CC BY
28DOI: 10.26442/2413-8460_2018.2.94-96
Клинический случай синдрома Кароли в сочетании с трисомией по 21-й хромосоме и атрезией двенадцатиперстной кишки у ребенка первого года жизни
С.А.Бойков^1, С.А.Шадрин2, Н.С.Шатохина1, Э.М.Шадрина2, Е.Г.Балянова1
1ГБУЗ «Детская краевая клиническая больница» Минздрава Краснодарского края. 350013, Россия, Краснодар, Площадь Победы, д. 1;
2ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России. 350063, Россия,
Краснодар, ул. Седина, д. 4
^егдЬоу58@таН.ги
Мальчик 6 мес с синдромом Дауна прооперирован в периоде новорожденности по поводу атрезии двенадцатиперстной кишки. В дальнейшем отмечалось нарастание цитолиза, признаков холестаза, при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости заподозрен синдром Кароли, подтвержденный диагностикой при помощи компьютерной томографии с контрастированием. Патологии почек не выявлено. В литературе нами не обнаружено описания сочетания синдрома Дауна с болезнью Кароли и атрезии двенадцатиперстной кишки у ребенка первого года жизни. ключевые слова: болезнь Кароли, трисомия по 21-й хромосоме, дети.
для цитирования: Бойков С.А., Шадрин С.А., Шатохина Н.С. и др. Клинический случай синдрома Кароли в сочетании с трисомией по 21-й хромосоме и атрезией двенадцатиперстной кишки у ребенка первого года жизни. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 2: 94-96. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.2.94-96
A clinical case of Caroli syndrome combined with trisomy 21 syndrome and duodenum atresia with a child under first year of life
S.A.Boykov^1, S.A.Shadrin2, N.S.Shatokhina1, E.M.Shadrina2, E.G.Balyanova1
1Children's Regional Clinical Hospital. 350013, Russian Federation, Krasnodar, Ploshchad' Pobedy, d. 1; 2Kuban State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 350063, Russian Federation, Krasnodar, ul. Sedina, d. 4 [email protected]
The 6 months old boy showed a growth of cytolysis and cholestasis signs. He underwent a newborn surgical repair of duodenal atresia. The Caroli syndrome was suspected after ultrasound abdominalis scanning. This diagnosis was confirmed by contrast CT investigation. No renal pathology was detected. We have-not foundany medical report about Down's syndrome combination with Caroli desease and duodenal atresia in infants. Key words: Caroli desease, trisomy 21 syndrome, children.
For citation: Boykov S.A., Shadrin S.A., Shatokhina N.S. et al. A clinical case of Caroli syndrome combined with trisomy 21 syndrome and duodenum atresia with a child under first year of life. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2018; 2: 94-96. DOI: 10.26442/2413-8460_2018.2.94-96
Болезнь Кароли - редкое наследственное заболевание, передающееся по аутосомно-рецессив-ному типу (мутация гена PKHD1) и характеризующееся сегментарной необструктивной фиброзно-кистозной дилатацией внутрипеченочных желчных протоков (ВПЖП).
Сочетание дилатации ВПЖП и врожденного фиброза печени называют синдромом Кароли [1].
Это заболевание стало хорошо известно уже в начале XX в. Англичане Vachell и Stevens описали его в 1906 г., но тогда на это не было обращено внимания. Jacques СагоН и соавт. в 1954 г. опубликовали две статьи, в которых описали кистозное расширение внутрипеченочных протоков, включая клинические и патоморфологические аспекты. СагоН достаточно точно указал на различие между этим заболеванием и поликистозом печени и доказал, что синдром относится к V типу кистозного расширения желчных протоков по классификации кист желчных протоков, предложенной Тодани, и типу F по классификации, предложенной Мияно [2].
Заболевание наследуется по аутосомно-рецессив-ному типу, может сопровождаться поликистозом других органов. Распространенность - 1 случай на 1 млн человек.
Болезнь и синдром Кароли чаще встречаются в Европе, Средней Азии, Китае, Японии у мужчин в возрасте около 30 лет (более 30% сообщений об этой бо-
лезни сделаны японскими авторами). Заболеваемость у мужчин и женщин, по данным литературы, различна - от 75% больных мужчин (Ш.Шерлок, Д.Дули) до 71% - у женщин ^Хе^оНе и соавт.) [2, 3].
Выделяют диффузную и сегментарную с преимущественным поражением левой доли печени формы. Анализ литературных данных свидетельствует, что заболевание может проявляться в любом возрасте, большинство описанных случаев - взрослые больные.
клиническая картина
Основными жалобами пациентов с болезнью Ка-роли являются спастические боли в правом подреберье, иногда иррадиирующие в спину; лихорадка с ознобом, желтухой, снижением аппетита и похудением. При синдроме Кароли портальная гипертензия способна привести к кровавой рвоте или мелене, кровотечению из варикозно расширенных вен пищевода. У пациентов может также развиться асцит в связи с портальной гипертензией [4, 5].
В случае незначительного расширения ВПЖП заболевание длительное время способно протекать латентно. В периоде обострения отмечаются кожный зуд, болезненность и незначительное увеличение печени.
Морфологические изменения в печени представлены расширением ВПЖП в виде мешочков, которые могут содержать камни и инфицироваться. В настоя-
Original article
щее время диагностировать болезнь Кароли позволяет холецистография: магнито-резонансная с контрастированием протоков, ретроградная или транспеченочная. Это заболевание в ряде случаев диагностируется у плода уже в III триместре беременности на этапе развития протоковой пластины [4, 5].
Физическое обследование выявляет: гепатомега-лию, спленомегалию, болезненность в правом верхнем квадранте, желтуху (встречается редко). При проведении лабораторной диагностики болезни Ка-роли в крови определяется повышение сывороточного билирубина, аминотрансфераз (аланинамино-трансферазы, аспартатаминотрансферазы), щелочной фосфатазы. Инструментальные методы позволяют визуализировать множественные уплотнения в печени: ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная (КТ), магнитно-резонансная томография. Камни ВПЖП встречаются в 34,1%, в желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках в 21% наблюдений. В 7% случаев выявляется аденокарцинома печени. Доказано, что у некоторых пациентов болезнь Кароли может трансформироваться в холан-гиокарциному [2, 4, 5].
Осложнениями синдрома Кароли являются: холан-гит, сепсис, холедохолитиаз, абсцесс печени, холан-гиокарцинома, портальная гипертензия.
Специфического лечения не разработано, терапия зависит от локализации и распространенности патологического процесса. Первый приступ обычно удается купировать антибактериальной, дезинтоксика-ционной и спазмолитической терапией. У больных с локализацией патологического процесса в одной доле печени операцией выбора является резекция правой или левой доли печени. Удаление пораженной доли печени приводит к полному излечению заболевания. Лечение больных с диффузной формой болезни Ка-роли очень сложно. Одним из методов терапии болезни Кароли может быть рассмотрена трансплантация печени [4-6].
В данной работе мы представляем собственное наблюдение редкого клинического случая сочетания синдрома Кароли с трисомией по 21-й хромосоме у ребенка первого года жизни.
В педиатрическое отделение ГБУЗ ДККБ в ноябре 2016 г. был госпитализирован мальчик Л., 4 мес, с жалобами на диспепсию, частые срыгивания, увеличенный живот, желтушность кожных покровов, отсутствие прибавки массы тела.
Из анамнеза заболевания: в первые 4 ч после рождения ребенок был госпитализирован в хирургическое отделение ГБУЗ ДККБ в связи с подозрением на кишечную непроходимость. По данным рентгенографии органов брюшной полости выявлен рентгенологический симптом 2 уровней жидкости. При эзофагогастроду-оденоскопии: атрезия привратника, эрозивный гастрит, желудок заканчивается слепо.
Фенотипические данные ребенка (укорочение плечевых костей, круглое лицо, гипертелоризм, плоская переносица, монголоидный разрез глаз, блефаро-фимоз, сухость кожных покровов, гипотонус мышц, короткая шея, на стопах сандалевидная щель) позволили заподозрить синдром Дауна, который был подтвержден генетически (кариотип 47, XY+21).
Проведены лапаротомия, ревизия брюшной полости. Наложен анастомоз между двенадцатиперстной и тощей кишкой по типу «конец в бок». Послеоперационный период протекал гладко, кормление ребенок усваивал, проведенные инструментальные методы исследования, включающие УЗИ желудочно-кишечного тракта, структурных изменений не выявили.
На 15-е сутки ребенок был переведен в ЦРБ Темрюк-ского района для продолжения терапии, где развилась картина абдоминального сепсиса. Состояние больного ухудшилось: живот увеличился в объеме, появились жалобы на диспепсию, срыгивания.
Pediatrics. Consilium Medicum 2018 | NO. 2 95
В ГБУЗ ДККБ пациенту восстановили пассаж по кишечнику, но впервые появились признаки холестаза, ахоличный стул. В крови: умеренное повышение билирубина за счет прямой фракции, у-глутамилтрансфе-разы и щелочной фосфатазы. По данным УЗИ на 26-е сутки жизни впервые была выявлена гепатомега-лия с диффузными изменениями печени. В брюшной полости - асцит. Выставлен диагноз: фетальный гепатит, холестатический вариант, трисомия по 21-й хромосоме, генотипически подтвержденная.
Проводимая терапия позволила купировать воспалительные изменения, но явления асцита сохранялись без нарастания количества жидкости. В крови отмечалось повышение содержания холестерина, липидов низкой плотности. Проведено обследование для исключения болезни Вольмана - содержание кислой липазы в сухих пятнах крови в пределах референтных значений.
В связи с отказом матери от стационарного лечения в 1,5 мес ребенок был выписан под амбулаторное наблюдение.
Из анамнеза жизни: пациент родился от 37-летней матери; беременность протекала с угрозой прерывания в 14 нед, миомой матки. На 31-й неделе женщине проведена аппендэктомия. В 33 нед установлено мно-говодие. Антенатальный скрининг не осуществлялся в связи с отказом матери.
При поступлении в ГБУЗ ДККБ по данным объективного исследования: состояние тяжелое, обусловлено интоксикационным синдромом, самочувствие страдает. Кожные покровы желто-зеленого цвета, сухие; подкожно-жировой слой выражен слабо - истончен по всему телу, тургор тканей снижен.
Оценка физического развития: длина тела - 58 см, масса - 4000 г. Физическое развитие низкое по росту, крайне низкое по массе тела, дисгармоничное за счет дефицита массы тела 40%.
В легких дыхание пуэрильное, в нижних отделах -ослаблено, частота дыхания - 46 в минуту. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, частота сердечных сокращений - 140 в минуту. Живот резко увеличен в объеме, венозная сеть на передней брюшной стенке, симптом флюктуации положительный, асцит. Печень увеличена. Моча светло-желтая, диурез не нарушен. Стул ахоличный, регулярный.
данные дополнительного исследования
В общем анализе крови выявлено снижение уровня гемоглобина до 100 г/л, что свидетельствует об анемии легкой степени.
Исследование функционального состояния печени с помощью биохимического анализа крови показало наличие: синдрома холестаза (щелочная фосфатаза -1550 Ед/л; гипербилирубинемия за счет прямой фракции - увеличение в 5 раз от нормы); синдрома цитолиза (аланинаминотрансфераза - 60 Ед/л, аспартата-минотрансфераза - 54 Ед/л; у-глутамилтрансфераза -504 Ед/л,); увеличения С-реактивного белка - 219 мг/л. Глюкоза крови составила 4,2 ммоль/л; электролиты: калий - 3,4 ммоль/л, кальций - 2 ммоль/л.
Был выставлен предварительный диагноз: феталь-ный гепатит, холестатический вариант, высокой степени активности с трансформацией в цирроз.
На УЗИ органов брюшной полости выявлено: гепа-тоспленомегалия; признаки очаговой кистозноподоб-ной трансформации фрагментов главных долевых желчных протоков в области левой доли (множественные кистозные включения). Гипердинамический тип кровотока по печеночной, селезеночной артерии. Эхографические признаки реактивных изменений поджелудочной железы.
Эзофагогастродуоденоскопия: варикозное расширение вен пищевода 2-й степени, короткий пищевод, недостаточность кардии. Поверхностный гастроду-оденит.
Выраженные эхографические диффузные изменения в печени на фоне асцита были расценены как цирроти-ческие проявления с признаками портальной гипертен-зии. Заподозрен синдром Кароли. Проведенное КТ-исследование брюшной полости с контрастированием подтвердило наличие кистозного расширения правого и левого печеночных протоков до 7-8 мм и общего желчного протока до 10 мм. Желчный пузырь грушевидной формы, не содержит патологических образований. В почках патологии не выявлено (см. рисунок).
Установлен клинический диагноз: основной - атре-зия двенадцатиперстной кишки, синдром Кароли, трисомия по 21-й хромосоме, вторичный билиарный цирроз печени.
Осложнение: портальная гипертензия, варикозное расширение вен пищевода 2-3-й степени, кахексия.
Симптоматическое лечение направлено на коррекцию состояния ребенка, включает прием урсодезокси-холиевой кислоты, диуретиков. В связи с тяжелым состоянием и отрицательной динамикой течения заболевания пациент поставлен на очередь в НИИ трансплантологии для проведения трансплантации печени.
Литература/References
1. Maurea S, Mollica C, Imbriaco M et al. Magnetic resonance cholangiography with mangafodipir trisodium in Caroli's disease with pancreas involvement. JOP 2010; 11 (5): 460-3.
2. Шерлок Ш., Дули Дж Заболевания печени и желчных путей. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. / Sherlok Sh., Duli Dzh. Zabolevaniya pecheni i zhelchnyh putej. M.: GEOTAR-MED, 2002. [in Russian]
3. Lendoire JC, Raffin G, Grondona J et al. Caroli's disease: report of surgical options and long-term outcome of patients treated in Argentina. Multicenter study. J Ga-strointest Surg 2011; 15 (10): 1814-9.
4. Лузина Е.В., Митин НА, Погребняков В.Ю., Федорова Л.В. Болезнь Кароли: трудности диагностики и возможности лечения. Клин. медицина. 2013; 10: 57-60. / Luzina E.V., Mitin N.A., Pogrebnyakov V.Yu., Fedorova L.V. Bolezn' Karoli: trudnosti diagnostiki i vozmozhnosti lecheniya. Klin. medicina. 2013; 10: 57-60. [in Russian]
5. Iancu C, Bodea R, Muresan T et al. Diffuse form of Caroli's disease: therapeutical approach in a female patient with recurrent cholangitis. J Gastrointest Liver Dis 2010; 19 (4): 457-60.
6. Kurbonov K.M., Daminova N.M. Diagnosis and treatment tactics of Caroli disease. Klin Khir 2009; 5: 20-3.
сведения об авторах
Бойков сергей Алексеевич - канд. мед. наук, зам. глав. врача по медицинской части ГБУЗ ДККБ. E-mail: [email protected] Шадрин сергей Александрович - д-р мед. наук, проф. каф. педиатрии №2 ФГБОУ ВО КубГМУ
Шатохина наталья Отаниславовна - канд. мед. наук, врач-педиатр педиатрического отд-ния ГБУЗ ДККБ. E-mail: [email protected] Шадрина Элина Михайловна - канд. мед. наук, доц. каф. педиатрии №1 ФГБОУ ВО КубГМУ Балянова Елена Геннадиевна - врач-педиатр педиатрического отд-ния ГБУЗ ДККБ
