CC BY
154
СЛУЧАЙ ТЯЖЕЛОЙ ПРЕЭКЛАМПСИИ, ОСЛОЖНЕННОЙ РАЗВИТИЕМ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЙ ОТСЛОЙКИ НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ И ДВУХСТОРОННЕЙ ОТСЛОЙКОЙ СЕТЧАТКИ Чуманова О.В. Email: [email protected]
Чуманова Ольга Владимировна - ординатор, кафедра акушерства и гинекологии, институт медицины и психологии В. Зельмана Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Новосибирский национальный исследовательский университет, г. Новосибирск
Аннотация: данная статья посвящена актуальной проблеме современного акушерства - тяжелой преэклампсии. В статье представлен клинический случай тяжелой преэклампсии, осложненной преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и двухсторонней отслойкой сетчатки. Описана тактика ведения, родоразрешения, а также дефекты оказания медицинской помощи, как на уровне женской консультации, так и при транспортировке пациентки. Подробно изложены механизмы патогенеза преэклампсии и методы предотвращения таких тяжелых осложнений.
Ключевые слова: преэклампсия, отслойка плаценты, отслойка сетчатки.
CASE OF THE HEAVY PREECLAMPSIA COMPLICATED
BY DEVELOPMENT OF PREMATURE AMOTIO OF NORMALLY LOCATED PLACENTA AND BILATERAL AMOTIO OF THE RETINA Chumanova O.V.
Chumanova Olga Vladimirovna - Intern, DEPARTMENT OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY, INSTITUTE OF MEDICINE AND PSYCHOLOGY FEDERAL PUBLIC AUTONOMOUS EDUCATIONAL INSTITUTION OF THE HIGHER EDUCATION NOVOSIBIRSK NATIONAL RESEARCH UNIVERSITY, NOVOSIBIRSK
Abstract: this article is devoted to a current problem of modern obstetrics - a heavy preeclampsia. In article the clinical case of the heavy preeclampsia complicated by premature amotio of normally located placenta and bilateral amotio of a retina is provided. Tactics of maintaining, delivery and defects of delivery of health care, both at the level of clinic for women is described, and when transporting the patient. Mechanisms of a pathogeny of a preeclampsia and methods ofprevention of such heavy complications are in detail stated.
Keywords: preeclampsia, placental detachment, amotio of a retina.
УДК 618.3
Преэклампсия представляет собой мультисистемное патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности и характеризующееся артериальной гипертензией в сочетании с протеинурией, нередко, отеками, и проявлениями полиорганной дисфункции [1].
Преэклампсия до сих пор остается одной из самых сложных и нерешенных проблем современного акушерства, вследствие ее высокой встречаемости, многофакторного патогенеза и высокой частоты материнской и перинатальной смертности. По данным Минздрава России, в течение последнего десятилетия
преэклампсия занимает 4 место в структуре причин материнской смертности, составляя 15,7% [1, 2].
Среди наиболее опасных осложнений преэклампсии выделяют следующие: HELLP-синдром, острая почечная недостаточность, отек легких, инфаркт миокарда, отслойка плаценты, антенатальная гибель плода, отслойка сетчатки.
Основные механизмы, предшествующие развитию преэклампсии, формируются в момент миграции трофобласта: происходит инвазия цитотрофобласта только в децидуальный участок спиральных артерий, и изменения в мышечном слое не наступают. При этом происходит выброс факторов воспаления и вазоактивных веществ, что вызывает повреждение эндотелия сосудов с развитием их спазма, приводя к нарушениям микроциркуляции, гипоксии, гиповолемии, коагулопатии и иммунологическому дисбалансу. Увеличение проницаемости сосудов клинически выражается возникновением отеков и протеинурии, а гиповолемия и нарушение дилатационной способности сосудов ведут к повышению артериального давления и синдрому полиорганной недостаточности [1, 3, 4, 5].
Далее будет представлен клинический случай тяжелой преэклампсии, осложненной развитием преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и двухсторонней отслойкой сетчатки. В родильный дом ГКБ №1 была переведена пациентка 26 лет из Болотинской ЦРБ с диагнозом: Беременность IV, 3031 неделя, роды IV. Продольное положение, головное предлежание плода. Тяжелая преэклампсия. Отслойка плаценты?
Пациентка была доставлена в тяжелом состоянии с жалобами на резкие боли внизу живота, головную боль в области висков, нарушение цветового зрения. Артериальное давление при поступлении 180/100 мм рт.ст. Отмечает на себя внимание наличие выраженных отеков по типу анасарки. Матка при пальпации в гипертонусе, сердцебиение плода приглушено, 90 ударов в минуту. В приемном покое выполнено УЗИ: ретроплацентарная гематома 110*60 мм, сердцебиение плода единичное.
Во время транспортировки в машине скорой помощи проводилась магнезиальная терапия, антигипертензивная терапия (Допегит 250 мг), начата профилактика РДС плода. Параклинически обращает на себя внимание повышение белка в моче до 18,2 г/л, снижение тромбоцитов до 101 *109 /л. В биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня трансаминаз, ЛДГ, гипопротеинемия.
В экстренном порядке пациентка переведена в операционную. Через 7 минут от момента поступления извлечен живой недоношенный ребенок мужского пола, по Апгар 2/3/5 баллов, весом 1200 г со ЗВУР средней степени тяжести. Ретроплацентарно обнаружены сгустки в объеме 1300 мл. Матка гипотонична, дополнительно введены утеротонические средства. После ушивания разреза на матке отмечается кровоточивость в области послеоперационного шва. Выполнена перевязка маточных артерий с обеих сторон. Общая кровопотеря составила 1800 мл, что составляет 30% ОЦК. Учитывая снижение гемоглобина до 70 г/л, объем кровопотери проведена гемотрансфузия и плазмотрансфузия.
При дальнейшем наблюдении в условиях операционной и отделении анестезиологии и реанимации состояние стабильное. Пациентка осмотрена офтальмологом: двусторонняя центральная отслойка сетчатки. Для исключения объёмного образования было проведено КТ головного мозга, патологии обнаружено не было.
На вторые сутки пациентка переведена в гинекологическое отделение ГБУЗ НСО «ГНОКБ». Диагноз при выписке: 2-е сутки после операции кесарево сечение. Двусторонняя центральная отслойка сетчатки. Остаточные явления тяжелой преэклампсии. HELLP синдром. Состояние после острой массивной кровопотери. Состояние после гемо-, плазмотрансфузии, продленной ИВЛ.
За время нахождения в палате интенсивной терапии проводилось следующее лечение: антибиотикотерапия, профилактика тромбоэмболических осложнений,
мембранстабилизирующая терапия, нутритивная поддержка, гепатопротекторная, утеротоническая, антианемическая терапия, терапия остаточных явлений преэклампсии, включающая в себя магнезиальную и гипотензивную терапию.
В соматическом анамнезе обращает на себя внимание наличие аномалии развития мочеполовой системы: единственная подковообразная почка слева; и хронический пиелонефрит, вне обострения.
Акушерский анамнез данной пациентки крайне отягощен. Данная беременность является четвертой. В анамнезе трое родов: 2012 год - антенатальная гибель плода в сроке 34 недель, самопроизвольные преждевременные роды. Во время первой беременности отмечалось повышение АД до 180 мм рт ст, антигипертензивную терапию не получала. 2013 год - самопроизвольные преждевременные роды в 36 недель; 2017 год - самопроизвольные срочные роды.
На учет по беременности пациентка встала в 12-13 недель. Исходное артериальное давление при постановке на учет 100/60 мм рт.ст. В течение беременности пациентка посетила женскую консультацию 7 раз. С 24 недель отмечается анемия легкой степени, принимала препараты железа. С 26 недель отмечает появление головных болей, повышение АД до 130/90 мм рт.ст. Гипотензивные препараты не принимала.
За 2 дня до госпитализации в родильный дом ГКБ № 1 пациентка обратилась в женскую консультацию с жалобами на тянущие боли внизу живота, головную боль. При осмотре отмечается повышенный тонус матки. АД 170/110 мм рт.ст. В течение 2 недель женщина отмечает появление отеков голеней, лица. За последние 2 недели прибавка составила 2 кг. ОПВ за беременность 15 кг. Проведена инфузия Magnesii sulfatis 25%-20,0 ml. АД снижено до 140/90 мм рт.ст. От предложенной госпитализации пациентка отказалась, гипотензивная терапия назначена не была.
При разборе данного случая обращает на себя внимание наличие дефектов оказания медицинской помощи, как на уровне женской консультации, так и при транспортировке пациентки. Данная пациентка имела высокий риск развития преэклампсии: наличие преэклампсии в анамнезе, наличие хронических заболеваний почек. Согласно протоколу «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» беременным из высокой группы риска показано назначение низких доз аспирина с 12 недель до родов. Кроме того, исходное АД составляло 100/60 мм рт ст, поэтому повышение АД до 130/90 мм рт.ст с 26 недели беременности требовало назначения антигипертензивных препаратов.
При поступлении в Болотинскую ЦРБ состояние пациентки было оценено как тяжелое, она была нетолерантна к длительной транспортировке, что привело к развитию осложнений в виде отслойки сетчатки и отслойки плаценты. В процессе транспортировки проводимая гипотензивная терапия была недостаточной.
Таким образом, преэклампсия является важнейшей проблемой современного акушерства и требует своевременного начала терапии для профилактики тяжелых осложнений.
Список литературы /References
1. Клинические рекомендации «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» за 2016 г. (утв. Министерством здравоохранения РФ).
2. Кулаков В.И. Пути снижения материнской смертности в Российской Федерации /
B.И. Кулаков, О.Г. Фролова, З.З. Токова // Акушерство и гинекология, 2004. № 2.
C. 3-5.
3. Askie L.M., Duley L., Henderson-Smart D.J., Stewart L.A., Group P.C. Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. Lancet, 2007; 369 (9575):1791-8.
4. LyallF., Robson S.C., Bulmer J.N. «Spiral artery remodeling and trophoblast invasion in preeclampsia and fetal growth restriction: relationship to clinical outcome» // Hypertension, 2013. Dec; 62 (6):1046-54.
5. Прогностическая значимость молекул адгезии клеток сосудов в оценке степени тяжести гестоза / Т.В. Шеманаева [и др.] // Акушерство и гинекология, 2008. № 2. С. 16-18.
