CC BY
76УДК: 578.834.1:616.24-002.17 DOI: 10.37279/2070-8092-2021-24-3-64-68
ПОСТКОВИДНЫЙ ЛЕГОЧНОЙ ФИБРОЗ И ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ
Килесса В. В.1, Гришин М. Н.2, Черноротов В. А.3, Жукова Н. В.1, Шкадова М. Г.1, Гришин М. М.2, Корчагина Е. О.2
1Кафедра терапии, гастроэнтерологии, кардиологии, общей врачебной практики (семейной медицины), 2кафедра фтизиатрии и пульмонологии, 3кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии, Институт «Медицинская академия имени Георгиевского С. И.» ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени Вернадского В.И.», 295051, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Республика Крым, Россия
Для корреспонденции: Жукова Наталья Валериевна, к.м.н., доцент кафедры терапии, гастроэнтерологии, кардиологии, общей врачебной практики (семейной медицины), Институт «Медицинская академия имени Георгиевского С. И.» ФГАОУ ВО «КФУ им. В. И. Вернадского им. В.И.Вернадского», e-mail: natalizhukova3@rambler.ru
For correspondence: Zhukova Natalya Valerievna, PhD, Associate Professor of the Department of Therapy, Gastroenterology, Cardiology, General Practice (Family Medicine)? Institute «Medical Academy named after S.I. Georgievsky» of Vernadsky CFU, e-mail: natalizhukova3@ rambler.ru
Information about authors: Kilessa V. V., http://orcid.org/ 0000-0001-8437-2861 Grishin M. N., http://orcid.org/0000-0002-0257-1857 Chernorotov V. A., http://orcid.org/0000-0002-3111-9747 Zhukova N. V., http://orcid.org/0000-0003-3994-5784 Shkadova M. G., http://orcid.org/ 0000-0002-2723-5315 Grishin M. M., http://orcid.org/0000-0003-1195-1891 Korchagina E.O., http://orcid.org/0000-0003-0737-2571
РЕЗЮМЕ
Пациентам, ранее не болевших хроническим обструктивным заболеванием легких, но перенесших Covid-19 поражение легких, спустя 30 суток после клинического выздоровления, необходимо выполнить спирографию, с оценкой функции внешнего дыхания для констатации факта ХОБЛ и принятия решения о назначении лечения, согласно рекомендациям GOLD. Комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на полное или частичное восстановление функции дыхания у пациентов, перенесших коронавирусное поражение легких, позволяет замедлить прогрессию хронической дыхательной недостаточности, улучшить качество жизни и сохранить работоспособность пациента и его интеграцию в общество.
Ключевые слова: Covid-19 поражение легких, легочной фиброз, сотовое легкое, тракционные бронхоэктазы, ХОБЛ, реабилитация
POSTCOVID PULMONARY FIBROSIS AND CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY
DISEASE
Kilessa V. V, Grishin M. N., Chernorotov V. A., Zhukova N. V., Shkadova M. G., Grishin M. M., Korchagina E. O.
Institute «Medical Academy named after S.I. Georgievsky» of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia Summary
Patients who have not previously suffered from chronic obstructive pulmonary disease, but who have had Covid-19 lung damage, 30 days after clinical recovery, should undergo spirography, with an assessment of the respiratory function to ascertain the fact of COPD and make a decision on the appointment of treatment, according to the GOLD recommendation. The complex of rehabilitation measures aimed at the complete or partial restoration of respiratory function in patients who have undergone coronavirus lung damage can slow the progression of chronic respiratory failure, improve the quality of life and preserve the patient's working capacity and his integration into society.
Key words: Covid-19 lung damage, pulmonary fibrosis, cellular lung, traction bronchiectasis, COPD, rehabilitation.
Пандемия вирусного инфекционного заболевания Covid-19 бросила вызов системе здравоохранения в целом и пульмонологии в частности. Перед пульмонологической наукой были поставлены следующие задачи:
1. лечение в остром периоде заболевания;
2. реабилитация во время и после острого периода;
3. динамическое наблюдение за пациентами в отдаленные сроки.
В качестве медикаментозной терапии Covid-пневмонии используются противовирусные, антикоагулянты, противовоспалительные, муколи-тические, бронхолитические препараты, а также, антибактериальные средства, препараты крови, ингибиторы рецепторов ИЛ-6 [1].
2021, том 24, № 3
В методических рекомендациях Министерства здравоохранения России «Медицинская реабилитация при новой коронавирусной инфекции (COVГО-19)» [2] приведена подробная информация о медицинской реабилитации пациентов. Согласно данным рекомендациям реабилитацию пациентов с коронавирусной пневмонией необходимо начинать в условиях отделений интенсивной терапии, а после стабилизации состояния пациента и окончания терапии в стационаре, продолжать в домашних условиях.
В зависимости от тяжести течения пневмонии и наличия осложнений зависят дальнейший объем и кратность диспансерного наблюдения. Рекомендуется дистанционное консультирование через четыре недели после выписки из медицинской организации тем пациентам, которым в течение продолжительного времени проводилась неинвазивная и/или искусственная вентиляция легких, и у которых при выписке были в наличии признаки значительных функциональных и органических нарушений. У пациентов данной группы проводят оценку общего состояния, выявление депрессии, симптомов, подозрительных на тромбоэмболию или других синдромов и заболеваний, требующих внимания. Через восемь недель после выписки пациентам рекомендуют посещение врача и проведение инструментальных исследований по показаниям.
К таким исследованиям относятся рентгенография органов грудной клетки, спирография, измерение насыщения крови кислородом или определение сатурации как в состоянии покоя, так и при соответствующей нагрузке. Например, проводят тестирование до и после 6-минутной ходьбы с определением сатурации дважды. Назначают эхокардиографию (ЭхоКГ), также рекомендуют исследования, такие как диффузионный тест, газы артериальной крови.
Врач на основании полученных данных осмотра и обследования пациента определяет последующую тактику диспансерного наблюдения.
В соответствии с приказом Минздрава России от 29.03.2019г. №173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» [3] с определением сатурации и проведением рентгенографии легких наблюдаются пациенты с перенесенной пневмонией легкой или средней тяжести, которые не нуждались в лечении в ОРИТ, в том числе пациенты, которые проходили лечение амбулаторно.
У пациентов с сохранением изменений на рентгенограмме или КТ легких при выписке из стационара рекомендуют визуализирующие исследования - рентгенография органов грудной клетки, КТ легких через восемь недель после последнего КТ и/или рентгенографии. Диспан-
серное наблюдение таких пациентов должно включать оценку психосоциальных факторов риска, определение симптомов депрессии и тревожности с использованием валидизированных опросников, например, Шкалы Гамильтона для оценки депрессии [4]. Выявленные отклонения подлежат коррекции с привлечением таких специалистов, как психолог, психиатр, социальный работник. Пациенты данной группы должны быть проинформированы о том, что при прогрессиро-вании или развитии новых респираторных симптомов ранее даты планового осмотра, им необходимо обратиться за медицинской помощью.
Если в настоящее время есть существенные положительные результаты в ведении больных в остром периоде болезни, в целом разработана тактика реабилитационных мероприятий после купирования острой фазы болезни (назначение ингаляционного Р2-агониста и М-холиноблокатора), то остается открытым вопрос - необходимо ли дальнейшее диспансерное наблюдение, а если необходимо, то в чем состоит его смысл?
Известно, что поражение легких при Covid-19 в подавляющем большинстве случаев носит поистине катастрофический характер.
Так, по данным Самсоновой М. В. и соавт. [5], при патологоанатомических исследованиях выявлены следующие изменения. Макроскопически наблюдается уплотнение одного или обоих легких, увеличение их массы. При гистологическом исследовании налюдаются десквамация бронхиального и бронхиолоальвеолярного эпителия, внутриальвеолярный отек, с наличием гиалиновых мембран в части альвеол, а в просвете альвеол - скопление макрофагов и моноцитов с наличием гигантских многоядерных уродливых клеток альвеолярного эпителия. Выявлена инфильтрация межальвеолярных перегородок CD4+ Т-лимфоцитами, пролиферация альвеолоцитов II типа (которые, как известно, являются предшественниками альвеолоцитов I типа), расширение капилляров межальвеолярных перегородок с лим-фоидно-моноцитарной инфильтрацией стенок. В просветах капилляров, артериолах и венулах присутствуют фибриновые (гиалиновые) тромбы, в сочетании с очаговыми внутриальвеолярными кровоизлияниями, отмечены участки организующей пневмонии, интерстициального фиброза. В ветвях легочной артерии, легочных венах - слад-жи эритроцитов, фибриновые или организующие тромбы. В капиллярах межальвеолярных перегородок - во всех случаях наблюдений описаны ме-гакариоциты. Таким образом, как свидетельствует описание патологоанатомической картины поражения легких, в целом наблюдается диффузное альвеолярное повреждение, тромбогеморрагиче-ские изменения, организующая пневмония и на-
чинающийся фиброз легких, в т.ч. возникающий в результате тромбогеморрагических изменений. В случаях благоприятного исхода, конечной точкой является легочной фиброз в разной степени выраженности.
Возникнет ли впервые хроническая обструк-тивная болезнь легких после перенесенного Covid поражения легких?
Для ответа на этот вопрос, прежде всего, следует обратиться к морфологической характеристике ХОБЛ, согласно которой ХОБЛ - это поражение бронхиол, мелких бронхов, деструкция паренхимы легких - эмфизема легких. Причем степень преобладания того или другого компонента болезни отлична у различных больных.
В то же время, очевидным является тот факт, что эмфизема легких - следствие длительной бронхообструкции. В периферических воздухоносных путях, бронхиолах, с внутренним диаметром менее 2 мм происходит прогрессирующая гиперплазия бокаловидных клеток (клетки Го-блета) и увеличение их суммарного объема до 27 раз (в норме в бронхиолах данных клеток нет), пролиферация гладких мышц, инфильтрация стенок полиморфно-ядерными лейкоцитами, CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитами, Р-клетками [6]. Следует обратить внимание на то, что данные изменения
описаны post mortem, следовательно, к этим изменениям привели годы болезни. В морфологической характеристике ХОБЛ ключевыми словами являются бронхиолит, дистальный бронхит, эмфизема легких.
Хронический бронхиолит является, как правило, следствием острого бронхиолита, продолжительность которого исчисляется от 24 часов до 5 недель.
Бронхиолит классифицируется следующим образом: псевдомембранозный (вирусный), эо-зинофильный (астматический), гранулематозный (саркоидоз, туберкулез), хронический респираторный, у начавших курить в возрасте 7-9 лет, диффузный панбронхиолит, фолликулярный, с развитием в стенке бронхиолы лимфоидных элементов [7].
Следовательно, массивное поражение легких при Covid-инфекции, с находящимися в них кровеносными и лимфатическими сосудами и воздухоносными путями, с десквамацией брон-хиолоальвеолярного эпителия, что указывает на развитие острого бронхиолита, наряду с развитием фиброза, о чем свидетельствуют тракционные бронхоэктазы, «сотовое» легкое (рис.1), неизменно будет приводить к деформации бронхиального дерева, хроническому бронхиолиту, следовательно к ХОБЛ.
Рис.1. Компьютерная томография высокого разрешения. Тракционные бронхоэктазы в правом легком, «сотовое» лёгкое (из архива проф.Черноротова В.А.)
Развитие же эмфиземы легких, это вопрос времени. В определении хронической обструк-тивной болезни легких, представленной Global Organization Lung Disease (GOLD) в 2020 г. [8], сказано: «ХОБЛ является распространенным, предотвратимым и поддающимся лечению заболеванием, которое характеризуется постоянными респираторными симптомами и ограничением воздушного потока, которое обусловлено воспа-
лением дыхательных путей и/или альвеолярными нарушениями».
Согласно рекомендациям глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких и Covid-19 [9], представлены следующие положения: больные ХОБЛ имеют наивысший риск неблагоприятного течения Covid-19; не следует ограничивать или отменять ранее назначенные глюкокортикостероиды, которые в свою очередь
2021, том 24, № 3
используются на фоне применения длительно действующего Р-агониста и М-холиноблокатора. Не следует выполнять оценку функции внешнего дыхания во время Covid-19 или ОРВИ и не должны пациенты подвергаться обследованию, как минимум 30 дней после полного клинического выздоровления.
Можно ли утверждать, что пациенты, перенесшие Covid-19, но ранее не страдавшие ХОБЛ,
заболели ХОБЛ? С позиции морфологической картины - ответ утвердительный. Для клинико-функциональной оценки ситуации необходимо, чтобы перенесшие Covid-19, спустя 30 суток после клинического выздоровления выполнили спирографию (рис.2), которая позволит не только констатировать факт ХОБЛ, но и выбрать метод лечения ХОБЛ, согласно рекомендации GOLD [8, 10].
Рис.2. Спирография больной К. 1951 г.р., выполненная спустя 4 месяца после перенесенной вирусной пневмонии (подтвержденной Covid-19). ВН 1 ст по смешанному типу.
Таким образом, комплекс реабилитационных мероприятий, направленных на полное или частичное восстановление функции дыхания у пациентов, перенесших коронавирусное поражение легких, позволяет замедлить прогрессию хронической дыхательной недостаточности, улучшить качество жизни и сохранить работоспособность пациента и его интеграцию в общество.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой ко-ронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 10. От 08.02.2021. Министерство здравоохранения Российской Федерации.
2. Временные методические рекомендации. Медицинская реабилитация при новой корона-вирусной инфекции (COVID-19). Версия 2. От 31.07.2020. Министерство здравоохранения Российской Федерации.
3. Министерство здравоохранения российской федерации. Приказ от 29 марта 2019 г. N 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми»
4. Hamilton M . A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1960;23:56-62.
5. Самсонова М. В., Михалева Л. М., За-йратьянц О. В., Варясин В. В., Быканова А. В.,
Мишнев О. Д., Березовский Ю. С., Тишкевич О. А., Гомзикова Е. А., Черняев А. Л., Хованская Т. Н. Патология легких при COVID-19 в Москве. Архив патологии. 2020;82(4):32-40. doi:10.17116/ patol20208204132.
6. Малыхин Ф. Т., Косторная И. В. Морфологические изменения органов дыхания при хронической обструктивной болезни легких. Арх. патологии. 2016;78(1):42-50.
7. Патологическая анатомия Национальное руководство. Москва. ГЭОТАР Медиа; 2014.
8. Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2020. Available from: http://www.goldcopd.org/.
9. Ульченко И. Г., Костюкова Е. А., Крючкова О. Н., Ицкова Е. А., Жукова Н. В., Килесса В. В., Шкадова М. Г. Рекомендации глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких GOLD 2020 и Covid-19. Крымский Терапевтический журнал. 2020;(3):63-72.
10. Щикота А.М., ПогонченковаИ.В., Турова Е.А., Рассулова М.А., Гуменюк С.А. Хроническая обструктивная болезнь легких и COVID-19: актуальные вопросы. Пульмонология. 2020; 30 (5):599-608.
REFERENCES
1. Temporary guidelines. Prevention, diagnosis and treatment of new coronavirus infection (COVID-19). Version 10. From 08.02.2021. Ministry of Health of the Russian Federation. (In Russ.).
2. Temporary guidelines. Medical rehabilitation for new coronavirus infection (COVID-19). Version 2. From 31.07.2020. Ministry of Health of the Russian Federation. (In Russ.).
3. Ministry of Health of the Russian Federation. Order of March 29, 2019 N 173n «On approval of the procedure for conducting dispensary observation of adults».
4. Hamilton M . A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1960;23:56-62. (In Russ.).
5. Samsonova M. V., Mikhaleva L.M., Zayratyants O. V., Varyasin V. V., Bykanova A. V., Mishnev O. D., Berezovsky Yu. S., Tishkevich O. A., Gomzikova E. A., Chernyaev A. L., Khovanskaya T. N. Lung pathology in COVID-19 in Moscow. Archive of pathology. 2020;82(4):32-40. doi: 10.17116/ patol20208204132. (In Russ.).
6. Malykhin FT, Kostornaya IV Morphological changes in the respiratory system in chronic
obstructive pulmonary disease. Arch. pathology. 2016;78(1):42-50. (In Russ.).
7. Pathological anatomy National guidelines. Moscow. TEOTAR Media; 2014. (In Russ.).
8. Global Strategy for the Diagnosis Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2020. Available from: http://www.goldcopd. org/.
9. Ulchenko I. G., Kostyukova E. A., Kryuchkova O. N., Itskova E. A., Zhukova N. V., Kilessa V. V., Shkadova M. G. Recommendations of the global initiative on chronic obstructive disease lungs GOLD 2020 and Covid-19. Crimean Therapeutic Journal. 2020;(3):63-72. (In Russ.).
11. Shchikota A.M., Pogonchenkova I.V., Turova E.A., Rassulova M.A., Gumenyuk S.A. Chronic obstructive pulmonary disease and COVID-19: topical issues. Pulmonology. 2020; 30 (5):599-608.
