CC BY
17
Ш1: 10.24412/2409-6636-2023-12877
Клинический случай развития абсцесса легких и острого респираторного дистресс-синдрома после инфицирования SARS-CoV-2 у пациентки с хронической обструктивной болезнью легких
О.В. Альпидовская
Представлено клинико-морфологическое описание случая летального исхода у пациентки с хронической обструктивной болезнью легких с развитием абсцесса легкого и острого респираторного дистресс-синдрома после инфицирования SARS-CoV-2.
Ключевые слова: COVID-19, вирусно-бактериальная пневмония, абсцесс легких, отек легких.
Введение
Главным патогенетическим механизмом развития хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является аномальная воспалительная реакция дыхательных путей, характеризующаяся постоянно прогрессирующими процессами обструкции, от функциональных до стойких морфологических, на различных уровнях бронхиального дерева (нарушение вентиляции), деструкцией паренхимы (нарушение газообмена), что приводит к ремоделированию легочных сосудов и сердца. Важное место в патогенезе ХОБЛ занимает дисбаланс системы протеазы-антипро-теазы, который возникает как в результате увеличенной продукции или повышения активности протеаз, так и в результате снижения активности или уменьшения продукции антипротеаз. Существенное значение в патогенезе ХОБЛ имеет легочная гиперинфляция [1-10]. В ее основе лежит "воздушная ловушка", которая развивается из-за неполного опорожнения альвеол во время выдоха вследствие потери эластической тяги легких или недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока. В связи с актуальностью проблемы представляем клинический случай развития абсцесса легких и острого респира-
I Ольга Васильевна Альпидовская - канд. мед. наук, доцент кафедры общей и клинической морфологии и судебной медицины ФГБОУ ВО "Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова", Чебоксары. Контактная информация: olavorobeva@mail.ru
торного дистресс-синдрома (ОРДС) после инфицирования 8АК8-СоУ-2 у пациентки с ХОБЛ.
Клиническое наблюдение
Больная К.Л., 66 лет, в течение нескольких часов находилась на стационарном лечении в БУ "Республиканский клинический госпиталь для ветеранов войн" Минздрава ЧР. Поступила в сопровождении бригады скорой медицинской помощи с жалобами на повышение температуры тела до 38,3°С, потливость, выраженную общую слабость, сухой кашель, затрудненное дыхание, одышку при ходьбе. Из анамнеза заболевания: ухудшение состояния в течение более 1 нед - отмечала усиление кашля, отеков на ногах, одышку. Вызвали скорую медицинскую помощь. После оказания помощи (будесонид через небу-лайзер, эуфиллин 2,4% 10 мл внутривенно струй-но, дексаметазон 10 мг внутривенно, ингаляция кислорода) пациентка была доставлена в приемный покой и после осмотра дежурного врача госпитализирована в реанимационное отделение.
Из данных анамнеза: примерно с 2017 г. наблюдалась по поводу ХОБЛ смешанного типа. Жалобы были на длительный кашель с выделением вязкой мокроты, одышку при физической нагрузке, которая появлялась при подъеме на 3-й этаж или прохождении 200 м. По данным инструментальных методов исследования, функция внешнего дыхания: жизненная емкость легких 55,9%, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду 54,6% от должного, индекс Тиффно
67,7%. Заключение: вентиляционные нарушения смешанного типа; значительные рестрик-тивные нарушения, умеренно выраженные брон-хообструктивные нарушения. По данным электрокардиографии: ритм синусовый; нарушение внутрипредсердной проводимости; изменение миокарда предсердий и, преимущественно, левого желудочка. При прохождении амбулаторного лечения в 2021 г. по данным компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (ОГК) были выявлены КТ-признаки эмфиземы, распространенного хронического бронхита, брон-хиолита с признаками воспаления и бронхиальной обструкции. Лечилась в условиях стационара с диагнозом: ХОБЛ II стадии: хронический бронхит, эмфизема легких; осложнение: дыхательная недостаточность 1-11 степени. В условиях амбулаторного лечения через небулайзер 3 раза в день получала беродуал 15 капель в 2 мл 0,9% раствора ШС1.
При поступлении в стационар: состояние тяжелое, кожные покровы с цианотичным оттенком, грудная клетка эмфизематозная, перкуторный звук коробочный над разными отделами легких. Бронхофония. Частота дыхания 24 в 1 мин. Эластичность грудной клетки слабая. Артериальное давление 100/60 мм рт. ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 66 в 1 мин. Оценка
состояния по шкале NEWS2 (National Early Warning Score 2 - национальная шкала раннего предупреждения) 9 баллов.
Данные лабораторно-инструментальных методов обследования.. Общий анализ крови: лейкоциты 6,81 х 109/л, сегментоядерные ней-трофилы 71%, лимфоциты 25,7%, моноциты 3,3%, скорость оседания эритроцитов 55 мм/ч. Биохимический анализ крови: креатинин 189 мкмоль/л, мочевина 8,7 ммоль/л, С-реак-тивный белок 40 мг/л.
Электрокардиография: синусовый ритм, ЧСС 66 в 1 мин; одиночные наджелудочковые экстрасистолы с аберрацией желудочкового комплекса. По данным КТ ОГК выявлены признаки двусторонней вирусной интерстициальной пневмонии, эмфиземы, хронического бронхита, очага расплавления в средней доле левого легкого; объем поражения легких - 50-75% (справа -50%, слева - 75%). Диагноз COVID-19 был поставлен на основании положительного теста с по-лимеразной цепной реакцией в мазках из носоглотки.
Несмотря на начатое лечение, инвазивную вентиляцию легких, внезапно наступил летальный исход. Была направлена на патолого-анато-мическое исследование. Клинический диагноз: основное заболевание: коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19, тяжелая форма; осложнения основного заболевания: вирусная ин-терстициальная пневмония, тяжелая форма (объем поражения легочной паренхимы справа -50%, слева - 75%), ОРДС, абсцесс в средней доле левого легкого; сопутствующие заболевания: ХОБЛ смешанного типа.
На патолого-анатомическом вскрытии признаков насильственной смерти не выявлено, при макроскопическом исследовании легкие с двух сторон с множественными плотными участками, тяжелые, красного цвета. При гистологическом исследовании отмечалось чередование умеренно воздушных альвеол с участками дистелектаза, эмфиземы. Межальвеолярные перегородки утолщены за счет полнокровных сосудов, очагового склероза. В альвеолах выявлялись слущенные альвеолоциты, отечная жидкость, эритроциты, фибриновые массы. Отмечались распространенные участки воспалительного экссудата (рисунок, а). На стенках альвеол определялись гиалиновые мембраны. В области средней доли левого легкого выявлялась полость распада с пиогенной мембраной и гомогенным содержимым (рисунок, б). Определялись признаки ХОБЛ с пери-бронхиальным пневмосклерозом и краевой бул-лезной эмфиземой легких (рисунок, в, г). Выявлялись плоскостные спайки плевральных поло-
Микроскопическая картина: а - воспалительный экссудат с примесью эритроцитов в просветах альвеол; б - участок абсцедирования в легочной ткани; в - утолщение межальвеолярной перегородки, гиалиновая мембрана, расширенная альвеола; г - участки склероза с полнокровными сосудами. Окраска гематоксилином и эозином. х400.
стей. Макроскопически в просвете верхних и нижних дыхательных путей определялось большое количество слизисто-гнойных масс желто-зеленого цвета. Стенки бронхов были склерози-рованы, с очаговой лимфоцитарной инфильтрацией, в просвете определялся слущенный эпителий. Над поверхностью разрезов выступали в виде "гусиных перьев" перерезанные бронхи и сосуды.
В сердце гистологически определялись фраг-ментированные, разной толщины продольно ориентированные мышечные волокна. Отмечались вакуолизация цитоплазмы кардиомиоци-тов, интерстициальный отек, стертость поперечной исчерченности.
Выставлен патолого-анатомический диагноз: коморбидное заболевание (основное + фоновое). Основное заболевание: новая коронавирусная инфекция COVID-19 (результат вирусологического исследования секционного материала (лаборатория вирусологических исследований и диагностики ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике - Чувашии"): РНК SARS-CoV-2 обнаружена в ткани легкого). Фоновое заболевание: ХОБЛ: хронический обструктивный бронхит, обострение; пе-рибронхиальный пневмосклероз; краевая бул-лезная эмфизема легких. Осложнения основного заболевания: двусторонняя вирусно-бактериаль-ная пневмония (результат микробиологического исследования ткани легких: обильный рост Streptococcus viridans); абсцесс в средней доле левого легкого; ОРДС взрослых; острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Обсуждение
Известно, что одним из инволютивных изменений бронхолегочной системы является уменьшение мукоцилиарного клиренса, который очищает трахеобронхиальную систему с помощью интегральной деятельности реснитчатого аппарата и реологических свойств бронхиального секрета [8]. Снижению мукоцилиарного клиренса с возрастом способствует, с одной стороны, уменьшение числа реснитчатых клеток (цилиар-ная недостаточность), а с другой - повышение количества бокаловидных клеток, синтезирующих густую слизь, эвакуация которой из бронхиального дерева оказывается нарушенной. Снижение эвакуаторной функции нарушает бронхиальную проходимость, усугубляет легочную вентиляцию и способствует развитию бронхоле-гочной инфекции. Одновременно с разрушением альвеол происходит запустевание окружающих их капилляров, что уменьшает альвеолярно-ка-пиллярную поверхность и приводит к снижению
диффузионной способности легких с развитием артериальной гипоксемии [6-8]. Вероятно, это способствует застойным процессам в легких и может приводить к присоединению бактериальной флоры и осложняться очагами абсцедирова-ния. В последующем возникает или секвестрация и отграничение некротических участков, или прогрессирующее гнойно-некротическое расплавление окружающих тканей.
В представленном случае после инфицирования SARS-CoV-2 развилась тяжелая вирусно-бактериальная пневмония, возникли осложнения в виде абсцедирования и ОРДС. Выявлялись признаки острой сердечно-сосудистой недостаточности, что сопровождалось волнообразной деформацией, отеком, фрагментацией волокон миокарда. Между сердцем и легкими имеется тесная функциональная связь, которая делает их наиболее вовлеченными в синдром полиорганной недостаточности.
Заключение
На основании данных медицинской документации, результатов патолого-анатомического вскрытия и лабораторных исследований было установлено, что причиной смерти больной явилась новая коронавирусная инфекция COVID-19, вызвавшая вирусно-бактериальную пневмонию, осложненная абсцессом легких, ОРДС и острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Наличие ХОБЛ, несомненно, утяжелило состояние пациентки и способствовало наступлению летального исхода.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Работа выполнена без задействования грантов и финансовой поддержки от общественных, некоммерческих и коммерческих организаций.
Список литературы
1. Tuder RM, Petrache I. Pathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Clinical Investigation 2012 Aug;122(8):2749-55.
2. Cerveri I, Brusasco V. Revisited role for mucus hypersecretion in the pathogenesis of COPD. European Respiratory Review 2010 Jun;19(116):109-12.
3. Rahman I, Adcock IM. Oxidative stress and redox regulation of lung inflammation in COPD. The European Respiratory Journal 2006 Jul;28(1):219-42.
4. Barnes PJ. Role of HDAC2 in the pathophysiology of COPD. Annual Review of Physiology 2009;71:451-64.
5. Cosio MG, Saetta M, Agusti A. Immunologic aspects of chronic obstructive pulmonary disease. The New England Journal of Medicine 2009 Jun;360(23):2445-54.
6. Holloway RA, Donnelly LE. Immunopathogenesis of chronic obstructive pulmonary disease. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2013 Mar;19(2):95-102.
7. Бродская О.Н., Поливанов Г.Э. Буллезная эмфизема и буллезная болезнь легких. Практическая пульмонология 2019;1:15-21.
8. Ткачева О.Н., Котовская Ю.В., Алексанян Л.А., Миль-то А.С., Наумов А.В., Стражеско И.Д., Воробьева Н.М., Дудинская Е.Н., Малая И.П., Крылов К.Ю., Тюхменев Е.А., Розанов А.В., Остапенко В.С., Маневич Т.М., Щедрина А.Ю., Семенов Ф.А., Мхитарян Э.А., Ховасова Н.О., Ерусланова К.А., Котовская Н.В., Шарашкина Н.В. Новая коронавирусная инфекция SARS-CoV-2 у пациентов пожилого и старческого возраста: особенности профилактики, диагностики и лечения. Согласованная позиция экспертов
Российской ассоциации геронтологов и гериатров. Кардио-васкулярная терапия и профилактика 2020;19(3):17-50.
9. Воробьева О.В., Ласточкин А.В. Изменения в органах при COVID-19 на фоне гипертонической болезни и аневризмы аорты: клинический случай. Профилактическая медицина 2021;24(4):41-4.
10. Воробьева О.В., Ласточкин А.В., Романова Л.П., Юсов А.А. Изменения в органах при COVID-19 на фоне хронической обструктивной болезни и туберкулеза легких. Клинический случай. Профилактическая медицина 2021;24(5):41-4.
Clinical Case of Lung Abscess and Acute Respiratory Distress Syndrome after SARS-CoV-2 Infection in a Patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease
O.V. Alpidovskaya
A clinical and morphological description of a case of lethal outcome in a patient with chronic obstructive pulmonary disease and following lung abscess and acute respiratory distress syndrome after SARS-CoV-2 infection is presented. Key words: COVID-19, viral-bacterial pneumonia, lung abscess, pulmonary edema.
Журналы издательства "Атмосфера
ПРАКТИЧЕСКАЯ О ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Продолжается подписка на журнал непрерывного медицинского образования
"Прйктическйя пульмонология"
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук. Журнал выходит 3 раза в год. Подписной индекс в Объединенном каталоге "Пресса России" Е38959
Продолжается подписка на научно-практический журнал
"Лечебное дело"
ПЕРИОДИЧЕСКОЕ УЧЕБНОЕ НЗДДННЕ РНИМУ ИМ. Н.И. ПНРОГОБД
Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук, а также входит в ядро Российского индекса научного цитирования (РИНЦ).
Журнал выходит 4 раза в год.
Подписной индекс в Объединенном каталоге "Пресса России" Е38947
I
ч.
Подписку на журналы издательства "Атмосфера" можно оформить через подписные агентства ^ "Книга-Сервис" или "Урал-пресс", редакционную подписку на любой журнал издательства
можно оформить на сайте http://atm-press.ru_
