CC BY
238
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-3-13-16_
УДК 617-7
ПЛЕВРАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПАНКРЕАТИТА
Акимов А.А., Стяжкина С.Н., Валинуров А.А., Королёв В.К., Чазов А.А., Матусевич А.Е.
ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия», г. Ижевск, Российская Федерация
Аннотация. К плевральным осложнениям острого панкреатита (ОП) относят плевриты, различные пневмонии, частота колеблется — от 1,5 до 37%. На 2-3е сутки от начала ОП плеврит (П) диагностируют в среднем у 0,5% пациентов, на 3-6-е сутки — у 13% [1,2]. Сложности в диагностике возникают, если превалируют плевральные симптомы, а клинические проявления панкреатита не выражены [1]. В большинстве случаев плевральный выпот исчезает сразу после успешного лечения панкреатита. В то время наличие среднего и большого гидроторакса сопровождается одышкой, что вызывает скорую необходимость выполнения плевральных пункций, дренирования плевральной полости. [3]Мини-инвазивные вмешательства (пункция, дренирование плевральной полости по Бюлау) с исследованием экссудата на активность амилазы позволяют уточнить причины плеврита и эффективность в его устранении на фоне лечения панкреатита. КТ-признаки панкреатита систематизировали при помощи интегральной шкалы Balthazar—Ranson (1985г.). При отсутствии патологических изменений лёгких и плевры по данным обычного рентгенологического обследования выполняли УЗИ плевральной полости и компьютерную томографию грудной клетки. Именно раннее распознавание острого панкреатита является максимально эффективным.
Ключевые слова: панкреатит, плевральный выпот, компьютерная томография, асептический панкреонекроз, септический панкреонекроз, плевральная пункция.
Проведен ретроспективный анализ историй болезней 30 пациентов с острым панкреатитом и его исходами. Для оценки состояния лёгочной ткани и определения жидкости в плевральных полостях выполняли компьютерную томографию и ультразвуковое исследование грудной клетки. Применение компьютерной томографии в диагностике плевральных осложнений позволило дополнительно обнаружить выпот в плевральных полостях у 4,5-60% больных острым панкреатитом, уточнить его количество и локализацию. Мини-инвазивные вмешательства (пункция, дренирование плевральной полости по Бюлау) с исследованием экссудата на активность амилазы позволяют уточнить причины плеврита и эффективность в его устранении на фоне лечения панкреатита. В настоящее время методом исследования у больных с острой болью в брюшной полости является ультразвуковое исследование (УЗИ), которое может быть выполнено в экстренном случае. С первых дней заболевания УЗИ выявляет у больных панкреатитом увеличение размеров контура поджелудочной железы, эхонеоднородность ее паренхимы, скопление жидкости и в забрюшинной клетчатке, наличие свободной жидкости в брюшной полости. В то же время, ультразвуковое исследование зависит от качества подготовки больного. Пневматоз кишечника, препятствует удовлетворительной визуали-
зации. Более значимый в диагностике острого панкреатита и панкреонекроза метод компьютерной томографии (КТ). КТ объективный метод определения характера и повреждения тканей поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. Он дает более четкую информацию о размерах, форме, контурах и структуре поджелудочной железы, зон панкреонекроза, размерах и протяженности жидкостных независимо от состояния окружающих ее тканей и органов. Фатальная летальность при панкреатите при острой хирургической патологии брюшной полости составляет около 5-16%. Летальность при деструктивных формах, при применении технологий и лекарств, составляет от 30 до 70%. В последние десятилетия изменилась структура летальности при панкреатите. Так, если 18 лет назад большинство смертельных исходов приходилась на ферментативную фазу заболевания, то на сегодняшний день от 40 до 70% больных умирают на поздних стадиях течения заболевания вследствие развития гнойно-септических проявлений и полиорганной недостаточности. Особого внимания заслуживает тот факт, что 75% больных острым панкреатитом - это лица трудоспособного возраста. Пациенты, перенесшие панкрео-некроз, у 70% возникает утрата трудоспособности, что говорит о важной социально-экономической значимости. Ведущим этиологическим фактором в развитии панкреатита в последние время является алкоголь.
Проблема острого панкреатита является одной из самых трудных в неотложной хирургии. В связи с этим, большую роль приобретает своевременная и качественная лучевая диагностика этого заболевания. В большинстве случаев панкреатит протекает в легкой форме и успешно разрешается при проведении консервативной терапии. Трудности объема процесса при остром панкреатите и панкреонекрозе заключаются в том, что скопления гноя при панкреонекрозе распространяются в забрюшинной клетчатке из-за отсутствия барьеров и продолжающегося аутолитического процесса. Существует четыре типа распространенности некротического процесса у пациентов с острым панкреатитом: центральный тип, правый или левый типы, смешанный тип и тотальный гнойно-некротический процесс. По этой классификации выделяют отечный (интерстициальный) и некротический панкреатит. Последний, в свою очередь, делится на жировой, геморрагический, смешанный. Отечный панкреатит сопровождается дисфункцией органов и выздоровлением. Основной феномен - интерстициальный отек поджелудочной железы. Среди всех форм острого панкреатита отечный панкреатит занимает первое место и встречается у 60-80% больных. Деструктивный панкреатит сопровождается нарушением функций органов (панкреатический некроз, скопление жидкости, острая псевдокиста, и панкреатический абсцесс). К плевральным осложнениям острого панкреатита (ОП) относят плевриты, различные пневмонии, частота колеблется — от 1,5 до 37%. На 2-3е сутки от начала ОП плеврит (П) диагностируют в среднем у 0,5% пациентов, на 3-6-е сутки — у 13% [4]. Сложности в диагностике возникают, если превалируют плевральные симптомы, а клинические проявления панкреатита не выражены. В большинстве случаев плевральный выпот исчезает после успешного лечения панкреатита. В то время наличие среднего и большого гидроторакса сопровождается одышкой, что вызывает необходимость выполнения плевральных пункций, дренирования плевральной полости [4,5].
Цель работы — изучить плевральные осложнения панкреатита, а также их исходы, оценить значение компьютерной томографии (КТ) в диагностике и определить возможности мини-инвазивных вмешательств в лечении панкреатита.
Материал и методы. Нами был проведен ретроспективный анализ историй болезней 30 пациентов с ОП и его исходами, находившихся на лечении в хирургическом отделении Первой Республиканской клинической больницы Ижевской государственной медицинской академии клиники факультетской хирургии.
Соотношение мужчин и женщин составило 1,2-1. Возраст колебался от 28 до 72 лет, в среднем — (44,2 ±
13,4) года. Больные поступали в различные сроки с момента заболевания — от 3-4 сут. до 10 мес.
КТ-признаки панкреатита систематизировали при помощи интегральной шкалы Balthazar — Ranson (1985 г.). При отсутствии патологических изменений лёгких и плевры по данным обычного рентгенологического обследования выполняли УЗИ плевральной полости и компьютерную томографию грудной клетки.
Результаты. На основании проведённых исследований, у 8 (26,6%) пациентов был диагностирован лёгкий ОП (1-я группа), у 14 (46,6%) — асептический пан-креонекроз (АП, 2-я группа), у 2 (6,6°%) — инфицированный панкреонекроз (ИП, 3-я группа), у 2 пациентов (4-я группа, 6,6%) в исходе панкреонекроза — кисты поджелудочной железы. Среди пациентов с панкрео-некрозом алкогольная его этиология установлена у 8 (50%), билиарная — у 5 (31,25%), алиментарная — у 3 (18,75%).
В последующем у 1 госпитализированного обнаружена эмпиема плевры и парапанкреатический абсцесс слева. Произведено дренирование парапакреатиче-ского абсцесса и с санацией плевральной полости. Во 2 случае экссудация прекратилась, и забрюшинном пространстве выявлено фрагментированное скопление жидкости, которое было дренировано.
Клинико-лабораторные данные пациентов 1-й группы соответствовали легкому течению ОП. Сроки их поступления в стационар с момента заболевания колебались от 2 до 10 сут. (медиана 5,5 сут.). КТ органов брюшной полости была выполнена 2 пациентам 1-й группы. Изменения в поджелудочной железе по интегральной шкале Balthazar — Ranson были оценены следующим образом: стадия А — у 1 человека, стадия В — у 1, стадия Жидкость в плевральных полостях слева в пределах синуса была не обнаружена. После консервативного лечения у всех больных 1-й группы болевой синдром был купирован, при УЗИ контроле плевральной полости жидкости также не обнаружено. У пациентов 2-й группы (14 человек) клинико-лабораторные данные соответствовали тяжёлому течению панкреатита с развитием АП. Сроки поступления в стационар с момента заболевания колебались от 8 до 14 сут. (медиана 9,5 сут.). По результатам рентгенологического исследования грудной клетки у 5 пациентов (35,71%) выявлена жидкость в плевральных полостях в пределах синуса (малый гидроторакс). При УЗИ плевральных полостей выпот составил 1-2 см. Изменения в поджелудочной железе по шкале Balthazar — Ranson были оценены следующим образом: стадия С — у 7 (50%) больных, стадия D — у 6 (42,8%) и стадия Е — у 1 (7,14%). Пациенты с АП (2-я группа) получали интенсивное консервативное лечение. При положительном эффекте консервативного лечения, по данным повтор-
ного УЗИ, выпот в плевральной полости исчез. При переходе АП в инфицированный у двух было обнаружено скопление жидкости в плевральной полости до III—IV ребра. Во время пункции плевральной полости было удалено 1500 мл и 2000 мл выпота с активностью амилазы 29 140 ед. и 2500 ед
У пациентов 3-й группы (2 человек) имело место тяжёлое течение панкреатита с развитием плеврита. Сроки поступления в стационар с момента заболевания колебались от 14 до 60 сут. (медиана 51-й день). При рентгенологическом исследовании панкреатоген-ный выпот обнаружен у 2. При КТ у этих пациентов выявлены изменения лёгких и плевры, что позволило у половины больных АП диагностировать лёгочно-плев-ральные осложнения. При УЗИ выявлен выпот в плевральной полости от 3 до 5 см. При наличии одышки, толщине слоя жидкости, по данным УЗИ, более 3 см были выполнены плевральные пункции Количество удаленной жидкости колебалось от 700мл до 15000 мл. Активность амилазы в плевральном экссудате превышала таковую в сыворотке крови в 3-10 раз.
Наиболее тяжёлые лёгочно-плевральные изменения диагностированы у пяти пациентов, поступивших через 5—15 мес. после лечения по поводу панкреонекроза: 1 случаях — инфицированного, в 1—асептического. Больные с АП перенесли от одной до трех операций: дренирование сальниковой сумки, бурсо-стомию, абдоминизацию поджелудочной железы, се-квсстрэктомию. По результатам КТ у 2 пациентов диагностировано расширение главного панкреатического протока до 5—7 мм, кисты поджелудочной железы, а в плевральных полостях обнаружено значительное скопление жидкости. Все пациенты жаловались на одышку.
Обсуждение. Панкреатогенные плевриты могут осложнять течение как острого, так и хронического панкреатита. Частота их развития весьма вариабельна и колеблется при остром процессе от 1,4 до 37%, а при хроническом - от 4,8 до 25,4% [1-3]. При анализе нашего материала оказалось, что частота плеврита зависит от длительности и тяжести заболевания, чаще встречается через 6 сут. с момента заболевания, а также при инфицированных формах панкреонекроза. Большинство больных на фоне ОП злоупотребляют алкоголем, их возраст колеблется от 20 до 55 лет [3,4,5].
Реактивный выпот исчезает после успешного консервативного лечения ОП [3,5]. Мы отметили также исчезновение плеврального выпота у всех больных острым лёгким панкреатитом и АП при успешном консервативном лечении. Высокая активность амилазы в
плевральном экссудате может быть результатом формирования панкреатикоплевральной фистулы, диагностировать которую можно при КТ и МРТ [4,5]. МР-хо-лангиопанкреатография позволяет наиболее точно не инвазивно оценить состояние протоковой системы поджелудочной железы.
Лечение лёгочно-плевральных осложнений должно сопровождаться лечением панкреатита. Плевральные пункции. У половины пациентов нам удалось добиться улучшения или выздоровления, что соответствует опубликованным данным. При отсутствии эффекта от консервативного лечения панкреатита прибегают к эндоскопическому стентированию главного панкреатического протока или хирургическим вмешательствам — резекции поджелудочной железы или дренирующим операциям [5].
Выводы:
1. Частота панкреатогенного плеврита зависит от длительности и тяжести панкреатита, чаще встречаясь через 6 сут. с момента заболевания, а также при инфицированных формах панкреонекроза.
2. Применение КТ в диагностике острого панкреатита позволяет дополнительно обнаружить выпот в плевральных полостях у 3.5— 50% больных с ОП, уточнить его количество и локализацию. мини-инва-зивные вмешательства с исследованием экссудата на активность амилазы позволяют уточнить причины плеврита и эффективны в его устранении на фоне различных видов лечения панкреатита.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Баженова Юлия Викторовна, Шантуров Виктор Анатольевич, Бойко Татьяна Николаевна, Бойко Дарья Игоревна, Подашев Борис Иосифович 2. Компьютерная томография в диагностике острого панкреатита // Сиб. мед. журн. (Иркутск). 2013. №6. С.159-161
[2] Фирсова В.Г., Паршиков В.В., Градусов В.П. Острый панкреатит: современные аспекты патогенеза и классификации // Соврем. технол. мед. 2011. №2. С.127-134.
[3] Тимербулатов М.В., Сендерович Е.И., Рахимов Р.Р., Зи-ганшин Т.М., Сакаев Э.М., Гришина Е.Е., Нурыев А.А., Пилтоян К.Х. Комплексный подход к лечению острого панкреатита // Медицинский вестник Башкортостана. 2013. №6. С.100-102
[4] Шевляева М.А. Трудности ранней дифференциальной диагностики острого панкреатита // Кубанский научный медицинский вестник. 2013. №3. С.141-144
[5] Саганов Владислав Павлович, Цыбиков Еши Няню-евич, Гунзынов Галан Дамбиевич, Хитрихеев Владимир Евгеньевич Тактика лечения ферментативного перитонита при остром панкреатите // Acta Biomedica Scientifica. 2010. №2. С.86-87
PLEURAL COMPLICATIONS OF PANCREATITIS
Akimov A.A., Stjazhkina S.N., Valinurov A.A., Koroljov V.K., Chazov A.A., Matusevich A.E.
Izhevsk state medical academy, Izhevsk, Russian Federation
Annotation. Carry to pleural complications of the acute pancreatitis (AP) pleurites, various pneumonia, frequency fluctuates —from 1,5 to 37%. For the 2-3rd days from the beginning of OP the pleuritis (P) is diagnosed on average for 0,5% ofpatients, for the 3-6th days — for 13% [1,2]. Difficulties in diagnostics arise if pleural symptoms prevail, and clinical implications of pancreatitis aren't expressed [1]. In most cases the pleural exudate disappears right after successful treatment of pancreatitis. At that time existence of an average and big hydrothorax is followed by a dyspnea that causes the fast necessity ofperformance ofpleural punctures, drainages ofa pleural cavity. [3] Mini-invasive interventions (a puncture, a drainage ofa pleural cavity across Byulau) with an exsudate research on activity ofan amylase allow to specify the reasons ofa pleuritis and efficiency in its elimination against the background of treatment of pancreatitis. KT-symptoms of pancreatitis systematized by means of an integrated scale of Balthazar — Ranson (1985). In the absence ofpathological changes of lungs and a pleura according to usual radiological inspection carried out an US of a pleural cavity and a computer tomography of a thorax. Early recognition of acute pancreatitis is the most effective.
Key words: pancreatitis, pleural exudate, computer tomography, aseptic pancreatonecrosis, septic pancreatonecrosis, pleurocentesis.
REFERENCES
[1] Bazhenova Julija Viktorovna, Shanturov Viktor Anatol'e-vich, Bojko Tat'jana Nikolaevna, Bojko Dar'ja Igorevna, Podashev Boris Iosifovich 2. Komp'juternaja tomografija v diagnostike ostrogo pankreatita // Sib. med. zhurn. (Irkutsk). 2013. №6. p.159-161
[2] Firsova V.G., Parshikov V.V., Gradusov V.P. Ostryj pank-reatit: sovremennye aspekty patogeneza i klassifikacii // Sovrem. tehnol. med. 2011. №2. p. 127-134.
[3] Timerbulatov M.V., Senderovich E.I., Rahimov R.R., Zi-ganshin T.M., Sakaev Je.M., Grishina E.E., Nuryev A.A.,
Piltojan K.H. Kompleksnyj podhod k lecheniju ostrogo pankreatita // Medicinskij vestnik Bashkortostana. 2013. №6. p.100-102
[4] Shevljaeva M.A. Trudnosti rannej differencial'noj diagnos-tiki ostrogo pankreatita // Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik. 2013. №3. p.141-144
[5] Saganov Vladislav Pavlovich, Cybikov Eshi Njanjuevich, Gunzynov Galan Dambievich, Hitriheev Vladimir Evgen'evich Taktika lechenija fermentativnogo peritonita pri ostrom pankreatite // Acta Biomedica Scientifica. 2010. №2. p.86-87
