Клинический случай преэклампсии, осложненной двухсторонней отслойкой сетчатки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

клиника/исследования

I/ u u u

Клиническим случаи преэклампсии, осложненнои двухсторонней отслойкой сетчатки

VI

•4

Л.Д. Белоцерковцева, В. Н. Зинин, А.В. Фатеева, О.И.Федорович, Ю.В. Ларчикова, А.Д. Гораш

ГОУВПО «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийский автономный округ - Югры», Медицинский институт

Отслойка сетчатки является тяжелым редким осложнением преэклампсии, эклампсии. В этой статье описан клинический случай тяжелого гестоза, осложненный двусторонней отслойкой сетчатки.

Retinal necrosis is rare serious complications of preeclampsia. In this articale describes clinical event of serious preeclampsia, complicated bilateral retinal necrosis.

Преэклампсия (гестоз) -это полисистемный синдром, который характеризуется повышением АД и протеину-рией. Риск развития преэклампсии составляет 5-6% от всех гестаций, при этом тяжелая форма преэклампсии и эклампсия встречаются в 0,05 % от всех беременностей [10, 11, 14]. При этом преэклампсия остается одной из главных причин материнской смертности в мире 1015% [11, 12].

Тяжелым, инвалидизи-рующим и редким осложнением преэклампсии является отслойка сетчатки (ОС). Отслойка сетчатки почти всегда влечет потерю зрения, что особенно трагично у пациентки акушерского стационара [7,9]. Это осложнение большинством отечественных авторов относится к «классическим» осложнениям тяжелого гестоза [2, 3, 8]. В доступной отечественной и зарубежной литературе, в том числе специализированной, клинических описаний и данных о частоте ОС не обнаружено.

Опыт работы Бюджетного учреждения ХМАО-Югры «Сургутский Клинический

перинатальный центр» за последние 15 лет, а это более 75000 родов, также свидетельствует о том, что ОС является редким осложнением преэклампсии.

Пациентка Г., 25 лет поступила в Клинический перинатальный центр г.Сургута 06.09.2010г. с диагнозом: III беременность 33-34 недели. О14.1 Тяжелая преэклампсия. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Массивная акушерская кровопотеря. ДВС синдром. Хроническая фетоплацентарная недостаточность, декомпенсация. Антенатальная гибель плода. Послеоперационный рубец на матке. Анемия средней степени. Первая беременность в 2005 г. закончилась срочными родами в 37 нед. Путем кесарева сечения в связи с тяжелым ге-стозом. Вторая беременность прервана в раннем сроке медицинским абортом. Во время данной беременности на диспансерном учете не состояла, не обследовалась. В течение последних двух недель отмечала появление отеков на лице и голенях, руках. Общая прибавка в весе 12 кг.

Объективно: состояние средней степени тяжести. В сознании, без неврологической симптоматики. Зрение ясное. Гемодинамика стабильная, АД 140/90-130/90 мм рт ст, Ps 88 уд/мин. Кожные покровы бледные. Выражен отечный синдром (++++). Матка тонизирует, расслабляется не полностью. Положение плода продольное, предлежание головное, сердцебиение плода отсутствует. Лабораторно: анемия средней тяжести (78 г/л), гипопротеине-мия (50 г/л), протеинурия (3,3 г/л), гипокоагуляция.

При ультразвуковом исследовании визуализировалась ре-троплацентарная гематома. В экстренном порядке в условиях эндотрахеального наркоза произведены нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте, перевязка внутренних подвздошных артерий с обеих сторон, дренирование брюшной полости. Объем кровопотери составил 1500 мл. Интраоперационно проводилась реинфузия аутоэритроцитов, плазмотранс-фузия, ингибиторы фибри-нолиза, активированный фактор-Ша (Ново-Севен). Учитывая признаки ДВС синдрома в раннем послеоперационном периоде, проведен лечебный плазмооб-мен с замещением 70% объема циркулирующей плазмы. Клинически в раннем послеоперационном периоде состояние женщины тяжелое, продленная ИВЛ. После операции лечебная тактика включала продленную ИВЛ, трансфузию донорских эритроцитов, инфузионную терапию, нутритивную поддержку, антикоагулянты, седативную терапию, магнезиальную терапию, гипотензивную терапию, утеротони-ки, стимуляцию кишечника,

антибактериальные препараты, анальгетики, седативная терапия. На 2 сутки сохраняются признаки острой дыхательной недостаточности, признаки почечной недостаточности, выраженные водно-секторальные и электролитные нарушения. Потребовалось проведение процедуры продленной вено - венозной гемодиафильтрации в течение 24ч. При осмотре глазного дна диагностирована отслойка сетчатки с двух сторон (рис.1).

На третьи сутки после операции в состоянии пациентки появилась умеренная положительная динамика -уменьшение отечного синдрома. С четвертых суток динамика состояния отчетливая положительная: полиу-рия - 5350 мл, в сутки уменьшился отечный синдром,

Рис. 1. Отслойка сетчатки с двух сторон

КЛИНИКА/ИССЛЕДОВАНИЯ

«ОЕ НааНЬсаг*

11/10/10 6:11:23 РМ асіт

Ш

■

МІ 0.4 ТІ* 0.9 вС-Рв —ЗсгоіаІ

и

1 »а Я.О МП/

Оп ьо

1 /Л 1/3

Млр Г./0

О 10.0 ст

1)1« 81

1 К Ы II/

АО 100 ч

10 —

ар ОЕ НеаЮісаг* £»/11/10/10 8:10:58 РМ асіт

МІ 0.4 ТІ* 0.9 8С-Р8

всгоїаі

в—

4

Рис. 2. Полное прилегание снизились проявления дыха-сетчатки на11-е сутки. тельной недостаточности, появилась тенденция к прилеганию сетчатки. На 8-е сутки для дальнейшего лечения переведена в профильное офтальмологическое отделение,

где получала лечение в объеме - постельный режим, витаминотерапия, осмодиуретики. На 11-е сутки при осмотре глазного дна обнаружена следующая картина: полное прилегание сетчатки (рис.2).

ОБСУЖДЕНИЕ

Во время беременности возникают физиологически обратимые изменения центрального глазного давления. Это связано с формированием маточно-плацентарного кровообращения, что приводит к значительному дефициту кровообращения в органе зрения у беременных с артериальной гипотензией и гипертензией, анемией и гестозом [1, 2, 3, 4, 5, 6] . При беременности, осложненной гестозом, ухудшение функционального состояния глаз на фоне гемо-циркуляторных расстройств бывает более выраженным. Существует прямо пропорциональная корреляция между степенью тяжести гестоза и выраженностью ангиопатии сетчатки [7,9]. Наблюдается также более выраженное снижение кровенаполнения сосудистой оболочки глаза, а дефицит кровотока составляет более 65%. На ранних стадиях сужение капилляров

ЛИТЕРАТУРА

1. Верткин А.Л., Мурашко Л.Е., Ткачева О.Н., Тумбаев И.В. Артериальная гипертония беременных: механизмы формирования, профилактика, подходы к лечению//Российский кардиологический журнал — 2003;6:59-65.

2. Макаров О.В. Артериальная гипертензия у беременных//Аку-шерство и гинекология — 2002. — №3. — С.3-6.

3. Манухин И.Б. Артериальная гипертензия и беременность// учеб.-метод. пособие для врачей — 2005.

4. Моисеев В.В. Артериальная гипертония при различных состояниях и сопутствующих заболеваниях — 2002. — Врач —№1. — С.9-11.

5. Порядок выявления лиц с артериальной гипертонией и динамического наблюдения за больными с артериальной гипертонией.

6. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.01.2003 г. №4.

7. Рочева С.Л. Дифференцированный подход к ведению беременности и родов у женщин с миопией. — Автореф. дисс.... канд. мед. наук. — М., 2006

и ухудшение гемодинамики глаза носят функциональный характер, но по мере прогрессирования процесса появляются органические поражения структуры капилляров. Таким образом, складываются все предпосылки для развития нарушений со стороны зрения и в том числе ОС. Учитывая подобный благоприятный исход, отслойка сетчатки в данном клиническом наблюдении, скорее всего, носила экссудативный характер. Причинами редких случаев регистрации, диагностики ОС несколько, это и тенденция к самоприлега-нию сетчатки в случаях эффективного лечения основного заболевания и отсутствие динамического наблюдения окулиста.

8. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии/Под ред. Г.М. Савельевой — М.: МИА, 2006. — 720 с.

9. Травкин А.Г., Ахвледиани К.Н., Петрова Т.Х. Миопия и беременность. — Московский НИИ глазнъх болезней им. Гельмгольца. Тактика ведения и родоразрешения беременнъх с миопией //Российский вестник акушера-гинеколога. — 2005. — № 5.

10. Stone P, Cook D, Hutton J, et al. Measurements of blood pressure, oedema and proteinuria in a pregnant population of New Zealand. Aust N Z J Obstet Gynecol 1995;35:32-37.

11. Evans, Arthur T. Title: Manual of Obstetrics, 7th Edition Copyright В©2007Lippincott Williams & Wilkins

12. Magee LA, Ornstein MP, von Dadelszen P. Management of hypertension in pregnancy. BMJ 1999;318:1332-1336.

13. Mattar F, Sibai BM. Eclampsia: risk factors for maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol 2000;182:307-312.

14. Mцrtl MG, Schneider MC. Key issues in assessing, managing and treating patients presenting with severe preeclampsia. Int J Obstet Anesth 2000;9:39-44.

15. Гораш Алена Дмитриевна, г.Сургут, ул. Губкина 16-35, д.тел 3573-22, сот. 89222485544

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то, что ОС достаточно редкое осложнение гестоза, оно может привести к инвалидизации пациентки. Необходим тщательный динамический контроль окулиста пациенток с тяжелым гестозом и его осложнениями. Необходим тщательный динамический контроль у пациенток в коме и на продленной ИВЛ. Положительная динамика в случаях ОС со стороны глаз может свидетельствовать об эффективности терапии основного заболевания. В случае эффективного лечения основного заболевания возможен благоприятный исход. |