CC BY
32
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Для цитирования: Кравцова, В.С. / Клинический случай рецидивирующей окулярной гемангиосаркомы у йоркширского терьера // УДК 619: 617.7: 616-006
Российский ветеринарный журнал. — 2017. — № 6. — С. 21-24.
For citation: Kravtcova V.S., Recurring Ocular Hemangiosarcoma in Yorkshire Terrier: Case Report. Rossijskij veterinarnyj zhurnal (Russian veterinary journal), 2017, No. 6, pp. 21-24.
■ Я WW w
Клиническим случаи рецидивирующеи окулярной гемангиосаркомы у йоркширского терьера
В.С. Кравцова, ветеринарный врач ([email protected]).
Ветеринарная клиника «<Вега» (196158, г. Санкт-Петербург, ул. Пулковская, д. 11, Литер А, пом.10 Н).
В статье описан клинический случай рецидивирующей окулярной гемангиосаркомы у собаки.
Собака породы йоркширский терьер, возраст 8,5 лет, самка, была направлена в ветеринарную клинику «Вега» (г. Санкт-Петербург) в связи с рецидивирующим НО в области правого глаза. К моменту обследования собака уже прошла многократное лечение по поводу опухоли глаза в течение 1,5 лет. На осмотре выявлено несколько округлых НО в просвете глазной щели с прикреплением к конъюнктиве века в медиальном углу глаза и роговице глаза. НО были красного цвета, диаметром J...8 мм. Проведена экзентерация орбиты с широким иссечением кожи век единым блоком. Удаленные ткани поместили в 10%-й забуференный нейтральный формалин и отправили на гистологическое исследование.
Макроскопическое исследование препарата выявило 4 красных НО диаметром до 8 мм. Два образования были в медиальном углу глаза по месту расположения третьего века (третье веко отсутствовало); одно прикреплялось к конъюнктиве нижнего века в области его середины, с инвазией в кожу века; еще одно локализовалось на латеральной части лимба с инвазией в роговицу. Визуализировалась неоваскуляризация роговицы. Гистологическое исследование показало гемангиосаркому конъюнктивы.
Спустя 6 месяцев на контрольном осмотре при рентгенологическом исследовании легких и УЗИ брюшной полости не было выявлено признаков рецидива и метастазирования. Радикальное хирургическое лечение явилось эффективным у данного пациента и обеспечило хороший прогноз.
Ключевые слова: гемангиосаркома, конъюнктива третьего века, бульбарная конъюнктива, инсоляция, собака
Сокращения: АлАТ — аланинаминотрансфераза, АсАТ — аспартатаминотрансфераза, ГСА — гемангиосаркома, НО — новообразование/я, СОЭ — скорость оседания эритроцитов, УЗИ — ультразвуковое исследование, ЩФ — щелочная фосфатаза, COPLOW — Comparative Ocular Pathology Laboratory of Wisconsin (лаборатория сравнительной офтальмологии штата Висконсин)
Введение
Гемангиосаркома — это высоко злокачественная сосудистая опухоль, происходящая из эндотелиальных клеток [1, 2, 4, 5, 8, 9]. Висцеральная ГСА поражает органы брюшной полости, в особенности, селезенку и печень, а также ушко правого предсердия [2]; кожная ГСА — дерму и подкожную клетчатку, обладает менее агрессивным биологическим поведением, по сравнению с висцеральной формой [8]. Окулярная, в частности, конъюнктивальная форма ГСА изучена недостаточно в связи с низкой инцидентностью [7]. Известно, что она отличается меньшей степенью злокачественности, низким метастатическим потенциалом и более благоприятным прогнозом [3, 7]. ГСА конъюнктивы может обладать локальной инвазией, склонна к рецидивированию и распространению на прилежащие структуры и ухудшению качества жизни пациента [4, 6, 8].
Согласно базе данных COPLOW, инцидентность НО конъюнктивы среди всех исследованнных первичных окулярных опухолей составила 19 % [1192 случая из
6112], гемангиосаркомы были представлены в 13 % случаев [7].
Наиболее частая локализация — конъюнктива третьего века, ее передний край [1, 5, 9, 10], бульбарная конъюнктива, лимб; есть сообщение о поражении роговицы [4, 10].
Предполагают, что кожная и окулярная ГСА чаще встречаются у животных со светлой шерстью, непиг-ментированной кожей, а также при повышенной инсоляции [2, 4, 9, 10]. Породная предрасположенность к ГСА выявлена у немецких овчарок, боксеров, голден ретриверов [1, 2, 4, 7, 8], далматинов [10]; однако окулярная форма ГСА, как полагают, наиболее характерна для гончих, пастушьих и рабочих пород собак [10]. Половая предрасположенность отсутствует [10]. Средний возраст собак с окулярной ГСА — 8,6 лет [10].
Внешне окулярная ГСА представляет собой очаговое красное мягкотканое образование на конъюнктиве третьего века или глазного яблока, как правило, вызывающее дискомфорт и сопровождающееся выделениями из глаза [6, 7].
Дифференцировать окулярную ГСА необходимо от метастатических поражений, мастоцитомы, аденокар-циномы, гемангиомы, гистиоцитомы, меланомы, ан-гиокератомы, лимфосаркомы, плоскоклеточной карциномы, папилломы, нодулярного гранулематозного эписклерита [5...9].
Диагностируют заболевание путем тонкоигольной аспирационной или инцизионной биопсии в случае крупного НО и путем эксцизионной биопсии при мелком НО [7].
Диагноз ГСА подтверждают результатами гистологического исследования. Морфологически ГСА варь-
* Г I
\ я. JÉ
Рис. 1. Внешний вид глаза на разных этапах предшествующего лечения Fig. 1. Appearance of the eye at the previous treatment
ируется от высокодифференцированного типа с кавернозно расширенными капиллярами до низкодиффе-ренцированного анапластического типа с локальной инвазией [1, 5, 9].
Лечение заключается в хирургической эксцизии [4...7, 9, 10]. При нерадикальной резекции возможны локальные рецидивы, приводящие к более обширному хирургическому вмешательству [5.7, 10].
Описание клинического случая
Данные анамнеза. Собака породы йоркширский терьер, возраст 8,5 лет, самка, была направлена в ветеринарную клинику «Вега» (г. Санкт-Петербург) в связи с рецидивирующим НО в области правого глаза. К моменту обследования собака уже прошла многократное лечение по поводу опухоли глаза в течение 1,5 лет. Первичное образование было отмечено на передней поверхности конъюнктивы третьего века. Была проведена хирургическая эксцизия образования; спустя 10 месяцев возник повторный рост, была проведена полная резекция третьего века; еще спустя 7 месяцев выявлено еще два образования на бульбарной конъюнктиве в области латерального угла глаза, с распространением на кожу века; проведена латеральная блефаропластика с сужением глазной щели на половину (рис. 1). По прошествии двух месяцев владельцы обратились с жалобой на появление красной тканевой массы в области глазной щели, серозные выделения. Первичный гистологический анализ показал гранулему, впоследствии морфологическая диагностика не проводилась.
Диагностические исследования. При осмотре обнаружено несколько округлых НО в просвете глазной щели, с прикреплением к конъюнктиве века в медиальном углу глаза и роговице глаза. НО были красного цвета, диаметром 7.8 мм (рис. 2). Отмечен блефароспазм OD (правый глаз).
Офтальмологический осмотр выявил нормальный пальпебральный рефлекс. Рефлекс угрозы ослаблен. Прямая и обратная офтальмоскопия, а также биомикроскопия и тонометрия OD были невыполнимы вследствие неопластического поражения роговицы. Тест Ширмера 2 мм. Офтальмологический осмотр OS не выявил отклонений, тест Ширмера 16 мм.
Возможными дифференциальными диагнозами были: лимфома, гемангиосаркома, плоскоклеточная карцинома, аденокарцинома.
Регионарные лимфатические узлы не увеличены, рентгенография грудной полости и УЗИ брюшной полости также не выявили отклонений. Анализы крови выявили тромбоцитоз и умеренную гемоконцентрацию (табл.).
Лечение. Премедикация: амоксиклав 25 мг/кг внутривенно. Вводный наркоз: медетомедин 20 мкг/кг внут-
Рис. 2. Внешний вид глаза на момент исследования Fig. 2. Appearance of the eye at the time of examination
Клинический и биохимический анализы крови йоркширского терьера Hematological values from a complete blood count and the blood biochemistry profile of the Yorkshire Terrier
Показатель Результат Рефересные значения*
Эритроциты, 1012/л 7,69 5,5...8,5
Лейкоциты, 109/л 8,3 6,0...17,0
Тромбоциты, 109/л 785 117.. .460
Средний объем тромбоцита, А 8,3 7,0...12,0
Ширина распределения тромбоцитов, % 15,8 10...18
Тромбокрит, % 0,651 0,2...0,5
СОЭ, мм/ч 1 2,0...5,0
Гематокрит, % 58,2 39...56
Гемоглобин, г/л 192 110...190
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците, рд 24,9 20,5.. .24,2
Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах, г/л 329 300...380
Ширина распределения эритроцитов, % 14,7 11,0.. .15,5
Средний объем эритроцита, А 75,7 62,0...72,0
Базофилы, 103/мкл 0 0...0,17
Эозинофилы, 103/мкл 0,498 0,12...1,360
Миелоциты, 103/мкл 0 0
Метамиелоциты, 103/мкл 0 0
Палочкоядерные нейтрофилы, 103/мкл 0,415 0,120...1,530
Сегментояденый нейтрофилы, 103/мкл 5,976 2,58...12,410
Лимфоциты, 103/мкл 0,83 1,260...7,650
Моноциты, 103/мкл 0,581 0,06...1,17
Протеин общий, г/л 72,8 50...74
Альбумин, г/л 46 24...47
Глобулин, г/л 26,8 26...46
Креатинин, мкмоль/л 82,13 50...135
Мочевина, ммоль/л 7,7 2,5... 8
АлАТ, МЕ/л 45,5 8...50
АсАТ, МЕ/л 36,1 8...43
ЩФ, МЕ/л 72 30...178
* Meyer D.J., Harvey J.W. Veterinary Laboratory Medicine.
ривенно и телазол 5 мкг/кг внутривенно. Поддерживающая анестезия: изофлуран ингаляционно.
Операционное поле было подготовлено стандартно, обработано повидон-йодом. Проведена экзентера-ция орбиты с широким иссечением кожи век единым блоком; гемостаз выполнен лигатурой, операционную рану ушивали узловыми швами.
Удаленные ткани поместили в 10%-й забуференный нейтральный формалин и отправили на гистологическое исследование. Послеоперационное обезболивание: телазол 2 мкг/кг внутривенно в виде инфузии с постоянной скоростью в течение двух часов. Послеоперационные назначения: амоксиклав 20 мг/кг перораль-
Клинический случай рецидивирующей окулярной гемангиосаркомы у йоркширского терьера
Рис. 3. Внешний вид операционного поля на 14-й и 28-й день после операции Fig. 3. Appearance of the operating field 14th and 28th days after surgery
Рис. 4. Макрокартина удаленных тканей Fig. 4. Appearance of the removed eye and ocular adnexa
Рис. 5. Микроскопия гистологических срезов удаленных тканей. Окраска гематоксилин-эозин, 40х/200х (Фотография любезно предоставлена К.В. Лисицкой, канд. биол. наук, ветеринарная клиника «Биоконтроль») Fig. 5. Histological appearance of the conjunctival hamangiosarcoma. Hematoxylin and eosin (H&E), 40x/200x. (The picture was kindly given by K.V. Lisitskaya, Ph.D., veterinary clinic «Biocontrol»)
но 2 раза в день 7 дней, мелоксикам 0,2 мг/кг перораль-но 1 раз в день в первый день, далее по 0,1 мг/кг последующие 4 дня. Через 14 дней был проведен повторный осмотр и сняты швы.
Результаты. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Выявлена пигментация шерсти на месте операционной раны (рис 3).
Макроскопическое исследование препарата выявило 4 красных НО диаметром до 8 мм. Два образования — в медиальном углу глаза по месту расположения третьего века (третье веко отсутствовало); одно прикреплялось к конъюнктиве нижнего века в области его середины, с инвазией в кожу века; еще одно локализовалось на латеральной части лимба с инвазией в роговицу. Визуализировалась неоваскуляризация роговицы (рис. 4).
Гистологическое исследование выполнено в пато-лого-морфологическом отделении ветеринарной кли-
ники «Биоконтроль» (г. Москва). Бульбарная конъюнктива, покрытая неороговевающим плоским эпителием, имеет нормальную морфологию и содержит в собственной пластинке придаточные железы. Со стороны пальпебральной конъюнктивы отмечен рост новообразованной экзофитной ткани высокой кле-точности, состоящей из веретеновидных и хвостатых клеток, расположенных дезорганизованными пучками вокруг мелких капилляров с эритроцитами. Цитоплазма с нечеткими контурами, эозино-фильная, умеренная. Ядра клеток овальные, умеренно полиморфные, с хорошо визуализируемыми нук-леолами в части ядер. Представлены митозы в обильном количестве более 20 митозов в 10 полях зрения (х40). Строма коллагенозная и миксоидная. Опухоль инвазивно растет в фиброзную соединительную ткань века. Представлен умеренный перитуморальный инфильтрат из малых лимфоцитов и плазматических клеток. В ткани опухоли вне- и внутриклеточно в макрофагах коричневый пигмент, вероятно, гемоси-дерин.
Диагноз — злокачественная опухоль, более вероятно, ГСА конъюнктивы.
Спустя 6 месяцев на контрольном осмотре, при рентгенографии легких и УЗИ брюшной полости не было выявлено признаков рецидива и метастазирования. Радикальное хирургическое лечение явилось эффективным у данного пациента и обеспечило хороший прогноз.
Обсуждение
Первичные НО конъюнктивы достаточно редки [7]. Среди всех неоплазий конъюнктивы, по данным COPLOW, ГСА занимает четвертое место [после реактивной папиллломы, меланомы и гемангиомы] [7, 10]. По данным ретроспективной оценки 108 случаев васкулярных опухолей конъюнктивы, было зарегест-рировано и происследовано 38 случаев ГСА. Была выявлена преобладающая анатомическая локализация — бульбарная конъюнктива 57,9 % и третье веко (34,2 %) [10]. В представленном случае первичный опухолевый очаг возник на передней поверхности третьего века, а рецидивы образовывались как на третьем веке, так и на бульбарной конъюнктиве и роговице. ГСА диагностируют у разных пород собак; выявлена породная предрасположенность у рабочих, пастушьих пород и метисов; у той-пород и терьеров наименьшая инцидентность окулярной ГСА (2,6 и 7,9 %, соответственно) [10]. Средний возраст 8,6 лет. Возможно, предрасполагающим фактором служит повышенная инсоляция животного, а также наличие светлой шерсти и не-пигментированной кожи [2, 4, 9, 10]. В описанном случае возраст йоркширского терьера был 8,5 лет, в анамнезе случаи повышенной инсоляции не указаны, цвет шерсти классический светлый.
ГСА конъюнктивы относится к злокачественным образованиям и, хотя отличается от висцеральной формы менее агрессивным поведением и слабым метастатическим потенциалом, может рецидивировать с высокой долей вероятности [3, 4, 6...8]. Видимо, это связано с анатомической локализацией НО и ограниченной возможностью радикальной хирургической операции при условии сохранения глаза и его вспомо-
гательного аппарата. Так, по данным Рте Dubielzig R.R. е! а1., частота «грязных» хирургических границ резекции составила 63,2 %, а в 45,5 % случаев рецидив возникал на фоне «чистых» хирургических границ [10]. В представленном случае можно наблюдать неоднократное рецидивирование ГСА, что объясняется высоким митотическим потенциалом (более 20 митозов) и, вероятно, нерадикальностью предшествующего оперативного лечения. Лечение конъюнкти-вальной ГСА зависит от анатомической локализации опухолевого угла и степени инвазии в подлежащие ткани [4, 7, 9]. В случае поражения третьего века применяют хирургическую эксцизию образования или резекцию третьего века [1, 5, 7, 9]; при инвазии в паль-пебральную конъюнктиву проводят У-пластику или реконструктивную блефаропластику; при поражении роговицы и склеры используют кератэктомию и склер-эктомию, соответственно; при инвазии в бульбарную конъюнктиву возможна широкая хирургическая экс-цизия вплоть до экзентерации орбиты [4.7, 9, 10]. Использование электроножа следует избегать, так как высок риск значительного рубцевания века. Криоде-струкция может быть показана пожилым и ослабленным пациентам [7]. Во всех случаях после удаления НО необходимы гистологическое исследование для подтверждения диагноза, а также морфологическая оценка хирургических границ резекции. При получении «грязных» границ необходимо рассматривать возможность реоперации. В описанном клиническом случае при множественном поражении структур глаза операцией выбора стала экзентерация глазницы. Прогноз в этом случае благоприятный, что подтверждается контрольным исследованием спустя 6 месяцев.
Данные литературы и результаты лечения в описанном клиническом случае свидетельствуют о необходимости рассматривать ГСА конъюнктивы как дифференциальный диагноз при диагностике НО глазного яблока и вспомогательного аппарата глаза.
Библиография
1. Brahmasa, A. et al. Hemangiosarcoma of the nictitating membrane as seen in two Great Danes: a case report / A. Brahmasa et al. // TJVM. — 2006. — No. 362. — pp. 49-53.
2. Dobson, J.M. Breed-predispositions to cancer in pedigree dogs / J.M. Dobson // ISRN Veterinary Science. — 2013. — pp. 9. — Article ID 941275.
3. Duncan, B. Eyelids, Eye, and Orbit / B. Duncan, X. Lascelles, M. Davidson. In: Kudnig S.T., Seguin B. Veterinary Surgical Oncology. — A John Wiley & Sons, Inc., Publication, 2012. — pp. 383-405.
4. Haeussler, D.J. Primary central corneal hemangiosarcoma in a dog / D.J. Haeussler, L.M. Rodriguez, D.A. Wilkie, C. Premanandan // Veterinary Ophthalmology. — 2011. — No. 14 (2). — pp. 133-136.
5. Laus, J.L. Hemangiosarcoma of the nictitant membrane in a Brazilian Fila dog: case report / J.L. Laus, J.P.D. Ortiz, F.L.C. Brito, C.B.S. Lisbao, V.A. Silva Junior, F.C.L. Maia // Arq. Bras. Med. Vet. Zootec. — 2008. — Vol. 60. — No. 6. — pp.1413-1417.
6. Maggs, D.J. Conjunctiva / D.J. Maggs. In: Slatter D. Textbook of small animal surgery. — St. Louis: Saunders Elsevier, 2003. — pp. 1340-1349.
7. Miller, P.E. Ocular tumors / P.E. Miller, R.R. Dubiezig. In: Withrow S.J., MacEwen E.G. Small animal clinical oncology. — St. Louis: Saunders Elsevier, 2013. — pp. 597-607.
8. Morris J., Dobson J. Small animal oncology / J. Morris, J. Dobson. — Blackwell Science Ltd, 2001. — pp. 74, 252-256.
9. Pigatto, J.A.T. Hemangiosarcoma of the third eyelid in a dog / J.A.T. Pigatto, L. Albuquerque, J. Voll, D Driemeier. // Acta Scientiae Veteri-nariae. — 2015. — No. 43 — Suppl. 1 — pp. 91.
10. Pirie, C.G. Canine conjunctival hamangioma and hemangiosarcoma: a retrospective evaluation of 108 cases 1989-2004 / C.G. Pirie, A.M. Knollinger, C.B. Thomas, R.R. Dubielzig // Veterinary ophthalmology. — 2006. — No. 9. — pp. 215-226.
References
1. Brahmasa A. et al., TJVM, 2006, No. 362, pp. 49-53.
2. Dobson J.M., ISRN Veterinary Science, 2013, pp. 9, Article ID 941275.
3. Duncan B., Lascelles X., Davidson M. Eyelids, Eye, and Orbit. In: Kudnig S.T., Seguin B. Veterinary Surgical Oncology. A John Wiley & Sons, Inc., Publication, 2012, pp. 383-405.
4. Haeussler D.J., Rodriguez L.M., Wilkie D.A., Veterinary Ophthalmology, 2011, No. 14 (2), pp. 133-136.
5. Laus J.L., Ortiz J.P.D., Brito F.L.C., Lisbao C.B.S., Silva Junior V.A., Maia F.C.L., Arq. Bras. Med. Vet. Zootec, 2008, Vol. 60, No. 6, pp.1413-1417.
6. Maggs D.J. Conjunctiva. In: Slatter D. Textbook of small animal surgery, 3. ed., St. Louis, Saunders Elsevier, 2003, pp. 1340-1349.
7. Miller P.E., Dubiezig R.R. Ocular tumors. In: Withrow S.J., MacEwen E.G. Small animal clinical oncology, 5. ed., St. Louis, Saunders Elsevier, 2013, pp. 597-607.
8. Morris J., Dobson J. Small animal oncology. Blackwell Science Ltd, 2001, pp. 74, 252-256.
9. Pigatto J.A.T., Albuquerque L., Voll J., Driemeier D., Acta Scientiae Veterinariae, 2015, No. 43, Suppl. 1, pp. 91.
10. Pirie C.G., Knollinger A.M., Thomas C.B., Dubielzig R.R., Veterinary ophthalmology, 2006, No. 9, pp. 215-226.
ABSTRACT V.S. Kravtcova.
Veterinary Clinic «Vega» (of. 10 N, Warrant A, 11, Pulkovskaya str., Saint Petersburg, 196158).
Recurring Ocular Hemangiosarcoma in Yorkshire Terrier: Case Report. In the article there is the case report of recurring ocular hemangiosarcoma in the dog. An 8,5-year-old, female, Yorkshire Terrier was referred to the veterinary clinic "Vega" for evaluation of a recurring tumor of the right eye. The dog had been treated for the ocular tumor several times during last 1,5 years. Some rounded tumors were revealed in the palpebral fissure connected with medial palpebral conjunctiva and cornea. The masses were red and were 7...8 mm in diameter. The treating included exenteration and wide resection of palpebral skin in block. The excised mass was placed in 10 % neutral buffered formalin and sent for histological evaluation.
Four red tumors, about 8 mm in diameter were identified at the external examination of removed tissue: two were placed at the medial corner of the eye, where nictitate membrane was located (the nictitate membrane was absent); one tumor was fixed to conjunctiva in the middle of inferior eyelid, with invasion in palpebral skin; one more tumor was placed at the lateral limb with invasion in cornea. The vascularized cornea was presented. Histologically the masses were diagnosed as a conjunctival hemangiosarcoma. There was no evidence of recurrence or metastasis at the control examination, thorax X-ray and abdominal ultrasound 6 months later after surgery. Radical surgery was effective in the patient and appear to have provided a good prognosis.
Keywords: hemangiosarcoma, conjunctiva of the nictitate membrane palpebral conjunctiva, insolation, dog.
