СЛУЧАИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕЙ ОПЕРАЦИИ У ПАЦИЕНТОК С ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ

BULIhlll

mvt

уцк 618.56-005.1

СЛУЧАИ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕИ

ОПЕРАЦИИ

У ПАЦИЕНТОК С ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИЕЙ

M. Н. Уманский, А. В. Гугуева, А. В. Опруженков, О. А. Лысенко

Аннотация. Преэклампсия и ее осложненные формы представляют собой самый высокий риск массивных кровотечений в акушерстве. При оказании неотложной помощи пациенткам этой категории необходима готовность обеспечить хирургический, местный и консервативный гемостаз, интенсивную терапию массивной кровопотери. Описаны клинические случаи органосохраняющих операций у пациенток с жизнеугрожаю-щими состояниями, такими как преэклампсия и эклампсия,

потребовавшими срочного оперативного родоразрешения и сопровождавшимися развитием атонии матки, не поддающейся коррекции введением утеротоников. В обоих случаях произведено наложение компрессионных швов на матку в модификации по Перейра, что помогло избежать органоунося-щей операции у обеих пациенток.

Ключевые слова: беременность, преэклампсия, тонус матки, компрессионные швы.

CASES OF ORGAN-PRESERVING SURGERY IN PATIENTS WITH SEVERE PREECLAMPSIA

M. N. Umansky, A. V. Gugueva, A. V. Opruzhenkov, O. A. Lysenko

Annotation. The main reasons of massive obstetric bleeding are preeclampsia and its complicated forms. When providing emergency care to such patients, it is necessary to provide surgical, local and medicinal hemostasis, intensive therapy of massive blood loss. This article presents two clinical cases of organ-preserving surgeries in patients with life-threatening conditions, such as

preeclampsia and eclampsia, requiring urgent operative delivery, and accompanied by uterine atony, which was failed to be corrected by the administration of uterotonics. In both cases, compression uterine sutures were applied in the Pereira modification, which helped to avoid hysterectomy in both patients.

Keywords: pregnancy, preeclampsia, uterine tone, compression seams.

Как известно, наиболее частыми причинами послеродового кровотечения являются нарушения сократительной способности матки (90%), а именно гипотония и атония матки [1, 2]. На сегодняшний день во время проведения кесарева сечения приоритет отдается органосохраняющим операциям, в частности, наложению компрессионных швов на матку. Данные методы не только уменьшают объем интраоперационной кровопотери, но и дают возможность избежать органоуносящей операции, что позволяет сохранить репродуктивное здоровье женщины.

В литературе описаны и разработаны несколько модификаций компрессионных швов на матку, позволяющих избежать массивных послеродовых кровотечений. Наиболее известным и часто применяемым в акушерской практике является способ по В-ЬупсИ, впервые описанный в 1997 году [3], который подразумевает наложение на матку так называемых «рюкзачковых» швов. Метод заключается в том, что от каждого латерального края на расстоянии 4-х сантиметров в продольном направлении матка дважды опоясывается одной нитью (рис. 1). По завершении

вследствие кратковременной гипоксии мышца матки рефлекторно сокращается, кровотечение останавливается, орган сохраняют [4].

Модифицированный по Б-Линчу шов был предложен К. Бхалом и соавторами. Шов накладывается по тем же принципам, но его выполняют с наложением двух нитей — по одной на правое и левое ребра матки, — осуществляя компрессию матки при затягивании узлов.

Предложен способ наложения компрессионных гемостатических швов на матку по типу «песочных часов», описанный в 2014 году группой авторов из Индии [5], заключающийся в наложении двух восьмиобразных швов в продольном направлении на рас-

< r 1 ■m fkv д у

X " J i

. V ЯШ К l/l rt,

1\ i ЛГ № ^^ИH

ф. i

Рис. 2. Компрессионный шов на матку по типу «песочных часов».

стоянии 4-х сантиметров от каждого латерального края (рис. 2).

Также в литературе описана методика наложения компрессионного

Маточная труба

Круглая связка

Рис. 1. Компрессионный шов на матке по B-Lynch.

Уровень верхней пере точки вкола

ОВРАЧ АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ

шее количество скапливающейся крови

Вид сбоку

Рис. 3. Компрессионный шов на матке, предложенный в. Ма18иЬага.

Рис. 4. Компрессионный шов на матку по типу «английской булавки».

шва на матку, предложенная Э. Ма1виЬага и соавторами [6], заключающаяся в наложении двух продольных и двух поперечных швов через весь миометрий матки (рис. 3).

Известен гемостатический компрессионный шов на матку по типу «английской булавки» [7]. Швы подтягиваются с умеренным сдавлением матки и фиксируются узлом на передней стенке матки (рис. 4).

В 2008 году В. Е. Радзинским, А. Н. Рымашевским и соавторами [8] был описан и запатентован компрессионный гемостатический шов, содержащий две нити, при котором накладываются три циркулярных шва от дна матки к нижнему сегменту. Затем поочередно затягивают нити для создания дополнительной компрессии тела матки (рис. 5). Свободно лежащие нити после остановки кровотечения завязывают, а проведение нитей через серозный слой матки уменьшает риск кровотечения из мест вколов и выколов и повреждения крупных сосудов [8].

В 2005 году в литературе описан компрессионный шов Перейра, ко-

торый уникален тем, что накладываются отдельные циркулярные швы в плоскости, поперечной матке, в направлении от дна к шейке матки [9]. Перейра и соавторы применили данную методику в группе из семи женщин с послеродовым кровотечением, где в 100% случаев был достигнут гемостаз. Данный метод зарекомендовал себя относительно низким риском развития инфекционных осложнений ввиду того, что при наложении швов игла не проникает в полость матки.

Таким образом, наложение компрессионных швов на матку имеет высокую эффективность, составляющую 90%. Имеются данные о необходимости дополнительной перевязки магистральных сосудов при определенных методиках [10].

На базе ГБУ РО «Перинатальный центр» у пациенток группы риска развития массивной акушерской кровопотери с органосохраняющей целью активно применяется методика компрессионных швов на матку, которая позволила избежать массивной кровопотери.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

Случай 1. Пациентка Т., 31 год, госпитализирована в ГБУ РО «Перинатальный центр» 16.01.2019 г. с диагнозом: «беременность 36 недель. Эклампсия (состояние после двух эклампсических приступов). Ожирение 2 ст. Плацентарная недостаточность, субкомпенсация. Нейроре-тинальная экссудативная отслойка сетчатки обоих глаз». По данным анамнеза, настоящая беременность — первая. Во время беременности на диспансерном учете не состояла, не обследовалась. Со слов пациентки, о беременности не знала, шевеления плода не ощущала. Была доставлена машиной скорой медицинской помощи в ЦРБ Мясниковского района с места работы. Со слов коллег по работе, отмечалась потеря сознания с судорожным синдромом, пеной изо рта, прикусом языка. При осмотре в приемном покое по месту жительства была зарегистрирована повторная потеря сознания с приступами судорог, пеной изо рта, прикусом и западением языка. Артериальное давление 170/100 мм рт. ст. Пациентка осмотрена дежурным врачом анестезиологом-реанима-тологом, переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии для стабилизации состояния. Учитывая нахождение пациентки в стационаре первой группы, по линии санитарной авиации был согласован перевод в ГБУ РО «Перинатальный центр» (третья группа) на фоне магнезиальной терапии в сопровождении анестезиолога-реаниматолога.

При поступлении в стационар при осмотре: состояние тяжелое, больная заторможена, на вопросы отвечала

Рис. 5. Компрессионный шов В. Е. Радзинекого, А. Н. Рымашевского.

«fww.akvarel2002.ru

АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ V^jfHftlH

нечетко. Артериальное давление 170/100 мм рт.ст. Кожные покровы бледные, чистые. На передней и боковых поверхностях языка следы прикусов. Выражен отечный синдром. Матка с четкими контурами, безболезненная при пальпации во всех отделах. Положение плода продольное, предле-жание головное, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 удара в минуту.

Выполнено клинико-лаборатор-ное обследование: в OAK лейкоцитоз (21,48х109/л), уровень тромбоцитов 133x109/л (по Фонио 183,3х109/л). По данным биохимии крови: гипо-протеинемия (общий белок 54,4 г/л, альбумин 29,0), повышение уровня мочевины до 12,12 ммоль/л, креати-нина — до 161,5 мкмоль/л, глюкозы — до 5,3 ммоль/л, общего билирубина — до 30,0 мкмоль/л, ACT — до 55 ед./л, ЛДГ — до 1829 ед/л. По данным ОАМ — протеинурия (1 г/л).

При ультразвуковом исследовании — беременность 36 недель; в полости матки один плод в головном предлежании, нарушение плодового плацентарного кровотока, индекс околоплодных вод в норме. Консультирована офтальмологом, при осмотре сетчатки выявлена нейроре-тинальная экссудативная отслойка сетчатки обоих глаз. Неврологом выставлен диагноз: «эклампсия».

Учитывая жизнеугрожающее состояние для матери и плода, после стабилизации состояния пациентки в условиях АРО, в срочном порядке под эпидуральной анальгезией была выполнена лапаротомия по Пфан-ненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Извлечен недоношенный новорожденный массой 2750 граммов, с оценкой по шкале Апгар 7—7 баллов. После извлечения плода введен 1 мл (100 мкг) карбетоцина внутривенно. При осмотре имелся участок отслойки, занимающий 1/3 поверхности плаценты (сгустки 400 мл). Матка периодически расслаблялась, передняя и задняя ее стенки имбибированы. Выполнена перевязка восходящих ветвей маточных артерий. Рана в нижнем сегменте матки ушита двурядным викриловым швом, выполнена пери-тонизация за счет пузырно-маточной складки. С компрессионной целью, а также с целью профилактики массивной кровопотери, наложены компрессионные швы по Перейра, после чего матка хорошо сократилась (рис. 6). Объем общей кровопотери

составил 1200 мл. Выполнено дренирование брюшной полости. Клинически в раннем послеоперационном периоде состояние женщины расценивалось как тяжелое, обусловленное тяжестью преэклампсии и объемом оперативного вмешательства. После родоразрешения лечебная тактика включала ЭА, инфузи-онную терапию, антикоагулянты, магнезиальную терапию, гипотензивную терапию, стимуляцию кишечника, антибактериальные препараты, анальгетики. На 4-е сутки общее состояние пациентки стабилизировалось, она была переведена в аку-шерско-физиологическое отделение. На 13-е сутки женщина в удовлетворительном состоянии была выписана с ребенком домой под наблюдение врача женской консультации.

Случай 2. Пациентка Ю., 34 года, поступила в ГБУ РО «Перинатальный центр» 25.08.2019 г. с диагнозом: «беременность 36 недель. Преэклампсия тяжелой степени на фоне хронической артериальной гипертензии. Ожирение 2 ст. Хронический пиелонеф-

рит, стадия ремиссии. Плацентарная недостаточность, субкомпенсация. Маловодие. ЗРП». По данным анамнеза, настоящая беременность — шестая. В анамнезе 3 естественных родов в доношенном сроке, 1 неразвивающаяся беременность, 1 самопроизвольный выкидыш. Во время настоящей беременности состояла на учете с 12 недель. Первая половина беременности протекала на фоне угрожающего выкидыша в сроке 12 недель, находилась на стационарном лечении. С 30-й недели беременности отмечалось повышение артериального давления до 150/90 мм рт.ст.

25.08.19 г. в 12.00 обратилась в ЦРБ по месту жительства с жалобами на боли в области грудного отдела позвоночника, головную боль, повышение АД до 240/120 мм рт.ст. Проведено клинико-лабораторное обследование: в ОАК отмечалась тромбоцито-пения 70x109/л; в ОАМ - протеинурия 5 г/л. По данным УЗИ — беременность 36 недель, маловодие, задержка роста развития плода, ПМП 2200 граммов. По линии санитарной авиации

T^jjUiVI АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ

была переведена в ГБУ РО «Перинатальный центр» на фоне магнезиальной терапии в сопровождении врача анестезиолога-реаниматолога.

На момент поступления состояние пациентки тяжелое, обусловленное гипертензивным синдромом, тяжестью преэклампсии. Предъявлялажа-лобы на выраженную головную боль, слабость, заложенность носа, «мелькание мушек» перед глазами. Артериальное давление 190/120 мм рт.ст. При осмотре кожные покровы бледной окраски, чистые, отмечались отеки нижних конечностей. Матка с четкими контурами,безболезненная при пальпации во всех отделах. Положение плода продольное, предлежание головное, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 144 удара в минуту. Выполнено клинико-лабораторное обследование: в OAK уровень тромбоцитов 101х109/л (по Фонио 155х109/л). По данным биохимии крови: гипо-протеинемия (общий белок 60,0 г/л, альбумин 29,4), повышение уровня креатинина до 128,5 мкмоль/л, ЛДГ — до 952,5 ед./л, мочевая кислота 460 мкмоль/л. По данным ОАМ проте-инурия 5 г/л с наличием гиалиновых цилиндров.

Для стабилизации состояния и предоперационной подготовки пациентка переведена в АРО, после чего в срочном порядке под эпиду-ральной анальгезией выполнена лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Извлечен недоношенный новорожденный массой 2250 граммов, с оценкой по шкале Апгар 8—8 баллов. После извлечения плода начата инфузия окситоцина 10 ЕД внутривенно. Матка атонич-на, на утеротоники не реагировала. Были прошиты и лигированы восходящие ветви маточных артерий с обеих сторон (рис. 7). Матка ато-нична. Для профилактики массивной кровопотери решено наложить компрессионные швы на матку в модификации Перейра. Рана в нижнем сегменте матки ушита однорядным викриловым швом, выполнена пери-тонизация за счет пузырно-маточной

складки. После проведенных мероприятий матка хорошо сократилась. Объем общей кровопотери составил 900,0 мл. Ранний послеоперационный период протекал стабильно, с положительной динамикой. На 1-е сутки пациентка переведена в профильное отделение. Выписана на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии с ребенком домой под наблюдение врача женской консультации.

ОБСУЖДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ СЛУЧАЕВ

Известно, что причинами возникновения гипотонических и атонических кровотечений являются недостаточность ретракции миометрия и тромбообразования в сосудах плацентарной площадки [2]. В настоящее время доказано, что в генезе гипотонии и атонии матки, помимо функциональных нарушений миометрия, существенную роль играют изменения в системе гемостаза, которые приводят к недостаточности тромбообразования в сосудах плацентарной площадки [12, 13]. Своевременный переход от консервативных к хирургическим методам лечения послеродового кровотечения в виде наложения компрессионных швов на матку позволяет минимизировать объем кровопотери у пациенток, сохранить состояние сосудисто-тробоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза в пределах допустимых для послеродового периода значений [14,15]. Это, в свою очередь, препятствует развитию акушерского ДВС-синдрома и присоединению к гипотоническому кровотечению еще и коагулопатиче-ского. Так, у прооперированных нами пациенток показатели свертывающей системы крови не имели признаков коагулопатии. Важно отметить, что поддержка адекватного состояния системы гемостаза крайне важна при гипотонических кровотечениях, так как продукты деградации фибрина при активном тромбообразовании оказывают токолитический эффект на миометрий [16].

Резюмируя описанные клинические случаи, можно сделать вывод,

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

что применение компрессионных швов на матку при жизнеугрожаю-щих состояниях со стороны матери, таких как преэклампсия тяжелой степени и эклампсия, которые в ряде случаев сопровождаются нарушением коагуляционного звена гемостаза и высокой вероятностью развития ДВС-синдрома, позволяет избежать массивной акушерской кровопотери и органоуносящей операции.

Одним из преимуществ наложения компрессионных швов является то, что со временем в послеродовом периоде матка сокращается до физиологических размеров небеременной матки. В последующем наложенные швы «провисают», и тем самым нивелируется компрессия матки, что приводит к восстановлению физиологического интрамурального кровотока, а данные нити рассасываются [17,18]. Так, при наблюдении данных пациенток в послеродовом (послеоперационном) периоде при ультразвуковом исследовании органов малого таза было выявлено: полость матки сомкнута, признаки несостоятельности рубца на матке отсутствовали, область придатков матки без особенностей, темп инволюции матки соответствовал суткам после родоразрешения. Осложнений в послеродовом (послеоперационном) периоде не наблюдалось. Гемостатические компрессионные швы эффективны в борьбе с гипотонией матки и тяжелыми послеродовыми кровотечениями, легко выполняются и позволяют сохранить орган.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, строгое следование клиническим протоколам, применение современных эффективных методов борьбы с массивными акушерскими кровотечениями позволят практическим врачам сохранить женщине не только жизнь, но и ее репродуктивный потенциал. Своевременное наложение компрессионных швов на матку при начавшейся гипотонии/атонии матки является эффективным и безопасным методом, позволяющим достичь хирургического гемостаза и избежать расширения объема операции.

1. Epidemiology of postpartum haemorrhage: a systematic review/ G. Carroli, C. Cuesta, E. Abalos, A. M. Gulmezoglu // Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2008. 22 (6). P. 999-1012. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2008.08.004.

2. Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях. Клинические рекомендации (протокол лечения). Письмо МЗ РФ от 26.03.2019 №15—4/и/2-2535.

3. The B-Lynch surgical technique for the control of massive post partum hemorrhage: an alternative to hysterectomy. Five cases reported / C. B-Lynch, A. Coker, A. H. Lawal, J. Abu, M. J. Cowen// Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997. V. 104. P. 372-375. DOI: 10.1111/j.1471-0528.1997.tb11471.x.

АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ Ч^ЖКЛД

4. Резервы снижения кровопотери при абдоминальном родоразрешении. Результаты рандомизированного исследования / В. Е. Рад-зинский, Т. В. Галина, Н. П. Кирбасова, Н. М. Маркарян // Акушерство и гинекология. 2015. №6. С. 40—45.

5. Hour Glass Compression Suture in the Management of Primary PPH / Debjyoti Santra, Sumanta Kumar Mondal, Debmalya Maity, Debasis Das, Utpal Ghosh // IOSR J. Dental. Med. Sci. 2014. 13 (5). P. 35-40. DOI: 10.9790/0853-13513540.

6. Uterine compression suture for cesarean hysterectomy: possible applications to conditions other than atonic bleeding / S. Matsubara, T. Kuwata, T. Yoshiba, R. Usui, A. Ohkuchi //J. Clin. Case Rep. 2014. V. 4. P. 5. DOI: 10.4172/2165-7920.S1-002.

7. AN Abdelhamed M. Mostfa and Mostafa M. Zaitoun. Safety pinsuture for management of atonic postpartum haemorrhage // Obstet. Gynecol. 2012. V. 1. P. 4. DOI: 10.5402/2012/405795.

8. Радзинский В. E., Рымашевский A. H., Лукаш А. И., Красникова H. А., Оразмурадов А. А. Способ остановки гипотонического маточного кровотечения: патент на изобретение RU 2386407 C1. — 2010. — Юс. eLIBRARY ID: 37697028.

9. Перейра А., Нунес Ф., Педросо С., Сараива Дж., Ретто X., Мейринью М. Компрессионные маточные швы для лечения послеродового кровотечения, вызванного атонией матки //Акушерство. Гинекол. 2005. Вып. 106. №3. С. 569—572.

10. Nelson G. S., O'Brien J. М. The uterine sandwich for persistent uterine atony: combining the B-Lynch compression suture and an Intrauterine Bakri balloon//Am. J. Obstet. Gynecol. 2007. V. 196. P. 9-10.

11. Abalos E., CuestaC., Carroli G. et al. Pre-eclampsia, eclampsia and adverse maternal and perinatal outcomes: a secondary analysis of the World Health Organization multicountry survey on maternal and newborn health // BJOG. 2014.121 (Suppl. 1). P. 14—24.

12. Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. С. 436-463.

13. Комбинированное лечение послеродовых кровотечений при кесаревом сечении с применением управляемой баллонной тампонады / С. В. Баринов, Я. Г. Жуковский, В. Т. Долгих, И. В. Медянникова, Е. В. Рогова, И. Н. Раздобедина, О. А. Гребенюк, Е. С. Макковеева //Акушерство и гинекология. 2015. №1. С. 32—37.

14. Опыт хирургического гемостаза во время кесарева сечения / И. И. Мусин, А. Г. Ящук, А. В. Масленников, К. А. Гайсина, В. И. Ива-ха, В. В. Шугинова, А. Р. Искандарова // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2018. Т. 17. №1. С. 120—125.

15. Субханкулова А. Ф., Фаткуллин И. Ф. Акушерские кровотечения: клинический протокол в помощь практическому врачу // Ульяновский мед.-биол. журн. 2016. №2. С. 112—116.

16. Ящук А. Г., Масленников А. В., Ширяев А. А. Аункционирование системы гемостаза у беременных на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани // Практическая медицина. 2016. №1 (93). С. 37—40.

17. Removable uterine compression sutures for postpartum haemorrhage / Z. W. Zhang, C. Y. Liu, N. Yu, W. Guo // British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2015. Vol. 122. P. 429-433.

18. Красникова H. А. Дифференциальный подход к методам хирургического лечения гипотонических кровотечений / Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2011. 26 с.

АВТОРСКАЯ СПРАВКА

Государственное бюджетное учреждение Ростовской области «Перинатальный центр» (ГБУ PO ПЦ), г. Ростов-на-Дону; e-mail: perlnatal-rost@mail.ru.

Уманский Максим Николаевич — кандидат медицинских наук, главный врач ГБУ PO ПЦ.

Гугуева Анна Васильевна — врач — акушер-гинеколог ГБУ PO ПЦ; e-mal: anna-gugueva@mal.ru.

Опруженков Антон Владимирович — кандидат медицинских наук, врач — акушер-гинеколог ГБУ PO ПЦ.

Лысенко Ольга Александровна — врач — акушер-гинеколог ГБУ PO ПЦ.

ПЕТЕРБУРГСКИМ МЕЖДУНАРОДНЫЙ

вэ форум

здоровья

13-15 2021ЯбРЯ

ПЕРЕСТРОЙКА • МОДЕРНИЗАЦИЯ • ФОРМАТИРОВАНИЕ • ЗАГРУЗКА

ВЫСТАВКА

«МЕДИЦИНСКАЯ

ИНДУСТРИЯ»

КОНГРЕССНАЯ ПРОГРАММА

КОНГРЕССНО-ВЫСТАВОЧНЫЙ ЦЕНТР

ЭКСПОФОРУМ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, ПЕТЕРБУРГСКОЕ ШОССЕ, 64/1

pmfz.expoforum.ru

ЯРМАРКА ТОВАРОВ И УСЛУГ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ

КОНКУРС

ИННОВАЦИОННЫХ РЕШЕНИЙ ДЛЯ ЗД РАВООХРАН ЕН ИЯ

mvw.akvarel2002.ru