CC BY
93
но быть не менее 1,5 %. Количественное определение в Фармакопее Индии проводят аналогичным методом ВЭЖХ, детекцию проводят при длине волны 254 нм, содержание глицирризиновой кислоты должно быть не менее 2,0 %. По астрагалу шерстистоцветковому (Astragalus dasyanthus Pall.) отсутствует фармакопейная статья не только в Государственной фармакопее РФ XIV, но и в Фармакопее Индии, КНР, Японии. Информацию по стандартизации можно найти лишь в Британской фармакопее и Европейской. Британская фармакопея в качестве качественной идентификации предлагает метод тонкослойной хроматографии. Для извлечения БАВ рекомендовано использовать следующие системы растворителей: метанол, феруловую кислоту и линолевую кислоту в метаноле. Неподвижная фаза - хроматографическая пластинка с покрытием силикагеля F254 либо Merck silica gel 60 F254 HPTLC. В качестве подвижной фазы используют смесь «эти-лацетат - метанол - вода» (200 : 41 : 30). Детекцию пластины проводят после обработки анизальдегидом и последующем нагревании при температуре 105 ° С в течение 5 минут. Хроматографические пластины просматривают при длине волны 254 нм, а также дневном свете. При исследовании при дневном свете после распыления раствора анизальдегида хроматограмма показывает светло-коричневую полосу, соответствующую астрагалозиду IV. При исследовании в ультрафиолетовом свете (254 нм) хроматограмма показывает полосы фиолетового цвета со значениями Rf приблизительно 0,4, данное пятно соответствует феруловой кислоте. Методики количественного определения фармакопея не предлагает.
В соответствии с представленными данными ситуация относительно стандартизации растений, содержащих сапонины, в частности солодки голой и астрагала шерстистоцветкового, остается весьма противоречивой, так как сильно разнятся показатели количественного содержания доминирующего вещества, на астрагал совсем отсутствуют методики по количественной стандарти-
КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ
■ УДК 616.89-02-021
зации. На наш взгляд, методики требуют пересмотра подходов к стандартизации.
Заключение. После сбора и анализа данных из фармакопейных статей можно сделать предположение, что солодка голая (Glycyrrhiza glabra L.) и астрагал шер-стистоцветковый (Astragalus dasyanthus Pall.) касаемо вопросов стандартизации являются малоизученными растениями, недостаточно изучены методы качественного и количественного анализа, методики, представленные в нормативной документации, достаточно противоречивы и ограничены. Таким образом, совершенствование имеющейся нормативной документации, а также разработка новой нормативной документации на данное лекарственное растительное сырье является актуальным вопросом современной фармации.
__Литература:_
1. Куркин, В. А. Фармакогнозия : учебник для студентов фармацевтических вузов / В. А. Куркин. - [изд. 2-е, перераб. и доп.]. - Самара : ООО «Офорт», ГОУ ВПО «СамГМУ», 2007. - 1239 с. - Текст : непосредственный.
2. Андреева, В. Ю. Методы фармакогностического анализа лекарственного растительного сырья : Часть I : Правила приемки и общие методы испытаний : учебное пособие / В. Ю. Андреева, Г. И. Калинкина, Е. Н. Сальникова. - Томск, 2008. - 158 с. - Текст : непосредственный.
3. Touchslone, J. C. Practice of Thin Layer Chromatography, 3rd Ed / J. C. Touchslone. - Text : unmediated // John Wiley & Sons, New York. U.S.A. - 1992. - 416 p.
4. Forgacs, E. Molecular Bases of Chromatographic Separation / E. Forgacs, T. Cserhati. - Text : unmediated // Springer-Verlag, Heidelberg, Germany. -1997. - 288 p.
5. Dean, P. D. G. Chromatographyi. A Practical Approach - 1RL Press / P. D. G. Dean, W. S. Johnson, F. A. Middle. - Text : unmediated // Oxford, England. - 1985. - 215 p.
6. Bowen, I. H. / I. H. Bowen, I. J. Corrigan, I. J. Cubbin, P. A. G. M. de Smet, R. Hansel, U. Sonnenborn, J. Weflendorf, H. Winterhoff, H. J. Woerdenbag. - Text : unmediated // Adverse Effects of Herbal Drugs 2 / Springer Scienc&Business Media. - 2012.
7. Sokolov, S. Y. Herbal medicine and pharmacology / S. Y. Sokolov. - M. Honey. inform. Agency. - 2000. - 976 р. - Text : unmediated.
8. Tikhonov, V. N. Edited by Professor Dmitruk S. E. / V. N. Tikhonov, G. I. Kalinkina, E. H. Salnikova. - Text : unmediated // Medicinal plants, raw materials and phytopreparations / Textbook. Part I, II. - Tomsk, 2004. -116, 148 р.
9. Indian Pharmacopoeia Commission Volume III Sector-23, Raj Nagar, Ghaziabad-201 002, India, 2010. - 1112. - Text : unmediated.
10. The Japanese Pharmacopoeia Volume XVII, Japan, 2017. - 1802. - Text : unmediated.
CLINICAL CASES
Н. М. БАКУНОВИЧ, В. Г. БУДЗА, М. П. БАКУНОВИЧ
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОРГАНИЧЕСКОГО БРЕДОВОГО РАССТРОЙСТВА, РАЗВИВШЕГОСЯ НА ФОНЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России N. M. BAKUNOVICH, V. G. BUDZA, M. P. BAKUNOVICH
CLINICAL CASE OF ORGANIC DELUSIONAL DISORDER, ASSOCIATED WITH ISCHEMIC BRAIN DAMAGE
FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health ofRussia
Резюме. В статье рассматривается клинический случай длительностью 2 года, у пациентки, 69лет, страдающей ар-органического бредового (шизофреноподобного) расстройства, териальной гипертензией и атеросклерозом сосудов головного
мозга. Отмечаются особенности дифференциальной диагностики и клинической картины заболевания, представленной простыми персекуторными бредовыми идеями и измененным поведением. Применение в качестве монотерапии средних доз атипичного антипсихотика позволило достичь медикаментозной ремиссии и избежать осложнений полипрагмазии.
Ключевые слова: органическое бредовое расстройство, ишемия, шизофреноподобный психоз, параноидный синдром, гипертоническая болезнь.
Summary. The article deals with a clinical case of an organic delusional (schizophrenia-like) disorder lasting 2 years in a 69-year-old patient suffering from arterial hypertension and cerebral atherosclerosis. The features of the differential diagnosis and clinical picture of the disease, represented by simple persecutory delusions and altered behavior, are noted. The use of medium doses of an atypical antipsychotic as a monotherapy made it possible to achieve drug remission and avoid the complications ofpolypharmacy.
Key words: organic delusional disorder, ischemia, schizophrenia-like psychosis, paranoid syndrome, hypertension.
Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство (далее - ОБР) является одним из наиболее полиморфных заболеваний органического генеза, напоминая по своему течению общепризнанную «королеву» всех психических болезней - шизофрению. Причинами его развития наиболее часто являются сосудистые поражения головного мозга как с инсультным, так и с континуальным течением (артериальная гипертензия, атеросклероз сосудов головного мозга, сосудистые мальформации и т. д.). Заболевание характеризуется наличием кристаллизованных бредовых идей различной систематизации, как правило, персекуторного характера, зачастую дополненными галлюцинациями (любыми), расстройствами мышления, аффективным нарушениями. В отличие от шизофрении ОБР не оставляет после перенесенного психотического эпизода характерной негативной симптоматики, являющейся одним из облигатных симптомов шизофрении. Зачастую течение ОБР осложняется пресенильным или сенильным возрастами пациентов, что затрудняет подбор соответствующей антипсихотической терапии из-за плохой переносимости препаратов, особенно в случае полипрагмазии [1]. Следствием этого является общая тенденция к затяжному течению органических психозов и его зависимость от течения основного заболевания.
Характерным признаком органических шизофренопо-добных психозов является то, что бредовые идеи зачастую носят систематизированный и мелкомасштабный характер. Это особенно заметно при интактном мышлении [2] и формировании бредовых идей на основе возникших прежде сверхценных. В таких случаях бред может быть настолько похож на правду, что окружающие люди (сотрудники силовых структур, социальные рабочие, врачи непсихиатры) могут всерьез воспринимать высказывания пациента и осуществлять действия, направленные, к примеру, на разрешение внутрисемейного конфликта, а лица, проживающие с пациентом, игнорировать факт
установки средств наблюдения в квартире. При диагностике подобных состояний следует быть особенно внимательным, поскольку из-за крайне схожей симптоматики в острую фазу психоза есть существенный риск ошибочной диагностики шизофрении [3].
Этический аспект. Все данные пациентки, указанные в статье, соответствуют этическим стандартам и описаны при наличии информированного добровольного согласия пациентки на публикацию случая ее болезни.
Клинический пример. О пациенте: женщина А., 69 лет, госпитализирована 05.10.2019 г. в недобровольном порядке по ст. 29 п. «В» закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» во 2-е женское общепсихиатрическое отделение для взрослых ГБУЗ «Оренбургская областная клиническая психиатрическая больница № 1» (ГБУЗ «ООКПБ № 1»). Была госпитализирована в субботу вечером, по назначению дежурного врача введено галоперидол 5 мг в/м однократно при поступлении, бромдигидрохлорфе-нилбензодиазепина р-р 0,1 % 1 мл в/м однократно при поступлении, далее до первичного осмотра получала галоперидол 1,5 мг 3 раза в сутки per os, тригексифени-дил 2 мг утром per os, алимемазин 10 мг вечером per os. За время пребывания в стационаре до осмотра лечащим врачом ничем себя не проявляла, держалась отгорожен-но от остальных пациентов.
Из анамнеза: поступление в психиатрический стационар первое. Наследственность психопатологически отягощена: мама больной в пожилом возрасте страдала психическим расстройством, но не обращалась за помощью. Родная сестра лечилась в психиатрической больнице. Племянник также страдает психическим расстройством, неоднократно госпитализировался в психиатрический стационар, является инвалидом 2-й группы по психическому заболеванию. Родилась в Оренбургской области, в крестьянской семье, шестой из 7 детей. Росла активным, подвижным ребенком. Закончила 10 классов иучилище на повара. Работала на машзаводе кладовщиком, затем заместителем гендиректора до пенсии по инвалидности, которую получила в 49 лет (по гипертонии - II гр.). До брака родила дочь, в первом браке прожила лет 7, детей не было. Повторно вышла замуж в 1985 г., детей нет, муж умер в 2009 г. Болела простудными заболеваниями, корью, на протяжении длительного времени страдает гипертонией, ИБС, миопией высокой степени, лекарства от соматических патологий принимает нерегулярно - дочь пациентки неоднократно находила почти полные просроченные упаковки из-под лекарств. Оперирована по поводу аппендицита и внематочной беременности (дважды, т. к. были осложнения). Отрицает ЧМТ, аллергию. В середине 2000-х годов был перелом левой руки. По характеру всегда была активной, стенич-ной, деятельной, с лидерскими чертами, общительной. Спиртным не злоупотребляла. Не курит. Венерические заболевания полностью отрицает.
Психические расстройства прослеживаются, как следует со слов дочери, на протяжении 2 лет перед го-
спитализацией, когда стала говорить, что соседи сверху не дают ей спать, постоянно стучат, заявляла, что там проживают «проститутки», громко занимаются сексом. Обращалась в полицию, уехала в Санкт-Петербург в связи с учебой дочери, проживала там с весны по осень 2018 года, устраивалась на работу в Санкт-Петербургский государственный университет дежурным. Вернувшись, продала квартиру и переехала в декабре 2018 г. в другую, предварительно поинтересовавшись соседями, окружением. Уже в январе 2019 г. вновь стала говорить о том, что ее «преследуют проститутки», которые мешают ей жить и не дают покоя, «занимаются сексом постоянно», часто навещаются «мужиками», несмотря на то, что в квартире, на которую указывает пациентка, проживала 80-летняя одинокая женщина. Стала утверждать, что хозяйки квартиры «прикрываются ребенком», создавая видимость «порядочных людей». В квартире не живет, постоянно гостит у друзей, подруг, знакомых. Вновь стала вещи собирать в коробки, готовясь к очередному переезду. Часто обращается в полицию с жалобами на соседей. Планирует поездку в Москву к министру внутренних дел. В последнее время стала бояться воды, не выходит из дома, просит, чтобы ей приносили продукты, стала рассеянной, заторможенной, теряет навыки самообслуживания, перестала ухаживать за собой, доверяется чужим людям, почти оформила доверенность на продажу квартиры некоему «Артуру», но после уговоров со стороны дочери оформила доверенность на нее. В то же время стала подозрительной, несколько отгороженной от родственников. Утверждала, что за ней следят, якобы видела «мужчин возле подъезда, которые ее ждали». За несколько дней до госпитализации во время поездки на автомобиле с дочерью утверждала, что в машине дочери «стоят камеры, прослушка, что дома также прослушивают телефоны». Кто это делает и зачем -не поясняла, разубеждению не поддавалась, становилась раздражительной. Примерно за месяц до госпитализации во время раздражительности могла заявить дочери, что «я вообще отравлюсь, если так же все будет идти». Обратилась в психоневрологический диспансер с целью доказать дочери, что она здорова.
Психический статус во время осмотра врачом ПНД: внешне аккуратна. Полностью ориентирована в месте, времени, собственной личности. В беседе многословна, с трудом удается перебить, легко раздражается, если в беседу вступает дочь, начинает кричать на нее, обвинять в том, что дочь хочет от нее избавиться. Заявляет: «Я не ваш клиент», просит подсказать, где можно пройти обследование на «детекторе лжи». Знает, что беседует с психиатром, подписала согласия. При изложении анамнестических сведений не может вспомнить даты основных событий жизни, также раздражается, если дочь пытается помочь в их установлении. Если оставляют открытой дверь в кабинет, встает, закрывает ее. Жалоб на здоровье не предъявляет. Рассказывает, что 1,5 года назад соседи стали «мешать ей жить», поэтому уехала в Петербург. Говорит, что неоднократно обращалась в по-
лицию, но они («бабочки») «убегали». Сообщает, что, когда переезжала с одной квартиры на другую, «много вещей пропало». Рассказывает, что первое время на новом адресе было все хорошо, но уже в январе вновь ее стали беспокоить соседи стуками, слышала, как один человек другому говорил: «хватит над ней издеваться», что в квартиру сверху приходил «рецидивист», что «они обсуждали»: «надо от нее избавляться». Сообщает, что видела в окно, как этот «рецидивист» стоял под деревом и наблюдал за ее квартирой. Предполагает, что ее хотят убить. Говорит о том, что преследователи стали следить и за ее подругой, т. к. она проживает у подруги в последнее время. На попытки дочери вступить в разговор кричит: «Тебя не спрашивают, как квартиру подписала, так не нужна стала...». Со слезами на глазах показывает карту для оформления в дом-интернат, просит сделать в ней запись психиатра. К болезни некритична. От госпитализации категорически отказывается, в связи с чем была направлена в психиатрический стационар недобровольно.
Психический статус во время осмотра в отделении: сознание ясное. Ориентировка всех видов сохранена, при просьбе врача назвать дату делает это с гримасничанием - «Да вы что, помню, конечно, седьмое октября, десятый месяц, год девятнадцатый». Войдя в кабинет, самостоятельно вступает в беседу, захватывает инициативу, стенична, напориста, держится уверенно. Позу занимает свободную, достаточно активно жестикулирует. В процессе разговора, несмотря на активную позицию, легко поддается коррекции, внимательно выслушивает врача. Изначально последовательно излагает основные анамнестические сведения, но затем становится многоречивой, начинает рассуждать, уходя от основы темы беседы, требует поправок со стороны врача. Сообщила, что ее «преследуют проститутки, они сначала на одной квартире были, шумели, ну, вы понимаете, я квартиру продала, съехала оттуда на другую. Там тоже проститутки оказались, они еще ребенком прикрываются, мол, порядочные, а на самом деле к ним мужики ходят, я и видела, и слышала, ну, вы понимаете, о чем я говорю». Не смогла внятно пояснить, почему в квартире живут именно «проститутки», расплывчато ссылается на то, что «все слышала, по-другому быть не может». Дополнительно, после наводящих вопросов, утверждает, что за ней стали «следить те же самые проститутки», зачем они это делают вновь, конкретно не поясняет, каким именно образом ведется «слежка», также не сказала. Сообщила, что поступила в больницу с целью доказать дочери, что «полностью здорова», при этом начинает раздражаться, что «ей никто не верит, а она полностью здорова». Сохранены планы «поехать к министру внутренних дел в Москву - вы же знаете, у нас в полиции повязано все». «Я еще года два назад инсульт перенесла, мне врач так сказал, ЭЭГ делали». МРТ-обследование, со слов пациентки, не проводилось. На протяжении всей беседы речь обычного темпа, громкая, эмоционально окрашена, но тональность практически не меняется.
Пожаловалась на частые головные боли, «я очень много таблеток пью от давления, амлодипин, например». Мышление аморфное, паралогичное, со склонностью к рассуждательству, обычного темпа; правильно поясняет распространенные пословицы и метафоры, менее распространенные поясняет конкретно, - «без труда не вытащишь и рыбку из пруда - труд облагораживает человека, без него ничего не добьешься; черного кобеля не отмоешь до бела - ну, он «шатается» где попало? А плохого человека, черного, не сравнить с белым». Сравнение пар понятий проводит по второстепенным признакам, из ряда «гвоздь, самолет, пчела, вентилятор» исключает «гвоздь, конечно же, самолет и пчела летают, вентилятор крутится». «Рыба и лодка» - «ну мы в лодке плывем, рыбка под водой плавает». Таблицу умножения знает, отвечает достаточно быстро. Эмоциональные реакции однотипные, во время разговора часто вздыхает, выкатывает глаза, отводит взгляд в сторону, стремясь показать значимость ситуации. Категорически отказывается от предложенной госпитализации после длительных разъяснений о необходимости обследования, становится раздражительной, «не буду я ничего подписывать, сама все пройду». Через некоторое время успокаивается, во время очередного обхода в отделении улыбчива, добродушна, уместно шутит в беседе, дотрагивается до плеча врача. Критика к своему состоянию отсутствует. В конце обхода пожаловалась врачу, что «после таблеток и уколов, которые мне давали, голова закружилось, даже шатает меня». Убедившись, что ее ремарка была услышана, свободно выходит из беседы.
Физикальная диагностика. Флюорография органов грудной клетки от 07.10.19 г. - диффузный пневмосклероз. Сердце - увеличен левый желудочек, аорта обызвествле-на. Релаксация правого купола диафрагмы, приподнят левый купол диафрагмы.
ЭКГ от 18.11.19 г. - ЭОС отклонена влево. Синусовый ритм с ЧСС 83 уд/мин. Полная блокада левой ножки п. Гиса. Блокада передней ветви левой ножки п. Гиса. Неполная ЛУ-блокада I ст., нагрузка на левый желудочек.
ЭЭГ от 29.10.19 г.: регистрируются диффузные изменения биопотенциалов головного мозга с уплощением ЭЭГ, дизритмией, тенденцией к сглаживанию зональных особенностей.
МРТ головного мозга от 01.11.2019 г.: МР-картина единичного очага глиоза левой лобной доли (микроан-гиопатия); единичных постишемических лакунарных кист. Близкое расположение сифонов внутренних сонных артерий, «узкое» турецкое седло.
Экспериментально-психологическое исследование от 01.11.19 г.: экспериментально-психологическое обследование выявляет сохранность эмоциональной синтонности при подвижности мимики, достаточной интонационной окраске высказываний, отдельных проявлениях слабодушия. Мотивация деятельности формируется, но остается несколько поверхностной, что проявляется в относительно сложных пробах, в частности, негативно сказывается на процессе выбора опосредующих образов
и продуктивности воспроизведения при опосредующем запоминании.
Психические процессы - неравномерно сниженного темпа, с проявлениями инертности и истощаемости по гиперстеническому типу. Внимание - неустойчивое, концентрация его несколько ослаблена, объем сужен. Выявляется слабое снижение показателей механического запоминания при условной сохранности смысловой памяти. Более выраженное снижение продуктивности опосредованного запоминания является вторичным, то есть обусловлено низкой дифференцированностью выполненных рисунков, истощаемостью психических процессов, несколько поверхностным характером мотивации деятельности.
В мышлении на фоне сохранности логической структуры мышления и доступности, преимущественно среднего уровня обобщения и абстрагирования, прослеживается неравномерная продуктивность мыслительной деятельности в виде актуализации конкретно-ситуационных и второстепенных (внешних) признаков в объективно несложных пробах при более высоком уровне выполнения единичных достаточно сложных заданий. В наиболее сложных пробах чаще использует второстепенные и конкретно-ситуационные признаки.
При нейропсихологическом обследовании отчетливых нарушений высших психических функций не выявляется (отдельные ошибки в выполнении некоторых проб легко корригируются указанием на них и просьбой работать более внимательно).
В структуре личности отмечаются стеничные черты: активность позиции, тенденция к доминированию в межличностном взаимодействии, высокая самооценка, преобладание мотивации достижения, ориентация на собственное мнение при некоторой демонстративности в поведении, стремлении привлечь к себе внимание значимых лиц.
Предварительный диагноз. F06.2 органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство. Параноидный синдром.
Динамика и исходы. Длительное время сохранялся неустойчивый фон настроения, могла с легкостью заплакать, после чего становилась добродушной, свободно общалась с лечащим врачом, интересовалась предполагаемым диагнозом и назначаемым лечением. Во время проведения первого, второго судебного заседания по ходатайству больницы о недобровольной госпитализации (проведено два судебных заседания с интервалом 4 дня в связи с тем, что дочь не смогла явиться на первое и дать показания) постоянно возмущалась, категорически отрицала сведения, указанные в направлении, активно жестикулировала, перебивала участников процесса, в т. ч. судью и лечащего врача, громко разговаривала, несколько раз была предупреждена судьей, но замечания игнорировала. После удовлетворения ходатайства больницы о недобровольной госпитализации заплакала, тут же стала раздражительной, назвала дочь бранным словом, вырвала из рук доче-
ри передачу, требовала смены лечащего врача, но через несколько минут успокоилась, доброжелательно отзывалась о дочери, благодарила лечащего врача за то, что «вошел в ее положение», извинилась за сказанное, охотно ела передачу. На протяжении около двух недель в процессе подбора терапии была подозрительной, считала, что врачи и профессор кафедры «в сговоре с полицией», самостоятельно не высказывала негативные замечания о госпитализации, но при активном расспросе уклончиво отвечала на вопросы, утверждала, что «все в прошлом». Плохо переносила антипсихотическую терапию в связи с частыми падениями артериального давления вплоть до 80/60 мм рт. ст., вводился 20 % р-р кофеина однократно подкожно. Интересовалась назначаемым лечением, самостоятельно искала в интернете информацию о препаратах, высказывала недовольство тем, что «у нее нет никакой шизофрении». На фоне проводимого лечения выровнялось настроение, стала доброжелательной по отношению к дочери, благодарила врача за назначенное лечение. На свиданиях с дочерью была доброжелательной, уместно шутила по поводу перенесенного состояния, высказывала планы на подработку и дальнейший прием поддерживающей терапии. Интересовалась результатами обследования. На фоне формирования критики к перенесенному психотическому состоянию подписала бланк информированного добровольного согласия на лечение, в дальнейшем находилась в психиатрическом стационаре на общих основаниях. Однократно была отпущена в лечебный отпуск, во время которого соблюдала врачебные назначения, сходила на консультацию к стоматологу (предоставила справку), сделала маникюр. 26.11.2019 г. выписана из отделения в удовлетворительном состоянии с диагнозом «Б06.2 органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство. Перенесла параноидный синдром». Даны рекомендации дальнейшего амбулаторного наблюдения у врача-психиатра ПНД, прием пролонгированного кветиапина 400 мг на ночь однократно в сутки, наблюдение и лечение у врачей-специалистов соматического профиля.
Консультации специалистов.
Невролог: хроническая дисциркуляторная энцефалопатия II ст. на фоне атеросклероза сосудов головного мозга.
Терапевт: ИБС, стенокардия напряжения, ФК II, атеросклероз аорты, АГ II ст., риск 3, СН 0-[, ФК II. Неполная блокада правой ножки п. Гиса. Хронический бронхит, ремиссия. Пневмосклероз легких, ДН 0. Ожирение 2-й ст., дислипидемия.
Психиатр: демонстрирует заинтересованность аудиторией, без особого волнения вступает в беседу с врачом, несмотря на многочисленную аудиторию. Полностью ориентирована в месте, времени, собственной личности. Эмоционально выразительна, эмоциональные реакции синтонны темам беседы. Старается скрыть свои болезненные переживания, заявляя о том, что ее «никто не беспокоит», отсутствуют какие-либо претензии к соседям и у соседей к ней, якобы поступле-
ние в данный стационар обусловлено только желанием дочери. Причину этого «желания» не объясняет, высказывает недовольство дочерью только в том, что последняя не звонит и не интересуется ее жизнью. При попытке собеседника определить поведение дочери как неприязненное по отношению к матери категорически возражает и наделяет дочь самыми положительными эпитетами. В то же время жалуется на то, что дочь не выполняет ее простые просьбы о желаемых передачах. Причину смены квартиры объясняет «ненужной лишней площадью», а также размещением на высоком этаже. Отмечает, что верхние соседи стараются «скорее всего, выжить ее с данной жилплощади», поэтому довольно часто, практически постоянно, «досаждают» ей «стуками». Слышала, как дочь верхних соседей заявляла о просьбе прекратить эти «стуки» и «не мучить одинокую женщину». Якобы слышала у подъезда как «старые» жильцы ее обсуждают. Тут же начинает убеждать врача в том, что все соседи к ней хорошо относятся и у нее ни с кем не было конфликтов. Несмотря на попытки переубедить больную в отсутствии предвзятого к ней отношения со стороны соседей, а также дочери, настаивает на своих суждениях о стремлении соседей и дочери избавиться от нее.
Дифференциальный диагноз проводится между параноидным синдромом при поздней шизофрении и сосудистым параноидом, обусловленным инсультным течением атеросклерозом сосудов головного мозга. Подозрение о шизофрении может вызвать отягощенная ею наследственность у ближайших родственников, которая требует уточнения. Однако эмоциональная сохранность, отсутствие уплощения волевых побуждений, сохранность логической организации мышления, наличие довольно грубых изменений в структуре лобных долей головного мозга свидетельствуют о выраженном сосудистом поражении головного мозга.
Терапия. Первоначально проводилась терапия атипичным антипсихотиком зипрасидоном 40 мг per os два раза в сутки, однако спустя 5 дней применения из-за плохой переносимости произведена замена препарата на пролонгированную форму кветиапина 400 мг per os однократно на ночь; назначение корректоров экстрапирамидной симптоматики не потребовалось. Проводилась сопутствующая антигипертензивная терапия, пациентке разъяснена необходимость непрерывного применения антигипертензивных средств.
Прогноз. С учетом этиологии заболевания, удовлетворительного ответа на терапию, сохранности критического отношения к перенесенному заболеванию прогноз условно-благоприятный. Ведущим фактором, определяющим дальнейшее течение заболевания, является компла-енс пациентки к дальнейшему приему поддерживающей терапии и амбулаторному наблюдению.
Обсуждение. В данном случае настораживающими факторами при дифференциальной диагностике являлись отягощенная психическая наследственность, а также определенная амбивалентность в суждениях, которая
прослеживается с момента курации пациентки вплоть до медикаментозной ремиссии. Тем не менее обращает на себя внимание наличие мелкомасштабных бредовых идей ущерба и преследования, которые на протяжении длительного времени оказывают влияние на поведение пациентки, вплоть до смены места жительства. Из-за простых бредовых фабул окружающие люди, в том числе дочь пациентки, длительное время не придают ее поведению патологического значения до первого обращения к врачу. Подобная простота патологических убеждений, бредовое измененное поведение, сохранность эмоционально-волевых качеств на фоне специфических изменений в мышлении (конкретная направленность мыслительных процессов, проявление слабодушия), является характерной чертой органических психозов с поздним началом [4].
Также обращает на себя внимание проведенная терапия. Катамнестически пациентка легкомысленно относилась к приему антигипертензивной терапии, поступив в отделение с де-факто плохо контролируемой артериальной гипертензией. Назначение терапии зипрасидоном привело к выраженному снижению АД, что среди пациентов пожилого возраста с артериальной гипертензией встречается достаточно часто в качестве побочной реакции на препараты со свойствами альфа-адреноблокаторов и антагонистов дофаминовых рецепторов [5]. Назначение менее потентного атипичного антипсихотика позволило достичь медикаментозной ремиссии при хорошем контроле артериальной гипертензии и избежать экстрапирамидных побочных
■ УДК 616.61-002:616.13-002]-053.2
эффектов, которые потребовали бы назначения анти-холинергических препаратов, что могло привести к неудовлетворительным комплаенсу и прогнозу.
Заключение. При органических психозах с поздним началом возможно проведение менее агрессивной антипсихотической фармакотерапии при условии сопутствующего удовлетворительного контроля соматических заболеваний. Это позволяет избежать множества осложнений (синкопа с падениями, экстрапирамидные побочные эффекты, излишняя заторможенность) при хорошем развитии терапевтического эффекта и достичь приемлемого комплаенса.
__Литература:_
1. Behrman, S. Prescribing antipsychotics in older people: A mini-review S. Behrman, J. Burgess, A. Topiwala. - Text : electronic // Maturitas. -2018. - Vol. 116. - P. 8-10. - ISSN 0378-5122. - URL: https://doi.org/10.1016/j. maturitas.2018.06.015.
2. Joyce, E. M. Organic psychosis: The pathobiology and treatment of delusions / E. M. Joyce. - Text : unmediated // CNS Neurosci Ther. - 2018. -№ 24 (7). - Р. 598-603. - DOI 10.1111/cns.12973.
3. Marques, J. G. Organic Psychosis Causing Secondary Schizophrenia in One-Fourth of a Cohort of 200 Patients Previously Diagnosed With Primary Schizophrenia / J. G. Marques. - Text : unmediated // Prim Care Companion CNS Disord. - 2020. - Mar 12. - № 22 (2). - 19m02549. - DOI 10.4088/ PCC.19m02549. - PMID: 32220147.
4. Suen, Y. N. Late-onset psychosis and very-late-onset-schizophrenia-like-psychosis: an updated sySematic review / Y. N. Suen, S. M. Y. Wong, C. L. M. Hui, S. K. W. Chan, E. H. M. Lee, W. C. Chang, E. Y. H. Chen. - Text : unmediated // Int Rev Psychiatry. - 2019. - Aug-Sep. - № 31 (5-6). - Р. 523-542. - DOI 10.1080/09540261.2019.1670624. - Epub 2019 Oct 10. - PMID: 31599177.
5. Атюнина, И. В. Ортостатические гипотензивные реакции у больных пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией / И. В. Атюнина, Е. В. Ощепкова, А. Н. Рогоза. - Текст : электронный // Евразийский кардиологический журнал. - 2020. - (4). - Р. 52-63. - С. https://doi.org/10.38109/2225-1685-2020-4-52-63
Г. К. КАРЫМОВА, И. В. ЗОРИН, Д. С. МЕСЯЦ
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ПОСТВАСКУЛИТНОГО НЕФРИТА ПРИ СИСТЕМНОМ МИКРОТРОМБОВАСКУЛИТЕ У ДЕТЕЙ. ТРУДНЫЙ ДИАГНОЗ В ПРАКТИКЕ УЧАСТКОВОГО ПЕДИАТРА И ПЕДИАТРА-РЕВМАТОЛОГА
ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России
G. K. KARYMOVA, I. V. ZORIN, D. S. MESYATS
THE CLINICAL CASE OF POSTVASCULITIS NEPHRITE WITH SYSTEMIC MICROTHROMBOVASCULITIS IN CHILDREN. DIFFICULT DIAGNOSIS IN THE PRACTICE OF A PRIMARY CARE PEDIATRICION AND A PEDIATRIC RHEUMATOLOGIST
FSBEI HE «Orenburg State Medical University» of the Ministry of Health ofRussia
Резюме. В статье приводится клинический случай трудности диагностики постваскулитного нефритау пациента с системным микротромбоваскулитеом (СМТВ). Долгосрочный прогноз при СМТВ определяет вовлечение в патологический процесс органов-мишеней (почек), осложненный постваску-литным нефритом, который встречается у 25-60 % пациентов с СМТВ. Постваскулитный нефрит нередко имеет прогрессирующее течение с исходом вХБП и формированием ее терминальной стадии (уремии). Ранняя диагностика и своевременное лечение почечного пораженияу детей с СМТВ поможет улучшить прогноз течения постваскулитного нефрита.
Ключевые слова: дети, постваскулитный нефрит, системный микротромбоваскулит.
Summary. The article presents the clinical case of the difficulty in diagnosis ofpost-vasculitic nephritis in a patient with systemic micro-thrombovascular disease (SMTS). The long-term prognosis in SMTS determines the target organs (kidneys), complicated by post-vascu-litic nephritis, which occurs in 25-60 % of patients with SMTS. Post-vasculitic nephritis often has a progressive course with chronic kidnay disease outcome and the formation of its terminal stage (uremia). Early diagnosis and timely management of kidney failure in children with SMTS will help to improve the prognosis of post-vasculitic nephritis.
