактические прививики, со слов матери, по возрасту. БЦЖ в р/д 3х3см. Перенесенные заболевания до стационара: ОРВИ, тонзиллит. На учете у кардиолога по месту жительства не состояла.

Из анамнеза заболевания: девочка направлена в стационар из детского противотуберкулезного диспансерного

отделения, по поводу тубконтакта с отцом. Контакт с больным туберкулезом отцом, у отца диагноз: Фиброзно-кавернозный туберкулез легких, состоял по I группе диспансерного учета, бактериовыделитель с множественной лекарственной устойчивостью

(МБТ),зарегистрирована устойчивость к таким препаратам как изониазиду, рифампицину, стрептомицину (Н^Б). Дата взятия 17.03.22. Девочка ранее на учете у фтизиатра не состояла,

Issue Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2023-25-5 —-Э^СФО»^-—

E-ISSN 2686-6838

превентивное лечение не получала. Данные о результате Диаскинтеста: 26.08.22-20мм.

Аллергологический анамнез: спокоен. Материально-бытовые условия: проживает в 3-х комнатной благоустроенной квартире, 1 взрослый - мама и 4 детей, отец, в данное время, с ними не проживает. Девочка неорганизованная. Мама -безработная.

При поступлении ребенок жалоб не предъявлял. Температура тела: 36.2, ЧДД = 22 в мин, ЧСС = 96 в мин. Вес при поступлении 11,800 кг. Общее состояние средней степени тяжести. Самочувствие удовлетворительное. Девочка правильного телосложения, удовлетворительного питания. Дыхание через нос свободное. Из носа отделяемого нет. Одышки нет. Перкуторно над легкими -ясный легочный звук. Дыхание в легких пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 99 ударов в минуту. На верхушке сердца выслушивается систолический шум средней интенсивности.

В общем анализе крови от 09.09.2022 -

лимфоцитопения, ускорение СОЭ, что говорит об активности туберкулезного процесса. В анализе от 09.12.2022 зарегистрирована эозинофилия, небольшое повышение возможно при длительном применении противотуберкулезных препаратов. В биохимических анализах крови от 26.10.2022-умеренная гиперурикемия до 451,9 мкмоль/л.от; снижение креатинина в крови. От 09.12.2022-умеренная гиперурикемия до 459,0 мкмоль/л. От 23.01.2023-мочевая кислота немного повышена 367,7 мкмоль/л; снижение креатинина в крови 39,58 ммоль/л; повышение тимоловой пробы до 7,1 ед; снижение общего белка до 62,5 г/л.

ИФА-исследование: от 08.09.2022.

Заключение: положительный анализ на SARS-СоУ-2 Ю 497.80 - достаточный уровень для защиты, вакцинация не требуется, тест на антитела показывает уровень иммунного ответа. Иммуноглобулины синтезируются, когда человек переболел, причем они вырабатываются, даже если у человека была бессимптомная форма. Микроскопическое исследование

бронхоальвеолярной лаважной жидкости на микобактерий туберкулеза от 01.03.2023 - МБТ не обнаружено.

Рис.1- Компьютерная томограмма органов грудной клетки от 14.10.22

Fig.1- Computed tomography of the chest organs from 14.10.22

КТ органов грудной клетки от 14.10.22г. (Рис.1) Грудная клетка правильной формы. Со стороны видимых отделов костно-суставной системы патологических изменений не выявлено. В подмышечных зонах прослеживаются единичные периферические лимфоузлы размером до 0,5 см. Легкие в полном объеме, в S3 правого легкого определяется очаг средней интенсивности размером до 0,3 см. В динамике, по сравнению с КТ ОГК от 13.09.2022 отмечается рассасывание крупного очага уплотнения легочной ткани по типу матового стекла в S9 правого легкого (очаг вероятно вирусной этиологии). Левое легкое без очаговых и инфильтративных изменений. Бронхососудистый рисунок усилен, отмечается расширение сосудов. Бронхи прослеживаются до субсегментарного уровня, просветы их не изменены. Правый корень расширен в верхнем отделе, малоструктурен. Левый корень структурный, теней гиперплазированных узлов и кальцинатов не выявлено. В верхнем

средостении ретрокавальный лимфоузел до 0,6 см, парааортальный лимфоузел до 0,6см, бифуркационное пространство завуалировано. В плевральной полости свободной жидкости нет. Тень сердца расширена в поперечнике, КТИ-60%. Под кардиоторакальным индексом (КТИ) понимается отношение максимального проекционного поперечного размера сердца в переднезадней проекции к поперечному размеру грудной клетки на уровне диафрагмы, отделяющей легкие от внутренних органов. При контрастировании: ширина правой плечеголовной вены 10,2 мм, левой плечеголовной вены 10,6 мм; плечеголовной ствол 11,2 мм. Верхняя полая вена 13,4 мм. Восходящая аорта 14,5 м; нисходящая аорта 10,2 мм. Легочной ствол 1. Правая легочная артерия 13,6 мм; левая легочная артерия 13,1 мм.

^де Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2023-25-5 —-Э^СФО»^-—

E-ISSN 2686-6838

Легочные вены справа 6,27 мм и 7,0 мм впадают в левое предсердие, легочные вены слева 6,27 мм и 7,0 мм впадают в левое предсердие, легочные вены слева 6,27 мм и 7,0 мм впадают в левое предсердие

Заключение: Очаг в S3 правого легкого. Умеренная внутригрудная лимфоаденопатия. Динамика положительная. Кардиомегалия II степени. Расширение артериальных сосудов в правом легком.

Консультаци специалистов:

Консультация сердечно-сосудистого хирурга от 11.10.2022г: заключение - не исключается врожденный порок сердца (ВПС),а также частичный аномальный дренаж легочных вен (ЧАДЛВ) — это врожденный порок сердца, характеризующийся тем, что одна или более (но не все) легочные вены впадают в правое предсердие, либо в полые вены, либо в их основные ветви. Рекомендовано-проведение КТ с контрастированием с целью исключения ЧАДЛВ (легочные вены).

Консультация детского кардиолога от 31.10.2022г: заключение- I 51.7. Кардиомегалия II степени, легочная гипертензия 1 степени, вероятно после перенесенной вирусной инфекции, транзиторная неполная АВ блокада. Открытое овальное окно (0,20-0,21 см).

ЭКГ от 20.09.2022: Синусовый ритм, ЧСС 115 уд. в мин. Вертикальное ЭОС. Атриовентрикулярная блокада (АВБ) 1 степени (PQ 173 мс, макс до 150мс) Атриовентрикулярная блокада 1 степени. Возникает, когда электрический импульс из предсердий в желудочки проводится медленнее, чем обычно. Клинически эта степень никак не проявляется и обычно является только

электрокардиографической находкой. ЭКГ от 08.02.2023: Ритм синусовый. ЧСС 119 уд в минуту. Нормальное положение ЭОС.Усилены потенциалы ЛП. Нарушение процессов реполяризации. На длинной записи ритм синусовый с ЧСС 118 уд в минуту на вдохе ритм синусовый, аритмия с ЧСС 102 -110 уд в мин. Стоя ритм синусовый с ЧСС 120 уд в мин. После физической нагрузки умеренная синусовая тахикардия ЧСС 130 уд в мин, прирост ЧСС недостаточный.

ЭХОКГ от 25.10.2022: Расширение полости ПЖ 2,0-2,1см, ПП 3,53х3,14см, ствола ЛА 1,89см. правой ветви ЛА 1,56-1,59см. Признаки легочной гипертензии 1 степени. Открытое овальное окно (0,20-0,21см). Незначительная гипертрофия

миокарда ПЖ 0,36см. На ТК регургитация 1-2 степени. ФВ-71,8%

Холтеровское мониторирование от 20.10.22г. Мониторирование ЭКГ проведено в амбулаторных условиях 18-19 октября2022г. в 3-модифицированных грудных отведениях на фоне терапии. Продолжительность мониторирования 20 час 18 мин. За время мониторирования ЭКГ регистрировался основной ритм- синусовый, редкие эпизоды суправентрикулярной миграции водителя ритма в течении суток. Эпизоды выраженной брадиаритмии в ночные часы. Среднесуточная ЧСС- 99 в мин. (норма-97 в мин). Средняя ЧСС днем- 109 в мин (норма 110 в мин). Среднее ЧСС ночью - 90 в мин.(норма 84 в мин) Минимальная ЧСС -71 в мин. (выраженная брадиаритмия, в 01:и 36 сон). Максимальная ЧСС - 136 в мин. (умеренно выраженная синусовая тахикардия, в 07:43 по дневнику пациента «подъем, утренний туалет»). Суточная динамика ЧСС с ригидным циркадным профилем (ЦИ=1,21). Эктопическая активность не зарегистрирована. Транзиторная неполная АВ блокада 1 степени в течении суток (интервал РQ максимально до 196 мсек).Нарушение внутирижелудочковой проводимости по правой ножке пучка Гиса. Пауз более 1300мс, ЧСС менее 60 в мин- не выявлено. Абсолютное значение интервала QT максимально до 368мсек при ЧЖС 74 уд. Оценка сегмента ST- Т: выполнена физ. Нагрузка в виде подъема по лестнице (48 ступеней) - 16:51, достигнутая ЧССсоставила116 в мин. Жалоб по дневнику пациента нет. Диагностически значимых изменений сегмента не выявлено. Отмечается инверсия «+» зубцов Т в модифицрованном отведении V5 в ночные часы - вероятно позиционного характера. ЭКГ признаки увеличения правого предсердия.

Трансторакальная ЭХОКГ от 09.02.2023: ЧСС 103 уд.в мин. Аорта 1,6 см, не расширена; Восходящая аорта 1,5 см, не расширена. Аортальный клапан: 3х - створчатый, створки тонкие. Систолическое расхождение створок:1,2 см. Регургитация 0 степени. Градиент давления 3,7 мм.рт.ст. Левое предсердие: 1,8 см, не расширено. Митральный клапан: створки тонкие. Регургитация 0 степени. Градиент давления 1,9 мм.рт.ст. Левый желудочек (ЛЖ): не расширен. Межжелудочковая перегородка (МЖП)- 0,3 см, конечный диастолический размер (КДР) 3,0 см, задняя стенка левого желудочка (ЗСЛЖ) 0,3 см, конечный систолический размер левого желудочка (КСР) 1,9 см. Для изучения систолической функции сердца оценивали: фракцию выброса (ФВ) ЛЖ - ФВ 68%, фракцию укорочения (ФУ) - 36%. Особенности:

Issue Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2023-25-5 —-Э^СФО»^-—

K-ISSN 2686-6838

дополнительные трабекулы. Правый желудочек (ПЖ): 1,6 см, расширен. Толщина передней стенки 0,3 см. Правое предсердие: 3,5 см, расширено. Легочная артерия (ЛА): диаметр 1,6 см, расширена. Клапан легочной артерии не изменен. Регургитация минимальной степени. Градиент давления 8,8 мм.рт.ст. Особенности: на момент осмотра дополнительных потоков в стволе ЛА не выявлено. Трикуспидальный клапан (ТК): створки несколько уплотнены. Регургитация I степени. Градиент давления 2,0 мм.рт.ст. Расчетное систолическое давление в ПЖ 32,0 мм.рт.ст. Расчетное диастолическое давление в ЛА мм.рт.ст. МПП: сбросов не выявлено. МЖП: сбросов не выявлено. Перикард: жидкости нет.

Заключение: Недостаточность ТК I степени. Расширение полостей ПП, ПЖ, ствола ЛА. Дополнительные трабекулы в полости ЛЖ. Легочная гипертензия 0-1 степени. ФВ 68%.

После полного обследования был выставлен клинический диагноз «Первичный туберкулезный комплекс S3 правого легкого в фазе инфильтрации. Кардиомегалия 2 степени. Недостаточность трикуспидального клапана I степени. Расширение полостей правого

REFERENCES

|1|. Barkanova O.N., Gagarina S.G., Kaluzhenina A.A. Tuberculosis in combination with COVID-19 // Medicinal Bulletin. - 2021. - Vol. 15, No. 2 (82). - pp. 33-37.

[2]. Methodological recommendations "Features of clinical manifestations and treatment of the disease caused by a new coronavirus infection (COVID-19) in children". Version 2.0 (approved by the Ministry of Health of Russia from 03.07.2020). - M., 2020. - 73 p.

[3]. Guryeva O.I., Luginova E.F., Prokopyev E.S., Nikolaeva D.A. The course of a new coronavirus infection in children with various manifestations of tuberculosis infection. //Tuberculosis and socially significant diseases . vol. 10 - No.3 (37) pp. 4-6

[4]. Starshinova A. A., Kushnareva E. A.,. Malkova A. M., [et al.] New coronavirus infection: features of the clinical course, possibilities of diagnosis, treatment and prevention of infection in adults and children / A. A. Starshinova, E. A. Kushnareva, A.M. Malkova, [et al.]//Issues of modern pediatrics. - 2020. -19 (2). - Pp. 123-131.

[5]. Sofronova S.I., Nikolaev V.M., Kononova I.V., Romanova A.N., Olesova L.D. CARDIOVASCULAR PATHOLOGY AND COVID-19 IN RESIDENTS OF YAKUTSK. Yakut Medical Journal No. 1 (77)2022 pp. 90-93.

предсердия, правого желудочка, ствола легочной артерии. Дополнительные трабекулы в полости левого желудочка. Легочная гипертензия 0-1 степени».

За период наблюдения ребенка в стационаре отмечается положительная динамика заболевания: нормализовался аппетит и сон, улучшилось самочувствие, прибавка в весе составляет +1160гр. Проводится ежемесячный контроль ЭКГ, санация очагов хронической инфекции. Каждые 3 месяца производится контроль ЭХОКГ с консультацией детского кардиолога. Также по рекомендации детского кардиолога, помимо лечения по основному заболеванию, с целью разгрузки по МКК Верошпирон 1 таблетке 25 мг по 12,5 мг х 2 раз в день длительно.

Вывод. Таким образом, мы связываем дебют патологии сердечно сосудистой системы на фоне туберкулезного процесса, с перенесенной коронавирусной инфекцией в легкой степени. Каждое новое наблюдение представляет интерес для понимания взаимосвязи патогенеза, особенностей клинической картины и терапии при данной коморбидности.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИМ СПИСОК

|11. Барканова О.Н., Гагарина С.Г., Калуженина А.А. Туберкулез в сочетании с COVID-19 // Лекарственный вестник. - 2021. - Т. 15, № 2 (82). -С. 33-37.

[2]. Методические рекомендации «Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) у детей». Версия 2.0 (утв. Минздравом России от 03.07.2020г.). - М., 2020. - 73 с.

[3]. Гурьева О.И., Лугинова Е.Ф., Прокопьев Е.С., Николаева Д.А. Течение новой коронавирусной инфекции у детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции. //Туберкулез и социально значимые заболевания . т. 10 - №3 (37) С. 4-6

[4]. Старшинова А. А., Кушнарева Е. А.,. Малкова А. М, [и др.] Новая коронавирусная инфекция: особенности клинического течения, возможности диагностики, лечения и профилактики инфекции у взрослых и детей /А. А. Старшинова, Е. А. Кушнарева, А. М. Малкова, [и др.]//Вопросы современной педиатрии. - 2020. -19 (2). -С. 123131.

[5]. Софронова С.И., Николаев В.М., Кононова И.В., Романова А.Н., Олесова Л.Д.. КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ПАТОЛОГИЯ И COVID-19 У ЖИТЕЛЕЙ Г. ЯКУТСКА. Якутский медицинский журнал №1 (77)2022 С. 90-93.

2023. Vol. 25. № 5 Issue Doi: 10.26787/nydha-2686-6838-2023-25-5 E-ISSN 2686-6838 ................................................................................................................................................................................................................................— ■—................................................................................................................................................................................................................................

Author Contributions. Gulyaeva N.A. — literature review, text writing; Efremova E.P. — concept and design of the study; Kasyanova A.M. — collection and processing of materials, Oshchepkova S.A. - collection and processing of materials.

Conflict of Interest Statement. The authors declare no conflict of interest. Gulyaeva N.A. — SPIN ID: 6073-2767; ORCID ID:0000-0002-5135-7777 Efremova E.P. - ORCID ID 0009-0005-1548-7506 Kasyanova A.M. - ORCID ID 0009-0009-4440- 4748 Oshchepkova S.A. - ORCID ID 0009-0006- 3811-5980

For citation: Gulyaeva N.A., Efremova E.P., Kasyanova A.M., Oshchepkova S.A. A CLINICAL CASE OF COMBINED TUBERCULOSIS AND PATHOLOGY OF THE CARDIOVASCULAR SYSTEM IN A 3-YEAR-OLD CHILD // Medical & pharmaceutical journal "Pulse". - 2023;25(5):107-112. http://dx.doi.org/A0.26787/nydha-2686-6838-2023-25-5-107-112.

Вклад авторов. Гуляева Н.А. — обзор литературы, написание текста; Ефремова Е.П.— концепция и дизайн исследования; Касьянова А.М. — сбор и обработка материалов, Ощепкова С.А.- сбор и обработка материалов.

Заявление о конфликте интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Гуляева Н.А. — SPINID:6073-2767; ORCID ID:0000-0002-5135-7777 Ефремова Е.П. — ORCID ID 0009-0005-1548-7506 Касьянова А.М. — ORCID ID 0009-0009-4440- 4748 Ощепкова С.А. - ORCID ID 0009-0006- 3811-5980

Для цитирования: Гуляева Н.А., Ефремова Е.П., Касьянова А.М., Ощепкова С.А. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СОЧЕТАННОГО ТУБЕРКУЛЕЗА И ПАТОЛОГИИ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У РЕБЕНКА 3 ЛЕТ // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". 2023;25(5):96-107-112. http://dx.doi.org//10.26787/nydha-2686-6838-2023-25-5-107-112.