CC BY
16
УДК 616.37-002
Макарова Р.В. студент 4 курса лечебный факультет Сафиуллина А.И. студент 4 курса лечебный факультет
Стяжкина С.Н., доктор медицинских наук
профессор
Ижевская государственная медицинская академия
Россия, г. Ижевск КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО АЛКОГОЛЬНОГО ПАНКРЕАТИТА
Аннотация: Неуклонный рост заболеваемости, высокий процент летальности в структуре острого панкреатита определяет высокую медико-социальную актуальность проблемы. В данной статье мы рассматриваем клинический случай обострения хронического алкогольного панкреатита.
Ключевые слова: острый панкреатит, алкоголь, обострение, лечение
Makarova R. V.
Fourth year student of the Faculty of Medicine
Safiullina A.I.
Fourth year student of the Faculty of Medicine
Styazhkina S.N.
Doctor of Medical Sciences, Professor Izhevsk State Medical Academy Russia, Izhevsk
CLINICAL CASE OF EXTRACTION OF CHRONIC ALCOHOL
PANCREATITIS
Abstract: The steady increase in the incidence rate, the high mortality rate in the structure of acute pancreatitis determines the high medical and social relevance of the problem. In this article, we consider the clinical case of exacerbation of chronic alcoholic pancreatitis.
Key words: acute pancreatitis, alcohol, exacerbation, treatment
Панкреатит - это полиэтиологическое остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат активация пищеварительных ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой, некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим самоперевариванием, некрозом и дистрофией железы с присоединением вторичной гнойной инфекции [1, стр 11].
В настоящее время по данным разных авторов острый панкреатит
составляет от 10 до 25% от общего числа больных хирургического профиля. Число деструктивных форм заболевания составляет 20-44% среди больных острым панкреатитом. При этом у 40-70% больных происходит инфицирование некротических очагов. Летальность при деструктивных формах острого панкреатита варьирует от 7 до 50% (в среднем 20-30%) в зависимости от тяжести процесса. При инфицированном панкреонекрозе смертность достигает 85%, при фульминантном течении заболевания -100%. Ранние токсемические и поздние септические осложнения деструктивного панкреатита по-прежнему остаются основной причиной смерти больных. Высокая смертность при инфицированном панкреонекрозе непосредственно связана с полиорганной недостаточностью, которая следует за нарушениями гемодинамики [2, стр 110-111].
Поражение поджелудочной железы как следствие воздействия неблагоприятных факторов клинически может проявляться от незначительных болевых ощущений до тяжелейшего ферментативного шока. Употребление алкоголя является одной из основных причин развития этого заболевания. В большинстве стран на острый панкреатит алкогольной природы приходится 40% больных. Второй по частоте причиной возникновения острого панкреатита являются болезни желчного пузыря (желчнокаменная болезнь). Остальные 20% составляют другие причины: травмы живота, прием вредных для поджелудочной железы лекарств, эндокринные заболевания [3, стр 5].
По мнению большинства авторов, консервативная терапия эффективна у 75-85% больных. Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии, нарастающей эндогенной интоксикации и развитии различных гнойных осложнений. Ранние операции на высоте эндогенной интоксикации и шокового состояния дают высокий процент летальных исходов в раннем послеоперационном периоде. В то же время длительная задержка хирургического вмешательства может способствовать развитию гнойных осложнений, прогрессированию некроза ткани поджелудочной железы, нарастанию полиорганной недостаточности [4, стр 8].
После перенесенного острого панкреатита функции поджелудочной железы, как правило, приходят к норме. При хроническом панкреатите сохраняются остаточные явления с нарушением функций поджелудочной железы и периодическим обострением [5, стр 407].
Клинический случай:
29 марта 2018 года пациент Д., 25 лет, поступил на стационарное лечение в хирургическое отделение РКБ№1.
При поступлении предъявлял жалобы на постоянные ноющие боли в эпигастрии, левом подреберье, периодически сопровождающиеся тошнотой, рвотой, общей слабостью, повышение температуры тела не отмечал.
Объективно при поступлении: состояние удовлетворительное, активен, сознание ясное. Кожные покровы, склеры физиологической окраски, чистые. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Перкуторный
звук легочной. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 72 уд/мин, ЧДД 16 в мин. Живот мягкий, незначительно увеличен в размерах, поддут, болезненный в эпигастрии, левом фланке. Объёмные образования брюшной полости пальпаторно не определяются. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 3 см, умеренно болезненная. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика выслушивается. Симптом сотрясения отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Лабораторные и инструментальные анализы: WBC- 22,9*109 /л; RBC 3,98*1012 л; HGB- 97 г/л; PLT- 629*109/л; СОЭ - 62 мм/ч; СРБ - 256,81 мг/л; а-амилаза крови - 30,22 ед/л, АСТ- 28,83 ед/л; АЛТ- 29,42 ед/л; гамма -ГТ - 73,76 ед/л, глюкоза - 12,94 ммоль/л.
Больным считает себя в течение 5 месяцев, когда появились боли в эпигастрии, правом подреберье, увеличение живота в размерах, повышение температуры тела. Находился на стационарном лечении в хирургическом отделении 1 РКБ, была обнаружена гигантская киста поджелудочной железы, выполнено дренирование кисты под УЗИ контролем. Выписан на амбулаторное лечение. Отделяемого по дренажу не наблюдалось, дренаж был удален. Последнее обострение отмечает в течение 2 недель, находился на стационарном лечении Сюмсинской ЦРБ, переведен для дальнейшего лечения, обследования.
Из перенесенных заболеваний отмечает простудные, пневмонию, хронический алкогольный гепатит, цирроз печени, асцит.
Был направлен на СКТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, заключение: Хронический панкреатит с наличием внепанкреатических скоплений жидкости в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве слева, возможно, с признаками абсцедирования. Гепатомегалия. Расширение воротной вены. СКТ признаки псевдомембранозного колита. Левосторонний частично осумкованный плевральный выпот.
Заключение УЗИ брюшной полости: УЗИ-признаки умеренных диффузных изменений печени на фоне хронического гепатита, цирроза, увеличение печени и селезёнки (с расширением вен портальной системы), хронического панкреатита в стадии обострения, «следов» свободной жидкости в плевральной полости слева, гемангиом и кальцинатов печени. В плевральной полости слева - «следы» свободной жидкости объёмом до 3050 мл, справа - свободной жидкости не выявлено.
Заключение эзофагогастродуоденоскопии: Варикозное расширение вен пищевода II степени. Халазия кардии. Рефлюкс эзофагит степени «В». Портальная гипертензионная гастропатия легкой степени тяжести. Косвенные признаки патологии со стороны поджелудочной железы.
Заключение рентгенограммы грудной клетки: Правосторонний выраженный пневмоторакс, левосторонний малый гидроторакс.
В результате комплексного обследования был поставлен диагноз: Хронический алкогольный панкреатит, обострение. Киста поджелудочной
железы. Состояние после наружного дренирования кисты, асептический панкреонекроз.
Была проведена консервативная терапия, включающая в себя: инфузионную, антисекреторную (квамател, октреотид), антибактериальную (цефтриаксон, метрогил, цефоперазон), противорвотную (метоклопрамид), анальгетическую (тринальгин, кеторол, трамадол), также применялся препарат ингибитора протеиназ плазмы - гордокс.
Было проведено оперативное вмешательство.
Операция от 06.04.18: Под эндотрахеальным наркозом выполнена лапаротомия в левом подреберье. В брюшной полости выпота нет. Петли тонкого кишечника не вздуты, розового цвета - до 2 см в диаметре, перистальтика активная. Желчный пузырь не напряжен. Вскрыта сальниковая сумка, в сальниковой сумке инфильтрат размерами 8*12 см, при вскрытии инфильтрата вскрыт абсцесс, излилось 150 мл серо-зеленого зловонного гноя, взято на посев. При ревизии полости абсцесса, последний размерами 5*14*10 см, в полости множественные некротические массы черно-малинового цвета, извлечена часть поджелудочной железы размерами 4*4*7 см (часть тела, хвост), свободно лежащая в полости абсцесса черно-малинового цвета. Некротические массы удалены. При дальнейшей ревизии полость распространяется в забрюшинную клетчатку слева, клетчатка желеобразной консистенции с множественными затеками. Забрюшинная клетчатка раскрыта по боковому фланку, распространяется до малого таза, ниже крыла подвздошной кости вскрыт абсцесс со зловонным гноем серо-зеленого цвета, объемом 50 мл, полость абсцесса санирована, некротические ткани удалены. В полости абсцессов установлены дренажи: в сальниковую сумку 2 дренажа, промывная система, контроль - дренажи функционируют, промывная система и дренаж установлен в забрюшинную клетчатку слева, дренаж - справа в малый таз, функционируют. Брюшная полость санирована. Контроль гемостаза - сухо. Швы на рану. Спиртовая асептическая повязка.
06.04.18 Под местной анастезией выполнена пункция правой плевральной полости по средне-подмышечной линии в 6 межреберье, получен воздух. Установлен дренаж по Бюлау, воздух эвакуирован. Асептическая повязка.
Операция от 09.04.18: Под эндотрахеальным наркозом снят провизорный шов с кожи. В брюшной полости выпота нет. Петли тонкого кишечника - не раздуты, перистальтика сохранена, фибрина нет. При ревизии сальниковой сумки - новых очагов некроза нет, в сальниковой сумке назначительное количество мутноватого выпота, дренажи функционируют. Оставшаяся ткань железы в инфильтрате, новых абсцессов не обнаружено. При ревизии забрюшинной клетчатки слева - скудное количество мутного выпота, полость абсцесса забрюшинного пространства отграничена, дренажи функционируют. Брюшная полость санирована до «чистых вод», дренажи промыты, контроль гемостаза - сухо. Послойно швы
на рану. Спиртовая асептическая повязка.
В реанимационном отделении находился с 6.04.18 по 12.04.18. Затем переведен на долечивание в хирургическое отделение.
После заживления послеоперационной раны больной выписан с рекомендациями на амбулаторное наблюдение.
Использованные источники:
1. Подолужный В.И., Аминов И.Х., Радионов И.А. Острый панкреатит. Кемерово, 2017. С. 131.
2. Стяжкина С.Н., Ситников В.А., Леднева А.В., Коробейников В.И. Острый деструктивный панкреатит: диагностика и лечение // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2011. №5. - С. 110112.
3. Гребенюк В.В. Острый панкреатит: учебное пособие. - Благовещенск: Амурск. гос. мед. академия, 2011. - 48 с.
4. Назыров Ф.Г. Острый панкреатит // Вестник экстренной медицины. -2010. №4. - С 8-14.
5. Хирургические болезни: Учебник/ М.И.Кузин, О.С.Шкроб, Н.М. Кузин и др.; Под ред. М.И.Кузина. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2005. -784с.
