CC BY
51
Спирина И.Д., Фаузи Е.С., Шевченко Ю.Н., Шорников А.В., Смольянова А.В., Николайчик А.Н.
Кафедра психиатрии, общей и медицинской психологии Государственное учреждение «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины»,
Днепропетровск, Украина
Шизофреноподобное расстройство при болезни Вильсона
Болезнь Вильсона (Вильсона—Коновалова, БВ) — хроническое прогрессирующее заболевание, возникающее вследствие нарушения обмена меди в организме с поражением органов мишеней (печень, головной мозг, почки).
Представлено клиническое наблюдение органического бредового шизофреноподобногорасстройства у пациента с БВ. Характерной особенностью психиатрической формы начала заболевания у пациента явились шизофреноподобные расстройства при отсутствии неврологической и гастроэнтерологической симптоматики. Из-за подобного дебюта БВ пациенты длительное время (зачастую до появления колец Кайзера—Флейшера или возникновения цирроза) не получают специфического лечения. Таким образом, в диагностический поиск при первичном психотическом эпизоде у молодых пациентов следует включать БВ. Поиск ранних эффективных методов верификации БВ представляет интерес для дальнейших исследований.
Ключевые слова: психические расстройства; психотические расстройства; медь; гепатолентикулярная дегенерация; диагностические ошибки.
Контакты: Андрей Владимирович Шорников; shornikov@ukr.net
Для ссылки: Спирина ИД, Фаузи ЕС, Шевченко ЮН и др. Шизофреноподобное расстройство при болезни Вильсона. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2019;11(2):86—88.
Schizophrenia-like disorder in Wilson s disease Spirina I.D., Fawzy E.S., Shevchenko Yu.N., Shornikov A.V., Smolianova A.V., Nikolaychik A.N.
Department of Psychiatry, General and Medical Psychology, Dnipropetrovsk Medical Academy, Health Ministry of Ukraine,
Dnipropetrovsk, Ukraine
Wilson's (Wilson—Konovalov) disease (WD) is a chronic progressive disease resulting from impaired body copper metabolism with damages to target organs (liver, brain, and kidneys).
The paper describes a clinical case of organic delusional (schizophrenia-like) disorder in a patient with WD. The characteristic feature of its psychiatric onset in the patient is schizophrenia-like disorders in the absence of neurological and gastroenterological symptoms. Because of this onset of WD, patients have not received specific treatment for a long time (frequently before the appearance of the Kayser—Fleischer rings or the occurrence of cirrhosis). Thus, the diagnostic search should include WD in young patients with a primary psychotic episode. The search for early effective methods for WD verification is of interest for further investigations.
Keywords: mental disorders; psychotic disorders; copper; hepatolenticular degeneration; diagnostic errors. Contact: Andrei Vladimirovich Shornikov; shornikov@ukr.net
For reference: Spirina ID, Fawzy ES, Shevchenko YuN, et al. Schizophrenia-like disorder in Wilson's disease. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika = Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2019;11(2):86—88. DOI: 10.14412/2074-2711-2019-2-86-88
Болезнь Вильсона (БВ) — орфанное аутосомно-рецес-сивное заболевание, которое характеризуется избыточным накоплением меди в органах-мишенях (печень, головной мозг, почки, роговица и др.) с последующим развитием характерной клинической симптоматики [1—6]. Молекуляр-но-биологической основой БВ являются мутации гена в 13-й хромосоме (локус 13q14) [1, 7, 8].
По данным разных авторов, БВ встречается у пациентов любых этнических групп и национальностей, средняя распространенность составляет 1:30 тыс. с существенными географическими различиями (от 0,5 до 4,3:100 тыс.) [9—12].
В зависимости от особенностей симптоматики различают паркинсоническую, псевдосклеротическую, дискине-тическую и хореическую формы БВ [13]. Однако на практи-
ке зачастую целесообразнее пользоваться классификацией БВ, основанной на первичных проявлениях: печеночная (40% случаев), неврологическая (35%), психиатрическая (10%), другая (гематологическая, почечная или смешанная) формы [14].
Как показывают клинические наблюдения, психические расстройства при БВ чаще всего представлены демен-цией, реже встречаются шизофреноподобный, шизоаффек-тивный, кататонический психозы [15—17]. Частота психических проявлений при БВ остается неясной [18].
При дебюте БВ с симптомом психоза состояние пациента могут ошибочно принимать за шизофрению [15]. При этом длительное лечение антипсихотиками не сопровождается существенным улучшением [19, 20].
Приводим наблюдение пациента с психотическими проявлениями БВ.
Больной Н., 36лет, обратился с жалобами на нарушение сна в течение недели, ухудшение памяти, быструю утомляемость, раздражительность, агрессивность.
Раннее развитие без особенностей, семейный анамнез не отягощен. Во время школьного обучения отмечались неусидчивость и конфликтность. В студенческие годы эпизодически употреблял алкогольные напитки, наркотические вещества, был конфликтен. Болен с 2014 г., когда появились жалобы на повышенную утомляемость, плохой сон. С этого времени стал высказывать бредовые идеи отношения и преследования. Утверждал, что «борется с преступниками, которые посягнули на государственность», ощущал влияние «людей, которые «продавали» свое гражданство». С 2014 по 2018 г. трижды находился на лечении в психиатрической больнице, был установлен диагноз шизофрении, параноидная форма, приступообразно прогредиентное течение. Ремиссии были нестойкие, несмотря на поддерживающее лечение. Большую часть времени проводил за созданием разных групп в социальных сетях, не работал. Многократно обращался в Службу безопасности Украины (СБУ) и в полицию с целью «разоблачения хакеров и предателей», для «передачи важной информации».
На момент осмотра сознание ясное, все виды ориентировки сохранены, во время беседы нетерпелив, беспокоен, с трудом удерживается на месте. Речь не нарушена. Мышление паралогичное, с элементами разорванности, высказывает бредовые идеи преследования спецслужбами соседних стран, идеи о сотрудничестве с СБУ. Эмоционально маловыразителен, амбивалентен.
Дыхательная и сердечно-сосудистая системы без патологии. Язык влажный, обложен у корня белым налетом. Живот мягкий, чувствительный при поверхностной пальпации в эпи-гастральной области, правом подреберье. Нижний край печени на 2 см ниже края реберной дуги, при пальпации болезненный, мягкоэластический, поверхность гладкая. Селезенка пальпации не доступна.
В неврологическом статусе без патологии. Периферическое помутнение роговицы обоих глаз (кольца Кайзера—Флей-шера).
Биохимический анализ крови: общий белок — 65 г/л; альбумин — 36,5 г/л, билирубин — 10,4 мкмоль/л; аланинамино-трансфераза — 20,6 Ед/л; аспартатаминотрансфераза — 25,0Ед/л; щелочная фосфатаза — 90,3Ед/л; гамма-глутамил-транспептидаза — 47,6 Ед/л; амилаза — 50,0 мЕ/л; глюкоза — 7,2 ммоль/л; мочевина — 4,77 ммоль/л; креатинин — 92,4мкмоль/л; холестерин — 3,3ммоль/л; калий — 4,2ммоль/л; натрий — 138 ммоль/л; хлор — 104 ммоль/л, протромбиновый индекс — 84,2%; тромбиновое время — 23,5 с; активированное частичное тромбопластиновое время — 33,3 с; фибриноген — 2,91 г/л, церулоплазмин — 0,09 г/л.
Биохимическое исследование мочи: медь в суточной моче — 11,96ммоль/л (норма 2,36—10, 99ммоль/л).
Фиброэзофагогастродуоденоскопия: варикозно-расши-ренные вены в нижней трети пищевода, эритематозная гас-тропатия, эрозивная бульбопатия.
Компьютерная томография: признаки множественного диффузного очагового поражения печени, возможно, диспла-тичные узлы на фоне цирроза печени. Гепатомегалия.
УЗИ органов брюшной полости. Печень: толщина левой доли по срединной линии — 63 мм, правой доли по среднеклю-
чичной линии — 15 мм, край закруглен, паренхима диффузно-неоднородная, эхогенность повышена. Желчные ходы утолщенные, не расширены. Имеются очаги мелкоузловых изменений. Желчный пузырь: размеры — 99х44 мм, стенка утолщена, эховключения содержат уровень густой желчи, конкременты не обнаружены. Поджелудочная железа не увеличена, структура однородная, эхогенность обычная. Селезенка: размеры — 122x59 мм, контуры ровные, четкие, паренхима однородная, эхогенность обычная, без очаговых изменений, дыхательная подвижность сохранена.
Магнито-резонансная томография головного мозга: срединные структуры не смещены, латеральные желудочки нерезко расширены, асимметричны, III желудочек без особенностей, мозолистое тело с признаками атрофии. Ширина конве-кситальных субарахноидальных пространств на уровне фрон-топариетальных полюсов достигает 1—2 мм (относительная норма). Отношение серого и белого вещества удовлетворительное. На уровне базальных ядер с обеих сторон определяются асимметричные периваскулярные пространства Вирхо-ва—Робина. Очаги патологической интенсивности МР-сигна-ла не выявлены. Заключение: умеренная атрофия головного мозга.
На основании жалоб больного, анамнеза, данных объективного обследования и дополнительных методов был установлен клинический диагноз: цирроз печени в результате БВ, стадия компенсации (класс А по Чайлд—Пью), портальная ги-пертензия Iстепени. Энцефалопатия смешанного генеза, стадия компенсации. Органическое бредовое шизофреноподобное расстройство.
Лечение состояло в исключении продуктов, содержащих медь, назначении пеницилламина, цинка сульфата. Для купирования психопатологических проявлений использовали риспе-ридон, диазепам. От поведения электросудорожной терапии пациент отказался.
Психотические симптомы полностью исчезли в течение 3 нед после начала специфического лечения. В дальнейшем пациент был направлен в специализированное отделение, так как от лечения в психиатрическом стационаре отказался.
Обсуждение. Описан пациент с шизофреноподобны-ми симптомами при БВ, что создает некоторые трудности при дифференциально-диагностическом анализе с расстройствами шизофренического спектра. Выявление колец Кайзера—Флейшера, увеличение размеров печени, повышение содержания меди в моче позволили диагностировать БВ. Если у лиц молодого возраста шизофреноподобная симптоматика сочетается с симптомами поражения печени, необходимо проводить дополнительное обследование для исключения БВ. Такие пациенты нуждаются в исследовании обмена меди, уровня церулоплазмина в сыворотке крови, состояния печеночных функций. Считается, что уровни церулоплазмина <0,13 г/л и меди <0,60 мг/л являются наиболее точными показателями для выявления потенциальной БВ у психиатрических пациентов с нормальным печеночным и неврологическим профилями [21]. Немаловажными диагностическими критериями будут кольца Кайзе-ра—Флейшера, наличие тремора, не связанного с применением антипсихотиков [14, 19].
Запаздывание диагностики БВ с психотическими симптомами составляет от нескольких месяцев до десятков лет [19, 22—24]. Следовательно, БВ необходимо включать в дифференциальную диагностику психотических состояний,
особенно у молодых людей с первичным психотическим эпизодом [3, 16, 17, 19, 25-29].
Раннее выявление БВ и вовремя назначенная специфическая терапия улучшают качество жизни больных и спо-
собствует их реабилитации [26, 29, 30]. Однако в дальнейшем, несмотря на успешное лечение БВ, возможно ухудшение психического здоровья как вследствие явлений печеночной энцефалопатии, так и независимо от нее [31].
1. Nagral A, Sarma MS, Matthai J, et al. Wilson's Disease: Clinical Practice Guidelines of the Indian National Association for Study of the Liver, the Indian Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, and the Movement Disorders Society of India. Clin Exp Hepatol. 2019 Jan-Feb;9(1):74-98. doi: 10.1016/j.jceh.2018.08.009. Epub 2018 Sep 3.
2. European Association for Study of Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Wilson's disease. J Hepatol. 2012 Mar;56(3):671-85. doi: 10.1016/j.jhep.2011.11.007.
3. Litwin T, Dusek P, Szafra_ski T, et al. Psychiatric manifestations in Wilson's disease: possibilities and difficulties for treatment. Ther Adv Psychopharmacol. 2018 Jul;8(7):199-211. doi: 10.1177/2045125318759461. Epub 2018 Mar 6.
4. Bandmann O, Weiss KH, Kaler SG. Wilson's disease and other neurological copper disorders. Lancet Neurol. 2015 Jan;14(1):103-13.
doi: 10.1016/S1474-4422(14)70190-5.
5. Ferenci P. Diagnosis of Wilson disease. Handb Clin Neurol. 2017;142:171-180.
doi: 10.1016/B978-0-444-63625-6.00014-8.
6. Щербинина МБ, Бака ОМ, Манжалий ЕГ. Современные трактовки и подходы к диагностике и лечению болезни Вильсона. Су-часна Гастроентеролоия. 2015;(6):101-88. [Shcherbinina MB, Baka OM, Manzhalii EG. Modern interpretations and approaches to the diagnosis and treatment of Wilson's disease. Suchasna Gastroenterologiya. 2015;(6):101-88. (In Russ.)].
7. Ala A, Walker AP, Ashkan K, et al. Wilson's disease. Lancet. 2007 Feb 3;369(9559):397-408. doi: 10.1016/s0140-6736(07)60196-2
8. Li X, Zhang W, Zhou D, et al. Complex ATP7B mutation patterns in Wilson disease and evaluation of a yeast model for functional analysis of variants. Hum Mutat. 2019 Jan 31. doi: 10.1002/humu.23714.
[Epub ahead of print]
9. Chang IJ, Hahn SH. The genetics of Wilson disease. In: Handbook of Clinical Neurology. Vol 142. Elsevier; 2017. P. 19-34.
10. Rodriguez-Castro KI, Hevia-Urrutia FJ, Sturniolo GC. Wilson's disease: A review of what we have learned. World J Hepatol. 2015 Dec 18;7(29):2859-70. doi: 10.4254/wjh.v7. i29.2859.
11. Cheung KS, Seto WK, Fung J, et al. Epidemiology and natural history of Wilson's disease in the Chinese: A territory-based study in Hong Kong between 2000 and 2016. World J Gastroenterol. 2017 Nov 21;23(43):7716-7726.
Поступила 25.02.2019
ЛИТЕРАТУРА
doi: 10.3748/wjg.v23.i43.7716.
12. Poujois A, Woimant F, Samson S, et al. Characteristics and prevalence of Wilson's disease: A 2013 observational population-based study in France. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2018 Feb;42(1):57-63. doi: 10.1016/j.clinre. 2017.05.011. Epub 2017 Jun 23.
13. Струценко АА, Голубева ВВ, Мазурчик НВ и др. Два случая болезни Вильсона-Коновалова. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013;5(3):41-6. [Strutsenko AA, Golubeva VV, Mazurchik NV, et al. Two cases of Wilson—Konovalov disease. Nevrologiya, neiropsikhiatriya, psikhosomatika = Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 2013;5(3):41-6. (In Russ.)]. doi: 10.14412/2074-2711-2013-2339
14. Benhamla T, Tirouche YD, Abaoub-Germain A, Theodore F. The onset of psychiatric disorders and Wilson's disease. Encephale. 2007 Dec;33(6):924-32. doi: 10.1016/j.encep. 2006.08.009. Epub 2007 Sep 5.
15. Bidaki R, Zarei M, Mirhosseini SM, et al. Mismanagement of Wilson's disease as psychotic disorder. Adv BiomedRes. 2012;1:61. doi: 10.4103/2277-9175.100182. Epub 2012 Aug 28.
16. Basu A, Thanapal S, Sood M, Khandelwal SK. Catatonia: an unusual manifestation of Wilson's disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2015 Winter;27(1):72-3.
doi: 10.1176/appi.neuropsych.13120362.
17. Bhagat S, Nepal H, Verma AK. Bipolar Disorder and Wilson's Disease: A Case Report. JPsychiatr Assoc Nepal. 2015;3(2):50-2. doi:10.3126/jpan.v3i2.12399
18. Vaishnav P, Gandhi HA. Electro Convulsive Therapy in Psychiatric Manifestations in Wilson's Disease. Indian J Psychol Med. 2013 Apr;35(2):206-8. doi: 10.4103/0253-7176. 116257.
19. Shah B, Limbu S. A Case Report of Misdiagnosis of Psychotic Symptoms Predominant Wilson's Disease. J Neurosci Rural Pract. 2018 Oct-Dec;9(4):616-618. doi: 10.4103/ jnrp.jnrp_515_17.
20. Maurya PK, Kulshreshtha D, Singh AK, et al. Chronic psychosis, delayed diagnosis and Wilson's disease. QJM. 2016 May;109(5):339-40. doi: 10.1093/qjmed/hcv214. Epub 2015 Nov 11.
21. Demily C, Parant F, Cheillan D, et al. Screening of Wilson's disease in a psychiatric population: difficulties and pitfalls. A preliminary study. Ann Gen Psychiatry. 2017 Apr 4; 16:19. doi: 10.1186/s12991-017-0142-6. eCollection 2017.
22. Prashanth L, Taly A, Sinha S, et al. Wilson's disease: diagnostic errors and clinical implica-
tions. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004 Jun; 75(6):907-9. doi: 10.1136/jnnp.2003.026310
23. Zimbrean PC, Schilsky ML. Psychiatric aspects of Wilson disease: a review. Gen Hosp Psychiatry. 2014 Jan-Feb;36(1):53-62.
doi: 10.1016/j.genhosppsych.2013.08.007. Epub 2013 Oct 9.
24. Yu XE, Gao S, Yang RM, Han YZ. MR Imaging of the Brain in Neurologic Wilson Disease. AJNR Am J Neuroradiol. 2019 Jan;40(1):178-183. doi: 10.3174/ajnr.A5936.
25. Czlonkowska A, Litwin T, Dziezyc K, et al. Characteristics of a newly diagnosed Polish cohort of patients with neurological manifestations of Wilson disease evaluated with the Unified Wilson's Disease Rating Scale. BMC Neurol. 2018 Apr 5;18(1):34. doi: 10.1186/ s12883-018-1039-y.
26. Elyasi F. Misidentification of Wilson Disease as Schizophrenia (1998-2013): Case Report and Review. Indian J Psychol Med. 2017 Sep-Oct;39(5):675-681. doi: 10.4103/IJPSYM. IJPSYM_339_16.
27. Вялова НВ, Проскокова ТН, Хелим-ский АМ. Психические расстройства при гепатолентикулярной дегенерации. Дальневосточный Медицинский Журнал. 2013;(4): 88-91. [Vyalova NV, Proskokova TN, Khelimskii AM. Mental disorders in hepatolenticular degeneration. Dal'nevostochnyi MeditsinskiiZhurnal. 2013;(4):88-91. (In Russ.)].
28. Овчинников АВ, Шпрах ВВ. Гепатолен-тикулярная дегенерация: трудности диагностики (случаи из практики). Acta Biomedica Scientifica. 2016;1(5):198-201. https://doi.org/ 10.12737/23424 [Ovchinnikov AV, Shprakh VV. Hepatolenticular degeneration: diagnostic difficulties (practical experience). Acta Biomedica Scientifica. 2016;1(5):198-201. (In Russ.)].
29. Biswas S, Agarwal S, Soneja M, Biswas A. Acute psychosis and Wilson's disease. QJM. 2019 Feb 1;112(2):129-130. doi: 10.1093/ qjmed/hcy267.
30. Carta M, Mura G, Sorbello O, et al. Quality of Life and Psychiatric Symptoms in Wilson's Disease: the Relevance of Bipolar Disorders. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2012;8:102-9. doi: 10.2174/1745017901208010102.
Epub 2012 Sep 18.
31. Woerwag-Mehta S, Hindley P, Hedderly T, Dhawan A. Complex psychiatric presentation in adolescent onset Wilson's disease. BMJ Case Rep. 2011 Jan 11;2011. pii: bcr0120102628.
doi: 10.1136/bcr.01.2010.2628.
Декларация о финансовых и других взаимоотношениях
Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами.
