CC BY
44РОЛЬ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
Гулшод Джамшид Нигина Ботур Фаррух Дилшод
Маматмуродовна Анварович кизи Солеева угли Сайфиев
Мардиева Турдуматов
Самаркандского государственного медицинского института
АННОТАЦИЯ
Хронические обструктивные поражения легких находятся на четвертом месте среди причин смерти — после сердечно-сосудистых, онкологических и цереброваскулярных болезней — и являются частой причиной временной нетрудоспособности). К сожалению, своевременная постановка диагноза ХОБЛ происходит всего в 25% случаев, несмотря на широкое распространение заболевания. Это обстоятельство неблагоприятно сказывается на качестве лечения, так как терапия особенно эффективна на ранних стадиях бронхиальной обструкции . Такая ситуация обусловлена поздним обращением пациентов за медицинской помощью и низкой точностью диагностики на ранних стадиях .Диагностика ХОБЛ, согласно требованиям GOLD, базируется на данных оценки функции внешнего дыхания. Диагноз устанавливается в том случае, если уровень индекса Тиффно ниже порогового значения 0,7 . Однако для ранних стадий заболевания характерна изолированная обструкция мелких бронхов и бронхиол, которая не выявляется методом спирометрии . Компьютерная томография (КТ) является наиболее точным методом диагностики тонких морфологических изменений, сопутствующих ХОБЛ.
Ключевые слова: Хронические обструктивные поражения легких, компьютерная томография
ROLE OF COMPUTER TOMOGRAPHY IN DIAGNOSIS OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE
ABSTRACT
Chronic obstructive pulmonary lesions are in fourth place among the causes of death - after cardiovascular, oncological and cerebrovascular diseases - and are a common cause of temporary disability). Unfortunately, timely diagnosis of COPD occurs in only 25% of cases, despite the widespread prevalence of the disease. This circumstance adversely affects the quality of treatment, since therapy is especially effective in the early stages of bronchial obstruction. This situation is due to the late treatment of patients for medical care and low diagnostic accuracy in the early stages.
The diagnosis of COPD, according to the GOLD requirements, is based on the data of the assessment of the function of external respiration. The diagnosis is established if the level of the Tiffeneau index is below the threshold value of 0.7. However, the early stages of the disease are characterized by isolated obstruction of small bronchi and bronchioles, which is not detected by spirometry. Computed tomography (CT) is the most accurate method for diagnosing subtle morphological changes associated with COPD.
Keywords: Chronic obstructive pulmonary lesions, computed tomography
Введение. В настоящее время исследователями предпринимаются попытки расширить критерии диагностики ХОБЛ и связать потока, с клиническими данными, а также изучить особенности течения заболевания функциональные нарушения, характеризующие ограничение воздушного в различных группах больных ХОБЛ. Такой подход получил название фенотипирования больных ХОБЛ. Стоит особо отметить, что разделение больных ХОБЛ по фенотипам является не только теоретическим вопросом патогенеза заболевания, а влияет на эффективность ответа на проводимую терапию различными препаратами и, как следствие, определяет качество жизни пациентов. ХОБЛ в результате своего патогенеза приводит к развитию различных осложнений , в том числе и кардиальных, которые могут быть установлены с помощью эхокардиографии. Среди осложнений одним из наиболее опасных является ремоделирование по типу хронического легочного сердца. Выявление хронического легочного сердца и прогнозирование его развития является актуальным вопросом комплексной оценки состояния пациента с ХОБЛ. При обследовании больных ХОБЛ активно используются:
- специализированные клинические приложения по постпроцессинговому анализу компьютерных томограмм, которые предоставляют объективные числовые показатели. Врач-рентгенолог может ориентироваться на эти показатели при оценке распространенности эмфиземы, а также в определении прогрессированиязаболевания при контрольном исследовании.
Существующие системы обладают рядом недостатков, таких, как невозможность установки на персональный компьютер, неполная совместимость данных, полученных на различных томографах, высокая стоимость, отсутствие русскоязычного интерфейса, отсутствие унификации функций.
Согласно GOLD пересмотра 2011 года, диагноз ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с одышкой, хроническим кашлем или выделением мокроты и/или с воздействием характерных для этой болезни факторов риска в анамнезе. Отдельно указывается на то, что диагноз должен быть подтвержден с помощью спирометрии (GOLD, 2011). До недавнего времени данные спирометрии являлись
единственными факторами, определявшими стадию ХОБЛ. В настоящее время становится все более понятным, что показатели спирометрии, такие как, например, ОФВ1 или индекс Тиффно, не в полной мере отражают сложную картину клинических проявлений ХОБЛ. Эмфизема и гиперинфляция, выраженность одышки, сниженный питательный статус, дисфункция периферических мышц — независимые предикторы прогрессирования ХОБЛ. Пол больных и наличие сопутствующих заболеваний также являются важными фенотипическими характеристиками ХОБЛ, которые не коррелируют с ОФВ1. Для стадирования ХОБЛ согласно GOLD-2011 рекомендовано кроме показателя ОФВ1 использовать результаты модифицированного вопросника Британского медицинского исследовательского совета (mMRC). Несмотря на указанные факты, диагноз и стадия ХОБЛ на сегодняшний день в подавляющем большинстве случаев основываются на результатах спирометрии (GOLD, 2011). При оценке функции внешнего дыхания (ФВД) о наличии бронхиальной обструкции судят по форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и объему форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1). ФЖЕЛ — это объем воздуха, который пациент выдыхает при максимально быстром, форсированном выдохе. При бронхиальной обструкции определяется его значительное снижение. Второй показатель бронхиальной обструкции — ОФВ1 — используется как самостоятельно, так и для расчета индекса Тиффно по формуле ОФВ1/ФЖЕЛ. В норме индекс Тиффно варьирует в пределах 75-83% .
Оценка бронхиальной обструкции может быть проведена с использованием пикфлоуметрии на портативном приборе, которая отличается простотой использования по сравнению со спирометрией на стационарном аппарате. При этой методике оценивается только пиковая скорость выдоха (ПСВ). Но в исследованиях показано, что учет только показателя ПСВ часто вызывает недооценку тяжести бронхиальной обструкции. Для установления диагноза ХОБЛ уровень индекса Тиффно после проведения пробы с бронходилататором должен быть менее порогового значения 0,7. Отмечается, что использование точно определенной величины соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ (индекса Тиффно) для определения ограничения воздушного потока приводит к гипердиагностике ХОБЛ у пожилых и гиподиагностике у лиц до 45 лет, особенно при ранней стадии заболевания. Традиционно для оценки степени тяжести заболевания выделяют классы по тяжести ограничения скорости воздушного потока: GOLD 1 (ОФВ1 80%), GOLD 2 (ОФВ1=50-80%), GOLD 3 (30-50%) и GOLD 4 (ОФВ1 30%) (GOLD, 2011). В исследованиях последних лет для комплексной оценки состояния пациента и риска обострений используют интегральную схему, включающую степень ограничения воздушного потока, данные опросника Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести
одышки и количество обострений. В результате пациенты делятся на 4 группы: A (низкий риск, мало симптомов), B (низкий риск, много симптомов), С (высокий риск, мало симптомов) и D (высокий риск, много симптомов). Показано, что выделенные классы коррелируют с прогрессированием заболевания и ухудшением состояния пациента. Является доказанным тот факт, что данные спирометрии не в полной мере позволяют оценить состояние респираторной системы у больных ХОБЛ. Во-первых, спирометрия малоэффективна при выявлении обструкции дистальных воздухоносных путей, которые поражаются при ХОБЛ. Во-вторых, сопротивление респираторных бронхиол воздушному потоку намного меньше общего сопротивления легких. Общая площадь сечения терминального отдела респираторного тракта намного превышает площадь сечения трахеи и крупных бронхов, однако только 20% сопротивления приходится на долю бронхиол. В связи с этим поражение бронхиол может протекать бессимптомно и не проявляться изменениями показателей спирометрии. Часто симптомы поражения мелких бронхов являются случайной находкой при КТ . Таким образом, можно заключить, что, несмотря на то, что использование спирометрии является обязательным при подозрении на ХОБЛ, она не должна оставаться единственным методом диагностики и стадирования ХОБЛ. Отмечается тенденция по дополнению данных спирометрии различными данными для комплексной оценки состояния пациента. Стоит отдельно отметить, что изменения бронхов, диаметр которых менее 2-3 мм, не определяется спирометрически , а именно на этом уровне происходят патологические изменения на ранних этапах развития заболевания.
Клиническими показаниями для проведения КТВР легких при хронической обструктивной болезни легких являются:
1. Выявление и определение стадии развития ХОБЛ, с учетом данных анамнеза заболевания (стаж курильщика, профессиональные ингаляционные воздействия на легкие, частые пневмонии в детстве)
2. Диагностика возможных осложнений в легких, в частности пневмонии, спонтанного пневмоторакса, различных опухолевидных заболеваний легких и др.
3. При планировании хирургических вмешательств на органах грудной клетки, включая трансплантацию легкого.
Компьютерная томография у пациентов с ХОБЛ позволяет оценить структуру легочной ткани, состояние мелких бронхов. Для этих целей применяют КТВР, которая может быть вариантом пошагового сканирования или выполняться в спиральном режиме на аппаратах для МСКТ [15, 38]. КТВР может служить неинвазивным методом выявления морфологических изменений легких еще на ранних стадиях ХОБЛ, что дает возможность своевременно назначать адекватное лечение и судить об эффективности проводимой терапии. По полученным
результатам почти у половины обследованных больных с ХОБЛ (43,8 %) рентгенография не выявила изменений легких, в то времяПо данным М.В.Хрупенковой-Пивеньпри изучении ХОБЛ показатели чувствительности, специфичности, а также прогностические предсказательные индексы при КТВР значительно превышают таковые при традиционной рентгенографии легких, что дает основание считать КТВР более информативным методом исследования для выявления и дифференциальной диагностики ХОБЛ, особенно ранних стадий развития заболевания. Чувствительность метода КТВР составляет 88,7%, а специфичность 95,4%, что значительно превышает аналогичные показатели при традиционной рентгенографии (11,3% и 65,5% соответственно). Чувствительность СКТ в диагностике ХОБЛ составляет 90,3%, при КТВР 95,2%. Специфичность -84,3% и 89,5%, а точность - 87,5% и 94,9% соответственно . Однако рядом авторов отмечаются недостатки КТВР в диагностике ХОБЛ. Так, исследования К. Kurashima с соавт. (2005) показали, что КТВР имеет достаточно высокую чувствительность и низкую специфичность в диагностике ХОБЛ. Эмфизема легких не была распознана по данным КТВР у 18,6 % пациентов с ХОБЛ . С помощью КТВР уточняется локализация наиболее воздушных зон в легких. Денситометрическая плотность нормальной легочной ткани находится в пределах от -600 до -900 Ни. При эмфиземе этот показатель повышается до -900л-1000 Ни. Кроме того, сравнение денситометрических показателей смежных участков легкого на вдохе и выдохе помогает определить не только перераздутые, но и плохо вентилируемые отделы . Не менее важно, что КТ позволяет судить о степени вздутия любого участка легкого. Изменения между вдохом и выдохом служат индексом региональной вентиляции. По серии срезов определяют состояние всех отделов бронхиального дерева, выявляют пе-рибронхиальные инфильтраты, наличие бронхо - и бронхиолоэктазов, сужение сосудов в участках олигемии. Особенного внимания заслуживают периферические отделы легочных полей. При патологических изменениях мелких бронхов и переходе процесса на бронхиолы здесь обнаруживаются мелкие, идущие к плевре полоски и ветвящиеся структуры, тубулярные тени, мелкие очажки. В ряде случаев выявляется синдром экспираторной обтурации (так называемые «воздушные ловушки»), когда область вздутия легкого не исчезает и не уменьшает своей плотности при выдохе . На доклинической стадии (риск возникновения заболевания) КТВР выявляет утолщение стенок бронхов и бронхиол, иногда расширение их просветов (бронхо-и бронхиолоэктазы), нередко локальные, не резко выраженные признаки экспираторной ловушки (в основном при исследовании на выдохе). КТ дает возможность оценить функциональные особенности не только долей и сегментов, но и отдельных долек легкого КТВР позволяет дифференцировать степени тяжести ХОБЛ, но только не начальные проявления заболевания. В зонах
нарушенной бронхиальной проходимости, равных по объему отдельным долькам, иногда сегментам и даже долям, при исследовании на выдохе выявляются участки повышенной воздушности - "воздушные ловушки" (аАгаррА). «Воздушная ловушка» — это задержка накопленного газа в любой части легких в фазу выдоха. На компьютерных томограммах высокого разрешения регионы «воздушных ловушек» выглядят как участки меньшей плотности по сравнению с нормальной паренхимой и обычно локализованы в пределах вторичной дольки, сегмента, доли или всего легкого, более отчетливо визуализируясь на выдохе. Симптом "воздушной ловушки" отмечается при экспираторной КТ в случаях нарушения проходимости мелких бронхов. Этот признак более характерен для обструктивных изменений в целом и не является специфичным для ХОБЛ. Эмфизема характеризуется патологическим увеличением воздухосодержащих пространств дистальнее терминальных бронхиол при отсутствии явного фиброза в легочной ткани. Эмфизема обычно классифицируется на три основных типа в зависимости от преимущественной локализации зон деструкции: центрилобулярная, панлобулярная и парасептальная. На ранних стадиях развития эти формы эмфиземы могут быть уверенно разграничены при КТВР. В заключительной стадии болезни различить их трудно или невозможно не только при КТ, но и при морфологическом исследовании .
Обнаружение при КТВР признаков эмфиземы и исключение симптомов интерстициального заболевания легких позволяют закончить диагностический процесс. Принципиально важно то, что в этих случаях нет необходимости выполнять биопсию легкого . Появление мелких очагов внутри вторичных долек очагов на фоне некоторого усиления внутридолькового интерстициального рисунка в научной литературе названы симптомами "дерево с набухшими почками" или "игрушечные человечки" и морфологически соответствуют проявлениям облитерирующего бронхиолита различной этиологии. Выводы: Таким образом, среди современных методов лучевой диагностики ХОБЛ особое место занимает КТВР, особенно при использовании её функциональной (инспираторно-экспираторной) модификации.
Диагностически значимыми для ХОБЛ при проведении компьютерной томографии высокого разрешения являются: симптом экспираторной «воздушной ловушки», в сочетании с расширением и деформацией бронхов различного калибра, вплоть до бронхо- и бронхиолоэктазов . Компьютерная томография высокого разрешения - неинвазивный и высоко информативный метод лучевой диагностики ХОБЛ, а также эффективный метод оценки стадии, прогноза заболевания и определения дальнейшей тактики лечения. Компьютерная томография высокого разрешения должна стать составной частью комплексного клинико-рентгенологического обследования больных с ХОБЛ.
REFERENCES
1. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких в таблицах и схемах. //Издательский дом «Атмосфера». Москва, 2003. 23 с.
2. МИ Камалова, С Хаминов, Б Эшболтаева Морфометрические особенности развития эпителия бронхов у кроликов в постнатальном онтогенезе
3. Azimov M. I., Shomurodov K.E. A technique for Cleft Palate Repair. Journal of research in health science. Vol. 1, No. 2, 2018, pp. 56-59.
4. K.E. Shomurodov Features of cytokine balance in gingival fluid at odontogenicphlegmon of maxillofacial area. // Doctor-aspirant 2010.-42 Vol.-No.5.1.-P.187-192;
5. Khaidarov Nodir Kadyrovich, Shomurodov Kahramon Erkinovich, & Kamalova Malika Ilhomovna. (2021). Microscopic Examination Of Postcapillary Cerebral Venues In Hemorrhagic Stroke. The American Journal of Medical Sciences and Pharmaceutical Research, 3(08), 69-73.
6. Shomurodov , K., Khaidarov , N., & Kamalova , M. (2021). The formation and eruption of baby teeth in children. Збiрник наукових праць scientia. Вилучено iз
7. Ismoilov, O. I., Murodkosimov, S. M., Kamalova, M. I., Turaev, A. Y., & Mahmudova, S. K. (2021). The Spread Of SARS-Cov-2 Coronavirus In Uzbekistan And Current Response Measures. The American Journal of Medical Sciences and Pharmaceutical Research, 3(03), 45-50.
8. Aralov, N. R., Makhmatmuradova, N. N., Zakiryaeva, P. O., & Kamalova, M. I. Distinctive Features Of Non-Specific Interstitial Pneumonia. Биомедицина Ва Амалиёт Журнали, 195.
