CC BY
1КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ В УСЛОВИЯХ
ПЕРИНАТАЛЬНОГО ЦЕНТРА
Силищева И.П.
заведующая отделением анестезиологии с койками интенсивной терапии, ГУ «Луганская Республиканская клиническая больница» Перинатальный центр,
Никонова Е.М.
к.м.н., доцент кафедры анестезиологии, интенсивной терапии и экстренной медицинской помощи, ГУ «Луганский государственный медицинский университет имени Святителя Луки»
Безродный Д.Н.
врач отделения анестезиологии с койками интенсивной терапии, ГУ «Луганская Республиканская клиническая больница» Перинатальный центр.
CLINICAL CASE OF TREATMENT OF HEAVY PREECLAMPSIA IN THE CONDITIONS OF
PERINATAL CENTER
Silishcheva I.P.
manager of the separation of anaesthesiology with intensive care beds, SE "Luhansk Republican clinical hospital" the Perinatal center
Nikonova E.M.
Assistant ofprofessor, Ph. D, department of anaesthesiology, intensive care and emergency medicine, SE
«Lugansk State Medical University of St. Luke», Lugansk
Bezrodny D.N.
doctor of separation of anaesthesiology with intensive care beds, SE "Luhansk Republican clinical hospital" the Perinatal center
Аннотация
В статье приведен анализ результата лечения пациентки с тяжелой преэклампсией. Показаны особенности коррекции гемодинамических и метаболических нарушений, послуживших причиной отека головного мозга, диска зрительного нерва, отслойки сетчатки. Установлено, что наиболее эффективными для лечения преэклампсии являются использование магнезиальной, антигипертензивной, противоотечной терапии и решение о срочном родоразрешении.
Abstract
The article analyzes the result of treatment of a patient with severe preeclampsia. The features of correction of hemodynamic and metabolic disorders, which caused cerebral edema, edema of optic nerve disc, retinal detachment, are shown. It was found that the most effective for the treatment of preeclampsia are the use of Magnesian, antihypertensive, anti-edematous therapy and the decision on urgent delivery.
Ключевые слова: преэклампсия, отек головного мозга, отслойка сетчатки, интенсивная терапия.
Keywords: preeclampsia, cerebral edema, retinal detachment, intensive therapy.
Актуальность. Гипертензивные расстройства рядке в перинатальный центр Луганской республи-во время беременности встречаются с частотой канской клинической больницы в 2017 году с жало-около 10%, частота преэклампсий составляет 2,8% бами на отсутствие зрения, головную боль, тош-[1]. Ежегодно во всем мире более 50 000 женщин ноту, рвоту, повышением артериального давления погибает в период беременности из-за осложнений, (АД) до 170/110 мм рт.ст. Диагноз при поступле-связанных с артериальной гипертензией (АГ) [2]. В нии: Беременность третья, в сроке 27 недель. Пре-развитых странах они являются второй непосред- эклампсия тяжелой степени на фоне вегетососуди-ственной причиной анте- и постнатальной смертно- стой дистонии (ВСД) по кардиальному типу. сти, влияя на перинатальную смертность в 20-25% На момент осмотра состояние пациентки тяже-
случаев [3,4]. Поскольку последствия тяжелых ги- лое, обусловлено острой церебральной недостаточ-пертензивных расстройств снижают качество по- ностью. Сознание нарушено до уровня оглушения следующей жизни женщины (высокая частота ате- (по шкале ком Глазго 13 баллов). Глазные щели росклероза, сахарного диабета, сердечно-сосуди- прикрыты, зрачки D=S, фотореакция сохранена, стых заболеваний), а частота нарушения движение глазных яблок в полном объеме. Сухо-физического, психосоматического развития преж- жильные рефлексы D>S. Симптом Бабинского по-девременно рожденных детей достаточно высока, ложительный справа. Менингеальных знаков нет. также, как и риск развития в будущем у них сома- Кожные покровы и видимые слизистые бледно-ро-тических заболеваний, эта проблема является зна- зовые. Выраженные отеки стоп и голеней. Темпера-чимой в социальном и медицинском плане [5-8]. тура тела в норме.
Цель работы. Улучшить результаты диагно- Внешнее дыхание и газообмен не нарушены.
стики и ведения пациенток с преэклампсией. Частота дыхания 18 в минуту, SpO2 98% при дыха-
Материалы и методы исследования. Прове- нии атмосферным воздухом. Сердечная деятель-ден ретроспективный анализ успешного лечения ность ритмична. Гемодинамика по гипертензив-пациентки 21 года, поступившей в ургентном по- ному типу, АД на цифрах 170/110 мм рт. ст., Ps =
ЧСС=92 в 1 минуту.
Живот безболезненный, увеличен в объеме за счет беременной матки. Матка в нормотонусе, ЧСС плода 145 в 1 минуту. Мочеиспускание через мочевой катетер, диурез снижен.
Клинико - лабораторное обследование:
1. Клинический анализ крови: Hb - 124 г/л, Эр. - 4*1012 г/л, Тр.- 268*109 г/л, Лейк. - 4,8*109 г/л, П - 2%, С - 59%, Э - 1%, Л - 35%, М - 3%.
2. Биохимический анализ крови: общий белок - 59 г/л, альбумин 26 г/л, мочевина - 2,6 ммоль/л, креатинин - 67,3 мкмоль/л, АлАт - 20 Ед/л, АсАт -25 Ед/л.
3. Протеинурия в разовой порции мочи - 1г/л.
Консультирована смежными специалистами:
• Офтальмолог - Объективно: Зрачки D=S, реакция на свет сохранена, на глазном дне диски зрительных нервов отечные, границы стушеваны, в макулярной, парамакулярной области отсутствует макулярный рефлекс, вены широкие, полнокровные, извитые, артерии узкие.
Заключение: Нейроретинопатия сетчатки, отечная форма обоих глаз.
• Кардиолог - Заключение: преэклампсия тяжелой степени.
• Невропатолог - Заключение: Острая недостаточность мозгового кровообращения (ОНМК) в области левой среднемозговой артерии (СМА)? Рекомендовано проведение спиральной компьютерной томографии (СКТ).
• УЗИ органов брюшной полости, забрю-шинного пространства - Заключение: Диффузные изменения печени и почек, поджелудочной железы.
• УЗИ плода - Беременность 27 недель, без нарушения кровотока в arteriа umbilical.
На основании заключений смежных специалистов выставлен клинический диагноз: III Беременность 27 недель. Преэклампсия тяжелой степени на фоне ВСД по кардиальному типу. Нейроретинопатия сетчатки, отечная форма обоих глаз. Диффузные изменения печени и почек.
Согласно тяжести состояния пациентки [2] принято решение о досрочном родоразрешении в экстренном порядке путем операции кесарева сечения.
Выполнена лапаратомия. Кесарево сечение в нижнем сегменте по Гусакову. В операционной зарегистрировано АД на цифрах 170/110 мм рт. ст. Выполнена постановка 2-х периферических катетеров (18G). С целью коррекции АГ был введен ура-пидил 25 мг внутривенно. После введения данного а-адреноблокатора давление снизилось до 150/80 мм рт. ст. Оперативное вмешательство выполнено в условии общей поликомпонентной анестезии с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) эндотра-хеальным методом.
Премедикация: Анальгин 50% - 2,0; Ондансет-рон - 8 мг; Фентанил 0,005%- 1 мкг/кг, Атропин 0,1% - 0,2 мл.
Индукция: Тиопентал натрия - 4 мг/кг внутривенно (вес женщины 70 кг);
Миорелаксация: Рокуроний 1% - 0,6 мкг/кг.
Поддержание анестезии: Тиопентал натрия (2 мг/кг); Сибазон 0,5% - 10 мг; Фентанил 0,005% - 2 мкг/кг.
В интраоперационном периоде проводилась магнезиальная терапия MgSO4 25% - 1г/час (4 мл/час), объем инфузионной терапии составил 10мл/кг кристаллоидных растворов.
Результат операции: Роды II преждевременные в сроке 27 недель, осложненные, оперативные. Преэклампсия тяжелой степени на фоне ВСД по кардиальному типу. Нейроретинопатия сетчатки, отечная форма обоих глаз. Диффузные изменения печени и почек.
В послеоперационном периоде переведена в отделение анестезиологии с койками интенсивной терапии. В первые часы после родоразрешения с целью определения неврологических нарушений были отменены миорелаксанты и гипнотики. Клинически отмечена повышенная судорожная готовность. Учитывая данное состояние родильнице показана продленная ИВЛ в режиме нормовентиля-ции. После стабилизации состояния проведено СКТ головного мозга.
• СКТ - Заключение: катаральный этмоидит слева. Очаговых изменений головного мозга не выявлено.
• Консультирована окулистом в динамике -Объективно: Зрачки D=S, реакция на свет сохранена, на глазном дне диски зрительных нервов, ма-кулярная область - менее отечные, вены широкие, полнокровные, извитые, артерии узкие. Заключение: нейроретинопатия сетчатки, отечная форма обоих глаз. Слабая положительная динамика.
После окончания действия седативных, угнетающих дыхание препаратов, полного восстановления сознания, отсутствия судорожной готовности, восстановления защитных рефлексов, самостоятельного дыхания и стабильной гемодинамики пациентка была экстубирована (на 5 сутки интенсивной терапии).
Состояние пациентки тяжелое, стабильное. Сознание ясное, адекватна, доступна продуктивному контакту, ориентирована верно. Неврологического дефицита нет. Жалобы на слабость. Нарушения зрения нет. Кожные покровы и видимые слизистые бледно - розовые. Сохраняется пастозность стоп и голеней. Температура тела в норме.
Внешнее дыхание и газообмен не нарушены. Частота дыхания 16 в 1 минуту, SpO2 - 98% при дыхании атмосферным воздухом. Сердечная деятельность ритмична. Гемодинамика на цифрах 130/90 мм рт. ст., Ps = ЧСС= 81 в 1 минуту.
Живот умеренно чувствителен при пальпации в области послеоперационной раны. Послеоперационный рубец в удовлетворительном состоянии. Матка плотная с четкими контурами. Выделения из половых путей кровянистые, умеренные. Мочеиспускание через мочевой катетер, диурез адекватный.
Клинико - лабораторное обследование:
1. Клинический анализ крови: БЬ - 116 г/л, Эр. - 3,6*1012 г/л, Тр. - 347 г/л, Лейк. - 10*109 г/л, П - 3%, С - 74%, Э - 1%, л - 19%, м - 3%.
2. Биохимический анализ крови: общий белок
- 68 г/л, мочевина - 2,7 ммоль/л , креатинин - 100 мкмоль/л, АлАт - 0,13 ммоль/л, АсАт - 0,1 ммоль/л.
3. Протеинурия в разовой порции мочи -0,135 г/л.
Интенсивная терапия включала следующие компоненты:
1) Нейропротекторная терапия: MgSO4 25% -1г/час (4 мл/час), L-лизина эсцинат - 10 мл 1раз в сутки.
2) Гипотензивная терапия: Допегит 500 мг 3 раза в сутки, Амлодипин -10 мг 1раз в сутки, инфу-зия Урапидила (100мг в 50,0 мл раствора №0 0,9%) - 4,5 мл/час (под контролем АД).
3) Утеротоники: Окситоцин - 5 МЕ в/м 2 раза в сутки.
4) Спазмолитическая терапия: Но-шпа - 2,0 мл 3 раза в сутки.
5) Антибактериальная терапия: Цефтриаксон
- 4 г/сутки, Метрогил - 500 мг 3 раза в сутки.
6) Диуретики: Торсид 2,0 мл 1-2 раза в сутки.
7) Инфузионная терапия проводилась в объеме 10-12 мл/кг полиэлектролитными сбалансированными растворами кристаллоидов.
8) Энтеральное питание.
Выводы
1. Использование в повседневной клинической практике предложенных в данной статье единых принципов интенсивной терапии тяжелой преэк-лампсии позволит улучшить качество оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам и снизить материнскую смертность от осложнений.
2. У части беременных такие жалобы как головная боль, снижение зрения, могут выходить на первый план, а артериальная гипертензия, отеки и протеинурия быть менее выраженными. Скрытые отеки диагностируются на основании патологической прибавки веса, а при исследовании глазного дна диагностируется отек сетчатки и нарушение зрения.
3. При тяжелой форме преэклампсии в основе генерализованного отека головного мозга лежит ишемически-реперфузионное его повреждение. В тех случаях, когда преобладает ишемия появляется очаговая неврологическая симптоматика. В нашей статье таким примером было нарушение зрения, «корковая слепота» вследствие спазма сосудов в
бассейне задней мозговой артерии, которая отвечает за зрение.
Вокруг очага ишемии с необратимыми структурными нарушениями, существует жизнеспособная часть повреждения, которая восстанавливается при быстрой нормализации перфузии.
Таким образом своевременно и высококвалифицированная оказанная помощь помогла предотвратить полную потерю зрения (отслойку сетчатки) и сохранить жизнь женщине.
Список литературы
1. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве: редкие случаи и нестандартные ситуации (по материалам конгресса «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии»): Сборник докладов / Под ред. А.В. Пырегова, Р.Г. Шмакова - Владивосток, Мор. гос. ун-т, 2016. - 236 с.
2. Особенности анестезии и интенсивной терапии критических состояний в акушерстве и гинекологии / А.И. Грицан, Г.В. Грицан, А.П. Колисни-ченко [и др.]. - Красноярск: ООО «Электробыттех-ника», 2013. - 382 с.
3. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии: диагностики и лечение / под ред. М. Пирл-мана, Дж. Тинтиналли, П. Дин; пер. с анг.- М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2017. - 499 с.
4. Неотложные состояния в акушерстве: руководство для врачей / В.Н. Серов, Г.Т. Сухих, И.И. Баранов. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2013. - 784 с.
5. Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2013. -800с.
6. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве: руководство для врачей / Е.А. Ланцев, В.В. Абрамченко.- 3-е изд. - М.: МЕД пресс-информ, 2013.- 624с.
7. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. Издание второе, дополненное и переработанное / Под редакцией А.В. Куликова, Е.М. Шифмана. - М.: Издательство «Медицина», 2017. - 688 с.
8. Офтальмология: учебник / Г.Д. Жабоедов, Р.Л. Скрипник, Т.В. Баран и др.; Под ред.чл.- корр. НАМН Ураины, проф. Г.Д. Жабоедова, д-ра мед.наук, проф. Р.Л. Скрипник.- К.: ВСИ «Медицина», 2011. - 448 с.
