CC BY
459
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
КОНЪЮНКТИВИТЫ У СОБАК
CONJUNCTIVITIS IN DOGS
УДК617.7:636.8
л.а. соломахина,
главный врач, врач-офтальмолог Воронежского ветеринарного комплекса «Кот М@троскин», член RSVO и ESVO
l. solomakhina,
Chief doctor, DVM, Ophthalmologist, Voronezh Veterinary complex«Cat M@troskyn», Member of the RSVO and of the ESVO
ключевые слова / key words:
конъюнктивиты, I conjunctivitis, собаки I dogs
сокращения:
KCS - кератоконъюнктивит Sicca I КРС - крупный рогатый скот ВГД - внутриглазное давление I МРС - мелкий рогатый скот
аннотация
У собак конъюнктивит (воспаление конъюнктивы) редко бывает первичным заболеванием. Почти всегда он является следствием других заболеваний глаз или системных заболеваний. При обследовании собаки с воспаленной конъюнктивой врач всегда должен выяснить основную причину или причины конъюнктивита и лечить именно их, избегая неспецифического лечения.
summary
In dogs, conjunctivitis (inflammation of the conjunctiva) is rarely the primary disease, almost always it is a consequence of other eye diseases or systemic diseases. In dogs with inflammation of the conjunctiva the doctor should always find out the root cause or causes of conjunctivitis and treat them exactly, avoiding non-specific treatment.
Конъюнктивит (воспаление конъюнктивы) возникает в ответ на повреждение. Поврежденная конъюнктива может реагировать развитием гиперемии (покраснения) (рис. 1, 2), отеком (хемозом) (рис. 3, 4), выделениями (рис. 5, 6, 7), образованием фолликулов (рис. 8, 9).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
диагностика конъюнктивитов
Конъюнктивит следует рассматривать как потенциальный признак множества различных, часто приводящих к слепоте заболеваний и иногда как признак системного и потенциально угрожающего жизни заболевания. Конъюнктива часто вторично воспаляется практически
Гиперемия конъюнктивы
при всех глазных и окологлазных заболеваниях: первичный кератит (язвенный и неязвенный), KCS (синдром сухого глаза), заболевания орбиты, блефарит, дакриоцистит, уве-ит, глаукома, склерит. необходимо различать гиперемию (инъекцию)
эписклеральных сосудов и гиперемию сосудов конъюнктивы. Это позволяет дифференцировать глубокие и потенциально опасные для зрения заболевания (увеит, глаукома, стро-мальный кератит, склерит) от более поверхностных глазных болезней,
VetPharma №1 | ФЕВрАЛЬ 2016
офтальмология
таких как конъюнктивит и поверхностный кератит. Эписклеральная и конъюнктивальная инъекция сосудов могут сосуществовать.
Чтобы дифференцировать конъ-юнктивальные и эписклеральные сосуды, нужно ввести в пораженный глаз 1 каплю местного анестетика, а затем ватным аппликатором попытаться сместить конъюнктиву (тест с ватной палочкой) (рис. 10). Если ги-перемированные сосуды двигаются с конъюнктивой, то у собаки, скорее всего, конъюнктивит или поверхностный кератит. Если конъюнктива свободно двигается поверх сосудов, то у животного внутриглазное воспаление. Кроме того, конъюнктивальные сосуды быстро светлеют при введении раствора эпинефрина или фе-нилэфрина местного действия (тест с ирифрином) (рис. 11, 12), эписклеральные сосуды бледнеют намного медленнее или не бледнеют вовсе.
При подозрении на внутриглазное воспаление показано измерение внутриглазного давления (ВГД). Высокое ВГД предполагает глаукому как причину эписклеральной гиперемии, низкое ВГД предполагает увеит. Исключение составляет так называемая увеальная глаукома -стойкое повышение ВГД на фоне увеита. Именно поэтому ВГД нужно измерять при всех подозрениях на конъюнктивит. Для исключения сухого кератоконъюнктивита нужно проводить тест Ширмера. Для выявления язвенного кератита проводится флюоресциновый тест.
Дифференциальная диагностика конъюнктивальной и эписклераль-ной гиперемии наглядно изложена в таблице 1.
Причины конъюнктивита
у СОБАК
Наиболее частая этиология конъюнктивита у собак (в отличие от кошек) - неинфекционная (таблица 2).
Гиперемия конъюнктивы с образованием характерных множествен-
хемоз конъюнктивы
гнойные выделения из конъюнктивального мешка у собаки с KCS
Фолликулярный конъюнктивит с пролиферацией фолликулов на бульбарной поверхности третьего века у собаки с атопией
хемоз конъюнктивы, фолликулы в области Тест с ватной палочкой пальпебральной конъюнктивы и аденома мейбомиевой железы на верхнем веке у собаки с атопией
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ VetPharma №1 | ФЕВРАЛЬ 2016
ТАБЛИЦА 1. Дифференциальная диагностика конъюнктивальной и эписклеральной гиперемии
Конъюнктивальные сосуды Эписклеральные сосуды
Тонкие Более толстые
Ветвятся часто Ветвятся редко
Формируют дуги или петли на лимбе (ветвятся) Погружение через склеру как раз перед лимбом
Розовые/красные Темно-красные
Подвижные Фиксированные
Вовлечена бульбарная, пальпебральная конъюнктива, конъюнктива свода и третьего века Замечены только в вышележащей склере
Извилистый маршрут Относительно прямой маршрут
Бледнеют быстро (в течение 5 минут) при местном нанесение разбавленного эпинефрина (1:100 000) или фенилэфрина (0,25%) Бледнеют медленно (более 5 минут) или не бледнеют вовсе при местном нанесении разбавленного эпинефрина (1:100 000) или фенилэфрина (0,25%)
Диффузная гиперемия = отдельные сосуды не четкие Отдельные сосуды четкие
Выделения из глаз часто слизистые/слизисто-гнойные Выделения из глаз часто серозные
размер зрачка обычно в норме Возможен миоз/мидриаз
ВГД обычно в норме ВГД обычно высокое/низкое
Хемоз часто присутствует Диффузный отек роговицы обычно отсутствует Хемоз иногда присутствует Диффузный отек роговицы часто присутствует
Наличие указывает на конъюнктивальное/поверхностное сосудистое заболевание Наличие указывает на склеральное/глубокое роговичное заболевание, глаукому, увеит, склерит. Может приводить к слепоте в течение 24-48 часов при отсутствии лечения первичного заболевания!!!
лению воспаления и повреждению конъюнктивы. для фолликулярного конъюнктивита свойственны рецидивы, особенно у молодых собак.
Аллергический конъюнктивит обычно связан с атопией и аллергией на компоненты корма. В некоторых случаях конъюнктивит может быть единственным проявлением аллергической реакции. Может наблюдаться сезонность заболевания с гиперемией конъюнктивы и обильными выделениями из конъ-юнктивального мешка, которые могут приводить к гиперемии или алопеции периокулярной области, а также к блефариту. для диагностики аллергического конъюнктивита необходимо цитологическое исследование конъюнктивальных соскобов. Образцы получают путем осторожной скарификации поверхности конъюнктивы при помощи специальной цитощеточки или скарификатора после местного обезболива-
Смешанная инъекция сосудов (эписклеральная и конъюнктивальная)
Эписклеральная инъекция сосудов
ных фолликулов (фолликулярный конъюнктивит) считается иммуно-обусловленным заболеванием или результатом постоянного раздражения. У некоторых собак это заболевание сопровождается аномалиями век, такими как энтропион/эктропи-он. Фолликулярный конъюнктивит является неспецифическим воспалением конъюнктивы, которое часто наблюдается у молодых, крупных и активных собак. Фолликулы обычно присутствуют на бульбарной (глаз-
ной) поверхности третьего века, но могут встречаться и на других частях конъюнктивы. незначительное слезотечение и образование фолликулов часто являются единственными признаками слабого аллергического конъюнктивита. лечение заключается в коррекции аномалий век, если они присутствуют, и местном назначении кортикостероидов до прекращения симптомов. не следует проводить скарификацию фолликулов, так как это может привести к уси-
VetPharma №1 | ФЕВРАЛЬ 2016
оФТАЛЬмоЛогия
Синдром «бриллиантового глаза» у собаки с макроблефароном
Тотальный заворот нижнего века у собаки Тотальный заворот верхнего и нижнего век
ТАБЛИЦА 2. Основные неинфекционные причины, вызывающие конъюнктивит у собак
1. Аномалии век (энтропион/
эктропион/рубцовые изменения
век и т.д.) (рис. 13, 14, 15, 16, 17, 18)
2. Аномалии третьего века (пролапс
слезной железы третьего века/
залом хряща третьего века и т.д.)
(рис. 19, 20)
3. Патологии роста ресниц (дистри-
хиазис/эктопическая ресница/
трихиазис) (рис. 21, 22, 23, 24)
4. Сухой кератоконъюнктивит (KCS)
(рис. 6, 7, 25, 26, 27)
5. Травмы
6. Инородные тела
7. Иммуноопосредованные причины
(аллергия: пищевая или атопия;
плазмома/паннус и т.д.) (рис. 5, 28)
8. Раздражающие внешние факторы
(местные лекарственные
средства/пыль, ветер, дым/ожоги
кислотой и щелочью)
ния. Присутствие эозинофилов в цитологических мазках подтверждает аллергический конъюнктивит. Присутствие других симптомов атопии, сезонность и рецидивы предполагают аллергический конъюнктивит. Лечение заключается в удалении аллергенов (если это возможно), десенсибилизации, применении анти-гистаминных препаратов, кортико-стероидов или циклоспорина.
Бактериальная инфекция не может стать первичной причиной ко-
нъюнктивита у собак. Чрезмерный рост бактериальной флоры на глазной поверхности развивается, когда предрасполагающее нарушение изменяет нормальный бактериальный гемостаз, что стимулирует пролиферацию бактерий. Этими нарушениями могут быть патологии век и третьего века, патологии роста ресниц, травма, инородное тело и т.д. Сухой кератоконъюнктивит также является довольно частой причиной увеличения числа бактерий в конъюнктиве.
Как правило, этот диагноз не всегда ставится врачами на раннем этапе, и зачастую производится лечение многими местными антибактериальными препаратами, прежде чем будет назначено правильное лечение. Для исключения большинства предрасполагающих причин чрезмерного роста бактерий на глазной поверхности необходим тщательный офтальмологический осмотр животного. В цитологических мазках в этом случае обнаруживаются ней-
Тотальный заворот верхнего и нижнего век Медиальный энтропион у мопса
колонка редактора
Миф или реальность?
- Вы «сеете» и «высеиваете» золотистого стафилококка (St. aureus) из конъюнктивального мешка, а после всеми возможными антибиотиками пытаетесь его победить?!
- Не помог один антибиотик, значит, стафилококк нечувствителен, и нужно сменить препарат, и так до бесконечности?!!
«Всему виной золотистый стафилококк» - эту фразу часто можно услышать от ветеринарных врачей, если спросить их об основной причине возникновения конъюнктивитов у собак. К сожалению, многие ошибочно полагают, что бактерии у собак являются причиной первичных конъюнктивитов, и берут посевы из конъюнктивального мешка, высеивают St. aureus и далее всевозможными антибактериальными препаратами для местного, а порой и системного применения пытаются убрать его с глазной поверхности, не понимая одной важной детали - стафилококк является условно патогенной
трофилы и бактерии. Культивирование аэробных бактерий и тест на чувствительность к антибиотикам показаны только в хронических и рецидивирующих случаях, однако резистентные бактерии редко являются причиной конъюнктивита у собак. В случаях рецидивов всегда имеется предрасполагающая и не-выявленная причина этого заболевания. лечение чрезмерного роста бактериальной флоры на глазной
микрофлорой, которая в норме обитает в конъюнктивальном мешке собак и не вызывает клинических проявлений конъюнктивита. Только при наличии предрасполагающих факторов количество этого микроорганизма резко увеличивается, что обычно сопровождается обильными катарально-гнойными или гнойными выделениями из глаз, и это состояние ошибочно называют бактериальным конъюнктивитом. Ошибочно потому, что у собак нет бактерий, вызывающих первичные конъюнктивиты (в отличие от продуктивных животных и лошадей (Moraxella spp.), а появление гнойных выделений из глаз - это симптом, а не диагноз. Именно поэтому культивирование бактерий - не самая первая диагностическая процедура при определении причины конъюнктивита, так как выявляются организмы, присущие нормальной флоре (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis,Streptococcus spp. и т.д.). Препараты, к которым выявляется чувствительность in vitro,
поверхности у собак заключается в выявлении и исключении основной причины, а также местном применении антибиотиков широкого спектра действия.
Некоторые офтальмологические препараты местного действия могут приводить к лекарственной гиперчувствительности, которая проявляется конъюнктивитом. К таким препаратам относятся: неомицин, трифлуридин, ацетилцистеин и т.д.
на практике могут не работать, есть погрешности лабораторньх исследований и, самое важное, если ждать результатов посева, не назначая терапии, можно добиться прогрессирования патологии. А это недопустимо. В связи с этим животным с симптомами конъюнктивита, исключив дифференциальные диагнозы, назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия. Важно: при отсутствии положительной динамики в течение 5-7 дней не менять антибиотики, а искать причину неудачи лечения, проведя повторный осмотр животного.
У таких собак на начальном этапе обычно развивается незначительный конъюнктивит, который далее переходит в выраженную стадию и причиняет беспокойство животному. После отмены раздражающего препарата улучшение состояния можно отметить уже в течение 12-24 часов.
паразитарный конъюнктивит встречается редко, в основном на западе США, его могут вызвать Пе^а spp.
ТАБЛИЦА 3. Основные инфекционные причины, вызывающие конъюнктивит у собак
Вирусные заболевания • Чума собак • Герпесвирусная инфекция новорожденных щенков • Собачий оральный папилломавирус • Вирус инфекционного гепатита тип 1 (CAV-1)
Бактериальные/ риккетсиозные заболевания • Моноцитарный эрлихиоз (Ehrlichia canis) • Пятнистая лихорадка скалистых гор (Rickettsia rickettsii) • Болезнь Лайма/клещевой боррелиоз (Borrelia burgdorferi)
Протозойные заболевания • Лейшманиоз (Leishmania donovani, Leishmania infantum) • Трипаносомиаз (Trypanosoma brucei, Trypanosoma vivax)
Пролапс слезной железы третьего века Эверсия (залом) хряща третьего века
Гораздо реже у собак (в отличие от кошек) встречаются инфекционные причины, которые вызывают конъюнктивит (таблица 3).
общие положения лечения конъюнктивитА у собак
1. Основной целью лечения конъюнктивита у собак является выявление и исключение главной причины и анатомических дефектов, вызывающих заболевание.
Если существует проблема с конфигурацией век (энтропион/экт-ропион/их сочетание), то в первую очередь необходима пластика век. Если проблема заключается в патологиях роста ресниц (дистрихиазис/ эктопическая ресница/трихиазис), то необходимо прежде всего убрать эти раздражающие факторы (при дистрихиазисе наиболее часто применяется криоэпиляция ресниц (рис. 29)); эктопическая ресница удаляется резекцией вместе с волосяным фолликулом (рис. 30); при трихиазисе шерстью носовой складки применяется резекция складки и в некоторых случаях криоэпиляция (рис. 31, 32). При KCS необходимо замещение слезной пленки и применение препаратов, стимулирующих выработку собственной слезы и т.д.
2. Применение очищающих средств.
Удаление собирающихся глазных выделений важно для предотвращения мацерации, блефарита, окологлазного дерматита и слипания век или конъюнктивы, а также для комфорта пациента и для лучшего проникновения офтальмологических средств. Очищение является полезной вспомогательной мерой в ранней терапии многих конъюн-ктивальных нарушений в совокупности со специфической терапией. Устранение одного признака конъюнктивита (выделений) не замещает специального лечения и решения первичной причины.
Дистрихиазис верхнего и нижнего век у собаки
Трихиазис роговицы шерстью с морды
22
Эктопическая ресница по центру верхнего века у ши-тцу
Сухой кератоконъюнктивит
Криоэпиляция Удаление эктопической Криоэпиляция
дистрихиазиса ресницы при трихиазисе
3. Применение местных антибиотиков.
В большинстве случаев конъюнктивита применяются местные антибиотики (обычно без кортикосте-роидов). Антибиотики необходимы для ограничения роста нормальной флоры конъюнктивы, в то время как первичная причина конъюнктивита одновременно лечится другим способом. Кроме того, необходимо избегать рутинного использования антибиотиков при воспалении конъюнктивы в качестве лечения его первичной причины без проведения дальнейшей диагностики.
Если конъюнктивит не проходит за 5-7 дней, значит, истинная причина не найдена и не устранена, следовательно, необходимо повторное обследование собаки. В этом случае разумно пересмотреть диагноз, а не менять антибиотик.
4. Применение местных корти-костероидов.
Следует избегать применения кортикостероидов без четко поставленного диагноза и комплексного офтальмологического обследования, так как они маскируют основные причины заболевания, например, увеит. Исключением является применение кортикостероидов для лечения иммунообусловленного фолликулярного конъюнктивита или аллергического конъюнктивита, при которых антигистаминные и десенсибилизирующие препараты местного действия оказываются неэффективными. Кортикосте-роиды местного действия следует особенно осторожно использовать в присутствии бактериального компонента, так как они потенцируют бактериальную микрофлору (именно поэтому местные кортикостерои-ды часто используются в сочетании с местными антибиотиками) и ни в коем случае не применять местно или субконъюнктивально при язвах роговицы (при положительном флюоресцеиновом тесте). Местные
кортикостероиды должны использоваться исключительно при неинфекционных расстройствах после коррекции факторов, не связанных с конъюнктивой, и не должны применяться с профилактикой или при не поставленном диагнозе. Каждый «красный» глаз должен быть окрашен флюоресцеином, и его ВГД должно быть измерено до терапии!!!
5. Местные стабилизаторы тучных клеток и антигистаминные препараты.
Стабилизаторы тучных клеток
применяются местно для предотвращения высвобождения гистамина и других медиаторов воспаления у людей. Они получили меньшее использование в ветеринарии. Рекомендуют их применение у пациентов с сезонным аллергическим конъюнктивитом совместно с местными кортикостероидами.
Антигистаминные препараты
практически не используются в глазной терапии. Системные антигистаминные препараты полезны при острых аллергических конъюнктивитах. Однако контактный дерматит и конъюнктивит (особенно медикаментозный) не гистаминопос-редованны почти во всех глазных заболеваниях, для которых антигистаминные препараты были использованы. Кортикостероидная или им-муносупрессивная терапия является более эффективной в этих случаях.
6. Вазоактивные вещества.
Симпатомиметические средства (ирифрин 2,5%) в низких концентрациях используются из-за своих ва-зоактивных воздействий. Их опытное использование для уменьшения гиперемии и хемоза при остром конъюнктивите или аллергии может быть эффективным, но местные кор-
тикостероиды действуют активнее и лучше воздействуют на причину.
ЛИТЕРАТУРА
1. Риис Р.К. Офтальмология мелких домашних животных. Аквариум-Принт, 2006.
2. Brooks D.E. Canineconjunctiveand-nictitatingmembrane.In:Gelatt KN, ed:Veterinary Ophthalmology, 2nd ed.Philadelphia: Lea and Febiger, 1991: 290-306.
3. KirkN. Gelatt. VeterinaryOphthalmol-ogy: JohnWiley&Sons, 2013.
4. Severin G.A. Keratoconjunctivitis Sic-ca.In:SeverinsVeterinaryOphthalmology Notes, 3rd ed.Ft.CollinsC.O. Veterinary Ophthalmology Notes, 1996: 230-233.
5. SlatterD.Conjunctiva. In: Slatter D., ed. Fundamentals of Veterinary Ophthalmology, 2nd ed. Philadelphia:WB Sanders, 1990: 204-225.
МАСТЕР-КЛАССЫ ПО ОФТАЛЬМОЛОГИИ - 2016
Школа вебинаров по офтальмологии доктора Соломахиной Л.А.
(информация 1 и 2 блока обучения доступна в записях)
Мастер-классы: «Патологии конъюнктивы и третьего века. Патологии век» 4-6 марта; «Нейроофтальмология» 18-20 марта; «Патологии роговицы и склеры. Патологии лакримальной системы» 1-3 апреля; «Офтальмология экзотических животных» 15-17 апреля;
атологии сосудистой оболочки. Глаукома. Протезирование глазного яблока. Травматический проптоз глазного яблока» 6-8 мая;
«Биомикроскопия. Офтальмоскопия. Гониоскопия» 27-29 мая
http://vk.com/eyevets (Группа ВКонтакте) 89066710408 [email protected]
