CC BY
7
СБОРНИК ТЕ ЗИСОВ
036-036
клапана (МК), поскольку обратное ремоделирование миокарда напрямую связано с прогнозом и летальностью этих пациентов.
Цель. Определить компоненты состава массы тела в дополнении к коморбидному фону в рамках фенотипа пациентов, подвергающихся хирургической коррекции приобретенного порока МК, а также изучить вклад избыточной массы тела и ожирения в изменения внутрисердечной гемодинамики у данных пациентов.
Материал и методы. В исследование включено 103 пациента (медиана возраста 60,0 лет [51,0; 66,0] из них 55,3% мужчин) в период с ноября 2020 по январь 2023гг, подвергающихся хирургической коррекции порока МК в условиях искусственного кровообращения. Проведена оценка клини-ко-анамнестических характеристик, коморбидного статуса, биоимпедансометрия для определения состава тела до операции, параметров трансторакальной эхокардиографии до операции и в раннем послеоперационном периоде.
Результаты. Пациенты с пороком МК чаще имели ревматическую этиологию клапанного поражения (n=49; 47,6%), реже — синдром соединительно-тканной дисплазии (n=33; 32,0%). Характер поражения МК был представлен в виде стеноза МК у 29 (28,2%), недостаточности МК у 55 (53,4%) и в виде сочетанного порока МК у 19 (18,4%) пациентов. Из сопутствующей патологии у пациентов наблюдалась гипертоническая болезнь n=76 (73,8%), сахарный диабет n=15 (14,6%), ишемическая болезнь сердца n=18 (17,5%), нарушения ритма сердца по типу фибрилляции предсердий у 56,3% пациентов. Пациенты имели преимущественно IIA стадию ХСН; (57,2%) с наличием II и III функционального класса ХСН по классификации NYHA у 48,5% и 43,7%, соответственно.
Избыточная масса тела/ожирение наблюдались у 61 пациента (59,2%) с Ме индекса массы тела 26,9 [23,87; 30,67] кг/м2. У пациентов с ППС и избыточной массой тела/ожирением не было выявлено значимых различий в размерах, объемах левого желудочка, его систолической функции, как и в систолической функции правого желудочка до операции по сравнению с пациентами с нормальной массой тела. По данным биоимпедансометрии, проведенной у 25 человек до операции, выявлено что ИМТ для них составил 28,4 [24,2; 32,9] кг/м2, окружность талии 95 [68,4; 107,5] см, из них 50% имели ожирение, 12,5% имели тучность, 37,5% нормальное телосложение. Содержание жира в организме у 25 пациентов =28,9 [19; 38,1]%, что выше нормы. Содержание висцерального жира в организме составило 12 [7,8; 20,3], что находится на верхней границе нормы. Содержание мышечной ткани в организме 55,6 [39,5; 62,7]%, что является нормой. Отмечено, что у лиц с нормальным ИМТ, содержание жира в организме было повышено у 66,6% по данным биоимпедан-сометрии. При этом выявлено, что у пациентов с индексом массы тела >25 кг/м2 до коррекции клапанного поражения, наиболее часто наблюдалось сохранение легочной гипертен-зии спустя месяц после операции ОШ 10,57 [0,95%; ДИ 3,2933,92], р=0,00006.
Заключение. Более чем у половины пациентов с нормальным индексом массы тела имеется повышенное содержание жира в организме по данным биоимпедансометрии. По результатам логистического регрессионного анализа наличие избыточной массы тела/ожирения ассоциируется с сохранением легочной гипертензии в раннем послеоперационном периоде. Особенности коморбидного статуса, характеристика висцерального ожирения, гормональная активность жировой ткани как новые предикторы периоперационного характера внутрисердечной гемодинамики, ремоделирования сердца, вероятно, позволят прогнозировать течение заболевания у пациентов с приобретенным пороком МК.
Рецензенты: Иртюга О. Б. (к.м.н., доцент кафедры кардиологии ИМО, зав. НИЛ врожденных и приобретенных пороков сердца ФГБУ "НМИЦ им. В.А. Алмазова" Минздрава России, Санкт-Петербург), Сокольская М. А. (к.м.н., н.с. отделения хирургического лечения интерактивной патологии, ФГБУ НМИЦ ССХим. А. Н. Бакулева Минздрава России, Москва).
036 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПЕРИПАРТАЛЬНОЙ КАРДИОМИОПАТИИ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Петрова В. Б., Шумков В. А.
СЗГМУ им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
Источник финансирования: отсутствует.
Перипартальная кардиомиопатия (ПКМП) является редкой причиной сердечной недостаточности со снижением фракции выброса левого желудочка <45%, поражающей женщин на поздних сроках беременности или в послеродовом периоде при отсутствии другой идентифицируемой причины сердечной недостаточности. На настоящий момент причины возникновения данной патологии до конца не ясны. Факторами риска для возникновения ПКМП являются возраст старше 30 лет, многоплодная беременность, и преэклампсия, эклампсия или послеродовая гипертензия в анамнезе, длительная пероральная терапия бета-адрено-миметиками, злоупотребление кокаином, негроидная раса. Клиническая картина ПКМП вариабельна и сходна с таковой при других формах систолической сердечной недостаточности вследствие кардиомиопатии. Клинический случай. Пациентка 40 лет, поступила на 35 неделе (многоплодная беременность) в отделение патологии беременных в городскую больницу в связи с резким нарастанием отеков, с выраженной одышкой в покое, повышением артериального давления до 180/100 мм рт.ст. Поставлен диагноз преэклам-псия и проведено экстренное родоразрешение Кесаревым сечением. В послеродовом периоде сохранилось повышенное артериальное давление до 170/100 мм рт.ст., одышка в покое, отеки нарастали, самочувствие ухудшалось. Из анамнеза известно, что во втором триместре беременности на фоне повышенного артериального давления 140/90 мм рт.ст., контролируемого лекарственной терапией, выполнялось эхокардиография (ЭхоКГ): по данным которой полости сердца не расширены, фракция выброса (ФВ) по Симпсону 78%. По данным ЭхоКГ после родоразрешения на 6 сутки: резкое снижение ФВ на фоне диффузной гипокинезии (ФВ по Симпсону 29%). На фоне ухудшения состояния выполнена компьютерная томография легких и выявлены застойные изменения, двусторонний гидроторакс. Таким образом, соблюдая диагностические критерии, начало клинической картины сердечной недостаточности в послеродовом периоде, снижение сократимости ЛЖ с расширением всех полостей у пациентки без предшествующей патологии сердца был поставлен диагноз ПКМП. Во время нахождения в стационаре проводилась терапия хронической сердечной недостаточности (диуретики, ингибиторы АПФ, р-блокаторы). За время госпитализации купированы отечный синдром, гидроторакс, увеличена толерантность к физической нагрузке, достигнуты целевые значения артериального давления. По данным ЭхоКГ отмечалась положительная динамика: ФВ увеличилась до 35%, митральная и трикуспидальная недостаточность стали менее выражены (2 ст. >1 ст), произошло уменьшение объемов левого предсердия (111 мл >76 мл), нормализовалось легочное давление (48 >30 мм рт.ст), нормализовались размеры легочного ствола (30 >22 мм). Пациентка была выписана в стабильном состоянии, проведена подробная консультация о рисках, связанных с последующими беременностями.
Заключение. ПКМП является сложным для диагностики и лечения заболеванием, трудности связаны с неспецифичностью клинических проявлений, необходимостью проведения дифференциальной диагностики. Риск рецидива при последующей беременности самый высокий среди женщин со стойкой систолической дисфункцией левого желудочка, хотя женщины с восстановленной систолической функцией ЛЖ также подвержены риску рецидива. Все женщины с ПКМП должны получить консультацию о потенциальном риске рецидива при будущих беременностях и рекомендацию избегать беременности из-за возможного риска прогрессирова-ния сердечной недостаточности и смерти.
037-038
СБОРНИК ТЕЗИСОВ
Рецензенты: Иртюга О. Б. (к.м.н., доцент кафедры кардиологии ИМО, зав. НИЛ врожденных и приобретенных пороков сердца ФГБУ "НМИЦ им. В. А. Алмазова" Минздрава России, Санкт-Петербург), Сокольская М. А. (к.м.н., н.с. отделения хирургического лечения интерактивной патологии, ФГБУ НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева Минздрава России, Москва), Ляпи-на И. Н. (к.м.н., с.н.с. ФГБНУНИИКПССЗ, Кемерово).
037 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПАЦИЕНТКИ С ПЕРИПАРТАЛЬНОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ
Бабакехян М. В., Степановых Е. Д., Зазерская И. Е., Журавлева М. С., Урумова Е. Л., Рыжков А. В., Сефиева Г. Г., Чыныбекова А. Н., Иртюга О. Б.
ФГБУ НМИЦ им. В. А. Алмазова, Санкт-Петербург, Россия
Источник финансирования: отсутствует.
Перипартальная кардиомиопатия (ППКМП) одна из тяжелейших сердечно-сосудистых патологий у беременных, проявляющаяся сердечной недостаточностью (СН) в поздние сроки гестации или в послеродовом периоде.
Клинический случай. Пациентка 22 лет, первобеременная, первородящая без ранее диагностированной кардиальной патологии. Из анамнеза известно о перенесенном левостороннем пиелонефрите на 21 неделе гестации, проводилась антибактериальная терапия в течение 2 недель (Амоксиклав 1000 мг/сут). На сроке гестации 34 2/7 недель госпитализирована в перинатальный центр НМИЦ им. В. А. Алмазова ввиду возникновения одышки при бытовых физических нагрузках, приступов удушья в ночное время, кашля с отделением желтой мокроты, отеков нижних конечностей, уменьшения объема выделяемой мочи и эпизодических подъёмов АД выше 140/90 мм рт.ст. Учитывая отечный синдром, повышение АД выше 140/90 мм рт.ст. и протеинурию до 1 г/л в разовой порции мочи, диагностирована преэклампсия умеренной степени тяжести.
По данным эхокардиографии (Эхо КГ) впервые выявлено снижение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) до 25%. Лабораторно отмечался рост натрийуретического пептида (НУП) до 41 880 пг/мл. Пациентка стратифицирована в группу высокого риска материнских осложнений и летальности (мВОЗ IV), инициирована терапия острой СН — фуро-семид 50 мг со скоростью до 5 мг/ч с переходом на перораль-ный прием, метопролола сукцинат 25 мг/сут., изосорбида динитрат 40 мг/сут., инсуфляция кислородом 5 л/мин., восполнение уровня альбумина и электролитов.
Решением консилиума пациентка родоразрешена путем операции кесарево сечения в срочном порядке на сроке ге-стации 34 3/7 недель. В послеоперационном периоде из-за высоких рисков тромбоэмболических осложнений (пре-эклампсия, СН) получала низкомолекулярные гепарины (НМГ) в профилактических дозах, бромкриптин 5 мг/сут. для подавления лактации, затем по схеме лечения ППКМП 2,5 мг/сут., терапию СН (сакубитрил+валсартан 50 мг/сут., метопролола сукцинат 25 мг/сут., торасемид 5 мг/сут. веро-шпирона 25 мг/сут.).
В рамках уточнения генеза впервые верифицированного резкого снижения глобальной сократимости миокарда, выполнена МРТ сердца с гадолинием. Данных за острый воспалительный процесс в миокарде не получено, в связи с чем сформулировано представление о ППКМП с дилатацион-ным фенотипом. На фоне лечения отмечался регресс явлений СН. При динамическом контроле Эхо КГ наблюдался рост ФВ ЛЖ до 45%, снижение уровня НУП до 27 473 пг/мл. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторный этап лечения.
Обсуждение. Описанный клинический случай демонстрирует достижение относительно благоприятного исхода у пациентки с ППКМП при своевременной диагностике и лечении заболевания. Неспецифические симптомы и различные исходы ППКМП: от полного выздоровления до развития стойкой СН, нарушений сердечного ритма, тромбоэмболиче-
ских осложнений или смерти, обязывают к высокой степени настороженности в отношении пациенток с подозрением на ППКМП.
Рецензенты: Сокольская М. А. (к.м.н., н.с. отделения хирургического лечения интерактивной патологии, ФГБУ НМИЦ ССХ им. А. Н. Бакулева Минздрава России, Москва), Ляпи-на И. Н. (к.м.н., с.н.с. ФГБНУ НИИ КПССЗ, Кемерово).
038 КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПАЦИЕНТКИ С СИНДРОМОМ ЭЙЗЕНМЕНГЕРА
Чыныбекова А. Н, Русакова Ю. И., Ли О. А., Баутин А. Е, Якубов А. В., Зарецкая Ю. Б., Сефиева Г. Г., Бабакехян М. В., Гареев Д. А., Иртюга О. Б.
ФГБУ НМИЦ им. В. А. Алмазова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Источник финансирования: отсутствует.
Беременность у больных синдромом Эйзенменгера (СЭ) ассоциируется с крайне высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, (ССО), в том числе материнская летальность составляет 30-60%. В данном клиническом случае представлены особенности ведения и родоразрешения пациентки с СЭ.
Клинический случай. Пациентка 33 лет, первобеременная, первородящая. Диагноз ВПС: ДМЖП был диагностирован в 2 мес., хирургическое лечение, не выполнено из-за отказа родителей. При снижении ТФН, в 21 год обращалась за мед. помощью для решения вопроса об оперативном лечении. По результатам катетеризации правых камер сердца и ЭхоКГ выявлена высокая легочная гипертензия, СЭ, в оперативном лечении было отказано. Инициирована терапия: силденафил 60 мг/сут., бозентан 250 мг/сут., в 2019 г. замена бозентана на мацитентан 10 мг/сут. Впервые консультирована в НМИЦ им. В. А. Алмазова на сроке беременности 13 недель. Согласно приказу №736 Минздрава России от 2007г было предложено прерывание беременности, от которого пациентка категорически отказалась, подписан информированный отказ. В течении всей беременности еженедельно кардиологом контролировался уровень SpO2, АД, диурез, ЭхоКГ, каждые 2 недели-натрийуретический пептид (НУП) и холтеровское мониторирование (ХМЭКГ). За время наблюдения АД на среднем уровне 100/70 мм рт.ст., SpO2 77-85%, на оксигенотерапии 90%. Гемоглобин ± 150 г/л. Тромбоциты ±140*10'/л. Макс. значения НУП в I триместре 239 пг/мл, мин. 67 пг/мл в III триместре. По ЭхоКГ без отрицательной динамики: левые камеры не были расширены (КДО 107 мл, КСО 42 мл, ФВ 61%), незначительная дилатация правых камер сердца (ПЖ 40/42/12, ПП 40/42, TAPSE 24 мм), ДМЖП 16 мм, РСДЛА 92-97 мм рт.ст. По ХМЭКГ значимые нарушения ритма не регистрировались. В каждом триместре выполнялся ТШХ: средние показатели ±400 м. ХСН на уровне II ф.к. в течение всей беременности. С I триместра получала силденафил 60 мг/сут., со II триместра низкомолекулярные гепарины (НМГ) в рамках профилактики ТЭО и препараты железа с учетом нецелевого гемоглобина. Учитывая крайне высокие риски ССО, планово на сроке 34 недели родоразре-шена путем операции кесаревого сечения. Родился живой недоношенный мальчик весом 2125 гр., 7-8 б. по шкале Апгар. После родов SpO2, НУП без динамики, отмечалось снижение РСДЛА до 60 мм рт.ст. В 1-е сутки после родов проводилась инсуффляция оксидом азота 40 ppm, подавление лактации, возобновлена комбинированная ЛАГ-специфическая терапия, оксигенотерапия, НМГ, антибиотикопрофилактика. На 7-е сут. в удовлетворительном состоянии была выписана на амбулаторный этап наблюдения и лечения.
Обсуждение. Данный случай демонстрирует возможности благоприятного исхода, как для матери, так и плода даже у пациенток относящихся к IV ф.к. по ВОЗ материнской летальности и ССО, при условии постоянного наблюдения, ведения и родоразрешения в высокоспециализированном центре в сопровождение мультидисциплинарной команды, включающей врачей нескольких специальностей: кардиолога, акушер гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, педиатра.
