CC BY
79
Статья поступила в редакцию 16.09.2011 г.
КЛИНИЧЕСКИМ СЛУЧАИ
ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ С ПОЛИТРАВМОИ
CASE OF THE TREATMENT OF THE PATIENT WITH POLYTRAUMA
Зобнин А.В. Zobnin A.V.
Пронских А.А. Pronskikh A.A.
Богданов С.В. Bogdanov S.V.
Якушин О.А. Yakushin O.A.
Федеральное бюджетное государственное Federal State Medical Prophylactic Institution
лечебно-профилактическое учреждение «Scientific Clinical Center of the Miners'
«Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», Health Protection»,
г. Ленинск-Кузнецкий, Россия Leninsk-Kuznetsky, Russia
Цель: Оценка качества лечения пациентки с политравмой.
Материалы и методы: Представлена пациентка М., 1950 г.р., с политравмой,
которой поэтапно были выполнены операции:
1. Ляминэктомия L4, L5 позвонков. Задняя декомпрессия дурального мешка. Ревизия корешков конского хвоста. Открытая репозиция, задняя фиксация транспедикулярной системой L3-L1 с использованием нейронавигации.
2. Удаление головки левого бедра.
3. Удаление тела L4 позвонка из левостороннего внебрюшинного доступа. Передняя декомпрессия спинного мозга, передний межтеловой спондилодез L3-L5 позвонков эндофиксатором со стабилизаторами.
4. Тотальное эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопро-тезом AESCULAP.
Результаты: В настоящее время пациентка активизирована, передвигается с тростью. Болевой синдром купирован. Объём движений в левом тазобедренном суставе в полном объёме. Оценка по шкале Харриса составила 27 баллов. Наблюдается значительный регресс неврологической симптоматики. Выводы: Своевременное оказание помощи пациентам с осложнённой спинальной травмой приводит к более скорому регрессу неврологической симптоматики. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является методом выбора при посттравматических дефектах проксимального отдела бедра. Совместный, комплексный подход врачей (нейрохирургов, травматологов-ортопедов, реаниматологов) в лечении пациентов с политравмой позволяет добиться быстрого выздоровления и улучшает качество жизни пациента.
Ключевые слова: политравма; спинномозговая травма; эндопротезирова-ние тазобедренного сустава.
Objective: Appreciation of the treatment quality of the patient with polytrauma.
Materials and methods: Female patient, born in 1950, with polytrauma was stepwise undergone to the following surgical procedures:
1. L4, L5 laminectomy, posterior decompression of the dural pouch, revision of the horsetail roots, open reposition, posterior fixation by L3-L5 transpedicular system using neuro-navigation.
2. Excision of the left hip head.
3. L4 corporectomy by left-sided extraperitoneal approach, anterior decompression of the spinal cord, anterior interbody fusion of L3-L5 vertebrae by endofixator with stabilizers.
4. Total AESCULAP endoprosthesis of the left hip joint.
Results: At the moment this patients is activated, moves by dint of walking stick. Pain syndrome is cut short. Range of motions in the left hip joint is in full volume. Harris scale value is 27 points. The significant regression of the neurological challenge is observed. Conclusions: Opportune administration to the patients with complicated spinal injury leads to the faster regression of the neurological challenge.
Total endoprosthesis of the hip joint is the choice method in the posttraumatic defects of the proximal hip. Collective complex medical approach (neurosurgeons, traumatic surgeon-orthopedists, experts in resuscitation) in the treatment of the patients with polytrauma allows achieve the rapid recovery and improves the patient's life quality. Key words: polytrauma; cerebrospinal injury; endoprosthesis of the hip joint.
Политравма — это совокупность двух и более повреждений, одно из которых, либо их сочетание, несет угрозу для жизни пострадавшего и является непосредственной причиной развития травматической болезни.
Политравма отличается особой тяжестью клинических проявлений, сопровождается значительными нарушениями жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения. Среди причин смертности политравма занимает третье место, а в группе лиц моложе 40 лет — первое.
Причинами летальности в первые часы после политравмы являются шок и острая кровопотеря, а в более поздние — тяжелые мозговые расстройства и сопутствующие осложнения. Особую социальную значимость проблеме придают высокая инвалидность и длительные сроки нетрудоспособности больных с политравмой. Сочетанные повреждения спинного мозга и нижних конечностей в большинстве случаев влекут за собой длительную нетрудоспособность и инвалидность пострадавших, а в 23 % случаев заканчиваются летальным исходом. Результаты лечения во
^ 94
многом зависят от организации лечебного процесса и сроков оказания специализированной помощи [1-3].
Представляем пример лечения пациентки М., 1950 г.р. (№ истории болезни 7988/09) с политравмой, в котором отражен совместный, комплексный подход врачей (нейрохирургов, травматологов-ортопедов, реаниматологов), позволивший добиться выздоровления и улучшивший качество жизни пациентки.
Травма автодорожная от 24.05.2009 г. За 11 часов до поступления пациентка находилась в качестве пассажира, водитель не справился с управлением, произошло
ПОЛИТРАВМА
опрокидывание автомобиля. Первая помощь была оказана в травматологическом центре 1 уровня, в который она была доставлена через 3 часа после травмы.
На момент поступления состояние пациентки тяжелое, обусловленное полученными травмами.
Был поставлен диагноз: «Политравма, закрытая осложненная позвоночно-спиномозговая травма. Закрытый перелом L4, L5 позвонков. Нижний парапарез. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Сотрясение головного мозга. Переломовывих головки левой бедренной кости».
Проводилась противошоковая терапия, первичная хирургическая обработка ран. Затем, связавшись с круглосуточной диспетчерской службой центра политравмы «НКЦОЗШ», был решен вопрос о переводе пострадавшей в Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров. Пациентка была осмотрена врачами бригады постоянной готовности. В течение 1 часа врачами бригады постоянной го-
товности проводилась подготовка пациентки к транспортировке, включающая в себя инфузионную, обезболивающую терапию, укладку пациентки в транспортные вакуумные носилки.
Проведена транспортировка на реанимобиле с использованием транспортных вакуумных носилок в приемное отделение Центра. Расстояние транспортировки составило 250 км, время в пути 3 часа. Транспортировка осуществлялась с участием бригады постоянной готовности в составе врачей: реаниматолога и нейрохирурга.
На момент поступления состояние тяжелое, обусловлено полученными травмами. Пациентка в сознании, контакту доступна, заторможена, реагирует на болевые раздражители. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, умеренно влажные. АД 140/80 мм рт. ст. Жалобы на боли в поясничном отделе позвоночника, снижение силы мышц в нижних конечностях, боли в области левого тазобедренного сустава, нарушение чувстви-
тельности области правой стопы, задержку мочеиспускания, головную боль.
При осмотре имеются клинические признаки перелома шейки левого бедра, перелома позвонков на поясничном уровне.
После проведенной лучевой диагностики (И-графия поясничного отдела позвоночника, И-графия костей таза с тазобедренными суставами, МСКТ поясничного отдела позвоночника) выявлены следующие повреждения:
1. И-графия поясничного отдела позвоночника: оскольчатый перелом тел, остистых отростков L4, L5 позвонков (рис. 1).
2.И-графия костей таза с тазобедренными суставами: переломо-вывих головки левой бедренной кости, головка расположена в области запирательного отверстия слева (рис. 2).
3.МСКТ поясничного отдела позвоночника: компрессионно-осколь-чатый перелом тела L4 позвонка с преимущественным повреждением передне-правых отделов тела
№ 4 [декабрь] 2011
с передне-левобоковым вывихом L4 позвонка. Смещение L4 позвонка вперед до 11,4 мм и латерального влево до 9 мм с угловой травматической деформацией до 160 гр. и сдавлением дурального мешка на данном уровне. Травматический разрыв межпозвонкового диска в сегменте L4-L5. Ком-прессионно-оскольчатый перелом тела L5 со снижением высоты в передне-верхнем отделе до 1/2, с диастазом между отломками вперед 5,5 мм. Смещение L5 назад до 5,3 мм. Переломы поперечных отростков L1-L5 справа и L5 слева. Перелом остистых отростков L4, L5. Перелом дуги L5 слева. Перелом нижне-суставных отростков L4 и верхне-суставных L5.
После осмотра пациентки и проведенных обследований был поставлен диагноз: «Политравма. Закрытая осложненная позвоночно-спи-
номозговая травма. Компрессионно-оскольчатый проникающий перело-мовывих L4 позвонка. Компресси-онно-оскольчатый проникающий нестабильный перелом L5 позвонка со сдавлением дурального мешка. Перелом верхне-суставных отростков L5 позвонка слева. Перелом поперечных отростков L1-L5 позвонков справа. Перелом поперечного отростка L5 слева. Перелом остистых отростков L4-L5 позвонков. Нижний парапарез. Нарушение функции тазовых органов по типу задержки. Сотрясение головного мозга. Переломовывих головки левой бедренной кости. Ушибы, ссадины мягких тканей лица. Закрытый переломовывих головки левой бедренной кости».
Пациентка была транспортирована в отделение реанимации, где проводилась симптоматическая, инфузионная, трансфузионная, ан-тиагрегантная, антикоогулянтная,
антибактериальная, симптоматическая терапия.
После стабилизации состояния, на 3 сутки (27.05.09 г.), бригадой нейрохирургов проведена операция: «ламинэктомия L4, L5 позвонков. Задняя декомпрессия дурального мешка. Ревизия корешков конского хвоста. Открытая репозиция, задняя фиксация транспедикулярной системой L3-L1 с использованием нейронавигации» (рис. 3).
Врачами травматологами-ортопедами выполнена операция: «удаление головки левого бедра» (рис. 4).
На 6 сутки после операций пациентка была переведена в отделение нейрохирургии № 2, где продолжилась симптоматическая, инфузи-онная, трансфузионная, антиагре-гантная, антикоагулянтная, антибактериальная терапия.
Учитывая наличие жалоб, нестабильного компрессионного перело-мовывиха L4 позвонка, компресси-
Рисунок 3
МСКТ поясничного отдела позвоночника при поступлении
онно-оскольчатого перелома тела L5 позвонка, 03.07.09 г. была выполнена операция: «удаление тела L4 позвонка из левостороннего внебрюшинного доступа. Передняя декомпрессия спинного мозга, передний межтеловой спондилодез L3-L5 позвонков эндофиксатором со стабилизаторами» (рис. 5, 6).
С первых суток после операций проводился общепринятый комплекс профилактики тромбоэмбо-лических осложнений, получена консультация врача-реабилитолога, была выработана программа реабилитации. Проводилась активизация пациентки: занятия дыхательной гимнастикой, ЛФК, направленной на разработку движений в суставах и укрепление мышц верхних и нижних конечностей. 07.08.09 г. в удовлетворительном состоянии была выписана из отделения. Ортопедом даны рекомендации: после регресса неврологической симптоматики провести эндопротезирование левого тазобедренного сустава.
В течение 1 года пациентка неоднократно проходила курсы восстановительного лечения в условиях реабилитационных центров Кемеровской области, направленные на восстановление мышечного каркаса левой нижней конечности, как необходимое условие для эндопроте-зирования тазобедренного сустава.
29.09.10 г. пациентка (истории болезни № 14968/10) поступила в отделение ортопедии Центра с диагнозом: «Последствия позвоночно-спинномозговой травмы. Нижний парапарез. Посттравматический дефект проксимального отдела левой бедренной кости».
При осмотре пациентка передвигается на костылях без нагрузки на левую нижнюю конечность. Объем движений в левом тазобедренном суставе ограничен. Наблюдается гипотрофия мышц левой нижней конечности.
После проведенного консилиума было принято решение: учитывая положительную динамику в регрессе неврологической симптоматики, целесообразно выполнить операцию: «Тотальное эндопротезирова-ние левого тазобедренного сустава». После предварительной предоперационной подготовки 01.10.10 г. операция была выполнена (рис. 7).
Рисунки 5, 6
R-гpaфия поясничного отдела позвоночника после операций
Послеоперационный период протекал без особенностей. Первые сутки после операции пациентка находилась на лечении в отделении реанимации. Затем была переведена в отделение ортопедии, где проводилась симптоматическая, инфузионная, трансфузион-ная, антиагрегантная, антикоогу-лянтная, антибактериальная, симптоматическая терапия. С первых суток после операции пациентке
проводился общепринятый комплекс профилактики тромбоэмбо-лических осложнений, пациентка проконсультирована врачом-реа-билитологом, была выработана индивидуальная программа реабилитации. Проводилась активизация: занятия дыхательной гимнастикой, ЛФК, направленной на разработку движений в суставах и укрепление мышц нижних конечностей. На 5 сутки после операции паци-
ентка была обучена ходьбе на костылях.
На момент выписки пациентка передвигается при помощи костылей с дозированной нагрузкой на левую нижнюю конечность. Болевой синдром купирован. В настоящее время пациентка активизирована, движения в левом тазобедренном суставе в полном объеме, передвигается при помощи трости с полной нагрузкой на левую нижнюю конечность (рис. 8, 9, 10).
При плановом осмотре пациентки через 10 месяцев после выписки из стационара наблюдается, что она передвигается с тростью, выполняя полный объем движений в левом тазобедренном суставе. Оценка по шкале Харриса составила 27 баллов. Наблюдается значительный регресс неврологической симптоматики.
ВЫВОДЫ:
1. На наш взгляд, в лечении пациентов с политравмой должно
быть тесное сотрудничество между травматологическими центрами первого уровня и специализированными лечебными учреждениями.
2.Своевременное оказание помощи пациентам с осложненной спинальной травмой приводит к более скорому регрессу неврологической симптоматики.
3.Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является методом выбора при посттравма-
Рисунок 7
R-графия левого тазобедренного сустава после тотального эндопротезирования
Рисунок 8
Общий вид пациентки на момент выписки
Рисунки 9, 10
Объем движений в левом тазобедренном суставе на момент выписки
ПОЛИТРАВМА
тических дефектах проксимального отдела бедра. Совместный, комплексный подход врачей
Литература:
(нейрохирургов, травматоло- травмой позволяет добиться бы-гов-ортопедов, реаниматологов) строго выздоровления и улучшав лечении пациентов с поли- ет качество жизни пациента.
1. Политравма /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, И.М. Устьянцева [и др.]. - Новосибирск: Наука, 2003. - С. 13-14.
2. Гиршин, С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии /С.Г. Гиршин. - М., 2004. - С. 471-531.
3. Десятилетний опыт эндопротезирования тазобедренного сустава. Анализ ошибок и осложнений /В.В. Агаджанян, А.А. Пронских, С.В. Богданов [и др.] //Политравма. - 2009. - № 3. - С. 5-7.
Сведения об авторах:
Зобнин А.В., врач травматолог-ортопед отделения ортопедии, Федеральное бюджетное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Пронских А.А., д.м.н., заместитель директора по хирургической помощи, Федеральное бюджетное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Богданов С.В., к.м.н., заведующий отделением ортопедии, Федеральное бюджетное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Якушин О.А., к.м.н., заведующий отделением нейрохирургии № 2, Федеральное бюджетное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров», г. Ленинск-Кузнецкий, Россия.
Адрес для переписки:
Зобнин А.В., 7-й микрорайон, № 9, г. Ленинск-Кузнецкий, Кемеровская область, 652509, Россия.
Федеральное государственное лечебно-профилактическое учреждение «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров».
Тел: 8 (38456) 9-52-87
Электронная почта: Zobnin83@mail.ru
Information about authors:
Zobnin A.V., traumatologist-orthopaedist of the Orthopedics department, Federal State Budgetary Medical Prophylactic Institution Scientific Clinical Center of the Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Pronskikh A.A., Ph.D., M.D., Deputy Director on the surgical service, Federal State Budgetary Medical Prophylactic Institution Scientific Clinical Center of the Miners' Health Protection, Leninsk-Kuznetsky, Russia.
Bogdanov S.V., M.D., chief of the Orthopedics department, Federal State Budgetary Medical Prophylactic Institution Scientific Clinical Center of the Miners' Health Protection.
Yakushin O.A., Yakushin Oleg Anatolievich, M.D., chief of the Neurosurgery department N 2, Federal State Budgetary Medical Prophylactic Institution Scientific Clinical Center of the Miners' Health Protection.
Address for correspondence:
Zobnin A.V., 7th district, 9, Leninsk-Kuznetsky, Kemerovo region, 652509, Russia.
Federal State Medical Prophylactic Institution «Scientific Clinical Center of Miners' Health Protection».
Tel: 8-(384-56) 9-52-87
E-mail: Zobnin83@mail.ru
■
