CC BY
19УДК: 616.735-002:618.3-06:616.8-009.24
развитие центральной серозной хориорегинопатии у беременной как осложнение преэклампсии
Л.Д. Белоцерковцева’, А.Э. Каспарова1 А.В. Фатеева2, А.З. Мурзаева1
1 - кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии, ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-
Югры», г. Сургут
2 - Бюджетное учреждение ХМАО-Югры «Сургутский Клинический Перинатальный центр», г. Сургут
Резюме. Центральная серозная хориоретинопатия представляет преходящие эпизоды тяжелой отслойки сенсорной сетчатки у практически здорового пациента. Частота возникновения центральной серозной хориоретинопатия во время беременности по данным отечественной и зарубежной литературы не известна. Данные Сургутского клинического перинатального центра (за последние 20 лет), также свидетельствуют о том, что данное осложнение во время беременности является хотя и редким, но грозным осложнением преэклампсии и встречается с частотой 1 случай на 85000 родов.
Ключевые слова: центральная серозная хориоретинопатия, беременность, преэклампсия.
ВВЕДЕНИЕ
Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) -остро возникающая серозная отслойка нейроэпителия (НЭ) сетчатки и пигментного эпителия или без него в результате повышенной проницаемости мембраны Бруха и просачивания жидкости из хориокапилляров через пигментный эпителий сетчатки (ПЭС). Для постановки диагноза осложнение преэклампсии должна быть исключена такая патология как: хориоидальная неоваскуляризация, наличие воспаления или опухоли сосудистой оболочки [1].
Центральная серозная хориоретинопатия (рис. 1) может быть разделена на 2 типа течения. Классическая
ЦСХ вызывается одной или несколькими точками просачивания через пигментный эпителий сетчатки обнаруживаемые при флюоресцентной ангиографии (рис. 2). Однако в настоящее время известно, что центральная серозная хориоретинопатия может вызываться и диффузным просачиванием жидкости через ПЭС, что характеризуется отслойкой нейроэпителия сетчатки, лежащей над площадями атрофии ПЭС. При этом при выполнении флюоресцентной ангиографии наблюдаются обширные площади гиперфлюоресценции, которые содержат одну или несколько точек просачивания [2].
Этиология заболевания до конца неизвестна. К основным факторам риска относят эмоциональный
THE DEVELOPMENT OF CENTRAL SEROUS CHORIORETINOPATHY IN PREGNANT AS A COMPLICATION OF PRE-ECLAMPSIA
L.D. Belotserkovtseva1, А.E. Кaspamva’, А.V. Fateeva2, А.Z. Мurzaeva’
1 - Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, Medical institute of Surgut State University of KHMAO-Ugra, Surgut
2 - BU KHMAO-Ugra «Surgut Clinical Perinatal Center», Surgut
Summary. Central serous chorioretinopathy is transient episodes of severe sensory retinal detachment in otherwise healthy patient. The incidence of central serous chorioretinopathy during pregnancy according to domestic and foreign literature is not known. These Surgut clinical perinatal center (for the last 20 years), also show that central serous chorioretinopathy during pregnancy, although it is a rare but severe complication of pre-eclampsia and occurs with a frequency of 1 in 85,000 births.
Key words: central serous chorioretinopathy, pregnancy, pre-eclampsia.
47
Вестник СурГУ. Медицина. № 16, 2013 г.
48
Вестник СурГУ. Медицина. № 16, 2013 г.
Рис. 1. Центральная серозная хориоретинопатия. Отслойка нейроэпителия.
стресс, лечение стероидными препаратами, наличие воспаления или опухоли сосудистой оболочки и беременность, но независимо от того, что является причиной ЦСХ в основе лежит увеличение проницаемости хориокапилляров (Gass), повышенная просачи-ваемость на уровне сосудистой оболочки (Guyer), локальные участки ишемии сосудистой оболочки (Prunte, Flammer). Клинические и экспериментальные данные показывают системный характер развития ЦСХ [3].
Однако у подавляющего числа пациентов уже в первые два месяца с начала заболевания наблюдается положительная динамика в плане уменьшения отслойки НЭ сетчатки [4]. При остром течении резко снижается острота зрения до 04 - 05. При хроническом течении наблюдается длительное более 12 месяцев не-прилегание нейроэпителия к сетчатке глаза, что приводит к прогрессирующим дистрофическим изменениям в сетчатке, к стойкому и необратимому снижению остроты зрения, нарушению в центральном поле зрения [5, 6].
Поскольку у большинства больных развивается спонтанное купирование заболевания с прилеганием сетчатки, то ЦСХ не требует никакого лечения. При сохранение активного просачивания более четырех месяцев пациентам будет показана лазеркоагуляция активной «точки» просачивания и закрытие дефекта в сетчатке [7, 8].
Преэклампсия (гестоз) - полисистемный синдром, который характеризуется повышением артериального давления и протеинурией. Частота развития преэ-клампсии составляет 6 - 7% от всех гестаций, при этом тяжелая форма преэклампсии и эклампсия встречаются в 0,05% от всех беременностей. Преэклампсия при развитии осложнений и поздней постановки диагноза остается одной из главных причин материнской смертности в мире 10-15% [9].
Тяжелым и редким осложнением преэклампсии является центральная серозная хориоретинопатия. ЦСХ почти всегда влечет потерю зрения, что особенно трагично у пациентки акушерского стационара. В доступной отечественной и зарубежной литературе, в том числе специализированной, клинических описаний и данных о частоте ЦСХ во время беременности не обнаружено. Опыт работы Бюджетного учреждения Ханты-Мансийского Автономного Округа - Югры «Сургутский клинический перинатальный центр» (СКПЦ) с учетом исходов родоразрешения за последние 20 лет, также свидетельствуют о том, что ЦСХ во время беременности является редким осложнением преэклампсии и встречается с частотой один случай на 85 000 родов.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Пациентка Б., 32 года поступила в СКПЦ в декабре 2012 года по направлению гинекологического
Рис. 2. Флюоресцентная ангиография. Ранняя и поздняя фазы.
отделения Лянторской городской больницы с диагнозом: IV Беременность 34 недели 3 дня. Тяжелая преэ-клампсия. Отслойка сетчатки слева. Хроническая фетоплацентарная недостаточность, компенсация. Краевое предлежание плаценты, уточненное как без кровотечения. Миома тела матки. Существовавшая ранее эссен-циальная гипертензия I степени. НК0. Анемия лёгкой степени. В анамнезе у пациентки медицинский аборт, самопроизвольный выкидыш и срочные роды.
Во время данной беременности на диспансерном учете состояла с 13-14 недель. Дважды находилась на стационарном лечении по поводу угрозы прерывания беременности и угрозы преждевременных родов на фоне урогенитальной инфекции.
Накануне обратилась в приемное отделение многопрофильной окружной клинической больницы, была осмотрена офтальмологом, выставлен диагноз: центральная хориоретинопатия слева, макулярная дегенерация левого глаза. Там же была консультирована аку-шером-гинекологом: рекомендовано наблюдение в поликлинике и лечение сочетанного гестоза в дневном стационаре женской консультации по месту жительства. Беременная повторно обратилась в женскую консультацию по месту наблюдения, где было принято решение в связи с наличием преэклампсии средней степени тяжести и развитии центральной хориоретинопа-тии о срочной госпитализации в перинатальный центр.
При госпитализации в СКПЦ было выявлено, что в течение последних двух недель после подъема артериального давления до 150 - 160 / 100 мм рт ст. развивалось резкое снижение зрения в левом глазу.
При осмотре беременной состояние тяжелое, обусловленное преэклампсией и ее осложнением, но самочувствие не страдает. Пациентка в сознании, клинической неврологической симптоматики не выявлено. На момент осмотра артериальное давление 135 - 130 / 75 - 70 мм рт ст., пульс 89 уд/мин. Кожные покровы физиологической окраски, отмечается мраморность нижних конечностей и выраженный отечный синдром. Матка тонизирует, сердцебиение плода ясное, ритмичное 145 уд/мин. Пациентка была обследована: выявлена гипопротеинемия (58 г/л), протеинурия до 0,33 г/л. При ультразвуковом исследовании визуализировалось
краевое предлежание плаценты.
В стационаре при поступлении была осмотрена офтальмологом: острота зрения 1.0/0.01 не кор-регируемая. Передний отрезок глаза без патологии. Движения глазных яблок сохранены в полном объеме. Зрачки ОД=ОБ. На глазном дне слева в центральной зоне проминирующий очаг дисковидной формы с нечеткими границами. Субретинальная жидкость мутная. Фовеолярный рефлекс отсутствует. По данным оптической когерентной томографии высокая отслойка НЭ сетчатки (рис. 3).
В связи с наличием признаков преэклампсии средней степени тяжести с развитием центральной хорио-ретинопатии левого глаза в экстренном порядке в условиях эпидурального наркоза произведена лапарото-мия по Джоелу-Коухену, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте. Объем кровопотери составил 700 мл. Интраоперационно проводилась аппаратная реинфу-зия аутоэритроцитов. Послеоперационный период протекал гладко. В динамике была осмотрена офтальмологом: отслойка НЭ сетчатки левого глаза сохранялась.
На четвертые сутки послеродового периода у родильницы развился судорожный синдром на фоне стабильной гемодинамики (125 - 120 / 80 мм рт ст.), что указывало на тяжесть патологии и стертое течение ее клинических симптомов. После купирования судорог дыхание самостоятельное, частота дыхательных движений 16 мин, артериальное давление 125 и 80, Бр02 98-99%. Объективно: сознание ясное, жалоб нет, двигательная активность, чувствительность в конечностях сохранена, зрачки сужены, одинаковой величины, язык чистый, отмечается частичная амнезия.
Пациентка была проконсультирована неврологом, выставлен диагноз: острая гипертоническая энцефалопатия. Специалистом было рекомендовано проведение компьютерной томографии и электроэнцефалографии для исключения очагового процесса головного мозга. В срочном порядке была проведена компьютерная томография головного мозга без контраста. По результатам исследования органической патологии головного мозга и костных травматических изменений черепа выявлено не было; по данным электроэнцефалограммы патологии не выявлено.
Рис. 3. Оптическая когерентная томография. Отслойка нейроэпителия и пигментного эпителия (пациентка Б.).
49
Вестник СурГУ. Медицина. № 16, 2013 г.
50
Вестник СурГУ. Медицина. № 16, 2013 г.
По результатам патогистологического исследования плаценты были выявлены морфологические признаки хронической плацентарной недостаточности, ангиоспа-стической формы в стадии субкомпенсации, признаки 2 стадии плацентарной гипертензии и выраженная компенсаторная гиперплазия плаценты (плодно- плацентарный коэффициент превысил норму и составил 0,18).
ОБСУЖДЕНИЕ
Во время беременности возникают физиологически обратимые изменения центрального глазного давления. Это связано с формированием маточно - плацентарного кровообращения. При этом у беременных с артериальной гипотензией и гипертензией, анемией и преэкламп-сией (гестоз) возникает значительный дефицит кровообращения в органе зрения [10, 11]. При беременности, осложненной преэклампсией, ухудшение функционального состояния глаз на фоне гемоциркуляторных расстройств бывает более выраженным. Существует прямо пропорциональная корреляция между степенью тяжести преэклампсии и выраженностью ангиопатии сетчатки. Наблюдается также более выраженное снижение кровенаполнения сосудистой оболочки глаза, при этом дефицит кровотока составляет более 65%. На ранних стадиях сужения капилляров и ухудшение гемодинамики глаза носят функциональный характер, но по мере прогрессирования процесса появляются органические поражения структуры капилляров. Таким образом,
складываются все предпосылки для развития нарушений со стороны зрения и в том числе ЦСХ. По-видимому, причинами редких случаев регистрации и диагностики ЦСХ несколько, это и тенденция к самоприлеганию сетчатки в случаях эффективного лечения основного заболевания, и отсутствия скринингового наблюдения у офтальмолога после завершения беременности.
заключение
Несмотря на то, что ЦСХ достаточно редкое осложнение преэклампсии, оно может указывать на тяжелое течение данного заболевания и привести к потере зрения у женщины. Необходим динамический контроль офтальмолога у при развитии преэклампсии, своевременная постановка диагноза и срочное родоразреше-ние беременной.
Взаимное отягощающее влияние преэклампсии и отслойки сетчатки на фоне беременности следует рассматривать как тяжелое течение преэклампсии. Недооценка состояния беременной при сочетании преэклампсии и ЦСХ, и несвоевременное родоразре-шение может явиться причиной других грозных акушерских осложнений, антенатальной и материнской смертности.
Положительная динамика заболевания в случаях ЦСХ со стороны глаз сможет свидетельствовать об эффективности терапии преэклампсии.
ЛИТЕРАТУРА_____________________________________________
1. Заболевания глазного дна / Д. Д. Кански [и др.] / пер. с англ. под общ. ред. С. Э. Аветисова. М., 2008. С. 423.
2. Атлас по ангиографии глазного дна / Х. Хайман [и др.] / пер. с англ. под общ. ред. Ю. С. Астахова, А. Б. Лисочкиной. М., 2008. С. 191.
3. Chronic central serous chorioretinopathy / R. F. Spaide, [et al.] // Retina, 2003. V.23. P. 1-7.
4. Long-term follow-up of central serous chorioretinopathy / C. M. Gilbet, S. L. Owens, P. D. Smith, [et al.] // Br. J. Ophthalmol., 2004. V.68. P. 815-820.
5. Levine R., Brucker J., Robinson F. Long-term follow-up of idiopathic central serouschorioretinopathy by fluorescein angiography // Ophthalmology. 2009. V.96. Р. 43-44.
6. Gemenetzi A. J. Центральная серозная хориоретинопатия: Новые методы определения общих закономерностей разви-
тия, течения и исхода болезни // Мир офтальмологии. 2012. №3. С. 5-11.
7. Robertson D. M. Argon laser photocoagulation treatment in central serous chorioretinopathy // Ophthalmology. 2006. V.93. P. 972-974.
8. Laser treatment of diffuse retinal pigment epitheliopathy / L. A. Yannuzzi, J. S. Slakter, S. R. Kaufman [et al.] // Eur. J. Ophthalmol. 2007. V.2. P. 103-114.
9. Айламазян Э. К., Мозговая Е.В. Гестоз: теория и практика. М : Медпресс-информ, 2008. С. 272.
10. Манухин О.В. Артериальная гипертензия и беременность: учеб-метод пособие // М., 2005. С. 44-52.
11. Моисеев В.В. Артериальная гипертония при различных состояниях и сопутствующих заболеваниях // Врач. 2012, №7. С. 12-17.
about authors
Belotserkovtseva Larisa Dmitrievna - doctor of medical sciences, professor, head of the department of obstetrics, gynecology and perinatology of medical institute at SEI HPE «Surgut State University of KHMAO-Yugra». 628412, Lenina av., 1, Surgut, KHMAO-Yugra. Tel. +7 (3462) 529746; e-mail: ag_kpc@admsurgut.ru Kasparova Angelika Eduardovna - candidate of medical sciences, Associate professor of the department of obstetrics, gynecology and perinatology of medical institute at SEI HPE «Surgut State University of KHMAO-Yugra». 628412, Lenin av., 1, Surgut, KHMAO-Yugra. Tel. +7 (3462) 529746; e-mail: anzkasparova@yandex.ru Fateeva Anastasia Valer,evna - ophthalmologist BU KMAO-Yugra «Surgut Clinical Perinatal Center». 628415, Naberezniy, 1, Surgut, KHMAO-Yugra. Tel.: + 7 (922) 2535692; e-mail: a.fateeva@surgut-kpc.ru Murzaeva Aigul Zainutdinovna - clinical ordinator of the department of obstetrics, gynecology and perinatology of medical institute at SEI HPE «Surgut State University of KHMAO-Yugra». 628412, Lenin av., 1, Surgut, KHMAO-Yugra. Tel. +7 (909) 0333102; e-mail: aigul3161@yandex.ru
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Белоцерковцева Лариса Дмитриевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. +7 (3462) 529746; е-mail: ag_kpc@admsurgut.ru Каспарова Анжелика Эдуардовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. +7 (3462) 52 97 46; е-mail: anzkasparova@yandex.ru Фатеева Анастасия Валерьевна - врач-офтальмолог БУ ХМАО-Югры «Сургутский Клинический Перинатальный центр». 628415, пр. Набережный, 1, г. Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. + 7 (922) 2535692; е-mail: a.fateeva@surgut-kpc.ru Мурзаева Айгуль Зайнутдиновна - ординатор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО-Югры». 628412, пр. Ленина, 12, г.Сургут, Ханты-Мансийский автономный округ-Югра. Тел. +7 (909) 0333102; е-mail: aigul3161@ yandex.ru
Статья поступила в редакцию 27.05.2013, принята в печать 17.06.2013.
51
Вестник СурГУ. Медицина. № 16, 2013 г.
